Cdk 048 Usia Lanjut

No. 48, 1988 International Standard Serial Number: 0125 – 913X

Diterbitkan oleh: Pusat Penelitian dan Pengembangan PT. Kalbe Farma

Daftar Isi : 2. Editorial

Artikel: 3. 6. 9. 12. 16. 19. 22. Karya Sriwidodo Alamat redaksi: Majalah CERMIN DUNIA KEDOKTERAN P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Telp.4892808 Penanggung jawab/Pimpinan umum: Dr. Oen L.H. Pemimpin redaksi : Dr. Krismartha Gani, Dr. Budi Riyanto W. Dewan redaksi : DR. B. Setiawan, Dr. Bambang Suharto, Drs. Oka Wangsaputra, DR. Rantiatmodjo, DR. Arini Setiawati, Drs. Victor Siringoringo. Redaksi Kehormatan: Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro, Dr. R.P. Sidabutar, Prof. DR. B.Chandra, Prof. DR. R. Budhi Darmojo, Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo, Drg. I. Sadrach. No. Ijin : 151/SK/Dit Jen PPG/STT/1976, tgl.3 Juli 1976. Pencetak : PT. Temprint.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis

Memahami Makna Usia Lanjut Pendengaran Pada Usia Senja Kulit Pada Usia Senja Pertimbangan Anestesia Untuk Usia Lanjut Usia Lanjut dan Seksualitas Latihan Fisik dan Usia Tua BeberapaPertimbangan Pemberian Teofilin Pada Penderita Usia Lanjut 25. Perubahan Fungsi Paru Pada Usia Lanjut 27. Pelayanan Obat UntukUsia Lanjut di Apotek 30. Masalah Usia Lanjut Dalam Praktek Kedokteran Gigi

32. Beberapa Informasi dan Masalah Penyakit Infeksi Pernapasarī 35. Batu Ginjal 38. Pola Perskripsi Psikotropika Pada Beberapa Apotek Swasta di DKI Jakarta, Tasikmalaya dan Serang 42. Perjalanan dan Perkembangan Larva Necator Amerikanus Pada Hamster 45. Transplantasi Ginjal Pada Anak 50. Pengembangan Elisa Untuk Pemeriksaan Filaria Dengan Menggunakan Ekstrak Mikrofilaria Sebagai Antigen 53. Perkembangan : Obat Aids Yang Pertama 54. 56. 58. 59.

Pengalaman Praktek Humor Ilmu Kedokteran Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran Abstrak-Abstrak

Proses Menua Telah menjadi hukum akam, semua yang hidup akan menjadi tua dan berakhir dengan kematian. Banyak cara dan usaha telah dicoba oleh manusia untuk menghindart ketuaan dan kernatian. Kematian memang tidak dapat dihindari, akan tetapi manusia mungkin dapat memperpanjang usianya dan mengurangi kemunduran-kemunduran pada fisik dan mental vang selalu menyertai proses menjadi tua. Proses menua dapat dicakup sebagai penimbunan secara terus menerus dari semua perubahan yang terjadi dengan berlalunya waktu. Ini menjadi sebab makin mudahnya seseorang yang telah lanjut usianya menjadi sakit atau mati yang memang merupakan ciri-ciri dari proses menua. Sejak dahulu ban yak penelitian telah dilakukan untuk memahami proses menua dengan diajukan berbagai teori. Kini bukti-bukti telah mulai terkumpul yang menunjukkan bahwa proses menjadi tua ialah akibat dart reaksi-reaksi oleh radikal bebas yang terjadi di dalam sel dan jaringan dan yang bersifat merusak. Pada mammalia, reaksireaksi radikal bebas terutama bertalian dengan zat asam atau oksigen. Pemberian diet yang disusun demikian rupa dengan maksud mengurangi pembentukan radikal bebas kepada tikus, mencit dan beberapa jenis serangga tern yata memang dapat memperpanjang usia makhluk-makhluk tersebut. Teori radikal bebas pada proses menua menarik sekali, oleh karena dapat memberi keterangan-keterangan yang mudah diterima untuk gejala gejala yang berkaitan dengan usia lanjut. Para penganut teori ini berkeyakinan, manusia dapat hidup dengan sehat 5 sampai 10 tahun lebih lama dengan cara menjaga agar berat badan tetap rendah dengan susunan makanan yang lengkap nilai gizinya; akan tetapi dengan susunan sedemikian rupa, sehingga dapat mengurangi reaksi-reaksi radikal bebas yang tak terkendali. OLH

2

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

Artikel

Memahami Makna Usia Lanjut Dra Yaumil Agoes Achir Fakultas Psikologi Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN Dalam kehidupan dan budaya tradisional, menjadi orang usia lanjut akan menempatkan individu itu sebagai anggota yang dihormati, diperhitungkan, dan didengarkan dalam keluarga maupun dalam masyarakat. Bila demikian halnya maka menjadi tua justru mendatangkan berbagai keuntungan, karena sebagai orang lanjut usia seseorang dianggap lebih bijaksana, lebih berwibawa, karena itu lebih dipercaya untuk melaksanakan berbagai tugas sosial-kemasyarakatan maupun keluarga. Dalam budaya tradisional anggota masyarakat lanjut usia tidak kehilangan seluruh fungsinya dan kontribusinya terhadap kehidupan. Dalam budaya seperti budaya kita sekarang yang sedang dalam proses berkembang dari tatanan budaya masyarakat tradisional ke masyarakat modern, berbagai nilai yang dihayati, kebiasaan, perilaku anggota masyarakat sebagai individu dan kelompok mengalami pergeseran dan perkembangan. Perubahan nilai sosial dan nilai budaya terjadi pula dalam sikap, perlakuan dan apresiasi terhadap para lanjut usia. Sekalipun belum terlalu menyolok, tetapi mulai nampak kecenderungan bahwa para lanjut usia diperlakukan sebagai the .out going generation yang dari segi sosial-ekonomi dianggap tidak produktif, hingga tidak perlu lagi diperhatikan. Hakekat Pembangunan Nasional yaitu pembangunan manusia Indonesia seutuhnya dan seluruh masyarakat Indonesia. Pengertian pembangunan manusia seutuhnya menghendaki agar manusia Indonesia ditumbuh-kembangkan dan dibina *

Makalah ini disajikan pada Lokakarya Membina Anak dan Remaja Memahami Makna Lanjut Usia. Diselenggarakan oleh: Yayasan Pengembangan Kreativitas dan Erasmus Huis, Jakarta, 29 November 1986.

sedari dalam kandungan sampai is meninggalkan dunia fana ini. Berpatokan pada Pancasila sebagai falsafah negara dengan sendirinya masa tua merupakan bagian integral dari kehidupan manusia seutuhnya dan seluruh masyarakat Indonesia. Dengan latar belakang pemikiran di atas tidak perlu bahwa modernisasi dan perkembangan teknologi akan menyebabkan penelantaran atau dampak kurang menguntungkan pada kelompok orang lanjut usia. Keluarga adalah unit sosial terkecil dan terpenting. Tanpa mengecilkan arti pelayanan dan pembinaan di sektor masyarakat, pelayanan dan perlakuan yang tepat terhadap para sepuh harus lebih dulu diciptakan di dalam keluarga dan dalam lingkungan pendidikan di sekolah. Pendidik (orang tua maupun guru) mempunyai tanggung jawab untuk membantu anak didik (anak dan remaja) menyadari proses menjadi tua serta memahami makna dari mereka yang sudah tua, agar dapat terwujud perilaku silang generasi yang Baling bermanfaat satu terhadap yang lain. ASEAN Teaching Seminar on Psycho-Geriatric Problems (1982)1 dalam salah satu rekomendasinya memang menekankan Strengthening of the existing family support systems that the most appropriate place for the elderly is in general in their own families. PENGERTIAN USIA LANJUT Siapakah yang disebut orang usia lanjut? Biasanya seseorang digolongkan ke kelompok usia lanjut berpedoman pada usia kalendernya, dan lazimnya bila dia menginjak usia 50 – 60 tahun. Namun usia kalender tidak selalu dihayati secara sama oleh semua orang. Seseorang merasa dirinya tua tergantung berbagai keadaan, kesehatan tubuh/jiwanya maupun cara orang lain memperlakukan serta norma sosial budaya terhadap proses menjadi tua. Jadi dapat disimpulkan bahwa usia mental

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

3

dan penghayatan subyektif mengenai diri sendiri (self concept) lebih menentukan "ketuaan" seseorang. Dari segi kesehatan individu usia lanjut, dapat diajukan rincian yang lebih tajam seperti yang diajukan oleh Seno Sastroamidjojo (1971) : a) Golongan orang lanjut usia yang masih dapat mengurus dan memelihara diri serta rumah tangganya dalam kehidupan sehari-hari: b) Golongan orang lanjut ūsia yang keadaan fisik, mental, rohaninya tidak sepenuhnya lagi sehat. c) Golongan orang lanjut usia yang sakit dan tidak dapat meninggalkan rumah atau tempat tidurnya. Kemajuan teknologi kedokteran dan keberhasilan keluarga berencana telah membuahkan peningkatan umur harapan hidup. Sementara itu angka kesakitan pada usia 55 tahun yang tadinya sebesar 27.5% diharapkan menurun menjadi 12.3% pada tahun 2000. Didukung oleh peraturan petundang-undangan yang bertujuan melindungi kelompok masyarakat lanjut usia maka wajarlah bahwa jumlah orang lanjut usia yang sehat bertambah banyak dalam masyarakat, dan wajar pula bahwa usia kalender seseorang disebut lanjut usia mundur ke belakang. Mungkin sekali bahwa orang yang berusia 60 – 70 tahun belum merasa dirinya terlalu tua. KARAKTERISTIK LANJUT USIA Merujuk kembali pada hasil ASEAN Teaching Seminar on Psychogeriatric Problems, maka persoalan dan keluhan para usia lanjut meliputi tiga area : 1) Organo-biologik, misalnya : dementia, gangguan fungsi afektif, sulit tidur, diabetesmelitus, hipertensi, dan lain-lain. 2) Psiko-edukatif seperti perasaan kesepian, kehilangan, ditolak dan tidal( disenangi, hubungan yang tegang. Dengan sanak keluarga, apatis, dan lain-lain. 3) Sosio-ekonomik dan budaya misalnya : kesulitan keuangan, kesulitan rlendapatkan pekerjaan, tidak punya rumah tempat menetap, dan lain sebagainya. Dari literatur dapat pula diketahui berbagai karakteristik usia tua seperti menurunnya kecekatan tubuh, konsentrasi, daya ingat dan berbagai fungsi psiko-motorik lain. Pada mulanya, sebelum penuaan menjadi sangat nyata dari segi penampilan tubuh, orang cenderung untuk mengingkari bahwa dirinya telah menjadi tua. Tetapi kemudian setelah berbagai usaha yang tak berhasil untuk "tetap muda", individu itu biasanya sadar dan mengakui bahwa dia tidak lagi muda. Mereka yang memiliki kepribadian yang sehat akan mulai meneliti apa yang baik dan cocok untuk orang seusianya dan apa yang sebaliknya: Biasanya akan timbul pula kesadaran bahwa menjadi tua merupakan bagian yang wajar dalam hidup dan bahwa the direction of the total development cannot be changed significantly2. Menjelang usia lanjut memang sering terjadi krisis iddntitas, yang mendorong individu bersangkutan mencari " dirinya yang butt". Berbahagialah mereka yang menemukan pengertian baru mengenai dirinya karena itu akan dibutuhkan untuk menciptakan reaks baru yang lebih sesuai untuk usianya. Namun ada individu yang sulit menerima kenyataan dan tidak dapat menerima bahwa dirinya telah mengalami perubahan dalam aspek-aspek tertentu kehidupannya. 4

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

Segi badaniah Para lanjut usia jelas mengalami deklinasi dalam sexual prowess. Sekalipun tidak nampak langsung pada penampilan luar namun telah terjadi : Changes in the male gonads, including gradual descreases in spermatogenesis and secretation of androgens2. Gejala perilaku yang menunjukkan kecemasan dan keragu-raguan mengenai kemampuan seksualnya, merupakan gejala umum dari pria yang sedang mengalami proses, menjadi tua. Kegagalan-kegagalan kēcil dalam perilaku seksual dapat menyebabkan akibat yang tidak proporsional pada jiwa individu itu. Pada wanita, saat menjelang senja inipun merupakan ancaman yang serius dalam bidang seksualitas. Menopause atau terhentinya haid, bagi banyak wanita dapat menimbulkan gejalagejala kejiwaan tertentu, didahului oleh prasangka yang salah tentang seksualitasnya, hingga usually they become more initables restless and depressed. Kehidupan emosional-sosial Dapat diamati keinginan para lanjut usia untuk lebih diperhatikan, diberi waktu dan lebih dimengerti,, la ingin agar kehadirannya tidak membebani anak-anaknya. Sama seperti individu lain, para lanjut usia baru merasa bahagia bila ia merasa benar-benar dihargai, dicintai dan diinginkan kehadirannya. Mereka amat sensitif pada reaksi orang lain yang bersifat penolakan, penghinaan atau rasa kasihan yang tidak pada tempatnya. Para lanjut usiapun ingin agar tidak terlalu tergantung pada orang lain, jadi sedapat mungkin mereka ingin mempunyai sumber dana sendiri dan pekerjaan yang dapat menghasilkan uang. Sekalipun demikian, jaminan keuangan dan biaya hidup belum dapat sepenuhnya mengisi kebutuhan para usia lanjut. Ia ingin bisa hidup bermakna dan tetap bermanfaat bagi orang lain di masa tuanya. Para usia lanjut seringkali pelupa, cerewet; tidak puas dan wring berkeluh kesah. Mereka akan merasa tertampung bila anak-cucu (keluarganya) dapat menerima kekurangan tersebut. Memang ini adalah permintaan yang sulit, tetapi dengan pemahaman bahwa setiap orang, bila sudah menjadi tua akan menunjukkan perangai seperti itu, kekurangan para sepuh ini mungkin lebih mudah diterima. Begitu pula halnya dengan sikap mereka yang kaku dan berkurangnya kelenturan dalam menghadapi perubahan-perubahan. Kehidupan religius Pada masa lanjut usia makin jelas tumbuhnya kebutuhan untuk mendekatkan diri pada agama dan pada Tuhan Yang Maha Kuasa. Nampaknya, hierarki kebutuhan pada orang lanjut usia telah bergeser, kebutuhan biologik dan self survival digantikan oleh kebutuhan lain yang tadinya menduduki peringkat bawah, yakni kebutuhan religius. Dari pembicaraan sebelumnya jelas para usia lanjut sangat mendambakan kasih sayang dan penerimaan sosial. Sementara itu, bagi kebanyakan nara sepuh dirasakan pula adanya kebutuhan ketenangan untuk dapat beribadah, beramal dan berbuat balk. Teori tentang proses menua dari Erickson (1963) mengatakan bahwa keberhaslan seseorang pada masa tuanya amat tergantung dari caranya dia menyelesaikan konflik yang dihadapi

pada periode perkembangan sebelumnya. Menjadi orang tua macam bagaimana, sebagian ditentukan oleh pengalaman seseorang sewaktu menjalani masa anak, remaja dan dewasa. Teori bidirectional dari Erickson mengatakan bahwa dari kecil manusia sudah mulai menghadapi berbagai macam pilihan dan alternatif yang tersedia dalam lingkungannya, baik lingkungan fisik maupun non-fisik. Kemungkinan (alternatif) itu terpecah menjadi 2 arah, membentuk dikotomi baik-buruk. Ella saat menghadapi konflik, ia mengambil pilihan yang buruk/salah, maka akan terhalang menyelesaikan tugas perkembangannya. Sebaliknya bila ia mengambil pilihan yang benar, ia akan berI4embang ke taraf ego integrity yang lebih mantap. Jadi sebenarnya, orang lanjut usia, bila ia mengalami proses perkembangan yang menuju pada ego integrity, ia akan men-j adi individu yang pada hari tuanya tetap memiliki harga din dan konsepsi diri yang akurat dan realistik. Dalam tingkah lakunya sehari-hari nampaknya ia dapat menerima keadaan, tetap aktif dan menikmati hidup. Life-style-nya akan begitu rupa dapat mengatasi ancaman dan keadaan lingkungan yang kurang menguntungkan. KESIMPULAN Menjadi tua adalah suatu proses alamiah yang berkesinambungan, terjadi terus menerus sejak seorang lahir ke dunia. Karena tidak terjadi secara tiba-tiba, mass tua dapat direncanakan dan ditata sesuai keinginan. Memang disadari ada beberapa

ancaman yang mungkin dihadapi oleh para lanjut usia, dalam area organik-biologik, psiko-edukatif dan sosio-ekonomik. Namun ancaman itu sedikit banyak dapat dikurangi, terlebihlebih bila individu bersangkutan memahami dandapat mengantisipasi kemungkinan yang tidak dikehendaki. Pemeliharaan kesehatan tubuh dan kepribadian, dalam hal kepribadian : khususnya kemampuan memecahkan konflik secara efektif dan baik, dapat merupakan prasyarat suatu kehidupan di hari tua yang berbahagla. Sementara itu disadari bahwa kualitas para lanjut usia banyak ditentukan oleh nilai sosial dan budaya masyarakatnya. Dewasa ini dirasakan kebutuhan yang amat mendesak untuk lebih memperhatikan masalah usia lanjut dan pembinaannya di semua sektor, pemerintah maupun swasta. Dirasakan kebutuhan yang lebih mendesak untuk mempersiapkan anak dan remaja memahami makna usia tua, melalui jalur pendidikan dalam keluarga maupun sekolah. Kita tetap ingin mempertahankan citra tradisional mengenai orang lanjut usia sekalipun budaya kita sedang berubah ke budaya yang lebih modern, sebagai sesepuh yang dihoimati dan to whom we owe our humanity. KEPUSTAKAAN 1. 2.

ASEAN Teaching Seininar on Psychogeriatric Problems, Jakarta, 1982. Pikunas J. Human Development, Tokyo: Mc Graw Hill Kogakusha, 1976; 349-351.

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

5

Pendengaran pada Usia Senja Dr. Basyroel Shah dan Dr. Asroel. Aboet Laboratorium THT Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RS Dr. Pirngadi, Medan

PENDAHULUAN Berkurangnya fungsi sistem pendengaran kita pada usia senja, adalah sebagian dari proses menua yang juga terjadi pada sistem-sistem lain di tubuh kita. Proses berkurangnya fungsi oleh karena menua ini disebut juga proses degenerasi. Proses degenerasi yang terjadi pada sistem pendengaran kita sehingga mengakibatkan fungsinya berkurang sampai hilang disebut presbiakusis1. Mulainya proses degenerasi tidak sama untuk setiap orang, tapi tergantung pada faktor keturunan dan lingkungan tempat tinggalnya. Sedangkan kelainan yang terjadi tidak hanya pada koklea, tapi juga telinga tengah, syaraf pendengaran, di nukleus koklea dan di pusat pendengaran di susunan syaraf pusat. Presbiakusis bukan satu-satunya penyebab berkurangnya pendengaran pada orang yang berusia senja, maka diagnosis baru ditegakkan setelah penyebab-penyebab lain disingkirkan seperti Ototoxic drug, tumor, trauma akustik, penyakitpenyakit pembuluh darah dan lain-lain yang sering juga terjadi pada orang-orang tua. Penanggulangan presbiakusis ini difokuskan kepada rehabilitasi pendengarannya, di samping obat-obat vasodilatasi dan vitamin2. ETIOLOGI – Cepat lambatnya proses degenerasi ini dipengaruhi juga oleh tempat dimana seseorang tinggal selama hidupnya. Orang kota lebih cepat datangnya presbiakusis ini dibandingkan dengan orang desa (Weston 1964, Rozen et al 1964)2. – Rozen (1969) mengatakan, ada korelasi antara banyaknya makan makanan yang mengandung lemak dengan presbia' kusis. Seseorang yang banyak memakan makanan yang banyak mengandung lemak lebih besar kemungkinan untuk lebih cepat menderita presbiakusis2.

6

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

– Faktor keturunan. Bila didapati gambaran audiogram pada dekade ke-Ill atau ke-IV tanpa ada kelainan otologi, kemungkinan itu suatu presbiakusis yang disebabkan oleh faktor genetik. PATOLOGI Telinga tengah Nixon, Glorig & High (1962) membuktikan, akibat proses menua ini hantaran suara dengan frekuensi tinggi yang melalui telinga tengah akan terganggu sedikit, yaitu 12 dB pada frekuensi 4000. Menurut mereka, gangguan tersebut disebabkan oleh karena berkurangnya elastisitas membrana timpani, ligamen dan sendi-sendi tulang pendengaran dan ini menyebah kan penurunan dari hantaran mekanis getaran suara. Belal & Stewart (1974) yang melakukan penyelidikan histologi pada telinga tengah, mendapatkan, perubaan yang terjadi pada sendi-sendi tulang pendengaran : fibrosis, kalsifikasi dan ankilosis tidak menunjukkan gangguan konduksi yang berarti. Jadi dapat disimpulkan, penyebab utama dari presbiakusis terletak pada lesi yang terjadi di telinga bagian dalam2. Telinga dalam Dengan bertambahnya umur, berkuranglah kesanggupan selsel tertentu di telinga bagian dalam untuk membelah diri (mitosis), berkurangnya nuklear protein, berkumpulnya pigmen dan bahan-bahan yang tak larut lain di sitoplasma, sehingga menyebabkan perobahan kimia pada cairan interseluler dan ini akan menyebabkan degenerasi1 . Saxen (1952) membagi kekurangan pendengaran akibat degenerasi ini atas 2 tipe : Tipe pertama bila terjadi atrofi ganglion spiralis sedang organ corti normal, dan tipe yang kedua bila atrofi tejadi pada stria vaskularis dan struktur penyokong organ:Corti pada membrana basilaris.

Kemudian Schuknecht (1955) menjelaskan, degenerasi itu mulai dari basal ke apikal organ corti. Satu tipe lagi kekurangan pendengaran akibat degenerasi dari ganglion speralis yang ditandai dengan tanda yang khas, yaitu sangat berkurangnya discrimination score. Kemudian dia menambahkan lagi 2 tipe kekuranganpendengaran berdasarkan apa yang didapatkannya pada studi audiometri & histologi (Schuknecht 1964). Tahun 1974 baru dikemukakan oleh Schuknecht bahwa ada 4 tipe presbiakusis, di mana menurut dia terjadi atrofi yang selektif dari struktur morfologis, yang berbeda pada koklea, bisa sendiri atau berkomunikasi. Dan perobahan itu biasanya bilateral dan simetris3. 1. Sensory presbyacusis 2. Neural presbyacusis 3. Strial presbyacusis 4. Cochlear conductive presbyacusis. 1) Sensory presbyacusis Organ corti terletak pada skala media. Sel-sel sensori dari organ corti ini terdiri dari sel rambut sebelah dalam dan sebelah luar. Fungsinya sel-sel rambut ini merobah energi mekanis dari getaian suara ke impul listrik yang akan meneruskan ke pusat pendengaran melalui n. koklearis. Proses degenerasi dari organ Corti ini sudah mulai sejak muda, bahkan sejak anak-anak dan terus berlanjut terus secara perlahan-lahan. Karena prosesnya berlangsung secara perlahanlahan, tidak berapa mengganggu pendengaran, terutama pada frekuensi bicara. Dan pada usia lanjut degenerasi itu terbatas hanya pada bagian basal koklea 3. Degenerasi mulai dengan destorsi dan pemicakan dari selsel rambut, diikuti oleh hilangnya sel-sel rambut dan sel-sel penyokong yang perlu untuk menjaga kelangsungan hidup dari serabut ganglion spiralis. Bila tindakan sampai ke fase ini maka organ cortipun menghilang. Kekhususan dari tipe sensory presbyacusis ini adalah turunnya secara tiba-tiba pendengaran untuk frekuensi tinggi. 2) Neural presbyacusis Menurut Otte, Schuknecht dan Kerr (1978) sebagai hasil penyelidikannya pada sel-sel ganglion dari koklea, didapatkannya bahwa jumlah sel-sel ganglion (neurones) akan berkurang dari 37.000 pada dekade pertama sampai 20.000 pada dekade ke-9. Pengurangan jumlah sel-sel neurones ini sesuai dengan normal speech discrimination. Bila jumlah neurones ini berkurang di bawah yang dibutuhkan untuk tranmisi getaran, terjadilah neural presbyacusis. Biasanya kekurangannya neurones dari koklea lebih parah pada basal koklea 1. Gambaran klasik : – speech discrimination sangat berkurang – atrofi yang luas dari ganglion spiralis 3) Strial presbyacusis Fungsi dari stria vascularis ini belum diketahui betul. Ada anggapan bahwa mungkin stria vascularis tempat sekresi endolimfe, yaitu suatu sumber potensil listrik di skala media (Misrahy et al 1958), atau mungkin juga sumber energi untuk sel-sel pada membrana basilaris3. Strial presbyacusis ini merupakan tipe presbiakusis yang sering didapati. Kekhasannya ialah, kekurangan pendengaran mulai datang pada dekade ke-3 sampai dekade ke-6 dan ber-

langsung secara perlahan-lahan. Dibedakan dari tipe presbiakusis lain yaitu pada strial presbyacusis ini gambaran audiogramnya rata, speech discrimination bagus sampai batas minimum pendengarannya melebihi 50 dB. Histologi : Atrofi pada stria vascularis, di mana lebih parah pada koklea setengah bagian apex 1. 4) Cochlear conductive presbyacusis Cochlear conductive presbyacusis ini pertama kali dikemukakan oleh Schuknecht (1974), yaitu suatu tipe kekurangan pendengaran dengan suatu gambaran khas audiogram yang menurun dan simetris. Histologi : Tidak ada perubahan morpologi pada struktur koklea untuk menerangkan kekurangan pendengaran ini. Jadi kekurangan pendengaran ini disebabkan oleh gangguan gerakan mekanis di membrana basalis. Perubahan atas respon fisik khusus dari membrana basalis lebih besar di bagian basal karena lebih tebal dan jauh lebih kurang di apical, di mana di sini lebih lebar dan lebih tipis. Nomura (1970) mengatakan, terjadi deposit dari lemak & kolesterol di membrana basalis, dan ini dapat menyebabkan perubahan pada respon fisik dari membrana basilaris2. Selain pada koklea juga dilaporkan terjadinya perubahan pada pusat pendengaran, seperti yang diselidiki oleh Kirikae, Sato dan Shetara (1964) yang melaporkan terjadinya atrofi di nuklei pada pusat pendengaran, dan ini menyebabkan penurunan dari speech discrimination4. GEJALA & TANDA KLINIS • Pada semua penderita didapati kekurangan pendengaran bilateral yang berlangsung secara perlahan-lahan kemungkinan disertai dengan tinnitus (telinga mendengung). Pertamatama terjadi sedikit demi sedikit kekurangan pendengaran pada frekuensi tinggi, dan kemudian diikuti oleh tidak bisa mendengar dengan jelas akibat sukarnya menangkap huruf konsonan yang bersuara mendesis (S, SH, Z, C dan T). Biasanya penderita selalu mengatakan bahwa : "Saya dapat mendengar tapi saya tidak mengerti". Bila suara dikeraskan mungkin penderita mengatakan, "Jangan keras sekali, sakit kuping saya, saya mengerti apa yang Saudara katakan". Ini terjadi oleh karena pada presbikusis berkurangnya discrimination score dan recruitment5. Pada. kasus presbiakusis yang berat komunikasi dengan penderita lebih sukar. Umumnya penderita presbikusis ini lebih suka bila kita berbicara lambat-lambat, jelas, kata-kata yang pendek dan bicara agak ke dekat kuping, daripada suara yang keras. • Membrana timpani : biasanya normal, tes Rinne positif, Weber tak ada lateralisasi2. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan : – Anamnesis – Pemeriksaan telinga Pemeriksaan telinga ini lebih ditujukan kepada fungsinya, untuk itu dipakai pemeriksaan : Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

7

1. Audiometri nada murni 2. Audiometri bicara Audiometri nada murni terutama kita gunakan untuk menentukan berapa besar kekurangan pendengaran dan untuk menetapkan gambaran audiogramnya. Gambaran audiogram dari pekak sensori neural yang disebabkan oleh presbiakusis ini bervariasi tergantung kepada dimana kelainan itu terjadi. Tapi pada umumnya tidak ada gap antara udara dan tulang, simetris dan gambaran audiogramnya dapat dibagi atas 3 tipe : – rata, landai atau agak landai dan curam6. Audiometri bicara dilakukan untuk mengetahui Speech discrimination score, yaitu kemampuan pendengaran penderita dalam membeda-bedakan macam-macam kata yang didengar. PENGOBATAN 1) Obat-obat & Vitamin Banyak penderita dinasehatkan untuk memakan obat seperti obat-obat yang mengandung Nicotinic acid, vitamin-vitamin dan campuran-campuran lain untuk mencegah .presbiakusis ini, tapi tampaknya sampai sekarang belum ada satu preparat pun yang efektif yang dapat mempengaruhi dating & berlangsungnya presbiakusis ini. 2) Rehabilitasi a. Rehabilitasi ini lebih ditujukan untuk memakai alat bantu dengar (Hearing Aid). Dengan memakai alat bantu dengar ini penderita akan tertolong dalam berkomunikasi dengan orang lain, terutama pada tiap presbiakusis tertentu. Untuk penderita presbiakusis ringan, biasanya tidak butuh alat bantu dengar hanya bila mau bertelepon terpaksa memakai suatu alat sebagai amplifier atau untuk mendengar TV & Radio haruslah memakai sejenis earphone. b. Lipreading Agak susah bagi orang tua untuk mempelajari gerakan mulut ini. 3) Operasi5 Akhir-akhir ini berkembang metoda barn dalam penanggulangan ketulian ini, yaitu dengan cara implantasi Cochlear pro these yang terdiri dari : a. Implantable devise (Internal receiver). b. An interface c. Signal processor for external use Syarat pemasangan alat itu : – Total & bilateral deafness – Round Window Electrical Stimulation test (RWES) positif – Motivasi penderita Hasilnya : Prospek baik. KESIMPULAN • Kekurangan pendengaran pada orang yang berusia senja, ialah suatu proses degenerasi, yang juga terjadi pada sistemsistem lain di tubuh kita. • Proses degenerasi ini menyebabkan perubahan struktur morfologis di telinga bagian dalam (koklea), sehingga menyebabkan gangguan fungsinya.

8

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

• Ada 4 tipe presbiakusis yang terjadi akibat degenerasi ini : 1. Sensory presbyacusis : tiba-tiba pendengaran menurun untuk frekuensi tinggi oleh karena proses degenerasi yang terjadi hebat di bagian basal organ corti. 2. Neural presbyacusis : speech discrimination sangat berkurang oleh karena berkurangnya jumlah neurones lebih dari biasa. 3. Strial presbyacusis : gambaran audiogram yang rata dan speech discrimination bagus akibat atrofinya stria vascularis, terutama di bagian apex. 4. Cochlear conductive presbyacusis : gambaran audiogram yang menurun, simetris oleh karena perubahan gerakan mekanis dari duktus koklea . • Mulainya presbiakusis ini banyak tergantung pada faktor keturunan & sedikit oleh faktor lingkungan. • Belum ada obat/vitamin yang dapat memperlambat terjadinya proses degenerasi ini, rehabilitasi dengan hearing aid, merupakan cara yang banyak membantu. • Rehabilitasi dengan cara Cochlear prothese implantion berprospek balk. SARAN Pemilihan alat bantu dengar (Hearing aid) pada penderita presbiakusis sebaiknya atas nasehat ahli THT dan bekerja sama dengan ahli dalam bidang pemeriksaan pendengaran serta dealer hearing air, agar hearing aid, yang dipilih itu ada gunanya. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Maran AGD, Steel PM. Clinical Otolaryngology, 1st Published Deafness of aging, Oxford-London-Edinburg Melborne. Blackweel Scientific Publications, 1979; 86-91. Wright JLW. Scott Brown's Desiases of the Ear, Nose and Throat, 4th Ed, Vol. 2, Presbyacusis, London: Butterworths, 1979; 683-692. Mangham CA, Harington CT Jr. Hearing Desorders, (Eluted by Jerry L. Northern Ph.D), 2nd ed, Presbyacusis, Boston/Toronto: Little Brown and Company, 1984; 161-168. Welsh LW, Welsh JJ, Healy MP and Jenkintown. Central Presbyacusis, Larungoscope, 1985; 95: 128-136. Albernaz PLM. New Dimensions in Otorhinolaryngology, Vol. I, Cochlear Protheses, International Congress Series 680, Amsterdam - New York Oxford: Excerpta Medics, 1985; 55-56. Goodhill, Victor. Desiases, Deafness and Dizzeness, 1st ed, Presbyacusis, Marulannd - New York - S. Fransisco - London: Harper & Row, 1982; 719-730.

Untuk segala surat-surat, pergunakan alamat: Redaksi Majalah Cermin Dunia Kedokteran P.O. Box 3105 Jakarta 10002

Kulit pada Usia Senja Dr. Diana Nasution Laboratorium Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ Rumah Sakit Dr. Pirngadi, Medan

ABSTRAK Usia senja tiba bersama dengan segala kekurangannya, meliputi seluruh tubuh manusia, termasuk di dalamnya kulit. Bermaeam-macam ,teori telah timbul yang berkaiatan dengan proses menus ini. Dalam makalah ini dibicarakan sepintas mengenai keadaan kulit yang normal secara umum, dan kemundurankemunduran/ perubahan-perubahan yang dapat terjadi pada kulit menua. Faktor yang penting dalam hal terjadinya proses menua pada kulit ialah keadaan lingkungan, misalnya sinar matahari. Berdasarkan gambaran morfologis dari kuli tyang menua, faktor-faktor yang mempengaruhinya, maka dilakukan tindakan ataupun perawatan khusus bagi kulit yang menua. TEORI PROSES MENUA Teori-teori mengenai terjadinya proses menua pada tubuh manusia ada bermacam-macam, antara lain dapat disebut: 1) DNA Replication theory yang mengatakan bahwa terjadinya proses menua adalah sebagai akibat darikesalahan yang tidak kita sengaja yang berlangsung terus-menerus dan perlahanlahan yang menyebabkan , kematian sel-sel individual yang fungsionil atau reproduktif. 2) Teori Error dari Orgel mengatakan,. terjadinya proses menua adalah oleh karena terbentuknya molekul-molekul R.N.A. yang tidak sempuma yang mengakibatkan terjadinya jkelainan-kelainan pada enzima-enzima dan protein. 3) Cross – linkage theory. Berdasarkan hipotesa yang dibuat oleh Bjorkstein d.k.k., maka proses menjadi tua terjadi sebagai akibat dari Cross-linkage yang progresif dari protein-protein di dalam sel-sel sehingga molekul-molekul menjadi ketat •terikat satu dengan lainnya. 4) Free – Radical theory, mengatakan, proses menua terjadi oleh karena terjadinya kerusakan yang progresif pada membran cross-linkage protein, gangguan pada enzima dan terbentuknya pigmen ketuaan.

5) Pacemaker atau Endocrine theory mengatakan, proses menjadi tua diatur oleh sebuah pace maker seperti timus, hipothalamus, kelenjar, di bawah otak (pituitary) atau kelenjar gondok. 6) Immunologic theory. Di sini limfosit T memegang peranan sebagai pace-maker jaringan. GAMBARAN.KULIT SECARA UMUM Kulit terdiri dari 3 bagian yang berbeda, masing-masing mengandung sel-sel tertentu. Lapisan paling atas dari kulit, disebut epidermis yang terutama terdiri dari keratinosit (80–90% dari seluruh sel-sel epidermis) yang berfungsi untuk mengawasi hilangnya air dari sel-sel dan jaringan. Tanpa adanya epidermis, tubuh akan cepat kehilangan cairan (dehidrasi). Selsel melanosit yang menghasilkan pigmen melanin juga terdapat di dalam epidermis dan berfungsi untuk melindungi kulit dari sinar ultra-violet. Sel Langerhans juga berada di dalam dermis. Di bawah epidermis terdapat bagian kedua dari kulit yang disebut dermis, yang berisi pembuluh-pembuluh darah, syarafsyaraf, folikel-folikel rambut dan serabut-serabut protein yaitu kolagen dan elastin yang dihasilkan oleh fibroblas yang memberikan kekuatan dan kekenyalan pada kulit. Kolagen ini membentuk suātu anyaman serabut-serabut yang bekerja sebagai suatu kerangka bagi pertumbuhan dari sel-sel dan pembuluh-pembuluh darah. Jadi kolagen merupakan komponen yang penting dari dermis, yang bekerja sebagai suatu lapisan penunjang bagi kulit. Kondisi dari kolagen ini memegang peranan penting dalam hal menentukan apakah kulit terlihat muda, atau tua; licin atau berkerut. Celah-celah di antara anyaman serabut kolagen ini berisi antara lain jenis protein yang disebut elastin yang mempunyai sifat elastis dan di antara serabut kolagen ini juga terdapat air yang berfungsi untuk membasmi ayaman kolagen ini. Sel lainnya yang terdapat di dalam dermis yaitu Mast cells. Lapisan di bawah dermis yaitu jaringan lemak subkutan yang memisahkan dermis dari fasia dan otot-otot.

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

9

GAMBARAN MORFOLOGIS DARI KULIT YANG MENUA Pada kulit yang menua kita jumpai gejala umum berupa: 1) Keringnya kulit, ini disebabkan oleh karena berkurangnya kadar air di dalam lapisan atas kulit (epidermis) dan juga karena berkurangnya fungsi dari kelenjar minyak dan kelenjar keringat. 2) Permukaan kulit menjadi kasar. Ini disebabkan oleh karena kecenderungan dari sel-sel yang mati untuk melekat satu dengan lainnya pada permukaan kulit dan juga oleh faktor keringnya kulit. 3) Timbul kerut-kerut, garis-garis dan lipatan-lipatan pada kulit. Penyebab utama adalah karena serabut-serabut kolagen menjadi kendor, serabut-serabut elastin kehilangan daya kenyalnya dan air yang membasahi serabut-serabut ini secara berangsur-angsur mengurang dengan akibat kulit mulai kehilangan kelembutannya. Pada usia muda, tulang-tulang, jaringan lemak dan otot berangsur-angsur mengisut, sedangkan kulit disebabkan hilang daya kenyalnya akan meregang. Semua ini menyokong terbantuknya kerut-kerut dan lipatanlipatan kulit. Selain daripada itu, jaringan-jaringan kolagen juga mengalami perubahan-perubahan oleh tekanan-tekanan tertentu yang terjadi pada kulit serperti misalnya pada gerakan-gerakan ' tertentu pada muka seperti mengerutkan dahi, meruncingkan mulut dan sebagainya. Tekanan-tekanan ini akan bertumpuk secara kumulatif pada peningkatan usia muda sehingga turut memperjelas kerut-kerut/lipatanlipatan yang telah ada pada kulit. Pergeseran jaringan lemak dari daerah muka, leher, tubuh ke arah perut menyebabkan bertumpuknya lemak pada daerah perut lipatan-lipatan kulit. 4) Pigmentasi yang tidak merata pada kulit yang terlihat sebagai bercak-bercak pigmentasi, yang disebabkan oleh penumpukan pigmen melanin secara tidak teratur dalam selsel basal di epidermis. GAMBARAN HISTOLOGIS DARI KULIT PADA USIA TUA Secara histologis terjadi perubahan-perubahan tertentu pada kulit menua, yaitu pada epidermis, dermis dan apendiks. a. Perubahan-perubahan yang terjadi pada epidermis berupa: – menipisnya dermo epidermal junction. – perbedaan dalam besar dan bentuk dari sel-sel. – jumlah melanosit dan sel-sel Langerhans yang berkurang. b. Perubahan-perubahan pada dermis antara lain: – atropi. – berkurangnya fibrolas. Mast cells, pemuluh darah. – Memendeknya capillary loops, dan terjadinya abnormalitas pada ujung-ujung syaraf. c. Perubahan-perubahan pada apendiks berupa: – hilangnya pigmen rambut dan menipisnya rambut. Pada pria terjadi penipisan rambut terutama pada kepala, sedangkan pada wanita dapat terjadi timbulnya rambut halus di daerah muka. – lempeng-lempeng kuku yang abnormal. – berkurangnya kelenjar-kelenjar ekrin. – berkurangnya fungsi kelenjar urap. FAKTOR-FAKTOR DI SEKITAR YANG MEMPERCEPAT PROSES MENUA PADA KULIT 1) Sinar matahari, disamping menghilangnya air dari kulit 10 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

yang berakibat hilangnya kelembaban kulit secara permanen, menyebabkan juga kerusakan-kerusakan pada serabut-serabut kolagen dan elastin. Keadaan ini dapat dilihat dengan membandingkan kulit muka (terbuka/terpapar sinar matahari) yang berkerut pada usia menua dan kulit di daerah bokong misalnya, yang selalu tertutup dan yang pada umumnya bebas dari kerutkerut di usia senja. 2) Bahan polusi. Bahan-bahan yang paling sering menimbulkan polusi adalah persenyawaan-persenyawaan yang mengandung belerang, yang sebagian diubah menjadi asam belerang murni pada permukaan kulit yang dapat menimbulkan gangguan pada permukaan kulit dan mempercepat proses menua pada kulit. BEBERAPA KELAINAN YANG DAPAT TERJADI PADA KULIT MENUA 1) Xerosis Kulit kering dan kasar pada umumnya terdapat pada orangorang tua sering disebut xerosis, walau isatlah ini tidak tepat. Keadaan kulit yang kering ini bisa terjadi pada seluruh tubuh terutama pada tungkai bawah dan sering kambuh oleh karena kelembaban yang rendah dari sekitar kita. Suatu kemungkinan adalah bahwa xerosis mencerminkan adanya sedikit kelainan pada proses maturasi dari epidermis yang akan menghasilkan suatu permukaan kulit yang tidak rata. Kulit yang xerotic pada orang tua sering disertai dengan rasa gatal dan dapat terjadi peradangan' yang mungkin disebabkan adanya kelainan dalam lapisan tanduk, dengan akibat masuknya bahan-bahan yang merangsang ke dalam dermis yang mana akhirnya berlanjut menjadi suatu erythema craquele atau winter eczema. 2) Achrochordon (skintag) Dapat timbul pada leher, ketiak, bagian-bagian atas tubuh, kelopak mata, berupa tonjolan-tonjolan kecil, bertangkai (1-5 mm), berwarna seperti kulit normal. 3) Cherry angioma (ruby spot) atau hemangioma senilis : Berupa bercak-bercak kecil (1 – beberapa mm), menonjol dan berwarna merah ataupun ungu, terdapat pada tubuh, lengan dan dada. 4) Seborrhoic keratosis merupakan kelainan pada kulit yang berbentuk bulat atau lonjong, permukaannya tidak rata seolaholah melekat pada kulit, sewaktu-waktu dapat membesar. 5) Lentigo adalah bercak-bercak hiperpigmentasi pada kulit, berwarna cokelat hitam, sama rata dengan kulit, di sekitarnya, jika terdapat pada daerah kulit yang terkena sinar matahari disebut solar lentigo. Bercak-bercak hitam pada kulit pada usia tua yang tidak hilang setalah tidak terkena sinar matahari disebut solar lentigo atau lentigo senilis, sedangkan freckles timbul pada usia muda dan akan berkurang jika tidak terkena sinar matahari. 6) Kanker kulit atau pertumbuhan yang bersifat ganas pada kulit pada usia menua yang dapat disebablan oleh: – terpapar secara kumulatif dengan bahan-bahan tertentu. – menurunnya daya tahan. – berkurangnya melanosit dan sebagainya. PENATALAKSANAAN KULIT DI USIA SENJA Tindakan-tindakan maupun perawatan kulit di usia senja dapat

dilaksanakan berdasarkan sifat-sifat dan morfologi dari kulit: 1) Mengatasi keringnya kulit dengan memakai bahan-bahan yang dapat menarik, menahan atau mengikat air dalam lapisan tanduk kulit (stratum korneum). Tiga puluh tahun yang lalu, Blank menemukan bahwa air merupakan bahan satu-satunya untuk melembabkan kulit dan berdasarkan inilah dibuat produk-produk yang kini kita kenal dengan nama pelembab (moisturized). Daya ikat air dari epidermis tergantung pada adanya campuran dari bahan-bahan yang larut dalam air yang disebut N.M.F. (Natural Moisturizing Factors). Komposisi dari campuran ter.sebut antara lain adalah L–pyroglutamic acid, urea, glukosamin, kreatinin, ion-ion (Cl, Na & Ka), laktat, dan asam-asam amino. Keistimewaan dari asam amino ini ialah bahwa ia mempunyai bentuk Zwitterion yaitu suatu susunan yang khas dari molekul-molekul air. Adanya asam amino dalam suatu pelembab akan memberikan efek melembabkan yang tinggi. Kerja dari pelembab ini bukanlah menambah kelembaban pada kulit, tetapi ia mencegah hilangnya kelembaban yang 'telah ada. Kita mengenal 2 macam pelembab yaitu : a. Jenis pelembab yang bekerja sebagai penutup bagi kulit dengan membentuk lapisan pendukung yang tipis pada kulit, contoh: Vaselin. b. Jenis pelembab yaitu yang berisi humectants, misalnya pelembab yang mengandung gliserin yang akan menyerap air dari kulit sehingga mengakibatkan bertambah keringnya kulit. Bahan lain yang banyak dipakai pada pelembab-pelembab yaitu bahan kalogen yang bersifat hydrophilic, yaitu dapat mengikat air dengan baik. Jadi pelembab-pelembab yang mengandung bahan kolagen seperti juga pelembabpelembab lainnya dapat menolong melindungi kulit terhadap akibat-akibat yang merugikan dari kekeringan pada kulit, tetapi tidak dapat mempengaruhi kerusakan/kelemahan yang terjadi pada jaringan kolagen di dalam kulit (dermis). 2) Mengatasi problema kulit yang kasar. Dalam hal ini kita dapat memakai bahan-bahan yang dapat memperbaiki mutu (kualitas) dari kulit, misalnya derivatderivat vitamin A atau retinoid dan kelompok asam-asam organis yang dikenal dengan nama asam – alfa – hidroksi. Kedua jenis bahan-bahan ini dapat memberikan kulit (str. korneum) yang berkualitas lembut secara alamiah. Asamasam–alfa–hidroksi ini banyak dipakai dalam bidang kosmetik, sedangkan retinoid dipakai dalam bidang medis. Pengaruh pelembab pada kulit biasanya berlangsung hanya untuk beberapa jam, sedangkan pengaruh asam-asam Retinoid dan asam-asam-alfa-hidroksi lebih lama yaitu beberapa minggu. 3) Penanggulangan garis-garis/kerut-kerut pada muka yang disebabkan oleh perubahan-perubahan di dalam kulit (dermis), yang tidak dapat dicapai oleh bahan-bahan pelembab dapat dilakukan suntikan kolagen secara intra-dermal. Ini merupakan cara sederhana, tanpa pembedahan dengan

hasil yang cepat. 4) Tindakan-tindakan lain disebut Resurfacing therapy, di mana kita mengenal beberapa jenis antara lain: a. Dermabrasi: Mengangkat/mengikis lapisan atas kulit dengan memakai alat-alat rotating wire brush. Hasilnya didapat setelah beberapa minggu, dapat terjadi komplikasi berupa perubahan-perubahan dalam pigmentasi kulit. b. Peeling pengelupasan kulit dengan bahan kimia banyak dipakai untuk menghilangkan kerut-kerut di sekitar mulut. c. Cryosurgery dengan memakai Nitrogen cair atau dry ice, dapat diterapkan untuk menghilangkan noda-noda pada kulit. d. Electrodesiccation: dipakai menghilangkan kelainan-kelainan kilt tyang kecil seperti skin tag, seborrhoic keratosis, telangiectasis dan sebagainya: Di sin dipakai jarum halus yang berarus listrik. 5) Tindakan bedah plastik atau Redraping therapy seperti: face-lift (rhytidectomy) dan blepharoplasty atau eyelid sur-gery. 6) Untuk mengatasi akibat-akibat yang merugikan dari sinar matahari kita dapat memakai tabir matahari atau sunscreen yang mengandung suatu sun protection factor (S.P.F.). Bahan bahan yang bisa dipakai sebagai sunscreen antara lain: – asam-asam p-aminobensoik. – derivat-derivat benzophenon. – derivat-derivat p-aminobensoik seperti iso-amil dan gliseril dan sebagainya.

KESIMPULAN Bermacam-macam problema dapat terjadi pada kulit yang menua, dan bermacam-macam cara dapat dipergunakan untuk mengatasinya. Sinar matahari memegang peranan panting dalam hal menyanya kulit, ia dapat mempercepat timbulnya gejalagejala menua pada kulit, untuk mengatasinya biasakanlah memakai tabir matahari (Sunscreen) secara teratur. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Barbara A. Gilschrest MD. Skin and Aging Processes CRC Press, 1983. Blank JH. Factors which influence the water content of the sta. corneum J Invest Dermatol 1952; 18 : 433. Coleman VMD. and Coleman M. Face values. Pan Books Ltd. 1982. Fitzpatrick et al. Dermatology in general medicine. Mc. Graw–Hill. Inc. 1971. Frederick V Nicolle Mch FRCS. "Correction of Age – and DiseaseRelated Contour Deficiences of the Face". Aesth Plast Virg 1985; 9:159–162. Van Scottt EJ and Yn RJ. Control of Keratinization with aplhahydroxy acids and related compounds. Arch Dermatol 1974; 110 : 586. Shelmire BMD. The Art looking younger. Newton Abbot London, 1974.

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 11

Pertimbangan Anastasia Untuk Usia Lanjut Dr. Kunto Raharjo UPF Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RS Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Dengan perbaikan pelayanan kesehatan baik dalam segi pencegahan maupun pengobatan, harapan hidup manusia menjadi semakin panjang, sehingga jumlah manusia berusia lanjut (manula) akan bertambah besar. Di Indonesia, persentase orang yang berumur >50 tahun adalah 9,64% dari jumlah penduduk (data Biro Pusat Statistik th. 1975). Para manula ini mempunyai kekhususan yang perlu diperhatikan dalam anestesia dan pembedahan, karena terdapat kemunduran sistem fisiologis dan farmakologi sejalan dengan penambahan usia. Kemunduran ini mulai jelas terlihat setelah usia 40 tahun. Dalam suatu penelitian di Amerika pada tahun 1977, diduga, setelah usia 70 %ahun, mortalitas akibat tindakan bedah menjadi 3 kali lipat (dibandingkan dengan usia 18-40 tahun) dan 2% dari mortalitas ini disebabkan oleh anestesia. Batas usia seseorang disebut manula tidak pasti, karena kecepatan proses menjadi tua setiap individu tidak sama. Akan tetapi biasanya kita sudah harus waspada terhadap kelainan akibat proses ketuaan pada pasien yang berumur 50-60 tahun. Di atas usia 65 tahun biasanya sudah mulai jelas kelainan fisiologi akibat proses ketuaan. PERUBAHAN PERUBAHAN FISIOLOGIS Sistem Pernafasan Setelah usia 40 tahun terjadi penurunan kekuatan otototot pernafasan dan komplaien dinding dada. Akibatnya jumlah saluran lafas kecil yang menutup meningkat sehingga kapasitas vital menurun (20 ml/tahun) dan terjadi peningkatan kapasitas residu fungsional (20 ml/tahun) serta isi residu (10 ml/tahun). Terjadi juga perubahan histologis berupa pelebaran duktus alveolaris, hilangnya septum intra - alveolar, penurunan jumlah alveolus, dan penurunan permukaan paru total. Perubahan histologis ini menjadi lebih berat bila manula seorang perokok berat, atau selalu bernafas dalam udara yang tercemar. Dibandingkan dengan orang muda, distribusi ventilasi

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

pada manula tidak merata, sehingga ditambah dengan penutupan saluran nafas yang lebih dini akan mempermudah terjadinya hipoksemia perioperatif . Kemampuan sistem pernafasan untuk bereaksi terhadap peningkatan kadar CO2 daerah juga menurun. Demik4an juga respon ventilasi terhadap hipoksemia menurun. Akibatnya, kemampuan pasien manula dalam menghadapi tantangan fisiologis menurun. Refleks laring dan faring juga menurun, sehingga kemungkinan aspirasi isi lambung lebih besar. Sistem Kardio vaskular Kemampuan cadangan kardio-vaskular menurun, sejalan dengan pertambahan usia di atas 40 tahun. Penurunan kemampuan cadangan ini sering baru diketahui pada saat terjadi stres anestesia dan pembedahan. Akibat proses ketuaan'pada sistem kardio-vaskular, yang tersering adalah hipertensi. Pada pasien manula hipertensi harus diturunkan secara perlahanlahan sampai tekanan darah 140/90 mmHg. Pada manula, tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik. Tahanan pembuluh darah perifēr biasanya meningkat akibat penebalan serat elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri besar. Curah jantung menurun kirakira 3 – 31h% tiap 10 tahun. Kedua hal tersebut sering menurunkan isi cairan intra-vaskuler. Waktu sirkulasi memanjang dari aktivitas baroreseptor menurun. Terjadi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan kemampuan adaptasi serta autoregulasi menurun. Perubahan pembuluh darah seperti di atas juga terjadi pada pembuluh koroner dengan derajat yang bervariasi, disertai penebalan dinding ventrikel. sistem konduksi jantung juga dipengaruhi oleh proses penuaan, sehingga sering terjadi LBBB, perlambatan konduksi intraventikular, perubahan-perubahan segmen ST dan gelom bang T serta fibrilasi atrium. Semua hal di atas mengakibatkan penurunan kemampuan respon sistem kardio-vaskuler dalam menghadapi stres. Pe-

mulihan dari anestesia juga memanjang. Sistem Ginjal Jumlah glomerulus menjadi 2/3 sampai 1/2 dari orang muda. Terjadi juga perubahan tubulus berupa atrofi, pengecilan diameter, dan perubahan susunan tubulus. Laju filtrasi glomerulus menurun sebanyak 45–50% sejalan dengan pertambahan usia dari 20–90 , tahun. Aliran darah ginjal juga menurun, mungkin karena penurunan curah jantung. Kemampuan untuk memekatkān urin dan untuk mengeluarkan ion hidrogen juga menurun. Biasanya untuk setiap penurunan fungsi ginjal sebanyak 5% terjadi peningkatan kadar kreatinin sebanyak 0,1 mg%. Dengan demikian, seorang manula berusia 80 tahun dengan fungsi ginjal 50% kadar kreatinin darahnya kira-kira 1,6 mg%, karena produksi kreatinin manula juga rendah. Perubahan-perubahan di atas menurunkan kemampuan cadangan ginjal, sehingga manula tidak dapat mentoleransi. kekurangan cairan dan kelebihan beban zat terlarut. Pasienpasien ini lebih mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam darahnya, apalagi bila diberikan larutan garam kalium secara intra vena. Kemampuan untuk mengekskresi obat menurun, dan pasien manula ini lebih mudah jatuh ke dalam asidosis metabolik. Kemungkinan trerjadi gagal ginjal juga meningkat. Sistem Hati dan Lambung Usus Terjadi peningkatan retensi bromsulphathalein (BSP) yang sejalan dengan peningkatan usia, yang semakin jelas pada usia lebih dari 40 tahun. Aliran darah vena hepatika menurun sehingga fungsi hepato-biliaris menurun. Pasien manula mungkin sekali lebih mudah mengalami cedera hati akibat obat-obat, hipoksia dan transfusi darah. Terjadi pemanjangan waktu paruh obat-obat yang diekskresi melalui hati. Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal, sfingter gastro–esofageal tidak begitu baik lagi, disamping waktu pengosongan lambung yang memanjang aehingga mudah terjadi regurgitasi. Sistem Saraf Pusat Terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif, sensoris, motoris, dan otonom. Kecepatan konduksi saraf sensoris berangsur menurun. Perfusi otak dan konsumsi oksigen otak menurun. Berat otak menurun karena berkurangnya jumlah sel, terutama di korteks otak maupun otak kecil. Berat otak pada orang dewasa muda rata-rata 1400 g, akan menurun menjadi 1150 g pada usia 80 tahun. Dikatakan, terdapat korelasi positif antara berat otak dan harapan hidup. Terdapat juga penurunan fungsineurotransmiter. Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan manula lebih mudah dipengaruhi oleh efek samping obat terhadap sistem saraf. Dengan demikian konsentrasi alveolar minimum dari anestetika menurun dengan bertambahnya usia. Sistem Saraf Otonom Kemampuan respon sistem ini dalam menghadapi stres menurun. Penurunan respon ini sangat nyata pada sistem simpatis. Misalnya, kemampuan manula untuk vasokonstriksi

padsa waktu menghadapi suhu lingkungan yang dingin, dan penurunan respon kardiovaskular terhadap penurunan prabeban jantung. Akan tetapi terjadi peningkatan respon terhadap agen humoral iatrogenik seperti epinefrin dan norepinefrin. Metabolisme Sejak umur 31 tahun terjadi penurunan laju metabolisme basal sebesar 1% setiap tahun. Kemampuan pengikatan protein serum juga menurun. Akibatnya dosis anestetika yang biasa Akan menimbulkan efek berlebihan pada manula. Kemampuan untuk memetabolisme glukosa menurun dengan bertambahnya usia. Mekanisme terjadinya perubahan ini belum jelas, akan tetapi ada beberapa kemungkinan yaitu susunan makanan yang buruk, inaktivitas fisik, berkurangnya massa otot, berkurangnya sekresi insulin dan terjadinya antagonisme terhadap insulin. Masalah nutrisi juga sering menjadi masalah, seperti kurang makan karena gigi yang rusak, ompong, gigi palsu yang tidak sesuai lagi dan lain-lain. Atau diit yang tidak seimbang dapat mengakibatkan kegemukan, osteoprosis dan sebagainya. FARMAKODINAMIK DAN FARMAKOKINETIK OBAT PADA MANULA Farmakokinetik (hal yang terjadi terhadap obat di dalam tubuh manusia) obat pada manula mengandung hal-hal sebagai berikut: 1. kinerja (performance) ginjal sudah menurun sehingga kadar obat di dalam darah menjadi lebih tinggi, dan waktu paruh obat juga memanjang. 2. Perubahan metabolisme obat berarti penting karena kadar enzim hati menurun disertai penurunan sirkulasi hati. 3. Pengikatan obat oleh plasma menurun sehingga kadar obat bebas di dalam darah meningkat. 4. Di samping kecenderungan terjadi penurunan berat badan, terjadi kecenderungan menurunnya cairan tubuh total dan massa tubuh, disertai peningkatan lemak. Pergeseran isi cairan ini dapat mengubah distribusi obat dan waktu paruh obat serta dapat menimbulkan respon yang tak terduga. Dari segi farmakodinamik, dapat dikemukakan bahwa jumlah reseptor di setiap jaringan menurun sejalan dengan pertambahan usia. Akan tetapi kemampuan mengingat dan memberi respon dari reseptor yang masih ada tidak berubah. Dengan demikian, untuk mendapatkan respon tertentu dosis obat harus lebih kecil dari dosis yang diberikan kepada orang muda. INTERAKST OBAT Interaksi obat-obat yang tak diharapkan lebih sering terjadi pada manula dibandingkan pada usia muda. Banyak masalah yang timbul pada manula merupakan akibat polifarmasi, yaitu: efek samping yang timbul akibat efek penjumlahan (additive) atau sinergi, perubahan lamanya efek obat, atau berkurangnya klirens obat. akibat hati dipengaruhi oleh obat yang lain.

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 13

Masalah polifarmasi ini sering merupakan hal yang tidak dapat dihindarkan karena banyak manula yang sudah mendapat obat-obat prabedah untuk penyakit yang diderita (penyakitpenyakit diabetes, hipertensi, koroner, artritis dan lain-lain). PENATALAKSANAAN ANESTESIA Praanestesia Penilaian pasien manula prabedah harus dilakukan dengan seksama, mengingat bahwa manula kemungkinan sudah menderita hipertensi, gagal jantung, gangguan irama jantung, penyakit paru kronik, diabetes, gagal ginjal kronik atau penyakit degenerasi lain. Apabila mungkin, keadaan pasien harus dioptimumkan, bila perlu dengan menunda pembedahan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. Obat-obat yang sedang dipakai oleh pasien manula harus dicatat. Harus diingat, manula mungkin lupa obat-obat apa yang dipakai, dosisnya atau kapan dosis terakhir diminum. Untuk ini diperlukan konsultasi dengan dokter yang merawat sebelumnya, atau ditanyakan kepada keluarganya. Sering manula mendapat diuretika, sehingga kita harus waspada tentang kemungkinan hipovolemia atau hipokalemia. Obat lain yang banyak dipakai oleh manula adalah hipnotika-sedativa untuk mengatasi insomia atau gangguan psikiatrik. Obat-obat tersebut mungkin sudah mempengaruhi hati, konduksi jantung dan dapat berinteraksi dengan obat anestetika. Premedikasi sebaiknya diberikan dengan hati-hati dan dosis sekecil mungkin. Biasanya hanya diperlukan diazepam 5 mg melalui mulut. Atropin atau alkaloid beladona yang lain biasanya tidak diperlukan. Selma Anestesia Masalah anatomi pada manula adalah gigi-geligi yang sudah tanggal dan goyah dengan jaringan penunjang yang sudah jelek. Hal ini mempersulit pemasangan sungkup muka yang pas, dan kemungkinan terjadi gigi lepas pada waktu intubasi trakea. Kemungkinan adanya artritis vertebra leher mengharuskan kita lebih berhati-hati pada waktu melakukan ekstensi leher untuk intubasi. Daerah-daerah yang mendapat tekanan harus dilindungi dengan batalan untuk mencegah kerusakan saraf akibat penekanan. Apabila mungkin sebaiknya diberikan analgesia regional. Karena pasien yang sadar pada analgesia regional memungkinkan kita lebih mudah dan lebih cepat mengenal serangan angina atau perubahan serebral akut. Akan tetapi kemungkinan penyulit paru pasca analgesia regional sama dengan pasca anestesia umum. Teknik mana pun yang dipilih, tidak boleh terjadi gejolak peningkatan penurunan tekanan darah dan laju nadi. Dosis obat anestetika umum maupun lokal harus dikurangi, dan diberikan menurut kebutuhan, secara titrasi dengan mengingat bahwa waktu sirkulasi memanjang dan kemungkinan terjadinya interaksi dengan obat-obat yang sudah diminum oleh pasien pra anestesia. Pemantauan yang dilakukan disesuaikan dengan keadaan pasien. EKG sebaiknya dipantau secara rutin. Apabila ada kecurigaan iskemia dinding inferior atau aritmia sebaiknya dipantau lead II, sedangkan lead V5 terbaik untuk mendeteksi iskemia anterolateral. Pemasangan kateter intra14 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

arterial untuk memantau tekanan darah dilakukan bila cadangan kordiovaskuler sangat rendah seperti pada penyakit koroner atau katup jantung yang berat, hipertensi, penyakit pembuluh darah otak, hipertensi pulmonal, dan bila diperlukan pemeriksaan analisis gas darah yang berulang-ulang. Kateter vena sentral perlu dipasang bila diperlukan pemantauan yang ketat terhadap isi cairan intra-vaskuler. Pada pasien dengan keadaan pertukaran gas yang jelek, sebaiknya dipakai kopnograf dan pemantau saturasi oksigen perkutaneus. Apabila keadaan pasien cukup baik dan tindakan bedah tidak memerlukan pemantauan seperti tersebut di atas, pemantauan cukup dengan EKG dan sfigmomanometer disamping pemantauan anestesia yang baku. Pasca Anestesia • Penatalaksanaan sirkulasi dan pernafasan Ada kemungkinan bahwa penyulit pernafasan pasca bedah dini lebih sering terjadi pada manula. Faktor yang meningkatkan kejadian penyakit pernafasan pasca bedah adalah kegemukan, manula perokok, nyeri, pembedahan darah abdomen atas atau toraks, dan distensi abdomen. Yang penting adalah pemantauan di ruang pulih, sehingga dapat segera diatasi bila terjadi penyulit. Hal ini perlu lebih ditekankan bila anestesia memakai narkotik–pelemas otot. Karena sering terjadi bahwa pasien mengalami kembali depresi pernafasan di ruang pulih yang tenang. Keadaān sirkulasi juga harus dipantau dengan ketat, karena sering dengan perubahan posisi atau pemindahan pasien ke ranjang. pulih terjadi hipotensi atau renjatan. Demikian pula suhu ruang pulih yang dingin dapat berpengaruh

terhadap sirkulasi pasien. • Penatalaksanaan cairan Dalam menata-laksana cairan, harus diingat bahwa pada cairan tubuh total (CTT) manula, rasio menurun dengan berberat badan total (BBT) tambahnya usia. Disamping itu, terdapat kecenderungan peningkatan cairan ekstrasel (CES) dan penurunan cairan intrasel (CIS). Kebutuhan cairan manula per ,24 jam pada keadaan normal adalah 100 ml/1 CIS. Kebutuhan natrium/24 jam ialah 3 mEq/l CIS, sedangkan kebutuhan kalium/24 jam ialah 2 mEq/l CIS. Rumus untuk menghitung CTT, CIS dan isi darah adalah sebagai berikut: CTT (liter) = (0,795 – 0,0024 BB – 0,0015 umur) BB CIS (liter) = (0,623 – 0,0016 umur) CTT Volum darah (liter) = 0,647 + 0,112 CTT umur dalam tahun dan berat badan (BB) dalam kg.

Disamping itu harus diingat kemungkinan penyakit yang diderita oleh manula serta obat-obat yang dipakai para anestesia, yang dapat berinteraksi dengan anestetika. KEPUSTAKAAN 1. 2.

3. 4.

5.

RINGKASAN Dalam menata-laksana anestesia untuk manula harus diingat perubahan fisiologis yang terjadi secara normal, serta perubahan respon terhadap obat. Dengan demikian batas keamanan (margin of error) lebih sempit daripada orang yang lebih muda.

6. 7.

Allen SJ. Respiratory consideration in the elderly surgical patient. dalam Felts JA (editor) Clinics In Anaesthesiology. London: WB Saunders Company, 1986; vol 4/number 4 hal 899-930. Brown EM, Brown M. Management of elderly diabetic patient during anesthesia. Dalam: Felts JA (editor) Clinics In Anaesthesiology. London: WB Saunders Company, 1986; vol 4/number 4 hal. 881-898. Chung F, Meier R, Lautenschlager E, Carmichael FJ, Chung A. General or spinal anesthesia Which is better in the elderly? Anesthesiology 1987; 67:422-427. Gallo JA, Knieriem KM. Anesthetic management of the elderly patient with heart disease. Dalam Felts JA (editor) Clinics In Anesthesiology. London: WB Saunders Company, 1986; vol 4/number 4 hal. 799-832. Miller RD. Anesthesia for the elderly. Dalam Miller RD (editor) Anesthesia vol 2, New York: Churchill Livingstone, 1981; hal. 1231-1246. Muravchick S. Pharmacology in the geriatric patient. 36th Annual ASA Refresher Course Lectures 1985. San Franscisco: 275 bi-7. 7 Owens W. The geriatric patient: physiology of aging, 36th Annual ASA Refresher Course Lectures 1985. San Francisco: 275ai-4.

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 15

Usia Lanjut dan Seksualitas Dr. Tony Setiabudhi Dektor Pada Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Staf pada Bagian Psikiatri Rumah Sakit TNI–AL Dr. Mintohard/o, Jakarta

PENDAHULUAN Walaupun faktor sosio-budaya di Indonsia saat ini tidak menganggap layak untukmembicarakanfaktor seksualitas dan usia lanjut secara terbuka – tapi kiranya proses "menua" yang alamiah dan yang dialami oleh setiap manusia tidaklah dapat diingkari oleh siapapun. Proses faali semacam ini sebaiknya diungkapkan agar para dokter pun akan lebih terbuka dalam memberikan konsultasi di bidang ini bagi setiap para lanjut usia yang membutuhkannya, sehingga mispersepsi tentang hal ini dapatjuga dihindarkan. Fenomena yang sering dijumpai pada para lanjut usia, misalnya; kalau salah seorang pasangan mereka menderita sakit atau meninggal dunia – tentu saja akan mengakibatkan penurunan aktivitas seksual secara mendadak – tapi tidak. mustahil hal yang serupa justru meningkatkan kesadaran dari yang bersangkutan bahwa aktivitas seksual mereka masih memerlukan. penyaluran, dan sebagai akibatnya: dijumpai bahwa banyak sekali janda ataupun duda yang justru ingin cepat kawin lagi pada usia senja tersebut. Makalah ini justru ingin membentangkan beberapa aspek faali maupun psikososial yang dialami oleh para werdha. BEBERAPA ASPEK YANG DIJUMPAI PADA WANITA Siklus hormonal wanita – khususnya yang menyangkut fungsi reproduktif – biasanya mengalami kemunduran secara gradual, sehingga fenomena seperti gangguan siklus menstruasi, penurunan fertilitas maupun peninggian angka abortus pada usia di atas empat puluh tahun – dianggap sebagai sesuatu yang wajar.. Dengan meningkatnya usia harapan hidup wanita, yang di negara maju mencapai usia lebih dari 75 tahun, mengakibatkan bahwa periode POSTMENOPAUSE akan berlangsurig lebih dari 25 tahun. Salah satu teori mengungkapkan, pada masa tersebut, sensitivitas ovarium terhadap hormon gonadotropin yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis justru

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

menurun, sehingga berakibat penurunan produksi estrogen dan siklus ovulasi pun ikut terpengaruh. Selanjutnya dengan menurunnya kadar estrogen dalam darah akan memacu hipotalamus untuk mengeluarkan gonadotropin releasing factor, sehingga produksi LH dan FSH' akan bertambah. Walaupun demikian, ovarium masih tetap saja tidak memberikan respon yang adekuat terhadap proses tersebut, sehingga produksi estrogen dari ovarium tetap rendah (meskipun terdapat juga hasil pemecahan steroid perifer dan produk edrenal yang serupa dengan estrogen masih dapat dijumpai dalam urin para lanjut usia wanita). Dalam praktek kita jumpai crikup banyak wanita yang tidak banyak mengalami perubahan selama masa menopause sehingga mereka menganggapnya sebagai proses yang faali (tak berpengaruh pada kegiatan sehari-hari). Di" lain pihak dijumpai juga gejala-gejala seperti instabilitas vasomotor (hot flashes di daerah wajah), proses atrofi di buah dada, genitalia dan kulit maupun gejolak mental yang bervariasi dari mudah marah sampai depresi yang diduga berkaitan erat dengan siklus hormonal tersebut di atas. Walaupun demikian, penyelidikan yang akurat tentang kadar estrogen darah maupun maturitas indeks sel-sel vagina belum membuktikan adanya korelasi asosiatif dengan gejala menopause. Secara faali, kita melihat, terjadi atrofi dari mukosa vagina yang disertai juga lubrikasi vaginal yang menurun yang dapat berakibat dispareunia hal mana dapat dikoreksi dengan pemberian •.krim estrogen lokal maupun preparat estrogen yang sistemik/oral. Sedangkan pada wanita yang sudah tidak bersuami lagi, kemunduran .in akan disertai dengan pengerutan dinding dalam dari vagina dan berkurangnya elastisitas secara drastis., (pengurangan jaringan elastis akan terjadi di seluruh tubuh sebagai akibat proses tua, termasuk di buah dada). Proses tua ternyata tidak mempengaruhi libido maupun kapasitas wanita tersebut dalam memperoleh orgasme bila keadaan tubuh mereka fit. Masters & Johnson juga telah

meneliti 34 wanita yang berusia 51 – 78 tahun yang masih melakukan hubungan seksual secara teratur, mengungkapkan, memang terdapat perbedaan pola respons khususnya yang menyangkut: ketegangan buah dada ketika fase excitement, perlunya perangsangan yang lebih'lama untuk menimbulkan lubrikasi vaginal, ekspansivitas vaginal dirasakan menurun, demikian pula gairah seksual juga banyak menurun. Merekapun menyatakan bahwa dirasakan rasa sakit ya'hg menyertai kontraksi vaginal ketika mereka mengalami orgasme. Sebagai tambahan, efek estrogen juga berpengaruh pada pencegahan deteriosasi sintesa protein di kulit, sehingga dengan demikian mikrosirkulasi perifer yang mencegah terjadinya atrofi epidermis maupun elastisitas kulit dapat dipertahankan. Demikian pula: estrogen dikatakan berpengaruh pada pencegahan proses osteoporosis postmenopausal pada wanita. Dengan argumentasi di atas, umumnya penggunaan estrogen dalam mengurangi dan mengobati gejala postmenopause kiranya dapat diterima oleh nalar kita. Walaupun demiklan, beberapa hal negatif ataupun kontraindikasi yang mungkin terjadi akibat pemakaian estrogen ini, perlu diungkapkan dengan jelas seperti: − kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium. − penderita yang mempunyai gangguan fungsi hepar. − porfiria. − riwayat adanya tumor mamma. − riwayat terjadinya gangguan tromboembolik seperti pascastroke atau CVD. Suatu hal lain yang perlu diperhatikan dalam mengaplikasikan pengobatan estrogen untuk sindroma postmenopause adalah : Hendaknya kita tetap berpegangan untuk memberi. kan dosis terkecil yang efektif (untuk dosis maintenance), disertai dengan pemeriksaan ginekologik yang teratur. APA YANG TERJADI PADA PRIA ? Walaupun pada pria tidak terjadi penghentian fungsi reproduktip seperti pada wanita, tetapi penurunan spermatogenesis memang berlangsung secara bertahap sesuai dengan bertambahnya usia lanjut tersebut. Demikian juga, kadar testoteron (balk yang bebas maupun yang terikat) dalam serum akan menurun – dan konkomitan dengan hal ini : terjadi kenaikan progresif dari sex-steroid-binding globulin. Hal yang serupa : terjadi pula peninggian gonadotropin yang diproduksi kelenjar hipofrsis secara bertahap sejak pria tadi berusia empatpuluh tahun. Dari penyelidikan pada sekelompok kecil pria yang berusia lebih dari enampuluh tahun – dijumpai suatu sindrom yang dianalogkan dengan "KLIMAKTERIUM PADA PRIA", dan dapat bermanifestasi sebagai : − listlessness/parivitas (keengganan untuk berinisiatif) − nafsu makan yang menurun disertai penurunan berat badan − berkurangnya libido disertai potensi seksual yang menurun − sulitnya berkonsentrasi (dalam berpikir) − kelemahan atau mudah lelah/capai − mudah tersinggung (mereka yang menderita sindroma ini, sedikitnya memperlihat• kan adanya empat dari gejala-gejala di atas). Kalau kita kaji, gejala di atas ternyata tidaklah spesifik dan dapat saja merupakan gejala yang diakibatkan oleh : penyakit anemia kronis, depresi, proses keganasan dan lain-lain.

Karenanya, diagnosa KLIMAKTERIUM PADA PRIA haruslah disertai dengan pemeriksaan kadar testoteron dalam darah (harus berada di bawah 325 ng/100 ml), dan klinikus melihat: terdapat perbaikan setelah pemberian terapi dengan preparat testoteron selama masa/waktu dua bulan. Dari penyelidikan Masters & Johnson, berbagai fenomena terlihat yang berkaitan dengan proses tua : – diperlukannya waktu yang lebih lama dan stimulasi langsung di daerah genital untuk mencapai tingkat ereksi yang baik – ketegangan penis ternyata juga berkurang – keinginan untuk berejakulasi juga menurun, mungkin diakibatkan oleh produksi sperma yang berkurang atau gangguan di daerah prostat maupun persarafan di daerah genital yang mulai memperlihatkan kemunduran. Namun demikian, secara faktual dijumpai kesan bahwa : pada pria yang berusia enampuluhan, tujuhpuluhan maupun delapanpuluhan tidaklah mengutamakan ejakulasi dalam menyelesaikan hubungan seksual mereka. Mereka masih dapat bergairah dan memperoleh kepuasan hubungan seksual tadi walaupun tidak disertai ejakulasi. Sebagai tambahan, memang juga dibuktikan bahwa masa refrakter (waktu yang dibutuhkan seseorang untuk dapat berejakulasi lagi) akan bertambah lama dengan meningkatnya usia lanjut. (hubungan antara kelainan pada prostat dengan seksualitas, maupun gangguan yang berkenaan dengan infeksi traktus urinarius kronis pada lanjut usia akan dibicarakan dalam kesempatan lain) PERILAKU SEKSUAL PADA USIA LANJUT Harus diakui, data yang diperoleh Masters & Johnson maupun oleh Kinsey, tidaklah terlalu banyak, tetapi di antara mereka pun terdapat perbedaan kesan. Mungkin hal ini juga dikarenakan karena adanya perbedaan populasi yang diselidiki. Kinsey, Pomeroy, Martin dan Gebhard mengemukakan, proses menopause hanyalah sedikit berpengaruh pada respons seksual dari wanita. Namun, tidak dapat disangkal bahwa menopause baik yang alamiah maupun yang diakibatkan proses pembedahan – dapat menurunkan aktivitas seksual; tapi mungkin juga hal ini diakibatkan karena penurunan gairah seksual dari pasangan mereka. Kinsey juga mengutarakan, dari data yang diperblehnya, aktivitas seksual pada pria mulai menurun sejak usia duapuluhan, dan secara bertahap akan menurun terus dengan bertambahnya usia. Sedangkan pada wanita, penurunan yang jelas semacam ini tidak begitu banyak ditemukan. Penyelidikan Pfeiffer pada 261 pria dan 241 wanita (kulit putih yang' berusia di antara 45 – 71 tahun, yang berasal dari kelompok sosio-ekonomi mener gah di daerah tenggara Amerika), mengungkapkan, bahwa : − 75% dari pria yang berusia 61 – 71 tahun, masih melakukan koitus dengan frekuensi 1 kali sebulan atau lebih. − 37% dari pria yang bēuisia 61 – 65; dan 28% dari kelompok usia 66 – 71; masih melakukan setidaknya sekali dalam seminggu. − Sebagai kontras, dijumpai bahwa 61% dari wanita usia 61 – 65 tahun, dan 73% dari mereka yang berusia 66 – 71 tahun, tidak lagi melakukan koitus. Secara menyeluruh, tidak dijumpai disparitas pada kelompok pria maupun wanita dalam menilai respons seksual mereka yang menurun sesuai dengan kelompok usia. (Tetapi pada pria Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 17

dijumpai angka 6%, sedangkan wanita 33% yang sudah tidak lagi bergairah di bidang seksual. Pada usia 66 – 71 tahun, perbedaan persentase ini ternyata lebih tinggi : pada wanita dijumpai 50%, sedangkan pada pria hanya 10%). Di antara para wanita yang tidak lagi melakukan kegiatan seksual, ada yang diakibatkan karena kematian (36%) atau akibat penyakit yang diderita pasangannya (20%). 12% diakibatkan karena perceraian, dan 22% akibat impotensi ataupun ticiak adanya gairah dari pihak suami. Pada pria, terungkap bahwa 40% di antara mereka (yang tidak mempunyai gairah seksual lagi) adalah impoten, 17% di antaranya menderita penyakit organik lain, dan 14% akibat hilangnya gairah seksual dari pasangannya. Perlu dikemukakan di sini, hasil yang diperoleh Pfeiffer di atas, adalah hasil dari data yang terungkap melalui kuesioner, sedangkan penyelidikan Masters & Johnson maupun Kinsey selalu mendasarkan pada interview yang mendalam – yang akhirnya mungkin sekali agak berbeda dengan hasil penyelidikan Pfeiffer. Demikian pula populasi dari kelompok yang dipelajari oleh Kinsey adalah mereka yang datang dari berbagai penjuru (nasional); sedangkan Masters & Johnson lebih mengarah pada populasi regional dan lebih ke arah populasi metropolitan). Masters & Johnson mengutarakari penemuan yang didasari oleh kelainan organik, dan berbagai aspek psikologik pada lanjut usia. Di lain pihak, penyelidikan Martin, ternyata mengkonfirmasikan kembali hasil dari Kinsey : Dari 628 pria yang diselidiki yang berusia 20 – 95 tahun, ternyata penurunan frekuensi hubungan seksual mulai terjadi setiap interval lima tahun setelah pria tadi berusia 35 tahun. Frekuensi ink menurun mulai dari 2,2 kali seminggu pada usia 30 – 34 tahun menjadi 0,7 kali pada usia 60 – 64 tahun, dan berturut-turut akan menurun lagi menjadi : 0,4 kali pada kelompok usia 65 – 74 tahun, dan 0,3 kali pada usia 75 – 79

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

tahun. Agka ini adalah angka optimal yang dijumpii pada kelompok pria sehat yang mempunyai latar belakang. sosio ekonomik menengah dan riwayat perkawinan yang stabil. BEBERAPA HAL LAIN/PENUTUP Perlu dikemukakan, masalah seksual pada para lanjut usia, sebenarnya tidak perlu ditabukan. Bahwasanya, konseling yang singkat seringkali sudah dapat membantu agar kesulitan yang mereka hadapi di bidang seksualitas ini, tidak usah merisaukan mereka – hanya akibat misinterpretasi maupun ketidaktahuan di bidang tersebut. Para lanjut usia, sebaiknya mengetahui secara mendasar bahwasanya setiap insan mempunyai kebutuhan emosional. Untuk itu mereka masih memerlukan kehangatan. Identitas diri mereka juga perlu dipertahankan – demikian juga, mereka menginginkan agar kesunyian yang dihadapi pada masa tua dapat dihindari. Karena itu pulalah, hubungan antar pribadi masih diperlukan, demikian pula keintiman pasangan perlu dilakukan dan dipupuk, walaupun tidak usah selalu diselesaikan dengan hubungan seksual/badaniah. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4.

Kolodny RC, Masters WH & Johnson VE. Texbook of Sexual Medicine; Boston. Little, Brown and Company, 1979. Pfeiffer E, Verwoerdt A & Davis GC. Sexual Behaviour in Middle Life. American Journal of Psychiatry 1072; 128: 1262 – 1267. Setiabudhi T. Dysfungsi Seksual (suatu artikel serial) yang dimuat dalam Media Hospitalia nr. 48,51,52 dan 54, Jakarta 1981. Talbert GB. Aging of the Reproductive System : in Finch & Hayflick : Handbook of The Biolog of Aging. New York: Van Nostrand Reinhold, 1977.

Latihan Fisik dan Usia Tua Dr. Hario Tilarso Pusat Kesehatan Olah-raga, Jakarta

PENDAHULUAN Tulisan ini dimaksudkan untuk sedikit memberi penerangan kepada masyarakat luas, bahwa usia tua bukan suatu halangan untuk menjalankan suatu latihan fisik yang pada akhir-akhir ini sedang hangat-hangatnya populer. Latihanlatihan yang dipraktekkan oleh masyarakat sekarang ini bermacam-macam bentuknya, misalnya SKJ, SP3, Aerobik, Tai-chi, Wai-tangkung dan sebagainya. Apapun juga bentuk latihannya, yang penting untuk diingat, orang usia lanjut tetap dapat berolahraga dengan mentaati ketentuan-ketentuan yang akan diterangkan , berikut ini PROSES KETUAAN Proses untuk menjadi tua ini memang sudah dimulai sebelum suatu kelahiran terjadi. Selama manusia hidup, akan terjadi perubahan fungsi dan struktur sel tubuh manusia. Maturitas akan terjadi pada sekitar usia 20 atau 25 tahun, dan pertumbuhan akan berhenti, dan proses ketuaan ini akan mulai nampak usia kira kira 30 tahun. Akan terjadi proses berkurangnya jumlah dan ukuran satuan fungsional pada setiap sistem tubuh. Jadi dapat dikatakan, proses ketuaan ditandai oleh menurunnya kemampuan tubuh untuk beradaptasi atau pulih dari suatu rangsangan. Begitu pula orang tua akan berkurang kemampuannya dalam melaksanakan kegiatan fisik. Pada proses ketuaan, terjadi proses kehilangan massa tulang pada sekitar usia 30 – 35 tahun dan menjadi lebih cepat pada manopause (pada wanita) dan pada usia 50 - 55 tahun (pada pria). Berarti tulang mereka akan lebih rapuh. Proses lain yang terjadi adalah bertambahnya lemak tubuh dan inengecilnya otot-otot. Dalam tingkat sel, terjadi penurunan cadangan ATP, CP dan glikogen. Pada sel syaraf, terjadi penurunan fungsi syaraf, sehingga semua gerakan menjadi lebih tidak presisi. Tendo dan ligamen akan menjadi lebih kaku,

sedangkan pada paru-paru terjadi penurunan fungsi yang menyebabkan supply oksigen ke seluruh tubuh akan ber: kurang, dan ini akan nampak pada latihan yang intensif. Sistem kardiovaskuler jugs menurun, yaitu kemampuan adaptasi terhadap. latihan. Jadi memang orang tua akan lebih lemah, lambat dan kurang kekuatan serta kemampuannya dalam setiap aktivitas. Kecuali aktivitas-aktivitas ringan, di mana kebutuhan enersi masih dapat dipenuhi. Beberapa penyakit akan lebih sering ditemui pada usia tua, misalnya : artritis; penyakit-penyakit kardiovaskuler, diabetes melitus, dislipoproteinemia, emfisema dan hipertensi. Ini juga akan menghalangi kemampuan orang tua dalam latihan fisik. PERUBAHAN PADA ORGAN-ORGAN TUBUH YANG DISEBABKAN KARENA.PROSES'MENUA Otak – Berat turun 10 – 12% selama hidup. – Perbandingan substansia kelabu : substansia putih : umur 20 = 1,28 : 1;umur 50 = 1,13 : 1; umur 100 = 1,55: 1 – Penurunan aliran darah: umur 17–18 = 79,3 cc/menit/100 g jaringan otak. umur 57–99 = 47,7 cc/menit/100 g jaringan otak. Jantung – Dinding ventrikel kiri : sampai usia 80 menjadi 25% lebih tebal dari usia 30. – Cardiac output : turun 40% pada dekade 3 s/d 8, atau kirakira kurang dari 1% per tahun. – Denyut jantung maksimal : dewasa muda = 195x/menit rata-rata 65 tahun = max 170x/menit. – Tekanan darah rata-rata: umur 20–24, wanita = 116/70; pria = 122/76 umur 60–64, wanita = 142/85; pria = 140/85

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 19

Paru-paru – Volume residual = meningkat 100% pada dekade ke 3 s/d 9 – Kapasitas vital = turun 17 – 22 cc/tahun – FEV1 = turun cepat = pada Pria 32 cc/tahun , pada Wanita 25 cc/tahun – MBC (KPM) = turun 40% s/d 20 – 80 tahun – Pemakaian 02 max pada keadaan stres = turun 50% pada usia 80 tahun Ginjal — Berat : usia 60 = 250 gram; umur 70 = 230 gram; umur 80 = 190 gram. — Jumlah glomeruli per ginjal = pada kelahiran. s/d usia 40 tahun : 500.000 – 1.000.000, pada dekade 7 = kurang dari 1/3 – ½. Ovarium – Berat : pada masa reproduksi = 10 gram pada usia tua = 4 gram – Oocytes : pada kelahiran = ± 500.000 pada usia 50 tahun = 10.000 – Ekskresi estrogen dari urine : Umur 20 – 29 = Umur 50 – 59 = Umur 80 =

Estradiol 9,6 ± 1,6 3,7 ±0,8 1,9 ± 0,3

Estrone 6,1 ±1,2 2,2 ± 0,5 1,6 ± 0,3

Estriol 16,6 ± 2,8 4,9 ± 1,1 3,3 ± 0,5

Otot – Jumlah sel-sel otot lurik = turun 50% pada usia 80. – Berat otot lurik = pada 21 thn = 45% dari berat badan pada 70 thn = 27% dari berat badan Tulang – Kecepatan kehilangan massa tulang/dekade : pria = 3% wanita = 8% – Rata-rata kehilangan tinggi : umur 65 – 74 = 1,5 inch (3,7 cm) umur 85 – 94 = 3 inch (7,5 cm) PENYAKIT-PENYAKIT YANG MENYERTAI USIA LANJUT 1. Aterosklerosis 2. Hipertensi 3. Nefrosklerosis 4. Diabetes yang mulai pada usia tua 5. Emfisema 6. Keganasan 7. Penyakit Parkinson 8. Penyakit Alzheimer 9. Osteoporosis 10. Osteoartritis 11. Katarak, Presbyopia UJI FISIK UNTUK ORANG TUA Karena kemampuan kardiovaskuler orang tua menurun, dosis latihan untuk orang tua akan berbeda dengan dewasa muda. Untuk itu mereka sebaiknya disuruh menjalani uji fisik (exercise test) sehingga dapat diketahui betul-betul kemampuan fisiknya. Alat uji yang dapat dipakai adalah ergo-

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

cycle, treadmill atau bangku. Harus diingat, tiap alat tersebut mempunyai kelemahan dan kebaikannya. Maka itu pemakaian alat harus disesuaikan dengan kondisi si-pasien, misalnya pasien yang keseimbangannya jelek sebaiknya dites dengan ergocycle, atau mereka yang lemah otot pahanya sebaiknya dites dengan treadmill dan sebagainya. Yang penting untuk diingat adalah beban awal harus diberikan lebih ringan, pemanasan (warming up) sebelum tes harus diberikan lebih lama, lama tes untuk tiap beban (fase) harus lebih lama dan peningkatan pemberian beban harus lebih lambat. Untuk hal ini banyak dilakukan modifikasi tes : Balke atau Bruce untuk tes orang tua. Anjuran latihan yang diberikan juga harus disesuaikan dengan kondisi masing-masing, misalnya apakah ia menderita penyakit-penyakit hipērtensi, aterosklerosis dan sebagainya. Umumnya bila seseorang lama tidak aktif dan banyak larangan-larangan, maka modifikasi latihan yang diberikan juga akan lebih banyak. TUJUAN PROGRAM LATIHAN UNTUK USIA LANJUT – Meningkatkan kemampuan dan kesanggupan untuk mengurus diri sendiri. – Meningkatkan kekuatan otot dan daya tahan otot. – Meningkatkan atau . mempertahankan kelenturan, koordinasi dan keseimbangan tubuh. – Meningkātkan kontak sosial dan kegairahan hidup. – Meningkatkan kontrol berat badan dan makanan. – Meningkatkan relaksasi – Meningkatkan kegairahan seksual BEBERAPA PERTIMBANGAN DALAM MEMBERIKAN LATIHAN UNTUK USIA LANJUT Faktor Faali – menurunnya kapasitas kardiovaskuler. – menurunnya kemampuan kerja pada intensitas tinggi dan sedang. – menurunnya kemampuan adaptasi terhadap rangsanganrangsangan luar (panas, dingin, latihan fisik). – otot melemah dan lebih cepat lelah. – tulang dan tendo degenerasi. – gangguan koordinasi neuromuskuler dan keseimbangan. menurunnya penglihatan dan pandangan. Faktor Psikologis – kurang keberanian untuk menjadi aktif. – persepsi yang salah para anak muda tentang usia tua. – meningkatnya depresi dan inhibisi. – sikap yang negatif terhadap kegiatan fisik. Karena pertimbangan-pertimbangan di atas, pemberian dosis latihan untuk orang tua harus lebih rendah dapat juga yang biasa. Program latihan harus dimulai dengan beban yang lebih rendah (ringan), lebih-lebih bila orang tersebut lama tidak aktif berolahraga. Misalnya untuk usia 65 tahun, beban dapat dimulai dengan 2 – 3 METs (misalnya berjalan kaki 2 – 3 mph = 3,2 - 4,8 Km/jam). Lalu intensitas ini juga harus dipertahankan lama, barulah ditingkatkan misalnya sampai 50 – 70% VO2 max. DeVries menganjurkan, intensitas latihan sekitar 40% V02 max dan Smith dan Gilligan menganjurkan

40 – 70% V02 max. Karena orang tua kurang cepat adaptasi dan menurun pemulihannya terhadap reaksi luar, maka setiap perubahan beban latihan harus berangsur-angsur (meningkat/menurun). J,adi orang tua harus lebih lama pemanasan dan pemulihan (pendinginannya). Harus dihindari perubahan beban/aktivitas yang cepat/tiba-tiba. Lama latihan ini harus cukup,untuk membakar kalori yang ada, sehingga dianjurkan lamanya kira-kira 1 jam atau kira-kira 10% dari kalori sehari-hari. Jadi ± 10% x 1800 – 2200 Kcal atau sekitar 200 Kcal harus dibakar perhari dengan beban ringan. Bila beban lebih berat maka lama latihan dikurangi. Bila seseorang telah dapat berlatih reguler maka lama minimal latihannya harus kira-kira 30 menit. Latihan-latihan yang diberikan ini sebaiknya 3 x seminggu. Macam latihan yang diberikan umumnya yang bersifat lama dan melibatkan otot besar tubuh. Jadi yang dianjurkan ada'lah berjalan, jogging, bersepeda dan latihan ditambah beberapa bentuk lain misalnya, permainan-permainan untuk meningkatkan koordinasi, keseimbangan dan kelenturan tubuh. Setiap latihan harus didahului dan diakhiri dengan stretching (peregangan otot) yang cukup lama. Dengan stretching ini otot menjadi lebih lentur dan sendi menjadi lebih Was. Senam yang melibatkan otot paha; punggung, perut, lengan sangat dianjurkan karena akan memperkuat otot-otot daerah tersebut yang biasanya lemah pada orang tua. Pasien koroner tidak dianjurkan mengangkat beban berat, melakukan latihan isometrik dan latihan-latihan lengan, karena latihan-latihan tersebut meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah dengan

cepat. Latihan-latihan tersebut boleh dilakukan tetapi dengan kontrol yang ketat. Harus diingat juga restriksi yang ada untuk setiap orang tua, misalnya mereka yang keseimbangannya terganggu harus dilatih dengan penahan (misalnya duduk, berpegang pada kursi, tidur atau dalam air hangat). Batasi sedapat mungkin aktivitas yang meliputi kontak badan, gerakangerakan sukar, belokan tajam, persaingan/kompetisi yang berlebih dan suhu yang terlalu panas atau dingin. KESIMPULAN Dari pembicaraan tadi, terlihat jelas bahwa orang tua perlu diberikan latihan fIsik, mengingat faktor-faktor faali maupun psikologis yang terjadi pada mereka. Adapun pemberian dosis latihan harus disesuaikan dengan kondisi tiap orang sehingga dapat tercapai hasil yang diharapkan. Orang tua berlatih tidak untuk menjadi atlet dan yang dipentingkan adalah peningkatan/perbaikan secara faali dan psikologis. Hal ini dapat dicapai dengan latihan yang sistematis, progresif dan mempertimbangkan faktor lain. KEPUSTAKAAN 1. 2.

Skinner JS. Importance of aging for exercise testing and exercise prescription. In : Skinner JS (Ed) : Exercise testing and exercise prescription for special cases, Philadelphia : Lea & Febiger, 1987. Siegel AJ. Exercise and aging, in : Strauss RH (Ed) Sports Medicine, Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1984.

Beberapa Pertimbangan Pemberian Teofilin Pada Penderita Usia Lanjut Nani Sukasediati Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN Proses menua yang alamiah Akan berakibat pula pada kemunduran fungsi organ tubuh, termasuk organ yang ikut serta dalam proses farmakokinetik obat. Kemunduran tersebut tentunya akan mengubah profil farmakokinetik obatobat yang digunakan. Beberapa keadaan yang umumnya terjadi pada orang lanjut usia seperti penyakit yang diderita, keadaan kurang gizi, dapat juga mengubah profil farmakokinetik obat. Asma pada usia lanjut seringkali telah terkondisi sejak lama dan umumnya bait nampak setelah usia 50 tahun, dan seringkali disertai pula dengan penyakit lain1,2. Dengan demikian memerlukan penanganan yang cermat dan menyeluruh untuk mengatasinya. Asma ringan biasanya teratasi dengan obat simpatomimetik inhalasi. Namun bila serangan asma semakin sering dan tak teratasi, diperlukan pemberian teofilin secara oral1,3. Teofilin sebagai obat asma, memiliki margin of safety yang sempit. Kadar terapi optimal berada disekitar 10–20 ug/ml. Di luar kadar tersebut, efek terapi menjadi tidak memadai, atau sebaliknya dapat timbul efek samping yang dapat berakibat buruk pada orang tua. Selain itu umumnya respons penderita terhadap teofilin sangat bervariasi. Adanya variasi individual yang sangat besar menyebabkan kadar terapi efektif teofilin tidak begitu saja dapat diramalkan dari dosis oral yang lazim diberikan . Oleh karena itu faktor-faktor yang dapat mempengaruhi proses farmakokinetik teofilin perlu dipertimbangkan sebelum memberikan obat ini. Selain itu, pada penderita usia lanjut perlu dipertimbangkan pula faktor kepatuhan mereka untuk minum obat. Kepatuhan ini penting artinya untuk mempertahankan kadar terapi optimal teofilin dalam serum penderita. Berikut ini akan dibicarakan beberapa faktor yang dapat mempengaruhi proses farmakokinetik dan faktor lain, yang mengakibatkan perubahan kadar serum teofilin.

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

PERUBAHAN KADAR SERUM TEOFILIN Perubahan farmakokinetik yang menentukan tingginya kadar serum teofilin antara lain volume distribusi, klirens, waktu paruh. Perubahan besar-besaran tersebut akan mempengaruhi kadar serum yang akan dicapai. Teofilin sediaan oral yang biasa, umumnya diabsorpsi secara cepat, lengkap dan menyeluruh. Volume distribusi dan ikatan protein umumnya tidak banyak dipengaruhi oleh faktor lain. Dengan demikian, variasi kadar serum teofilin yang terjadi pada tiap orang lebih mungkin disebabkan oleh eliminasinya. Beberapa faktor yang mempengaruhi eliminasi teofilin melalui biotransformasi di hepar dapat dilihat pada tabel berikut5. Tabel-1. Beberapa faktor yang mempengaruhi klirens teofilin. Faktor

Klirens Meningkat

menurun

Penyakit

demam?

Obat

fenobarbital fenitoin

edema paru sirosis hati pnemonia COPD infeksi saluran napas atas antibakteri makrolid allopurinol (dosis tinggi) simetidin proses menua

Lain-lain

alkohol merokok makan panggang arang diit tinggi protein diit rendah karbohidrat

PERUBAHAN FARMAKOKINETIK PADA USIA LANJUT Absorpsi obat secara umum tidak banyak berubah dengan

meningkatnya usia. Kalaupun ada, perubahan tersebut secara klinis tidak bermakna6. Fox dkk, membandingkan beberapa parameter fannakokinetik pada kelompok sukarelawan dewasa muda dan kelompok lanjut usia, diatas 60 tahun7. Hasilnya menunjukkan adanya kenaikan volume distribusi dan waktu parch, sedangkan AUC (= luas area di bawah kurva waktu dan kadar serum, banyaknya teofilin dalam sirkulasi sistemik) menurun. Fox mendapatkan, klirens total tidak dipengaruhi oleh pertambahan usia. Pada. usia lanjut, lemak tubuh semakin banyak sedangkan massa tubuh (lean body mass) justru menurun, sehingga obatobat yang mudah larut dalam lemak akan didistribusi lebih luas. Penurunan masukan protein karena kurang gizi yang umum terjadi pada orang tua, juga akan menurunkan albumin plasma. Akibatnya ikatan protein makin berkurang dan teofilin 'bebas makin tinggi pula. Efek farmakologik teofilin ditentukan oleh kadar bebasnya dalam serum. Meningkatnya kadar teofilin bebas tak dapat diketahui dari pengukuran kadar teofilin dalam serum, karena pengukuran kadar obat dalam serum akan mengukur jumlah obat yang ada dalam serum baik yang bebas maupun yang terikat oleh albumin. Dari segi ini pengukuran kadar serum teofilin untuk tujuan individualisasi dosis atau monitoring pada penderita asma usia lanjut, .perlu interpretasi yang cermat. PENYAKIT YANG MENYERTAI DAN OBAT YANG DIBERIKAN BERSAMA. Pada penderita dengan edema paru, klirens teofilin menurun, sehingga waktu parch menjadi memanjang8. Oleh karena sebagian besar biotransformasi teofilin melalui hepar, gangguan fungsi hepar akan mengubah klirens. Pada penderita sirosis hati yang tak teratasi, akan menurunkan klirens dan mengākibatkan perpanjangan waktu parch yang bermakna9. Beberapa penyakit lain seperti obstruksi paru kronik (COPD), gagal jantung kronik (CHF), pnemonia, infeksi juga menunjuk kan penurunan klirens5. Beberapa obat yang diberikan bersama teofilin dapat mempengaruhi klirens teofilin. Eritromisin, antibiotik makrolid yang terpilih untuk infeksi saluran napas atas. Eritromisin menurunkan klirens teofilin10. Mekanisme interaksi ini masih belum jelas namun efek interaksinya telah terbukti. Beberapa obat yang dikenal sebagai enzyme inducer seperti fenitoin, fenobarbital, akan mempercepat biotransformasi teofilin: Obat-obat tersebut akan menginduksi aktivitas enzim metabolisme di hepar. Sedangkan allopurinol, pada pemberian jangka panjang justru menghambat enzim xantinoksidase dan enzim mikrosom hepar yang lain, sehingga eliminasi teofilin diperlambat11. Karena itu diperlukan pengkajian dan pengamatan klinik yang lebih cermat terhadap penyakit yang diderita dan obatobat yang sedang dimakan oleh penderita yang bersangkutan, sebelum pemberian teofilin. PENGARUH LAIN. Kebiasaan merokok, terutama pada perokok berat yang mengisap lebih dari 20 batang per hari, eliminasi teofilin setelah pemberian sediaan tablet biasa, akan dipercepat12. Sehingga pada penderita asma yang perokok, dosis terapi yang

diperlukan mungkin harus ditambah, karena kadar serum yang dicapai lebih rendah daripada orang yang bukan perokok. Namun perlu tetap diingat adanya kemungkinan interaksi dengan faktor lain yang mungkin akibatnya berlawanan atau searah. Interaksi yang efeknya hampir serupa dengan kebiasaan merokok adalah gemar makanan yang dipanggang dengan arang, seperti sate, ikan bakar dan lain-lain, yang juga akan mempercepat eliminasi obat13. Persamaan antara keduanya mungkin adanya asap yang tertelan. Dalam asap yang tertelan itu mungkin terdispresi sejenis hidrokarbon yang dapat menginduksi enzim metabolisme. Faktor lain yang dikatakan berpengaruh adalah diit tinggi protein dan rendah karbohidrat. Protein merupakan bahan dasar pembentukan enzim. Sehingga mudah dimengerti bila masukan protein yang tinggi juga akan memperbesar produksi enzim, termasuk enzim metabolisme. KEPATUHAN PENDERITA. Pada penderita, faktor kepatuhan penderita seringkali menjadi masalah pada keberhasilan terapi. Apalagi pada orang lanjut usia yang cenderung pelupa, dan memerlukan orang lain untuk membantu mengingatkannya. Dalam hal teofilin, kepatuhan minum obat sangat diperlukan. Oleh karena dengan minum obat sesuai regimen dosis yang dianjurkan oleh dokter, kadar terapi diharapkan akan dipertahankan antara 10–20 pg/ml, sehingga penderita kemungkinan besar akan terlindung dari serangan sesak napas. Kepatuhan penderita ini mungkin dapat ditingkatkan dengan pendekatan yang bersifat mendidik. Pada penderita yang mulai pelupa itu diberikan penjelasan tentang penyakitnya, faktor-faktor penyebab kambuh dan profil farmakokinetik teofilin pada usia yang lanjut. Penjelasan yang diberikan dengan bahasa awam itu kemungkinan akan menjalin kerjasama dan pengertian antara dokter dan penderita: Setelah kerjasama ini tercapai, dokter dapat memberikan instruksi tertulis3. Instruksi atau perintah lainnya sebaiknya diberikan tertulis agar dapat dibaca kembali atau dibacakan oleh anggota keluarganya. Cara lain untuk meningkatkan kepatuhan penderita adalah pemberian sediaan teofilin lepas lambat yang dapat diberikan setiap 12 jam. Namun sediaan teofilin lepas lambat yang beredar di Indonesia masih memerlukan penelitian yang lebih luas untuk konfirmasi.tujuan diatas14. EFEK SAMPING Efek samping teofilin merupakan kelanjutan dari efek farmakologik. Beratnya efek samping bergantung pada tingginya dosis. Namun lebih dapat dihubungkan dengan kadar serum yang dicapai. Pada kadar serum sekitar 10 pg/ml yang merupakan efek terapi, pada beberapa orang telah timbul efek samping ringan seperti mual, kadang-kadang muntah atau sakit kepala. Pada kadar di atas 15 pg/ml efek samping menjadi lebih berat, sepērti takikardi, -Sedangkan di atas 20 pg/ml dapat terjadi konvulsi. Karena itu, pemberian teofilin pada usia lanjut perlu memperhatikan adanya efek samping yang mungkin timbul, meskipun masih dalam batas kadar terapi efektif. KESIMPULAN DAN SARAN Dari pembicaraan di atas dapat disimpulkan, faktor yang Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 23

dapat mengubah profil farmakokinetik teofilin sangat bervariasi. Proses menua itu sendiri mungkin. berperan dalam merubah parameter farmakokinetiknya. Dalam hal teofilin ini nampaknya kecepatan eliminasi sangat besar pengaruhnya terhadap tingginya kadar yang dicapai. Padahal kadar terapi yang optimal hares dipertahankan agar serangan asma teratasi. Semua faktor di atas; perlu dipertimbangkan sebelum memberikan obat ini. Selanjutnya pengamatan klinik terhadap efek terapi sebaiknya diikuti dengan cennat disamping monitoring kadar sen;mnya. Akhirnya kerjasama dengan penderita atau anggota keluarganya dalam hal regimen terapi mungkin dapat mengatasi masalah kepatuhan penderita dalam minum obatnya.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4.

Parson GH. Asthma m the elderly: diagnostic and treatnent concerns. Geriatrics 1985; 40(4) : 89-96. Breslin AX. Chronic asthma: which treatment. Med Prof 1979; 13. 6(11) : 41-51. Plummer AL. Asthma : special challenge in the elderly. Geriatrics 1981; 36(6) : 87-91. 14. Jacobs MH, Senior RM, Kessler G. Chemical experience with theophylline relationship between dosage, serum concentration, and toxicity. JAMA 1976; 235 : 1983-6.

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

13. 14.

Koenig HG, Blake RL. Rational theophylline use in older asthmatics. Geriatrics 1986; 41(8) 49-58. Caird F. Drugs in the elderly. WHO Regional office Europe 1986. Fox RW, Samman S, Bukantz SC, Loeckkey RF. Theophylline kinetics in a geriatric group. Clin Pharmacol Ther 1983; 34(1) : 60–7. Piafsky KM, Sitar DS, Rango RE, Ogilvie RI. Theophylline kinetics in acute pulmonary edema. Clin Pharmacol Ther 1977; 21 : 310-6. Piafsky KM, Sitar DS, Rango RE, Ogilvie RI. Theophylline disposition in patients with hepatic cirrhosis. New Engl J Med 1977; 196 : 1495-7. AMA Drug Evaluation 1986. Manfredi RL, Vessel ES. Inhibition of theophylline metabolisme by long term allopurinol administration, Clin Pharmacol Ther 1981; 29 : 224-9. Horai Y. Ishizaki T. Sasaki T, et al. Bioavailability and pharmacokinetics of theophyllinein uncoated and sustained release dosage forms in relation to smoking habit. Single dose study. Eur J Clin Pharmacol 1983; 24 : 79-87. Birkett DJ, Grygiel JJ, Meffin PJ, Wing LMH. Fundamental in clinical Pharmacology: drug biotransformation. Med Prog 1979; 6 : 61-9. Sukasediati N, Setiawati A, Setiabudy R, Asikin N. Pengaruh makanan terhadap biovailabilitas dan pole absorpsi sediaan teofilin lepas lambat. (Sedang dalam proses penerbitan oleh majalah Farmakologi Indonesia dan terapi).

Perubahan Fungsi Paru Pada Usia Lanjut Dr. Kunto Raharjo UPF Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Batas dimulainya usia lanjut bervariasi, akan tetapi biasanya diteruukan pada 65 tahun, walaupun proses menuadi tua (aging) sudah mulai terhadi pada usia 30–40 tahun2. Proses menjadi tua mempengaruhi fungsi paru/pernafasan secara langsung (pada saluran nafas, jaringan paru, otot pernafasan) dan tidak langsung (akibat perubahan yang terjadi pada sistem lain). Disamping perubahan yang terjadi akibat proses menjadi tua, banyak sekali faktor lain (pencemaran udara, penyakit dan sebagainya) yang dapat mempengaruhi sistem ini. Perubahan fungsi paru ini mempengaruhi pertimbangan dalam melakukan diagnosis, pengobatan dan tindakan bedah/anestesia pada manusia usia lanjut (manula). Secara umum, dalam jaringan tubuh rnanula jumlah sel parenkim yang masih berfungsi menurun. Penurunan jumlah sel parenkim ini disertai oleh peningkatan jumlah jaringan interstisial dan jaringan lemak. Terjadi degenerasi diskus intervetebralis, sehingga di daerah toraks hal ini menimbulkan bentuk dada seperti tong (barrel chest)2. Di- samping itu, kalsifikasi pada tulang rawan iga mengakibatkan sangkar toraks menjadi kaku. Kalsifikasi tulang rawan ini terjadi jugs pada laring, trakea dan bronkus3. PERUBAHAN FUNGSI PERNAFASAN Fungsi ventilasi Fungsi ventilasi atau fungsi untuk mengalirkan udara dari atmosfir ke dalam alveolus dan sebaliknya, menurun sejalan dengan pertambahan usia. Penurunan fungsi ini adalah akibat dari penurunan elastisitas paru akibat berkurangnya parenkim dan berkurangnya kemampuan sangkar toraks untuk mengembang akibat kalsifikasi rawan iga3. Di samping itu, otot-otot vnetilasi juga sudah berkurang kekuatannya. Terjadi perubahan isi dan kapasitas paru sebagai berikut: 1) Kapasitas paru total tidak banyak berubah. 2) Isi residu meningkat sebanyak 20% pada usia 60 tahun

dibandingkan dengan isi residu pada usia 20 tahun. Dengan demikian rasio antara isi residu dengan kapasitas paru total meningkat menjadi 35-40% (pada usia 20 tahun hanya 20%). Peningkatan isi residu ini menghambat kapasitas residu fungsional juga meningkat2. 3) Kapasitas vital menurun secara progresif sehingga pada usia 70 tahun menjadi 70% dari nilainya pada usia 17 tahun. 4) Isi ruang rugi anatomis meningkat, sehingga 40% dari isi tidal dipakai untuk mengisi ruang rugi tersebut (pada usia 20 tahun angka ini hanya 20%). 5) Isi penutupan (isi paru pada saat sebagian saluran nafas mulai menutup = closing volume) meningkat sejalan dengan peningkatan usia. Peningkatan ini mempunyai arti penting karena mengakibatkan gangguan keseimbangan ventilasi/ perfusi. Tahanan terhadap aliran udara pernafasan juga meningkat dengan bertambahnya usia, sehingga laju aliran maksimum dan isi ekspirasi paksa menurun. Distribusi ventilasi pada pernafasan yang berisi rendah (mendekati isi residu) sama dengan pada orang muda, yaitu lebih besar di bagian bawah paru. Akan tetapi pada isi pernafasan yang lebih besar distribusi ventilasi ke bagian bawah paru berkurang, mungkin karena penutupan saluran nafas di paru bagian bawah4. Perubahan-perubahan tersebut di atas mengakibatkan borosnya enerji yang dipakai untuk inspirasi dan ekspirasi, dan meningkatnya kerja pernafasan. Perfusi paru Aliran darah paru didapat dari arteri pulmonalis, masuk ke sistem kapiler alveoli dan diteruskan ke vena pulmonalis dan kemudian ke atrium kiri. Perfusi ke apex paru pada sikap berdiri/duduk ternyata meningkat dibandingkan orang muda. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya tahanan pembuluh darah paru di bagian bawah akibat berkurangnya ke-

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 25

mampuan tolak balik elastis (elastic recoil) paru4,5. Akan tetapi perfusi pam di bagian bawah masih lebih besar dari pada di bagian atas5. Tahanan pembuluh darah paru meningkat karena degenerasi pada dinding pembuluh darah dan kekakuan pada jaringan paru. Respon vasokonstriksi terhadap keadaan hipoksia menurun2. Pertukaran gas Pertukaran gas dalam alveolus dipengaruhi oleh rasio antara ventilasi/perfusi dan keadaan membran alveolus-kapiler. Pada manula yang sehat biasanya membran alveolus-kapiler tidak menebal, akan tetapi terjadi penurunan luas membran karena tergabungnya beberapa alveolus menjadi satu. Rasio ventilasi/perfusi biasanya membesar karena bertambahnya ruang rugi dan meningkatnya tahanan vaskuler paru. Akibatnya daerah yang tersedia untuk pertukaran gas berkurang sebanyak 30% pada usia 80 tahun2 . Akibat dari perubahan pada titik 1, 2 dan 3 di atas, tekanan oksigen arterial akan menurup sejalan dengan bertambahnya usia. Pa02 ini dapat diperkirakan dengan rumus berikut: Pa02 = 109 mmHg – 0,43 x umur (tahun). Selisih tekanan persial oksigen alveoli dengan arteri menjadi 30 mmHg pada usia 70 tahun (pada usia 20 tahun henya 8 mmHg). PENGATURAN VENTILASI Dalam keadaan normal, peningkatan PaCO2 atau penurunan Pa02 akan merangsang pusat pernafasan untuk mengeluarkan perintah peningkatan ventilasi (Hypercapnic/ hypoxic ventilatory drive). Pada orang muda Pa02 40 mmHg akan meningkatkan ventilasi semenit sebanyak 5 kali, dan PaCO2 5'5 mmHg dapat meningkatkan ventilasi semenit sampai 10 kali normal. Akan tetapi, pada manula PaCO2 sampai 55 mmHg atau Pa02 40 mmHg belum meningkatkan. ventilasi semenit secara berarti6 . ARTI KLINIS Masalah dalam mendiagnosis penyakit paru pada manula ialah untuk membedakan kelainan fungsi akibat proses ketuaan (yang tidak dapat diperbaiki) dan proses penyakit. Pembedaan tersebut perlu dilakukan mengingat bahwa cadangan fungsi paru sudah menurun, sehingga bila proses penyakit cepat didiagnosis, maka pengobatan dapat segera dilakukan untuk mencegah kemunduran fungsi paru yang lebih jauh. Pemeriksaan paru secara radiologis sebaiknya dilakukan lebih cepat bilk ada faktor risiko (merokok, nialnutrisi, diabetes, batuk kronis)7. Pengobatan untuk llerbagai penyakit paru pada manula harus memperhatikan adanya penurunan fungsi hati, fungsi ginjal dan perubahan distribusi cairan tubuh manula. Aspirasi partikel makanan/minuman atau cairan lambung sering merupakan pencetus timbulnya infeksi paru. Dengan menurunnya refleks laring, disertai berkurangnya kekuatan batuk pada manula dan penurunan fungsi cilia; aspirasi sejumlah kecil cairan sudah dapat menimbulkan pnemonia yang berat. Fisioterapi dada harus selalu disertakan pada pengobatan penyakit pain. Obat/keadaan yang mempertinggi tahanan

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

vaskuler pain (prometazin, siklopropan, hipoksia, hiperkarbia) harus dihindarkan agar rasio ventilasi/perfusi tidak menjadi lebih buruk. Pemberian ventilasi mekanis harus dipertimbangkan dengan seksama, mengingat kekuatan sangkar toraks dan jaringan paru (compliance menurun) mempermudah timbulnya penyakit din mempersukar penyapihan dari ventilator. Penyakit-penyakit- yang mengharuskan pasien berbaring di tempat tidur untuk waktu lama, keadaan pasca bedah/ anestesia memperbesar kemungkinan terjadinya gangguan pada paru dari yang ringan sampai gagal nafas7. Pemberian oksigen untuk manula harus mengingat kemungkinan ketergantungan manula pada hypoxic ventilatory drive (misalnya pada penyakit paru obstruktif menahun yang mengakibatkan peningkatan PaCO2 darah). Pemberian oksigen yang terlalu_ berlebihan pada keadaan tersebut dapat menimbulkan depresi pernafasan sampai henti nafas. RINGKASAN Perubahan fungsi paru dan saluran nafas pada usia lanjut merupakan bagian dari penurunan fungsi sistem tubuh yang lain. Penurunan fungsi tersebut mempengaruhi pertimbangan dalam melakukan diagnosis, pengobatan dan anestesia/pembedahan. Penurunan fungsi terjadi pada fungsi ventilasi, perfusi maupun pertukaran gas. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Owens W. The geriatric patient: physiology of aging. ASA 36th annual refresher course lectures and clinical update program 1985. San Francisco. 275A1-4. Zamost B, Benumof JL. Anesthesia in the geriatic Uncommon Diseases 2 nd ed. WB Saunders Company Philadelphia 1981. 98-107. Musunuru VS. The Geriatric Patient. Dalam Stoelting RK dick. Anesthesia and Co-existing Disease. New York: Churchill Living-stone 1983; 811815. Holland J, Milic-Emili J, Macklem PT, Bates DV. Regional distribution of.pulmonary ventilaion and perfusion in elderly subjects. J. Clin Invest. 1968; 47 : 81-92: Knudson RJ, Clark DF, Kennedy TC, Knudson DE. Effect of aging alone on mechanical properties of the normal adult human lung. J Appl Physiol. 1977; 43(6): 1054-62. Kronenberg RS, Drage CW. Attenuation of ventilatory and heart rate responses to hypoxya and hypercapnia with aging in normal men. J Clin Invest 1973.52 : 1812-19. Oster HA. The latest word on coping with infections in the alderly. Geriatrics 1982; 37 : 132-137.

Pelayanan Obat Untuk Usia Lanjut di Apotek Umi Kadarwati Suyono Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN Kemajuan yang dicapai saat ini di berbagai bidang obat dan pengobatan semakin meningkat, sehingga dirasakan sangat memperbaiki taraf kesehatan, dan di antaranya termasuk kesehatan usia lanjut. Kesehatan usia lanjut akhir-akhir ini banyak dibicarakan dalam forum-forum ilmiah dan bahkan telah pula tercetus gagasan untuk menyediakan sarana pelayanan kesehatan khusus yang memang dinilai cukup relevan mengingat permasalahannya yang cukup kompleks dan memerlukan penanganan tersendiri. Mengingat bahwa pada usia lanjut telah terjadi berbagai perubahan sebagai akibat kondisi fisiologik dan patologik, penggunaan obat bagi usia lanjut perlu ditangani secara lebih cermat. Upaya untuk penyembuhan penyakit dan mempertahan,kan kesehatan usia lanjut yang dihubungkan dengan pelayanan obat di apotik belum pernah diungkapkan secara rinci dan berapa jauh dapat dijangkau. Makalah ini sekedar ingin mengetengahkan hal-hal yang masih mungkin dilakukan di apotik yang diharapkan dapat dijadikan bahan pertimbangan atau sumbangan gagasan serta partisipasi dalam menunjang pelayanan kesehatan usia lanjut. USIA LANJUT DAN PERMASALAHANNYA Usia lanjut yang didefinisikan dengan usia di atas 65 tahun lebih menggambarkan usia secara kronologik, sedangkan usia biologik atau fisiologik lebih menunjukkan keadaan yang mendekati keadaan masing-masing individu. Respons terhadap obat pada usia lanjut sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain faktor-faktor farmakokinetik dan farmakodinamik. Faktor-faktor farmakokinetik : absorpsi, distribusi, biotransformasi dan ekskresi obat akan mempengaruhi berapa jumlah obat yang dapat mencapai jaringan tempat kerja obat untuk bereaksi dengan reseptornya. Faktor-faktor farmakodinamik : sensitivitas reseptor dan mekanisme homeostatik akan mempengaruhi intensitas efek

farmakologik dari obat tersebut. Faktor-faktor tersebut dengan meningkatnya usia akan cenderung mengalami perubahan. Perubahan dari kedua jenis faktor ini disebabkan karena terjadinya perubahan kondisi fisiologik dan kondisi patologik serta terjadinya interaksi obatl . Di samping itu pada usia lanjut seringkali didapatkan lebih dari satu penyakit sekaligus, sehingga jumlah penggunaan jenis obatpun akan meningkat pula. Dalam keadaan demikian kemungkinan terjadinya interaksi obat dan bahkan efek samping obat semakin meningkat pula. Faktor lain yang perlu diperhatikan pada para usia lanjut adalah ketertiban melaksanakan petunjuk pengobatan yang pada umumnya tertera pada label obat, terutama bagi yang masih mampu meaakukan sendiri. Nampaknya perawatan di rumahsakit lebih sesuai bagi para usia lanjut. Walaupun demikian masih ada faktor lain lagi yang tidak boleh dilupakan yaitu faktor lingkungan yang sulit diciptakan, terutama untuk penyembuhan psikologik. Demikian Pula faktor diet yang serir}gkali sulit dilakukan pada perawatin di luar rumahsakit. Banyaknya faktor yang mempengaruhi upaya penyembuhan penyakit pada usia lanjut ini kemudian mendasari gagasan didirikannya rumahsakit khusus bagi para penderita usia lanjut. Pelayanan obat di rumahsakit memang lebih mudah dilaksanakan, apotik tinggal menyiapkan (bat yang diminta sedangkan pengawasan penggunaannya dilakukan tersendiri. Hanya dalam hal tertentu dan bila diperlukan komunikasi dokter dan apotik selalu dapat dilakukan dengan mudah. Namun tidak demikian halnya dengan pelayanan obat bagi para usia lanjut di apotik luar rumahsakit. Pada umumnya resep bagi para usia lanjut tidak dapat dibedakan clan resepresep lainnya bagi orang dewasa. Sampai saat ini resep hanya dibedakan berdasarkan umur pada kelompok anak dan resep bagi orang dewasa. Mengingat bahwa pada usia lanjut telah timbul berbagai keterbatasan tidakkah seyogyanya penulisan resep bagi pars usia lanjut dicantumkan pula umur pasien. Walaupun pada umumnya apotik hanya bertindak sebagai

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 27

penyiap obat atas permintaan dokter, namun setidak-tidaknya apotik akan merasa lebih yakin terhadap hasil pelayanan yang telah diberikan. Di samping itu pelayanan dapat ditingkatkan pula dengan memberikan informasi yang lebih jelas dan lengkap, untuk lebih memudahkan para usia lanjut atau pendampingnya dalam membaca aturan pakai yang harus diikuti dengan patuh. Walaupun tidak ada kewenangan apoteker untuk mengubah resep, namun setidak-tidaknya dengan bekal pengetahuan yang memadai apoteker dapat melakukan komunikasi dengan dokter terutama bila dirasakan terdapat hal-hal yang perlu dipertimbangkan kembali, misalnya karena diperkirakan akan terjadi interaksi obat atau hal-hal yang dapat merugikan pasien lainnya. Dalam hal ini keterbukaan merupakan sikap yang paling diperlukan. PRESKRIPSI OBAT DI APOTIK Apabila disimak dari resep-resep yang masuk di apotik, baik apotik rumah sakit maupun apotik yang mandiri (apotik swasta), dapat terlihat kecenderungan preskripsi obat secara umum. Dari observasi terhadap penulisan ramp antibiotika pada beberapa apotik di Jakarta (1982), dilaporkan bahwa di samping penggunaan antibiotika yang tertinggi, nampak pula golongan obat-obat lain yang cukup banyak dipreskripsi. Berturut-turut yaitu : obat saluran nafas, analgetika, psikotropika, vitamin dan roboransia, anti alergi dan hormon. Sedangkan anti inflamasi, antasida dan obat kardiovaskuler walaupun tidak setinggi golongan obat yang lain namun nampak banyak dipreskripsi pula2. Dari hasil penelitian pola preskripsi obat yang dikaitkan dengan diagnosa di unit rawat jalan rumah sakit umum kelas C, kelas D dan puskesmas (1985) diperoleh urut-urutan menurut kelas terapi sebagai berikut : antibakteri sistemik tertinggi, vitamin mineral dan obat gizi menempati urutan kedua, selanjutnya analgetika-antipiretika, obat penyakit saluran pernafasan, obat saluran pencernaan dan antialergi/antihistamin. (lihat Tabel 1)3. Tabel 1.

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Persentase frekuensi preskripsi obat berdasarkan kelas terapi obat di unit rawat jalan rumah saldt umum kelas C, kelas D dan puskesmas Fasilitas yan.kes. Kelas terapi

Antibakteri sistemik Vitamin, mineral, obat gizi Analgetika-antipiretika Obat penyakit saluran nafas Obat penyakit saluran cerna Antialergi/antihistamin

RSU-C N1=2213

RSU-D N2=2240

PKM N3=7124

23,4 17,3 16,0 7,1 5,2 4,8

27,7 22,6 13,2 2,3 6,7 8,8

24,9 22,2 17,2 5,7 3,7 13,4

Dikutip dari Arini Setiawati1 hal : 4. Keterangan : N1, N2, N3 = Jūmlah preskripsi (Rx) di RSU RSU = Rumah sakit Umum PKM = Puskesmas

Sedangkan menurut laporan hasil penelitian pola preskripsi obat-obat psikotropika di 3 apotik rumah sakit kelas C, di samping penggunaan psikotropilca sandhi banyak dipreskripsi obat-obat golongan lain dengan urut-urutan sebagai berikut : analgetika-antipiretika, antibakteri sistemik, obat penyakit saluran cerna, obat penyakit saluran pernafasan, vitamin mi28 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

neral dan obat gizi, dan antialergi/antihistamin (1985)4. Walaupun telah dapat dilihat pola preskripsi obat di apotik namun berapa banyak yang diperuntukkan para usia lanjut tidak pernah diketahui, baik jenis maupun jumlahnya. Dari salah satu hash penelitian di Amerika dilaporkan bahwa 3,2% dari preskripsi obat yang diberikan kepada para usia lanjut yang mandapatkan perawatan dengan fasilitas rumah sakit khusus dan melalui praktek dokter swasta, menunjukkan kontraindikasi (200 dari 6160 preskripsi) dan melibatkan 136 pasien (23,7%). Dari penelitian tersebut juga terlihat adanya interaksi obat yang dapat mengakibatkan pengobatan menjadi suboptimal, di samping penggunaan obat yang dinilai sangat berbahaya bagi para usia lanjut. Sedangkan frekuensi kesalahan preskripsi lebih banyak terjadi di luar rumah sakit (5,3%) daripada di rumah sakit (2,9%). Obat yang pada umumnya dipreskripsi di rumah sakit dan obat yang digolongkan obat yang perlu mendapatkan perhatian khusus dapat dilihat pada Tabel 2 dan 35. Walaupun di Indonsia belum pernah dilakukan penelitian secara khusus, namun kiranya pengalaman negara lain dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan. Masalah polifarmasi yang banyak diungkapkan melalui penelitian-penelitian di Indonsia, apabila ditujukan bagi para usia lanjut dikhawatirkan akan memberikan efek yang tidak diinginkan, bahkan terjadi efek yang sebaliknya atau efek samping obat. Insidens efek samping obat meningkat dengan bertambahnya umur dan jumlah obat yang digunakan (diminum). Bagi para usia lanjut yang mendapatkan perawatan di rumah akan lebih rawan lagi, yaitu karena kesukaran dalam memonitor regimen obatl-6. Preskripsi obat bagi para usia lanjut pada umumnya ditujukan untuk pemeliharaan kesehatan dan menghilangkan kelompok gejala-gejala tertentu sebagai akibat penuaan (aging) serta upaya pengobatan penyakit-penyakit usia lanjut, antara lain yaitu : obat untuk susunan saraf pusat dan meningkatkan sirkulasi darah pada otak, obat untuk meningkatkan sirkulasi perifer, obat untuk menormalisir lipida darah, vitamin mineral, hormon dan lain sebaganya'. Sedangkan untuk menanggulangi penyakit umum lainnya nampaknya tidak ada perbedaan preskripsi. Apabila dilihat menurut urutan banyaknya obat yang dipreskripsi menurut kelas terapi hasil penelitian di atas, nampaknya _ obat yang seringkali diperlukan bagi usia lanjut termasuk dalam urutan obat yang cukup banyak dipreskripsi kecuali hormon yang kemungkinan memang lebih spesifik kegunaannya. Apotik sebagai suatu unit yang khusus diberi wewenang untuk melakukan peracikan obat, secara tidak langsung dapat bertindak sebagai pengawas konsumen obat. Apoteker sebagai tenaga profesional diharapkan dapat memberikan masukan kepada dokter penulis resep bila diperlukan, misalnya bila terjadi penulisan resep dengan obat sejenis yang diberikan oleh lebih dari.seorang dokter terhadap seorang pasien lanjut usia yang sama. Dalam hal demikian tidak. mustahil dapat terjadi penggunaan obat secara berlebihan dan kemungkinan keracunan obatpun tidak dapat dihindari lagi. Dan bila keadaan demikian terjadi siapa yang akan bertanggung jawab? Siapakah yang paling cepat dapat memberikan informasi tersebut kepada pasien? Banyak hal yang mungkin dapat dilakukan di apotik

Tabel 2.

Obat yang pada umumnya dipreskripsi di rumah sakit Jumlah pasien Obat/kelompok obat

Antibiotika Analgetika Duretika Hipnotik/Sedativa Garam Kalium Digoxin Antasida Laxan Hipoglikemik agents Steroida Bronkodilator NSAIDs Beta bloker Antidepresan Antikoagulan Peptis ulser terapi (bukan antasida) Antiparkinson Besi Tiroksin Antiaritmia Nitrat

Jumlah

%

402 375 290 204, 138 90 84 64 63 54 54 46 45 45 36 34 33 33 27 23 17

70,1 65,4 50,6 35,6 24,0 15,7 14,6 11,1 11,0 9,4 9,4 8,0 7,g 7,8 6,3 5,9 5,7 5,7 4,7 4,0 2,9

Dikutip dari Gosney M, Tanis R5 hal : 565. Tabel 3.

untuk menunjang peningkatan pelayanan kesehatan usia lanjut, namun hal ini kembali kepada fthak-fihak yang akan menggunakan jasa apotik. Dan adalah tidak adil rasanya apabila kepada apotik tidak diajukan pertanyaan : Sudah siapkah anda ? KESIMPULAN DAN SARAN Sebagai kesimpulan dari tulisan ini adalah : 1. Dalam rangka menunjang upaya peningkatan pelayanan kesehatan usia lanjut, apotik perlu ikut berperanserta. 2. Untuk dapat berperanserta secara optimal, hubungan apoteker-dokter perlu lebih ditingkatkan.. 3. Banyaknya masalah yang berkaitan dengan usia lanjut perlu disadari bersama dan diusahakan mengatasi semaksimal mungkin. 4. Untuk dapat melakukan pelayanan obat bagi para usia lanjut dengan lebih cermat, disarankan preskripsi obat seyogyanya dilengkapi dengan pemberitahuan umur pasien dengan jelas. 5. Belum cukupnya data yang menunjang upaya pengobatan dan efek samping obat di Indonesia, disarankan untuk melakukan studi tentang usia lanjut melalui penelitianpenelitian yang relevan dengan permasalahan yang ada pada usia lanjut.

Beberapa obat yang perlu mendapatkan perhatian khusus Nama obat

Digoxin Digoxin dosis penuh Nonkardioselektif Metformin Heparin Aspirin Carbenoxolone :Diazepam Haloperidol Metoclopramide Spironolactone Chlorpropamide Trimetoprim Jumlah Dikutip dari Gosney M, Tallis R5 hal : 595.

Jumlah kasus 13 7 2 7 3 7 4 3 2 2 1 1 1 60

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

Arini Setiawati. Respons penderita usia lanjut terhadap obat. Dalam : Kumpulan naskah lengkap simposium : Obat pada usia lanjut. Ikatan Ahli Farmakologi Indonesia, Jakarta: 1983; 1–34. Retno Gitawati dan Ellen Wijaya. Observasi terhadap penulisan resep antibiotika pada beberapa apotik di Jakarta. Majalah Kedokteran Indonesia, Ikatan Dokter Indonesia, 1987; vol 37 no 10, 560-4. Retno Gitawati dkk. Pola preskripsi obat yang dilcaitkan dengan diagnosa di unit rawat jalan rumah sakit umum kelas C, kelas D dan puskesmas. Seminar : Pola penggunaan obat di beberapa unit pelayanan kesehatan. Jakarta, 1987. Ellen Wijaya dkk. Pola preskripsi obat-obat psikotropika di tiga apotik rumah sakit kelas C. Seminar : Pola penggunaan obat di beberapa unit pelayanan kesehatan. Jakarta, 1987. Gosney M, Tanis R. Prescription of contraindicated and interaction drugs in elderly patients admitted to hospital. Lancet, 1984; 564–7. Everitt DE, Avom J. Drug prescribing for the elderly, Arch Intern Mad, 1986; vol 146, 2393–6. W.H.O. Regional Office For Europe. The control of drugs for the elderly. Report on the ninth European symposium on clinical pharmacological evaluation in drug control. Copenhagen: 1981.

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 29

Masalah Usia Lanjut Dalam Praktek Kedokteran Gigi Hertiana Ayati Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kēsehatan, Departēmen Kesehatan R.L, Jakarta

Usia lanjut menimbulkan masalah penyakit yang khas di dalam mulut, sehingga pengobatan harus lebih luas dari pada sekedar mengganti bagian yang sakit atau hilang. Manusia usia lanjut (manula) mengalami defisiensi jaringan yang sering disertai gangguan mental emosional, jadi sangat berbeda dengan orang yang lebih muda. Dalam mengobati/merawat manula, pasien harus dianggap sebagai satu keutuhan, jadi bukan sekedar merawat organorgan yang sakit saja. Ini berarti, pencegahan-pencegahan penyakit dan perawatan pasien sebagai suatu keutuhan sangat pentingl. Untuk mendapatkan basil pengobatan yang baik diperlukan pendekatan yang manusiawi, pendekatan pribadi yang lebih akrab disertai perasaan untuk mengerti sikap dan perasaan manula. Pengenalan rasa takut dan khawatir yang dialami manula merupakan sprat mutlak untuk mendapatkan basil pengobatan yang baik. Masalah yang paling sering dijumpai meliputi iritasi oleh gigi tiruan yang tidak sesuai lagi (karena perubahan struktur alveolar, hipertrofi jaringan, puncak alveolar yang tajam dan menonjol, tonjolan mylohyoid yang tajam, tempat insersi otot yang membesar akibat beban gigi tiruan, mandibula yang diresorbsi sampai ke foramen mentale dan tuberkulim genialis superior yang mencapai puncak (ridge). Disamping itu cukup sering terdapat keganasan yang berkembang dari iritasi gigi tiruan. Keadaan lain yang mungkin dijumpai sebagai penyulit adalah hipertrofi jaringan ikat yang ekspansif, kista, impaksi gigi, sisa akar, bekas cedera eksternal dan internal, masalah kelenjar liur, lekoplakia, efek radiasi, masalah periodontal yang akut dan kronik, masalah sendi temporo-mandibular, neuritis, lidah terbakar dan malnutrisi2 . PERUBAHAN YANG TERJADI DALAM RONGGA MULUT3 Perubahan pada gigi-geligi dan jaringan penunjang Pada manula, gigi-geligi menjadi lebih kering, rapuh dan berwarna lebth gelap. Kekerapan terjadinya karies menurun karena bagian gigi yang peka sudah berkurang (karena gigi tanggal atau sudah mendapat pengobatan).

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

Akhlorhidria dan hipoklorhidria di dalam lambung manula mengurangi pemanfaatan kalsium dan posfor dari makanan, dan mengurangi akbsorbsi vitamin C dan vitamin lain yang larut dalam air. Permukaan gigi belakang menjadi lebih rata. Cenderung terjadi tipe gigitan edge to edge. Cara menyikat gigi yang salah selama puluhan tahun mengakibatkan.timbulnya parit (groove) horisontal berbentuk V dibagian' apikai dari pertemuan email dan semen. Pembentukan pant tersebut dapat mencapai dentin atau pulps. Sering terjadi fraktur di tempat terbentuknya pant tadi. Atrofi gusi dan prosesus alveolaris mengakibatkan gigi tampak lebih panjang Alan. akar gigi akan terekspos. Akar gigi yang terekspos ini menimbulkan nyeri bila terjadi perubahan suhu di dalam mulut. Perubahan di ruang intermaksilar Proses menua mengurangi ruang intermaksilar karena ausnya gigi-geligi, atau karena gigi tanggal yang tidak diganti. Berkurangnya ruang intermaksilar ini memperberat beban sendi temporo-mandibular. Hal ini dapat menimbulkan nyeri di sendi tersebut, tuli, serta neuralgia di daerah lidah, faring dan kepala. Perubahan para mukosa mulut dan lidah Di sini terjadi atrofi, berkurangnya kelenturan dan berkurangnya tunika propria. Mukosa tampak seperti lilin atau satin, atau kelihatan sembab. Lapisan sel ber keratin yang biasanya melindungi mukosa tidak ada lagi, sehingga lebih mudah terjadi cedera bila ada iritasi mekanis, kimiawi atau iritasi kuman. Jaringan penyambung lebih sukar menutup bila terjadi luka. Aliran saliva biasanya sangat berkurang sehingga mukosa menjadikering dan tidak lentur. Sering terdapat perasaan terbakar dan fungsi indera pengecap sangat menurun. Kelainan ini. sering ada hubungannya dengan kekurangan vitamin B kompleks. Kandungan prialin saliva juga menurun. Proses pencernaan zat tepung tidak lagi dimulai di dalam mulut, sehingga amilase dari pankreas bekerja lebih berat. Saliva

bersifat semakin alkali terutama pada pasien yang ompong. Saliva juga menjadi lengket, sehingga mudah terjadi iritasi mekanis. Fungsi saliva sebagai pembersih dan pelindung hilang, sehingga mukosa lebih mudah terinfeksi. Retensi gigi tiruan juga menjadi sukar karena berkurangnya saliva. Tonus otot lidah berkurang, lapisan papiler menghilang dan lidah tampak atrofik. Perubahan ini biasanya karena defisiensi makanan dan berkurangnya sirkulasi: Berkurangnya saliva mengakibatkan bagian lidah yang berkontak dengan gigi atau gigi palsu lebih mudah cedera. Sering terdapat glosodinia dan glosopirosis yang sukar dijelaskan fisiopatologinya. Pada pasien manula yang sering meminum obat barbiturat mungkin terlihat mukosa yang eritematosa, ulseratif atau bergelembung (bullous). Perubahan alat-alat untuk mengunyah Daya gigit menurun dari 150 kg/inci persegi menjadi 25 kg/inci persegi. Akibatnya sistem lambung usus harus bekerja lebih berat. Bila gigi tiruan yang dipakai jarang di servis untuk penyesuaian terhadap atrofi jaringan penyangga, kemampuan mengunyah/mastikasi akan menurun. Sering terjadi pertambahan populasi Candida albicans, terutama di bawah gigi tiruan penuh. Hal ini mungkin membantu timbulnya luka-luka di mulut akibat gigi tiruan. Fokus infeksi pada manula Bila suatu sumber fokus infeksi dibuang, tidak akan segera tampak perbaikan. Oleh karena itu pencabutan gigi yang diduga merupakan fokus infeksi harus dipertimbangkan secara lebih baik, mengingat fungsi mastikasi akan semakin menurun bila gigi berkurang. Akibat dari perubahan perubahan tersebut di atas, manula cenderung menjadi kekurangan makan karena manula tersebut cenderung hanya memakan makanan tertentu saja (yaitu yang mudah dikunyah dan ditelan). Apa lagi bila disertai perubahan mental dan emosional pasien manula.

PEMBERIAN OBAT UNTUK MANULA2 Laju metabolisme yang sudah menurun mengharuskan kita untuk memperkecil dosis sampai 1/2 atau 1/3 dosis biasa. Analgetika biasanya sudah memadai bila diberikan dalam separuh dosis, karena disamping laju metabolisme sudah menurun, ambang rasa nyeri manula juga lebih tinggi. Analgetika akan lebih efektif bila di kombinasi dengan sedatif. Demikian juga anestetika lokal, sebaiknya diberikan dalam konsentrasi yang lebih rendah dan dosis total yang lebih kecil. Vasokonstriktor untuk anestetika lokal dipakai dalam konsentrasi terkecil yang masih efektif (konsentrasi 1/200.000). Pemberian antibiotika secara rutin setelah tindakan pembedahan di mulut sangat perlu, karena daya tahan pasien terhadap infeksi sudah menurun. Sebelum memberikan obat apapun, harus diketahui lebih dulu obat-obat apa yang sudah diminum oleh pasien, agar dapat dicegah terjadinya interaksi obat yang tidak diinginkan. KESIMPULAN Masalah usia lanjut dalam praktek kedokteran gigi tidak dapat dipisahkan dari penurunan fungsi semua organ dalam tubuh manula, disamping perubahan mental dan emosional. Dengan pendekatan pribadi yang lebih erat disertai pengetahuan tentang perubahan fisiologi yang terjadi pada manula serta memandang pasien sebagai suatu keutuhan maka pengobatan akan lebih berhasil. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3.

Mauler M. Geriatric dentistry: The problem. J Prosthet Dent 1978; 40 : 324-325. Uhler I V. Oral surgery and the geriatric patient. Journal of oral surgery, anesthesia and hospital dental service. 1962; 20 : 129-136. Burket L W. Gerodontics. Dalam Oral Medicine, Diagnosis and treatment. 6th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. 1971. hal. 545-549.

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 31

Beberapa Informasi dan Masalah Penyakit Infeksi Pernapasan Dra. Misnadiarly Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan R.L Jakarta

PENDAHULUAN Penyakit respiratori infeksi, atau acute respiratory infection (ARI), akhir-akhir ini masih merupakan masalah dengan prioritas yang besar. Tujuan dari program ARI adalah mereduksi angka kematian pada anak-anak di bawah usia 5 tahun. Paling penting bahwa respiratory syndrome, menggambarkan ancaman dengan tidak segera pada anak-anak hidup adalah, pneumonia, bronkhiolitis dan penyakit laringitis . Di antara ini, semua pneumonia meliputi influenza dan bronkopneumonia mempunyai pengaruh terbanyak pada penyebab kematian 1 . Bronkopneumonia disebabkan oleh virus morbili, pnemokok, streptokok, stafilokok dan H influenza2 . Jadi ARI dapat disebabkan oleh virus, bakteri, salah satu atau keduanya sekallgus (komplikasi). Dengan demikian untuk mempertajam diagnosa ARI disebabkan oleh kuman yang mana, diperlukan banyak pengetahuan, informasi serta pengembangan penelitian. Tulisan ini dibuat untuk memberikau beberapa informasi tentang ARI yang dimaksud di atas. KUMAN-KUMAN PENYEBAB DAN PENGINFEKSI PADA ARI Adenovirus dapat menyebabkan gejala acute undifferentiated respiratory disease, nonstreptococci, exudatuve paryngitis, pharyngoconjuctivae fever, primary atypical pnemonia dan keratokonjungitivitis. Maka menanggulangi penyakitpetiyakit infeksi bronchoalveolar baik yang akut maupun yang menahun (kronis) diperlukan pengetahuan mengenai flora bakteri saluran nafas bagian bawah2 Infeksi Stafilikok Pada 50% dari orang dewasa sehat, secara normal dapat ditemukan stafilokok koagulase positif di nares anterioses2 Sakit kerongkongan karma infeksi streptokok Infeksi ini biasanya disebabkan oleh streptokokus beta-

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

hemolitik kelompok A, tetapi kadang-kadang juga oleh streptokokus tipe lain terutama kelompok B pada neonatus. Infeksi pernafasan disebarkan secara droplet. Gejala sakit kerongkongan yang disebabkan oleh streptokok : masa tunas. satu sampai enam hari. Dalam bentuk khasnya manifestasi infeksi ini ialalr permulaan yang mendadak dengan demam, sakit kerongkongan, sangat nyeri waktu menelan, kelenjar limfa leher membesar dan nyeri, malaise dan nausea . Sebagian besar spesies streptokokus merupakan flora normal dalarn rongga mulut, saluran nafas bagian atas, usus besar dan saluran genital wanita. Streptokokus yang dapat menyerang saluran nafas bagian atas adalah : S. equisimilis dan S. hemolitik, tetapi jarang menyebabkan penyakit pada manusia. Dari sputum sebagai bahan yang berasal dari radang saluran nafas bagian bawah, penyebab radang terbanyak, streptokokus gol D, enterokokus, kemudian gol B dan C, dan gol A tidak dijumpai. Gol D enterokokus merupakan penyebab dari radang saluran nafas bagian bawah, mungkin disebabkan karena golongan ini termasuk flora normal dalam rongga mulut, yang dapat bersifat patogen pada keadaan daya tahan menurun. Menurut Usman Chatib Warsa 3 streptokokus grup A sering menyebabkan penyakit infeksi saluran nafas bagian atas, juga sangat berperan di dalam penyakit non-sufuratif sebagai lanjutan/ sekuele dari infeksi saluran nafas bagian atas, berupa : demam akut dan ,glomerulonefritis, akut. Grup C, G, F, dapat menimbulkan infeksi saluran nafas bagian atas yang sporadik, tetapi tidak menimbulkan sekuele yang non sufuratif. Grup B, kadang-kadang menyebabkan sepsis neonatorum dan meningitis, juga STD (Sosial Transmitted Disease). Grup D- enterokokus dapat menimbulkan endokarditis bakterialis sub akut. Sedang viridans dan non hemolitik streptokokus merupakan flora normal badan dan menimbulkan

penyakit hanya apabila ada kerusakan jaringan. Data-data statistik insidensi penyakit streptokokus di negara sedang berkembang masih sangat jarang. Terutama data yang mencakup penelitian serentak, klinik, bakteriologik, serologik dan histopatologik. Pelbagai infeksi virus pada alat pernafasan bagian atas Gejala klasik seperti penyumbatan hidung dē'ngan pengeluaran sekret, sakit kerongkongan, berbagai penyakit seperti batuk dan malaise dapat disebabkan oleh sejumlah virus segerti rinovirus, virus parainfluenza, haronavirus, respiratory syncytial virus. Biasanya tidak ada demam kecuali pada anakanak. Infeksi sekunder bakteri dapat menyebabkan otitis media atau sinusitis terutama pada anak-anak2 Hal lain-lain Menurut Amirullah Rambey 4 pada penyakit bronchoalveolus ditemukan kesulitan-kesulitan untuk menentukan ketepatan, diagnosa etiologi, oleh karena kuman-kuman yang mungkin patogen pada saluran nafas bagian bawah kadangkadang terdapat sebagai flora bakteri normal di dalam rongga mulut dan tenggorokan (Fossich 1977, Jawesten 1966, Balley 1970, Dulfono 1973 dan Slamet Djais 1978). Menurut Fossich dan kawan-kawan 1977 4 kuman-kuman yang mungkin patogen di saluran nafas bagian bawah adalah : Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemolyticus, basil 'gram negatif. Sedangkan menurut Balley dan kawan-kawan 1970, adalah : Pneumonococcus, Klebsiella pneumonial, Staphylococcus aureus, Coliforms, Haemophilus influensa, pseudomonas, Proteus spc. Kuman-kuman yang mungkin patogen pada saluran nafas bagian bawah yang paling banyak ditemukan pada bilasan bronkhus ialah : Pseudomonas aeruginosa, coliforms, Streptococcus beta hemolyticus, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus. Dari hasil biakan bilasan bronchus ditemukan : Streptococcus alfa hemolyticus deissenia dan Diphteroid. Menurut Bartlest 1976, dan Yordan 1978, ditemukannya Streptococcus alfa hemolyticus dan Neisseria catarrhalis dan kuman-kuman lain yang tidak patogen pada saluran nafas bagian bawah di dalam bilasan bronkhus disebabkan oleh karena pencemaran dari flora bakteri rongga mulut dan tenggorokan sewaktu ujung alat pengambil bilasan bronchus (BFO) diliwatkan.

ARI DI INDONESIA Survei rumah tangga nasional di Indonesia pada tahun 1980, menunjukkan bahwa 22,1% dari 28,2% angka kematian anak berusia (0–1) dan (1–4) tahun 22,1% disebabkan infeksi pernafasan. Menurut suatu studi prospektip dari angka kematian pada anak berusia (0–4) tahun menunjukkan bahwa yang disebabkan pneumonia (radang paru-paru) terhitung 22,0% dari semua kematian. Di antara 18% dan 70% dari pasien yang diantar pakai ambulan ke Rumah Sakit .adalah penderita ARI. Di antara 7,5% dan 40% dari kasus di Rumah Sakit menderita ARI, dan kasus kematian berkisar antara 3,4% – 29%, adalah penderita ARI. Lebarnya jajan (range) ini memberi contoh pengaruh yang bervariasi pada pelayanan kesehatan, kemiskinan, kebodohan, dan lain-lain. 33% dari anak-anak Indonesia di bawah usia 5 tahun kekurangan protein. Xeropthalmia, Measles dan Diphtheria merupakan problem (masalah) penting dan kontinu 1 Imunisasi, adalah membantu dalam menekan angka kesakitan dan kematian dari Diphtheria, Pertusis dan Measles, dan tentunya sekaligus sesungguhnya menyokong meliputi penurunan angka kesakitan dan angka kematian ARI 1 . Menurut A. Munandar dan L. Chandra Leksana2, Pertusis disebabkan Haemophilus pertusis, yang biasanya terdapat pada cilia epitel torak selaput lendir bronkus dan bronkiolus. BEBERAPA RISET YANG DIPERLUKAN MENURUT WHO Riset pada program pengambangan dan evaluasi antara lain : • Operasional trial untuk evaluasi feasibility (kelayakan) dan strategi stated case management, imunisasi-dan edukasi kesehātan dan untuk menentukan efektivitas dalam mereduksi angka kematian anak yang disebabkan oleh ARI.

MASALAH STREPTOKOKUS DI DUNIA Streptokokus patogen pada manusia ditemukan pada seluruh daerah beriklim di dunia. Data yang berguna pada insiden infeksi memberikan petunjuk, bahwa kuman ini adalah salah satu dari keluarga penyakit bakteriasis pada manusia pada daerah beriklim tropic, subtropik, dan menurut sejarah kehidupannya, di mana-mana merupakan masalah ekonomi. Pada daerah beriklim sedang, 30% atau lebih dari `populasi, adalah korban streptokokus pelabuhan. Streptokokus hemolitik beredar (terdapat) di antara populasi dan menimbulkan infeksi akut dengan kejadian sporadis atau epidemik 5

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 33

•

Penilaian dari pendidikan (hubungan ARI dengan nilai pendidikan ibu). • Menentukan nilai dari spesifity dan sensitivity dari tandatanda/gejala, dalam diagnosa dan prognosa dari ARI, ini meliputi atau mendukung dipergunakannya sinar X, hasil laboratorium dan pemeriksaan klinik. • Penentuan dari adanya faktor-faktor penyebab dari nilai sensitivitas dalam pernilihan derajat jenis dari obat-obat antimikroba, untuk memberi keterangan dan rekomendasi dalam industri. • Riset mengenai pengarahan praktis dalam managemen pada tingkatan yang bervariasi dalam pelayanan kesehatan, yang meliputi Ibu-ibu. Dalam akan dimulainya suatu riset Nasional timbul pertanya. an-pertanyaan sebagai berikut, yang meliputi antara lain(1) : 1. Apakah pemilihan obat-obat untuk pemulihan kesehatan tingkat primer memiliki sensitivitas untuk mengatasi ARI, dan efektif mereduksi angka kematian. 2. Apakah pengetahuan Ibu-ibu berpengaruh pada prilaku dalam berhadapan dengan ARI pada anak-anak mereka. 3. Dengan elemen-elemen program apakah dapat d%apai reduksi angka kematian. 4. Anak-anak yang mana yang punya resiko terbesar dari penderita, ARI. 5. Berfaedahkah vitamin A sebagai pelengkap menurunkan resiko yang tinggi dalam populasi ARI. 6. Sejauh manakah pengaruh faktor kemiskinan, Imunitas, kegunaan menabung, dan lain-lain dapat membebaskan

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

suatu keluarga dari ARI. PEMBICARAAN Karena penyakit ARI, merupakan penyakit penyebab kematian pada anak-anak di bawah usia 5 tahun, masih banyaknya masalah penyakit ini di Indonesia, ataupun di dunia, masih sukarnya diketahui oleh kuman-kuman mana sajakah penyebabnya, apabila dalam pemeriksaan laboratorium sekaligus diketemukan banyak jenis kuman/pasicn. Sedangkan kuman-kuman tersebut ada juga yang terdapat pada orang sehat, maka perlu penelitian yang seksama, guna memecahkan masalah ini. Dalam memilih penelitian bidang ini, sebal7cnya berpedoman pada yang dianjurkan WHO, dan disesuaikan dengan keadaan Indonesia. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4.

5.

Acute Respiratory Infections, in. South–East Asia. Searo Tbchnical Publication No 8, World Health Organization, New Delhi: 1986. A Munandar, L Tjandra Leksana. Pedoman Pengobatan, Penerbit Medipress, Jakarta: 1979. Usman Chatib Warsa. Perkembangan Streptokokus di Raglan Milcrobiologi FKUI, Jakarta, Bag Mikrobiologi FKUI (Simposium Infeksi Streptokokus di Jakarta, 22–10–1983). Amirullah Rambey, Penelitian basil pemeriksaan mikrobiologik bilasan bronkhus yang diperoleh dengan bronkhoskop "Fiber optic", Kongres Nasional ke II. Ikatan Dokter Paru Indonesia, 1988. J Rotta, RR Facklan. Manual of microbiological diagnostic methods for Streptococal infections and their sequelae, WHO/BAC/8.

Batu Ginjal Dr. Jarot Hariyanto Rumah Sakit Pertamina, Pangkalan Brandan

PENDAHULUAN Batu ginjal sudah lama dikenal. Bahkan pada mummi di Mesir 5000 tahun SM sudah dijumpai. Dari sejarah telah dicatat bahwa banyak tokoh dunia yang menderita penyakit ini, seperti Napoleon, Newton, George IV dan lainnya. Kadangkala batu ginjal akan menimbulkan gangguan yang ringan sampai yang berat. Atau bahkan tanpa ada gangguan sama sekali. Oleh karena itu pengenalan terhadap kemungkinan adanya ,patu ginjal perlu diketahui sedini mungkin, agar. apabila diduga ada kelainan segera ditangani secepat mungkin untuk mengurangi pemborosan. EPIDEMIOLOGI Insidensi batu ginjal pada negara sedang berkembang dan negara sudah maju berbeda. Banyak faktor yang mempengaruhi, antara lain industrialisasi, urbanisasi, derajat ekonomi dan social. Di samping itu faktor jenis kelamin, ras, pekerjaan, ildim juga mempengaruhi insidensi batu ginjal. Pernah dilaporkan bahwa pada musim panas kasus batu ginjal, khususnya batu jenis kalsium dan oksalat, kasusnya meningkat di daerah Eropa. Pada muslin itu kasus kolik ginjal meningkat. Kasus ini lebih banyak diderita oleh laki-laki dari perem. puan. Disebutkan ratio antara 3:1. Terdapat kecenderungan familier. Pada bangsa kulit hitam lebih sering terkena daripada bangsa kulit putih, hal ini ada hubungannya dengan faktor diet. Umur yang sering terdapat penyakit ini, pada anak-anak ldi bawah 5 tahun sedang pada dewasa sekitar umur 30 – 50 tahun. Batu ginjal lebih sering diketemukan pada ginjal sebelah kanan jika dibanding dengan ginjal sebelah kid, dimana 15 – 20% didapatkan bilateral. PATOGENESIS Dengan pemeriksaan yang teliti pada pnderita dengan batu akan dapat ditunjukkan faktor penyebabnya pada 40–50% kasus. Teori terjadinya batu ginjal masih belum dapat dipasti-

kan. Pada urin normal sendiri dijumpai satu atau beberapa zat penghambat (fisiologis) yang mencegah terjadinya kristalisasi zat yang ada sehingga tak terbentuk batu. Diperkirakan dengan membentuk suatu komplek yang selalu larut dalam urin. Zat penghambat tersebut adalah magnesium pirofosfat, sitrat dan penghambat peptida. Zat-zat inilah yang mencegah perkembangan batu pada area kalsifrkasi pada papilla ginjal (Randall's plaque) dari kristal tunggal atau agregatagregat kecil lain, yang umum terdapat pada urin, untuk kemudian berkembang menjadi besar dan menempatkan diri pada sistem pelvikalik ginjal untuk kemudian menjadi batu. Perubahan pH urin atau adanya kolloid lain akan menyebabkan terjadinya pengendapan. Asam urat, xanthine, sistin dapat larut lebih banyak di dalam urin alkalis. Kalsium oksalat hampir tak dapat larut pada pH urin berapa pun. Kalsium fosfat dan triple fosfat kurang larut jikapH urin alkalis. Adanya infeksi, stasis urin, hipersekresi zat tertentu seperti kalsium, fosfor, oksalat, asam urat dan sistin juga bisa menyebabkan terjadinya pengendapan. Pada infeksi misalnya, akan dijumpai suatu ulserasi yang mana hal ini akan menjadi nidus dari batu. Keadaan seperti gumpalan atau jendalan darah dalam ginjal atau kelompokan bakteri, yang mana sering terjadi pada stasis urin atau infeksi, akan menjadi nidus dari batu. Di samping itu, kelainan pada anatomis ginjal sendini seperti sponge kidney, horseshoe kidney ataupun adanya defek lokal dari kalik glnjal atau penyumbatan, bisa menyebabkan tiinbulnya nidusiatu karena kelainannya tersebut. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya batu : a. Faktor di luar urin – diet, misalnya diet yang banyak mengandung oksalat. – intake cairan ke dalam tubuh, sehingga diduga adanya dehidrasi berpengaruh terhadap pembentukan batu pada daerah tropis. – familier, khususnya untuk terbentuknya batu sistin. – ras.

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 35

– trauma. b. Faktor dalam urin : – infeksi pada ginjal. – kelainan aliran urin sehingga terjadi stasis. – komposisi urin. – kejenuhan urin. – reaksi keasaman urin. JENIS BATU a. Menurut komposisi kimia – batu urat; radiolusen, mudah mengalir ke dalarn vesica urinaria, dijumpai pada urin dengan suasana asam. Serihg dijumpai pada pasien yang mendapat terapi zat uricosuric, intake purin yang tinggi baik sekunder atau idiopatik, pasien yang mendapat terapi antikanker yang menyebabkan perusakan jaringan/sel, sehingga terjadi kenaikan ekskresi asam urat, pada penyakit myeloproliferative. – batu garam oksalat; kecil, keras, berlapis, bentuk seperti jarum dan dijumpai pada urin dengan suasana netral. Dijumpai pada pasien dengan oksaluria, baik kongenital maupun familier, pada reseksi ileum, anestesi dengan metoksifluran dan orang dengan diet oksalat yang tinggi. – batu fosfat; mudah pecah dan dijumpai pada urin dengan suasana basa. b. Menurut ada tidaknya kalsium : – batu yang mengandung kalsium, seperti batu kalsium oksālat, kalsium fosfat. Biasa dijumpai 'pasien dengan hiperkalsiuria idiopatik, renal tubular acidosis, hiperparatiroid primer, intake vitamin D berlebihan, intake susu berlebihan, sarkoidosis, penyakit dengan kerusakan pada tulang (tiroksikosis, ekses dari kortikosteroid), immobilisasi yang lama. – batu tanpa kalsium, misalnya batu sistin yang biasanya dijumpai riwayat familier. c. Menurut asal batu : – batu endogen, yang terjadi karena hasil metabolisme. – batu eksogen, yang akibat benda asing. d. Menurut kejadian batu : – batu primer, tak mempunyai nidus, terjadi pada urin yang steril dan berbentuk lapisan yang radier. – batu sekunder, mempunyai nidus, berlapis-lapis dan kebanyakan pada urin non steril. DIAGNOSIS Kadangkala batu ginjal ini tanpa keluhan sama sekali. Maka tak jarang kelainan ini ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin tahunan atau pada pembuatan, foto polos abdomen untuk keperluan lain. Kejelian seorang klinisi berperanan panting sekali apabila sudah timbul kecurigaan adanya kelainan ini. Pada penderita kolik ginjal karena batu, maka kemungkinan hal ini terjadi sumbatan pada ureteropelvik dalam kalik ginjal, yang mana terjadi distensi parenkim dan kapsul ginjal. Hal ini menyebabkan hiperperistaltik dan mengejangnya otototot polos pada pelvik dan kalik ginjal yang akan menimbulkan rasa nyeri mendadak dan intermitten pada daerah angulus kostovertebralis, yang menjalar ke inguinal dan skrotal. Apabila batu. masih merupakan Randall's plaque, tak akan me36 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

nimbulkan gejala. Anamnestis akan ditemui adanya sakit pinggang/pinggul, di mana rasa sakit pinggang yang menjalar ke inguinal dan skrotal atau riwayat pernah mengeluarkan batu. Atau riwayat kencing berdarah. Riwayat keluarga dengan batu ginjal dan pada usia berapa terdapat gejala batu ginjal mulai tampak. Riwayat sakit sebelumnya, apakah pernah mengalami patah tulang dan imobilisasi yang cukup lama. Riwayat sakit saluran kencing. Riwayat diet tinggi vitamin D, susu dan alkali. Pemeriksaan fisik diagnostik biasanya tak dijumpai adanya kelainan yang khas. Terkecuali apabila ada infeksi pada ginjal, maka akan dijumpai adanya nyeri ketok pada daerah angulus kostovertebralis. Mungkin dijumpai adanya renal tenderness, atau mungkin ada pembengkakan dari abdomen. Laboratoris yang paling sederhana adalah pemeriksaan urin midstream, yang kemudian dilakukan pengendapan dengan pemusingan. Dari hasil endapan ini akan dijumpai adanya kristal zat tertentu, butir darah baik leukosit atau eritrosit, dan kadangkala bakteri. Urin midstream ini sebaiknya dibiakkan. dan dilakukan sensitivitas tes untuk penanganan lebih lanjut. Pemeriksaan kimia darah meliputi kandungan fosfor, fosfatase alkali, total protein dan albumin, asam urat, kreatinin, dan elektrolit. Semuanya itu dimaksudkan untuk mencari adanya penyakit yang menumpangi timbulnya batu ginjal, seperti hiperparatiroid, renal tubular asidosis tipe I, gout, myeloproliferative disease dan yang lainnya. Pemeriksaan lain yang tak kalah pentingnya adalah pemeriksaan rontgen, yaitu fotopolos abdomen danpielografi. Kadangkala perlu dilakukan retrograde urogram untuk mengetahui adanya sumbatan atau memastikan adanya batu yang radiolusen. DIAGNOSIS BANDING Penyakit ini perlu dibedakan dengan pielonefritis akut, tumor ginjal, Tuberkolosis ginjal dan infark ginjal. TERAPI Batu yang kecil akan lepas dengan sendirinya. Tindakan operatif kadang diperlukan untuk beberapa keadaan, seperti : batu yang besar aseptik, batu pada pelvik renal dengan infeksi atau stasis urin, batu yang kecil tetapi menyebabkan piuria dan sakit yang rekuren, batu yang menempati kalik ginjal bagian bawah, sehingga mengganggu drainase dan menyebabkan pembengkakan, staghorn kalkuli. Untuk tindakan operatif ini kita perlu perhatikan : usia, keadaan umum pasien, anatomi dan fungsi ginjal, batu septik atau aseptik, jumlah batu, ukuran batu dan posisi batu. Panting pula di sini untuk menangani adanya infeksi secara tuntas dengan antibiotika yang adekuat. PROGNOSIS Umumnya prognosisnya baik apabila tak ada sumbatan dan infeksi bisa ditanggulangi. KESIMPULAN Telah dibicarakan mengenai batu ginjal, tentang epidemio-

logi, patogenesis, diagnosis dan terapi. Dikarenakan gejala klinis kadang tidak tampak pada kasus batu ginjal, maka perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yang lengkap dan teliti apabila dicurigai ada batu ginjal. Terlihat dari patogenesis, kelainan ini bisa dicegah dan dihindari dengan memperhatikan diet harian dan mengurangi intake zat-zat tertentu. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3.

Baried Ishom et al. Penatalaksanaan Penderita Batu Ginjal Di Bagian Ilmu Bedah RS UGM Yogyakarta, dalam Kumpulan Naskah Kursus Penyegar Nefrologi, FK UGM, Yogyakarta, 1976. Burton BT. Human Nutrition, 3rd ed., New York: Blakiston Publication, 1976. Davis L (ed). Christipher's Text'Book of Surgery, 9th ed., Phila

delphia: WB. Saunders Comp, 1968. Dunphy JE and Way LW (ed). Current Surgical Diagnosis and Treatment, 5th ed., Los Altos: Lange Medical Publication, 1981. 5. Friedman H (ed). Problem Oriented Medical Diagnosis, 2nd ed., Tokyo: Medical Sciences International, 1982. 6. Krupp MA and Chatton MJ (ed): Current Medical Diagnosis and Treatment, Singapore: Maruzen Asia Edition, 1984. 7. Mayor G and Zingg EJ. Urology Surgery, Stuttgart: Georg Thieme Publication, 1976. 8. Northrup RS (ed). Pedoman Pengobatan, Yogyakarta: Penerbit Yayasan Essentia Medica, 1979. 9. Schwartz SI (ed). Principles of Surgery, 3th ed., Singapore: Mc Graw Hill International Book Company, 1982. 10. Smith DR. General Urology, 9th ed., Los Altos: Lange Medical Publication, 1978. 11. Weatherall DJ et al. Oxford Textbook of Medicine, Oxford University Press, 1985.

4.

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 37

Pola Preskripsi Psikotropika Pada Beberapa Apotek Swasta di DKI Jakarta, Tasikmalaya dan Serang Ellen Wijaya, Retno Gitawati, S.R. Muktiningsih Pusat Penelitian & Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian & Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK Kecenderungan perubahan gaya hidup akibat perubahan sosial yang cepat sebagai konsekuensi modernisasi, membawa perubahan pada pola penyakit dalam masyarakat. Dalam hal ini ganggsan kesehatan jiwa nampaknya cenderung meningkat dengan perubahan gaya hidup tersebut. Oleh karena itu dokterdokter akan makin sering menulis preskripsi psikotropika. Survei ini bertujuan untuk mengetahui pola preskripsi psikotropika yang ditulis oleh dokter umum maupun spesialis. Survei dilakukan pada 6 apotik di 3 daerah : DKI Jakarta, Tasikmalaya dan Serang. Pada tempat-tempat tersebut terdapat fasilitas Kesehatan Jiwa. Survei bersifat retrospektif terhadap data resep tahun 1983, dilakukan selama 3 bulan. Jumlah resep umum yang dikumpulkan sebanyak 7921 lernbar. 34,04% (2696 lembar) merupakan resep psikotropika yang mengandung 13.332 jenis preparat umum. Dari 13.332 jenis preparat, 16,30% (2173 jenis) merupakan obat golongan psikotropika dalam bentuk sediaan tunggal, berasal dari 33 nama generik. Keadaan di atas merupakan gambaran pola preskripsi psikotropika yang untuk selanjutnya dapat dibandingkan dengan keadaan beberapa tahun mendatang. PENDAHULUAN Penggunaan obat psikotropika akhir-akhir ini makin banyak dibicarakan..Hal ini terutama disebabkan oleh makin meningkatnya penggunaan obat tersebut1,2,3. Data terinci mengenai pola preskripsi obat psikotropika di Indonesia belum ada, akan tetapi untuk melihat kenyataan bahwa penggunaannya sudah cukup tinggi, sepintas dapat dilihat pada hasil penelitian Wilmana dkk, dimana didapatkan angka 8,6% untuk pemakaian psikotropika yaitu sedativa dan tranquilizer4. Sedangkan pada survei pola penulisan resep benzodiazepin di Jakarta (tahun 1980) didapatkan angka 10,40% resep yang mengandung benzodiazepin dari seluruh resep yang diteliti, dan preskripsinya selain dilakukan oleh dokter spesialis jiwa juga di-

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

lakukan oleh dokter spesialis lain dan dokter umum5. Berdasarkan penelitian di ataas, maka telah dilakukan penelitian mengenai pola preskripsi psikotropika di beberapa apotik dengan tujuan untuk mengetahui jenis dan jumlah psikotropika yang dipreskripsi, dokter penulis resep dan distribusi umur pasien yang diberi preskripsi psikotropika tersebut. METODA Penelitian bersifat studi eksploratif, dilaksanakan secara retrospektif terhadap resep-resep yang mengandung psikotropika. Penelitian dilakukan pada 6 buah apotik di daerah DKI Jakarta, Tasikmalaya, dan Serang. Ke-3 daerah diambil berdasarkan adanya fasilitas kesehatan jiwa di daerah-daerah tersebut. Sampel resep yang dikumpulkan berupa resep-resep yang mengandung psikotropika yang dipilih dari resep umum. Jumlah resep urrium yang dikumpulkan sebanyak 7920 lembar6 . Pengambilan sampel dengan cara multistage proportional systematic random sampling, yaitu diambil resep-resep dari bulan Januari, April, Juli dan Oktober tahun 1983, dan dilaksanakan selama 3 bulan. Dari; resep yang mengandung psikotropika dicatat data mengenai sebagai berikut : – jenis dan jumlah psikotropika yang dipreskripsi – jenis keahlian dokter yang menulis preskripsi – lama pemberian, umur pasien – jenis preskripsi psikotropika Pengolahan data dilakukan secara manual dan elektronis dengan menggunakan komputer. HASIL Jumlah resep umum yang dikumpulkan adalah sebanyak 7920 lembar, dari jumlah ini didapatkan 2969 lembar resep yang mengandung psikotropika (34,04%). Jenis obat generik yang tercakup dalam penelitian ini ada 23 kelompok/kelas terapi, terdiri dari ± 661 jēnis preparat

umum dan ± 38 jenis preparat psikotropika. Dari 2696-lembar resep psikotropika didapatkan 13332 jenis preparat umum dan 2173 jenis preparat (16,30%) psikotropika tunggal, seperti terlihat pada Tabel 1. Tabel 1.

No. 1. 2. 3. 4, 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24

Distribusi frekuensi jenis preparat menurut klasifikasi farmakoterapi yang dipreskripsi dalam "resep psikotropika" di 6 buah apotik.

Janis preparat Psikotropika Analgeti-antipiretika Anti bakteri sistemik Obat penyakit saluran cerna Obat penyakit saluran pernapasan Vitamin, mineral, gizi lain Anti alergi;/ anti histamin Kortikosteroid-anti inflamasi Obat penyakit SSP lain Anti inflamasi nonsteroid/anti pirai Obat yang mempengaruhi darah, larutan elektrolit dan nulrisi Obat penyakit kardiovaskuler Anti parasit Anti infeksi lain Anti epilepsi-anti konvulsi Obat penyakit kulit Obat penyakit saluran kemih dan ginjal Obat pada penyakit mats Obat pada penyakit mulut dan gigs Hormon Obat pada penyakit THT Obat miometrium Obat lain-lain Tidak diketahui Total

2173 1701 1898 1479 1509 1414 849 450 323 295

% 16,30 12,76 14,24 11,09 11,32 10,61 6,37 3,38 2,42 2,21

219 185 166 178 87 108 78 30 40 27 26 2 77 18

1,64 1,39 1,25 1,34 0,65 0,81 0,59 0,23 0,30 0,20 0,20 0,02 0,58 0,14

13.332

100,00

Preskripsi seluruh psikotropika terbanyak diberikan oleh dokter umum (59.60%), terutama untuk derivat benzodiazepin (41,00%) dan barbiturat (47,95%), seperti terlihat pada Tabel 3. Ahli Kesehatan Jiwa banyak menulis derivat fenotiazin (31,58%) dan benzodiazepin (28,07%), sedangkan Ahli Kesehatan Anak terbanyak menulis preskripsi derivat barbiturat (92,98%) dari seluruh preskripsi psikotropika. Gambaran distribusi frekuensi preskripsi preparat psikotropika berdasarkan lama pemberiannya serta umur pasien dapat dliihat pada Tabel-tabel 4 dan 5. Ternyata diperoleh gambaran bahwa semua jenis derivat psikotropika sebagian besar menunjukkan lama pemberian antara 1–3 hari (76,82%) dan 4–5 hari (20,70%). Dari Tabel 5 secara umum dapat dilihat bahwa hampir semua derivat dipreskripsi untuk pasien berusia di atas 12 tahun, kecuali derivat barbiturat paling banyak dipreskripsi untuk anak 0–1 tahun, yaitu mencapai sejumlah 34,6% preparat derivat barbiturat. Dari tabel 6 , terlihat bahwa jenis preskripsi psikotropika terbanyak adalah jenis kombinasi tidak tetap antara psikotropika dengan obat lain, yaitu 75,5%; kemudian kombinasi tidak tetap antara sesama psikotropika bersama obat lain, yaitu 17,1%. Sedangkan kombinasi antara sesama psikotropika, hampir serupa jumlahnya dengan preskripsi psikotropika tunggal, yaitu masing-masing 3,4% dan 4,0%. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada diagram berikut

Preparat psikotropika digolongkan menurut penggolongan dari WHO (1967), akan tetapi dalam penelitian ini golongan psikostimulan dan psikodisleptika tidak dicantumkan, karena golongan obat-obat tersebut tidak beredar dan kalaupun ada Vdak digunakan untuk indikasi sebagai psikostimulan. Tabel 2.

A.

B.

C.

Distribusi frekuensi preskripsi preparat psikotropika di 6 buah apotik.

Preparat psikotropika Neuroleptika : Derivat Fenotiazin Derivat Butirofenon Lain-lain

n

%

127 22 19

5,84 1,01 0,87

Ansiolitika : Derivat Meprobamat Derivat Benzodiazepin Derivat Barbiturat Lain-lain

18 787 1128 1

0,83 36,22 51,91 0,05

Anti Depresan : Trisklik dibenzazepin Total

71 2173

3,27 100,00

Frekuensi preskripsi preparat psikotropika yang terbanyak adalah derivat barbiturat, yaitu 51,91%, kemudian derivat benzodiazepin 36,22%; sedangkan derivat fenotiazin hanya 5,84% dari seluruh preparat psikotropika yang dipreskripsi.

IV DISKUSI Hasil penelitian menunjukkan 34,04% resep dari seluruh resep umum yang dikumpulkan mengandung psikotropika. Resep psikotropika ini memuat 13332 jenis preparat obat, dimana 16,37% daripadanya merupakan preparat golongan psikotropika dalam bentuk sediaan tunggal berasal dari 38 nama generik (label 1). Preskripsi psikotropika terbanyak adalah derivat barbiturat 51,91%, benzodiazepin 36,22% dan fenotiazin hanya 5,84% dari seluruh preparat psikotropika yang dipreskripsi. Hasil ini tidak jauh berbeda dengan hasil survei pola penulisan resep benzodiazepin di Jakarta (1980), dimana didapatkan angka 10,10% resep yang mengandung benzodiazepin dari seluruh

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 39

resep yang diteliti5. Demikian juga, hasil yang didapatkan oleh % Preskripsi preparat psikotropika dengan jenis keahlian doktēr Wilmana dkk. (1976) sebenyak Preparat Psikotropika 8,6% obat yang dipreskripsi meDokter Ahli Kew- Ahli Kese- Ahli Penya- Ahli Penyalainrupakan golongan sedativa dan umum hatan Jiwa hatan Anak kit Dalam kit Saraf Lain tranquilizer4. Dilihat dari jenis kehalian A. Neuroleptika : Derivat Fenotiazin 5,71 31,58. 4,09 3,85 16,07 2,61 dokter penulis resep, maka hamDerivat Butirofenon 0,85 10,53 0,00 0,00 7,14 0,29 pir semua jenis psikotropika Deriva t lain-lain 1,08 0,00 0,00 1,28 0,00 1,16 terbanyak dipreskripsi oleh dokter B. Ansiolitika : umum, bahkan untuk golongan Derivat Meprobamat 0,62 3,51 0,00 1,28 1,78 1,74 Derivat Benzodiazepin 41,00 28,07 2,92 84,62 44,64 40,29 neuroleptika seperti derivat feDerivat Barbiturat 47,95 8,77 92,98 3,85 17,86 49,57 notiazin yang merupakan obat Derivat lain-lain 0,08 0,00 0,00 0,00 – 0,00 anti psikotik nyata serta meruC. Anti-depresan.: pakan salah satu jenis terapi Trisiklik dibenzasepin 2,70 17,54 0,00 5,13 12,50 4,35 yang efektif dalam menanggula100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 ngi gangguan mental, baik psikosa maupun neurosa7. Catatan : Lain–lain : – Ahli kebidanan – Ahli penyakit jantung Walaupun dokter umum di – Ahli bedah – Dokter gigi – Ahli paru–paru – Ahli penyakit /Wit dan kelamin. sini juga memerlukan penulis preskripsi terbanyak – Ahli THT untuk derivat benzodiazepin dan barbiturat, penggunaannya masih dapat dimengerti; sebab kedua derivat ini (termasuk golongan ansiolitika) terutama Tabel 4, Distribusi frekuensi preskripsi preparat psikotropika per-oral dalam persentase berdasarkan lama pemberian: digunakan untuk terāpi simtomatik daripada untuk penyakit-penyakit psikoneurosis. Di samping itu juga Preskripsi preparat psikotropika dengan lama'pemberian : digunakan sebagai terapi tambahan pada penyakit Preparat psikotropika somatik yang didasari oleh perasaan kuatir dan 1-3 hari 4-5 hari 6-7 hari 7 hari Total ketegangan mental8. Hal ini dapat lebih dipa-hami A. Neuroleptika : bila kita lihat hasil pada Tabel 4 dan 5. Dengan Derivat Fenotiazin 48,85 46,54 4,15 0,50 100,00 melihat lama pemberian dan umur pasien yang Derivat Butirofenon 42,86 51,43 2,86 2,86 100,00 mendapat preskripsi psikotropika, yaitu bahwa Lain-lain 78,95 21,05 0,00 0,00 100,00 golongan neuroleptika terbanyak dipreskripsi untuk B. Ansiolitika : Derivat Meprobamat 52,63 47,37 0,00 0,00 100,00 pasien di atas 12 tahun (dewasa), sedangkan derivat Derivat Benzodiazepin 66,80 29,32 3,01 0,87 100,00 barbiturat terbanyak diberikan untuk anak di bawah1 Derivat Barbiturat 90,94 7,85 0,60 0,60 100,00 tahun, maka hal pengguuaan di atas dapat dimengerti. C. Anti-depresan : Dalam hal lama pemberian, sebagian besar meTrisiklik Dibenzasepin 43,96 54,95 0,00 1,10 100400 nunjukkan antara 1-3 hari dan 4-5 hari, berarti bahwa 76,82 20,70 1,76 0,73 100,00 lama pemberian obat-obat tersebut jauh berbeda dengan yang lazim diberikan untuk indikasi penyakitjiwa. Telah kita ketahui bahwa pada kasus Tabel 3. Distribusi frekuensi persentase preskripsi preparat psikotropika menurut jenis keahlian dokter

Tabel 5.

Distribusi jumlah preparat psikotropika dalam persentase berdasarkan umur pasien

Preparat psikotropika A. Neuroleptika . Derivat Fenotiazin Derivat Butirofenon Derivat lain-lain B. Ansiolitika : Derivat Meprobamat Derivat Benzodiazepin Derivat Barbiturat Derivat lain-lain C. Anti-depresan : Trisiklik dibenzazepin

% Jumlah preparat dengan umur pasien (tahun) : lebih Tak ada 0 - 1 2-4 5-12 dan 12 keterangan 7,9 0,0 0,0

5,5 0,0 0,0

6,3 0,0 5,6

76,4 100,0 88,9

3,9 0,0 5,6

0,0 1,7 34,6 0,0

0,0 1,3 29,8 0,0

0,0 2,2 18,8 0,0

100,0 89,8 9,8 100,0

0,0 5,1 7,0 0,0

0,0

1,4

1,4

95,8

1,4

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

Tabel 6.

Distribusi frekuensi jenis preskripsi psikotropika Jenis preskripsi

I. Psikotropika tunggal II. Kombinasi psikotropika dengan obat lain III. Kombinasi psHcotropika dengan psikotropika IV. Kombinasi sesama psikotropika bersama obat lain Sub total

dumlah lumbar resep 107

4,9

2035

75,5

93

3,4

461

17,1

2696

100,0

%

penyakit jiwa akut, perbaikan biasanya terjadi dalam waktu 6-8 minggu, kasus kronilc membutuhkan waktu yang lebih lama, umumnya 12-24 minggu sebelum penggantian obat

selanjutnya. Oleh sebab itu umumnya untuk kasus penyakit jiwa diberikan dalam jangka waktu lama (lebih dari 7 hari). Pada penggunaan obat yang rasional. polifarmasi harus dihindari sejauh mungkin. Penambahan anti-depresān, antiansietas dan obat-obat hipnotika untuk indikasi yang bukan seharusnya akan membawa kerugian bagi pasien . Pada kenyataannya, jenis preskripsi psikotropika (Tabel 6) yang tertinggi adalah jenis preskripsi kombinasi tidak, tetap antara psikotropika dengan obat lain. Dalam hal ini menunjukkan banyaknya penggunaan obat yang sama, seperti adanya dua macam psikotropika yang salah-satunya sudah terdapat dalam campuran obat jadi. Walaupun kombinasi seperti ini cenderung tidak menimbulkan efek farmakologi yang merugikan. KESIMPULAN Penelitian terhadap lebih dari 7920 resep umum dari resepresep yang berasal dari 6 buah apotik di daerah DKI Jakarta, Tasikmalaya dan Serang selama "4-bulan-musim" tahun 1983, ternyata didapatkan bahwa 2696 lembar di antaranya mengandung psikotropika. Jenis psikotropika yang terbanyak dipreskripsi adalah golongan ansiolitika, yaitu derivat barbiturat dan benzodiazepin; sedangkan fenotiazin yang termasuk golongan anti-psikotik menduduki urutan ketiga. Hampir semua jenis psikotropika terbanyak dipreskripsi oleh dokter umum dengan kemungkinan bahwa pemberian obat-obat tersebut tidak diindikasikan untuk penyakit jiwa, melainkan hanya sebagai terapi tambahan pada penyakit somatik yang didasari oleh rasa kuatir dan ketegangan mental. Bila dilihat dari umur pasien, golongan anti psikotik memang terbanyak dipreskripsi untuk pasien di atas 12 tahun

(dewasa) sedangkan golongan ansiolitik terutama derivat barbiturat terbanyak diberikan untuk anak di bawah 1 tahun, yang kemungkinan digunakan sebagai terapi tambahan pada influenza yaitu sebagai sedativa (untuk mengurangi kegelisahan). Dari jenis preskripsi menunjukkan bahwa jenis preskripsi kombinasi tidak tetap terbanyak diberikan, walaupun sekilas kombinasi serupa ini cenderung tidak menimbulkan efēk farmakologik yang merugikan. Hasil penelitian ini baru merupakan gambaran pola penggunaan psikotropika ditinjau dari sudut preskripsi; mengenai sebab-sebab tingginya pemakaian dan alasan mengapa, untuk mengetahuinya maka perlu dliakukan penelitian yang lebih mendalam dan terinci mengenai pola penggunaan yang dihubungkan dengan diagnosis. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

Data dan Informasi Keadaan serta Masalah Kesehatan, Dep. Kes. RI. 1980. Rencana Pokok Program Pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan (RP3JPK), Dep. Kes. RI. 1982. Santoso SO. Penggunaan Psikofarmaka pada Usia Lanjut, IKAFI, Jakarta, 1983. Wilmana FP., dkk, Pola Penulisan Resep Antibiotika di Jakarta, Simposium Antibiotika, Kalbe Farma, Jakarta, 1976. Ravenger R. Survei Pola Penulisan Resep Benzodiazepin di Jakarta, Majalah Psikiatri, Desember 1980. Snedecor CW dan Cohran WC. Statistical Method, 6th Ed. The Iowa State University Press, USA, 1967. Amir HA dan Setyonegoro RK. Beberapa Penanganan Dasar Obafobat Antipsikotik, Majalah Psikiatri, Desember 1980. Santoso SO dan Darmansyah I. Psikotropik dalam Gdh, Sulistia (Ed), Farmakologi dan Terapi, edisi 2, Bagian Farmakologi FKUI, Jakarta 19.80.

Perjalanan dan Perkembangan Larva Necator Americanus Pada Hamster Siti Sundari Yuwono, Liliana, Harun, Basundari Sri Utami Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R.I., Jakarta

PENDAHULUAN Necator americanus (cacing tambang) termasuk nematoda yang hidup sebagai parasit usus, mengisap darah yang dapat mengakibatkan anemia, keletihan, menurunnya berat badan, dan rentan pada infeksi. Menurut Sen dan Seith (1967), bayi hamster yang berumur kurang dari satu minggu peka terhadap Necator americanus dan dapat sebagai model karena larva dapat berkembang dengan sempurna. Swarts dan Alicata (1934) menginfeksi guinea pig dengan Necator americanus tetapi tidak mengalami perkembangan setelah dua puluh empat hari infeksi. Orihel T.C. (1971) menginfeksi monyet dengan Necator americanus tetapi tidak mengalami dewasa setelah empatpuluh dua hari infeksi. Pada penelitian akan dilakukan penginfeksian bayi hamster yang berumur tiga hari dengan 250 ekor larva dengan metode Sen (1967). Manfaat penelitian untuk menunjang penelitian immunologi, membantu saat yang tepat dalam pengobatan dan pemberantasan serta untuk para ilmuwan yang membutuhkan. BAHAN DAN CARA KERJA Bahan : Hewan percobaan : Golden hamster berasal dari Bombay (Dr Sen). Hamster dikembangbiakkan pada Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Larva : Larva didapat dari tinja penduduk yang bekerja di per- . kebunan karet, terinfeksi dengan Necator americanus dengan intensitas infeksi tinggi, dibiakkan dengan metode Harada Mod yang telah dimodifikasi (Kosin dkk, 1973), sebanyak 5 gram tinja dioleskan pada sepertiga tengah kertas saring yang berukuran 10 x 25 cm, dimasukkan ke kantong plastik berukuran Dibawakan dalam Kongres dan Pertemuan Ilmiah Mikrobiologi dan Parasitologi Kedokteran Ke-3 di Yogjakarta 28–30 September 1986.

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

13 x 39 cm dan ditieri aquadest 15 cc agar kertas saring menjadi lembab. Kantong plastik digantung di tempat yang gelap pada temperatur kamar. Pada hari ketiga terlihat larva dalam stadium rhabditiform di kantong plastik, larva kemudian dipindahkan ke dalam tabung reaksi, larva akan berubah menjadi stadium infektif (L3), pada stadium ini larva siap digunakan untuk percobaan. Cara kerja : Untuk menentukan dosis yang tepat maka digunakan 18 ekor bayi hamster diniana dibagi menjadi tiga grup, grup pertama diinfeksi dengan 250 larva, grup kedua diinfeksi dengan 500 ekor larva dan grup ketiga diinfeksi dengan 1000 ekor larva. Setiap grup terdiri 6 ekor bayi hamster. Dalam menentukan pengaruh lamanya inoculasi terhadap kemampuan penetrasi larva diperlukan 24 ekor bayi hamster dimana setiap grup terdiri dari tiga ekor diinfeksi dengan 250 ekor larva dan perbedaan wāktn 30 menit, setelah itu bayi hamster dieuci, hasil cuciannya dihitung larva yang tinggal, begitu seterusnya 60 menit, 90 menit, 120 menit, 150 menit, 180 menit, 210 menit dan 240 menit. Untuk menentukan umur larva berapa yang baik terhadap kemampuan penetrasi, diperlukan 6 grup dimana setiap grup terdiri 3 ekor bayi hamster. Bayi hamster diinfeksi dengan 250 ekor larva dengan umur larva yang berbeda, umur larva satu hari, tiga hari, lima hari, sebelas hari, duapuluh lima hari dan enampuluh hari. 300 bayi hamster berumur 3 hari difixir dengan adhesive tape secara bertahap kemudian pada bagian kulit abdomen ditetesi dengan 0,02 cc suspensi yang mengandung 250 ekor larva dengan menggunakan ftnn pipet dan dijaga tetap basah selama percobaan, apabila kering ditetesi dengan aquadest hal ini dilakukan selama dua jam. Dua letter bayi hamster setiap hari diotopsi sampai hari ke 56 setelah infeksi. Semua organ tubuh (jantung, ginjal, paru-paru colon, caecum, rectum, hati, lympa, otot tulang dada, oesophagus trachea, usus halus) dipisah-pisahkan kemudian organ

tersebut dihancurkan dengan larutan, trypsin bebas Mg+Ca++ 0,05% untuk memudahkan mencari larva. HASIL Grafik perbedaan pertumbuhan berat badan pada hamster diinfeksi dengan 250 ekor, 500 ekor dan 1000 ekor larva Necator americanus.

Tabel 3. Evaluasi perjalanan dan perkembangan larva Necator americanus pada hamster Umur (h)

Hamster diotopsi (letter)

1–2 3–4 5–7 8–9 10–18 21 27 35 49 56

4 10 6 5 20 2 2 2 2 2

lung heart lever

1884 87 22

32 31

trachea

usus

10 3

29 225 90 6 9 14 33

Cacing yang didapat 13 13 13 13/14 14 14/15 ls dewasa dewasa dewasa

Umur larva tiga hari Umur hamster 2 hari Jumlah larva 250 ekor

Pada grafik di atas terlihat bahwa grup I (diinfeksi dengan 250 larva) baik pertumbuhannya. Tabel 1. Pengaruh lamanya inoculasi terhadap kemampuan penetrasi larva Lama inoculasi

Larva yang menembus kulit

30 menit 60 menit 90 menit 120 menit 150 menit 180 menit 210 menit 240 menit

30 % 39,5% 42,8% 59,5% 65,1% 67,2% 78,0% 89,0%

menjadi larva empat. Setelah itu larva berubah sehingga dapat dibedakan jantan atau betina, pada hari ke 21 setelah infeksi. Pada hari ke 27 setelah infeksi L4 sudah mengalami perubahan yang komplit. Setelah itu pada betina ditemukan telur yang fertile dan unfertile dan kadang-kadang dapat keluar melalui faeces setelah lima minggu infeksi.

Pada Tabel 1. terlihat bahwa makin lama inoculasi makin banyak larva yang dapat menembus kulit. Tabel 2. Pengaruh umur larva terhadap kemampuan penetrasi larva Umur larva (hari)

Kemampuan menembus kulit

1 3 5 11 25 60

73,50% 64,0 % 56,2 % 48,8 % 30,0 % 0 %

Gambar perkembangan larva pada tubuh hamster.

Umur larva 1 hari mempunyai daya tembus yang tinggi, makin lama daya tembus larva makin berkurang sampal setelah umur 60 hari daya tembusnya 0 %.

(Lihat Tabel 3) Pemeriksaan dilakukan di tempat lain tetapi tidak ditemu kan larva. Dari tabel di atas terlihat bahwa larva selama berada di paru-paru tidak mengalami perubahan sama sekali. Pada hari kedelapan setelah infeksi larva berpindah menuju trachea oesophagus, lalu ke ustls halus. Pada usus halus larva berubah

Gambar rhabditiform filariform L3 tiga hari L3 empat hari L3 tujuh hari.

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 43

sudah dibuahi setelah enam minggu infeksi (hal ini didukung oleh Sen dan Seith, 1970). Ogilvie et al (1975) menginfeksikan necator americanus pada tikus dan girbil tetapi tidak sukses pertumbuhannya. Ray et al (1972) menginfeksikan Necator americanus pada mencit putih, larva empat ditemukan setelah tujuh hari infeksi, tetapi setelah hari ke tigabelas hilang dari tubuh tidak berkembang. Lancester (1968) juga menginfeksi mencit, menemukan cacing dewasa jantan dan betina empat ekor yang steril pada umur dua sembilan hari setelah infeksi.

Gambar L4 betina dan proses perkembangannya.

KESIMPULAN DAN SARAN Perjalanan dan perkembangan larva Necator americanus berumur tiga hari menembus kulit kemudian mengikuti aliran darah ke jantung, kemudian tinggal di paru-paru selama tujuh hari, larva migrasi ketrachea, larynx, oesophagus dan tinggal di usus halus, berkembang menjadi larva empat, larva lima dan mengalami ecdysis sempurna setelah dua puluh tujuh hari setelah infeksi dan berproduksi telur setelah enam minggu infeksi. Saran untuk para peneliti yang akan melakukan penelitian kembali cara mengembalikan bayi hamster pada induknya, bayi hamster harus lebih dulu diletakkan pada kandangnya baru induknya diletakkan, apabila induknya lebih dulu maka bayibayi hamster akan dimakan oleh induknya. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5.

Gambar L4 jantan dan proses perkembangannya.

6.

DISKUSI Bayi hamster mesocricetus aceratus sebelum berumur satu minggu sangat peka terhadap infeksi larva Necator americanus dan larva dapat berkembang menjadi dewasa dengan sempurna, berproduksi telur setelah enam minggu infeksi (Sen dan Seith, 1970). Pada penelitian dilakukan dengan menginfeksikan bayi hamster dengan 250 larva Necator americanus, selama dua jam melalui kulit perut, larva dapat berkembang menjadi dewasa kelamin setelah lima minggu, mulai berproduksi telur yang

7. 8.

Bridget M Ogilvie, Diane J, Mc Laren, MJ Worms. Studies with Necator americanus Maintened in hamster: Nuclear Technicques in Helminthology Research. International Atomic Energy Agency Vienna : 1975;59–60. Kosin E, Torman LT, Saroso JS. Suatu cara yang sederhana untuk pembiakan tempayak Nematoda M.K I 1973; 1–2 : 7–10. Ray DK, Bhopale KA, Shrivastava VB. Partial development of Necator americanus in albino mice (Mus Musculus). Trans R Soc Trop Med Hyg 1972; 66(2) : 361–2. Orihel TC. Necator americanus infection in primates. J parasitol 1971;57, 117–121. Schwarz B, Alicata J. Development of the human hook worm, Necator americanus in quinea pig. Am J Hyg. 1934; 20, 317–328. Sen HG, Seth D. Complete development of the human hook worm Necator americanus in golden hamsters, Mesocricetus auratus. Nature (Lond) 1967; 214 (5088), 609–610. Sen HG, Seth D. Development of Necator americanus in golden hamster. Mesocricetus auratus. Indian J Med Res. 1970;58, 1356–1360. Sen HG. Necator americanus : Behavior in hamsters. Exp Parasitol 1972;32, 26–32..

Ucapan terima kasih Kami mengucapkan terima kasih kepada Dr Iskak Koffman, Kepala Pusat Penelitian Penyakit Menular Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan yang telah membantu sehingga terselenggaranya penelitian ini. Selain itu kami juga mengucapkan terima kasih kepada Dr D. Higgins, Dr H.G. Sen dan Mr D. Jenkins yang telah membantu penelitian ini.

Transplantasi Ginjal Pada Anak Dr. Nurdin Badollah dan Dr. Syarifuddin Rauf Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSU Ujung Pandang Ujung Pandang

PENDAHULUAN

PERSIAPAN TRANPLANTASI

Transplantasi (T) ialah pemindahan suatu jaringan atau organ dari suatu tempat ke tempat lain dengan persyaratan dan kondisi tertentul . Menurut hubungan donor dan resipien "graft" dibagi atas2,3 : • "autograft" bila graft berasal dari tubuh sendiri. • "isograft" biia graft berasal dari individu yang syngenetic (identik dalam kondisi genetik). • "allograft" yaitu graft antara individu allogenetic (suatu spesies dengan kondisi genetik berbeda). • "xenograft" bila graft antara individu xenogenetic (spesies berbeda). Transplantasi ginjal (TG) pada manusia termasuk allograft ata4 isograft. Sejarah TG mulai awal abad ini sehubungan denganberkembangnya teknik operasi vaskuler. Carrel dan Guthrie tahun 1911 melkkukan TG pada anjing dan kucing, tetapi pada manusia barū mulai dikembangkan sekitar tahun 1950.1960 Murray, Harrison dan Merril tahun 1954 berhasil mengerjakan. pertama kali TG antara dua kembar identik di Boston4. Sejak 1960 sampai sekarang terutama akibat berbagai kemajuan yang dicapai dalam bidang imunologi (pemilihan donor dan resipien sesuai), persiapan yang lebih baik, diagnosis dini komplikasi, pengelolaan preservasi serta keberhasilan dalam pencegahan serta mengatasi reaksi penolakan dengan imunosupresi, maka TG merupakan salah satu alternatif terbaik pengelolaan penderita gagal ginjal kronik (GGK) stadium akhir. Saat ini di luar negeri TG sudah merupakan tindakan rutins5,6. Pada anak, TG mulai tahun 19681. Di Indonesia, TG pertama kali dilaporkan oleh Sidabutar dkk tahun 1977, kemtidian awal 1985 di Semarang8, baru-baru ini dalam bulan Juli.1987 di RS Hasan Sadikin Bandung. Berikut ini diuraikan secara singkat beberapa aspek TG.

Persiapan Donor A. Donor hidup Donor hendaknya sehat jasmani dan rohani serta kesukarelaan donor. Kesukarelaan ini patut dihargai. Risiko nefrektomi sangat kecil dan mortalitasnya kurang.0,2%9. Pemeriksaan psikologi dengan tujuan menegakkan diagnosis sehat rohani dan sekaligus sebagai dukungan untuk keberhasilan T. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan laboratorium lengkap yang meliputi: urin : urinalisis dan kultur. darah : rutin, trombosit, waktu perdarahan, elektrolit, analisa gas darah, HbsAg dan gula darah. faal hati : bilirubin, SGOT, SGPT, alkali fosfatase. faal ginjal : ureum, kreatinin, klirens kreatinin. Pemeriksaan radiologik : foto paru (AP & lateral), BNO/ IVP dan arteriografi ginjal Pemeriksaan EKG dan ekhokardiografi Di Indonesia masa kini, donor yang dipakai ialah donor hidup yang masih terbatas pada keluarga (saudara kandung, orang tua/anak). Anak jarang sebagai donor karena donor harus dewasa (> 18 tahun) untuk memberikan pernyataan sukarela. Umur tidak lebih 50-55 tahun10 dan bebas penyakit AIDS. Pemeriksaan imunologik yang diperlukan untuk menentukan kecocokan donor dengan resipien meliputi2,11: • "typing" golongan darah ABO. • "cross matching" antara serum resipien dengan limfosit donor. • typing" HLA (A,B,C,D, dan DR) golongan darah ABO:golongan darah donor & resipien harus cocok. cross matching: dilakukan dengan mencampur serum resipien dan limfosit donor untuk mengetahui apakah terjadi reaksi

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 45

antara keduanya. Hal ini perlu dilakukan pada T, apalagi bila ada kecurigaan bahwa resipien pernah atau sensitized terhadap antigen, misalnya akibat transfusi atau pernah mendapat T. Bila terjadi reaksi positif, berarti resipien mempunyai antibodi sitotoksik pada darahnya dan ini berarti penolakan .jaringan yang akut. typing HLA: Prinsip dasar uji ini ialah reaksi antigen antibodi antara limfosit donor/resipien dan serum yang mengandung antibodi spesifik untuk tipe. A,B,C,D dan DR. Dengan penambahan komplemen terjadi reaksi antigen antibodi sehingga timbul lysis sel. Sel-sel yang mati dapat dilihat di bawah "inverted microscope". Setelah diberi zat warna eosin atau "tryphan blue", sel yang mati akan menyerap zat warna yang hidup tidak terubar. Sel yang mati ialah sel yang mengadakan ikatan dengan antibodi yang telah diketahui spesifitasnya. Misalnya antibodi spesifitas tersebut ialah Al, maka sel yang mati ialah sel linfosit yang mempunyai antigen HLA Al. Dengan mereaksikan limfosit dengan serum yang telah diketahui, jenisjenis spesifitasnya, maka tipe HLA dapat diketahui. B. Donor mati (kadaver) Untuk memperoleh donor mati, calon donor sudah. dinyatakan. oleh suatu tim, di luar tim T bahwa penderita sudah mengalami "brain death" (mati batang otak). Kriteria yang dipakai untuk menentukan . mati batang otak antara lain (kriteria Minnesota)12 : • tidak ada respons terhadap stimuli dari luar. • Apnoe • dilatasi pupil • EEG datar • keadaan tersebut di atas tidak berubah dalam waktu 12 jam. Di negara maju dipakai 70% donor kadaver dan 30% donor hidup. Van der Vlit mencatat donor pediatri di Eropa tahun 1980 mencāpai 11,6% semua donor dewasa10 Secara umum kriteria donor kadaver ialah: • umur aritara 11-50 tahun • ginjal tidak berpenyakit • tidak menderita tumor ganas, kecuali tumor ganas susunan saraf pusat yang masih terbatas pada rongga tengkorak. • tidak sepsis, hepatitis dan ISK (infeksi saluran kemih). Bayi dan anak kecil dapat dipakai sebagai donor mati dengan syarat-syarat tertentu seperti BB > 10 kg atau umur antara 5-15 tahun. Persiapan Resipien Diterangkan kepada resipien tentang keuntungan dan kerugian TG dibandingkan dengan dialisis. Perlu diberitahukan pula, murtalitas TG pada tahun pertama lebih besar daripada dialisis, namun bila berhasil, kualitas hidup akan lebih baik daripada dialisis yang menahun10,11 Persiapan umum meliputi: • mampu mengalami operasi besar, tidak menderita penyakit metabolik. • tidak menderita penyakit kardiovaskuler. • dapat diberikan kortikosteroid dan imunosupre dalam waktu lama. • pembuluh darah dapat dianastomosis dengan ginjal baru. • vaksinasi terhadap hepatitis, varicella, influenza. Pemeriksaan khusus: 46 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

Golongan darah, darah rutin, gula darah, pH darah, ureum & kreatinin. Urin rutin dan kultur, faal hati, HBsAg, foto toraks dan BNO/IVP. Arteriografi dan endoskopi. Indikasi dan Kontra indikasi Indikasi absolut: • Gagal ginjal kronik (GGK) stadium akhir dengan klirens kreatinin kurang dari 5 mm3/menit. • Gagal ginjal kronik (GGK) dengan klirens kreatinin lebih atau sama dengan 5 mm3/menit, disertai: – neuropati perifer progresif – sirkulasi overload yang resisten terhadap pengobatan – kecenderungan perdarahan – malnutrisi dan osteodistrofi ginjal berat Indikasi relatif: • mual dan muntah yang resisten terhadap pengaturan diit • tidak mampu mengerjakan pekerjaan sehari-hari • wanita yang mempunyai keinginan untuk hamil • retinopati diabetik progresif Kontra-indikasi absolut: • oxalosis, ulkus peptikum aktif • infeksi aktif (tbs, kepatitis dan HBsAg positif) dan psikosis • imunologik : ketidakcocokan dengan golongan darah ABO dan ada antibodi sitotoksik pada resipien Kontra-indikasi relatif: • keganasan pada resipien dalam waktu dua tahun • ulkus peptikum rekuren, divertikulitis, hemostasis • antibodi sitotoksik lebih dari 50% • kelainan anatomi/fungsionil kandung kemih atau uretra Pembentukan Tim Prosedur TG sewajarnya dilaksanakan oleh tim berbagai disiplin ilmu kedokteran misalnya: • yang berhubungan langsung .iengan penderita yaitu ahli penyakit ginjal, bedah, antung dan anestesi. • yang berhubungan dengan faktor penunjang antara lain: ahli imunologi, radiclogi, hematologi, patologi dan mikrobiologi. Tim T tersebut mempunyai kewenangan dan tanggung jawab masing-masing. Untuk kelancaran tugas ini, dibentuk tim yang terdiri atas: • koordinator medik yang dipegang.oleh nefrolog. • koordinator bedah (aspek bedah) yang dipegang oleh urolog Seluruh proses dalam TG dibagi atas (dikutip dari10): • persiapan trasplantasi • aktu operasi • pengelolaan pasca transplantasi Persiapan Operasi Pasca transpiantasi Penanggung jawab : nefrologi urolog/bedah vaskuler nefrolog Anggota : urologi nefrologi urologi anestesi anestesi anestesi patologi klinik fisiologi patologi klinik radiologi radiologi P.A. P.A. psikiatri psikiatri mikrobiologi mikrobiologi imunologi

Tindakan-tindakan yang perlu dilakukan sebelum TG Sabelum dilakukan TG, kadang-kadang diperlukan bebe-

rapa tindakan khusus atas indikasi tertentu8,13 1. Nefrektomi yang hanya dikerjakan atas indikasi: • keganasan ginjal primer dan bilateral. • hipertensi maligna yang tidak terkendali. • ginjal polikistik dengan perdarahan. • ISK persisten, biasanya dengan refluks berat. 2. Pembedahan urologik bila ada striktur urethra, hipertrofi prostat. 3. Vagotomi atau piloroplasti jika ada ulkus peptikum aktif. 4. Dialisis adekuat sehingga memungkinkan penderita men capai kondisi optimal. 5. Paratiroidektomi bila ada hipertiroidism sekunder. 6. Transfusi pretransplantasi. TEKNIK OPERASI TG Organisasi dan Waktu Setelah resipien dipersiapkan oleh nefrolog mengenai keadaannya dan siap menerima ginjal donor, maka rencana operasi dapat dimulai. Sebagaidonor dapat hidup atau asal kadaver. Mengenai teknik implantasi, tidak ada perbedaan antara donor hidup dan donor kadaver. Hanya organisasinya yang berbeda. Donor kadaver biasanya berasal dari tempat lain. Operasi baru direncanakan setelah ginjal tersedia dan harus dilaksanakan dalam batas waktu preservasi ginjal. Untuk itu hanya digunakan satu tim dan satu kamar operasi. Untuk donor hidup diperlukan dua tim operasi, yang satu melakukan nefrektomi donor dan yang lain mengerjakan implantasi ginjal donor4 . Periode preservasi ialah saat diputuskan pembuluh darah sampai pengaliran darah kembali. Fase preservasi dibagi atas: • warm ischemic time (45-60 menit). • perfusi (intermittent dan continue). • cool ischemic time ialah waktu mulai tersambung A. renalis sampai menetes urin pertama(8-10 jam)8,9 . Teknik Pembedahan Ginjal donor ditempatkan di fossa iliaka kanan atau kiri resipien dan letaknya ekstra-peritoneal. Untuk penyambungan darah digunakan vasa iliaka, yaitu vena iliaka eksterna dan arteri iliaka interna. Cara operasi ini telah menjadi standar yang dilakukan pertama oleh Kuss dan Murray pada TG Kern-bar identik4,14. Insisi dibuat lateral dari muskulus rektus abdominalis di perut bagian bawah. Vasa epigastrika inferior dipotong supaya diperoleh lapangan yang luas. Duktus diferens dapat dipotong atau tidak tetapi disisihkan ke medial, Vena iliaka eksterna dai arteri iliaka interna (A: hipogastrika) dibebaskan. Vena renalis donor disambung dengan vena iliaka eksterna resipien sedara end-to-side. Anastomosis ini perlu diperhatikan, bila tempat penyambungan terdapat katup vena, maka tempat penyambungan perlu dipindahkan ke kranial atau sedikit ke kaudal. Arteri renalis donor dianastomosis end-to-end dengan arteri iliaka interna resipien. Ureter donor diimplantasikan ke dalam dinding vesika urinaria dengan teknik ureteroneosistostomi cara Leadbetter Polytano.14

Gambar 1: Letak ginjal baru (dikutip dari$ ).

PASCA TRANSPLANTASI Pengobatan imunosupresi Penderita TG memerlukan pemberian obat anti penolakan (imunosupresi) untuk menekan respons imun resipien. Obatobat imunosupresi yang standar ialah kortikosteroid (prednison) dan azathioprine, masing-masing 2 mg/kg BB/hari dan 5 mg/kg BB/hari9,14,15 Akhir-akhir ini siklosporin telah sering digunakan pada TG anak dan orang dewasa, dosis pada anak 6 mg/kg BB/hari selama 3 bulan. Siklosporin menghambat interleukin-2 dalam pembentukan sel T sitotoksik dan juga menghalangi produksi interleukin-17 . Dapat pula digunakan imunosupresi lain sepertilo : • siklofosfamid (endoksan) 2%–3 mg/kg BB/hari selama. 2 bulan. • klorambusil 0,2 mg/kg BB/hari selama 6 bulan. • anti limfosit globulin 30 mg/kg BB/hari selama 14 hari pasca-transplantasi. • radioterapi. Perawatan pasca operasi Donor diperlukan seperti penderita nefrektomi biasa. Donor yang telah mepgalami nefrektomi pada hari kemudian dapat terjadi hiperfiltrasi, sklerosis glomerulus dan akhirnya terjadi penurunan fungsi ginjal. Resipien setelah operasi, diisolasi dengan fasilitas ICU. Pengelolaan pasca transplantasi ditujukan: • memelihara kondisi optimal penderita. • mencegah infeksi. • mencegah rejeksi dan memelihara fungsi ginjal. • mengamati dan mengatasi komplikasi jangka panjang. Kondisi optimal penderita yang telah dicapai sebelum operasi perlu dipertahankan, bahkan harus ditingkatkan dengan mengamati tanda-tanda vital, kadar Hb, elektrolit dan Ph darah. Olirugi dan anuria sebagai tanda dini gangguan fungsi ginjal, harus segera dideteksi dan diikuti dengan tindakan diagnos-

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 47

tik dan terapi yang sesuai untuk mempersatukan ginjal semaksimalnya8. Rejeksi Rejeksi ialah reaksi penolakan tubuh resipien yang dapat dibagi dalam 3 golongan: • rejeksi hiperakut • rejeksi akut • rejeksi kronik Rejeksi hiperakut Ditandai perubahan warna dalam beberapa merit cangkokan ginjal saat anastomosisvaskulardibuka dan gagal berfungsi. Hal ini biasanya terjadi sebelum ginjal menghasilkan urin. Tipe penolakan ini disebabkan antibodi sitotoksik resipien sebagai akibat transplantasi yang gagal sebelumnya atau transfusi darahls . Pada keadaan ini, antibodi akan melekat pada sel endotel pembuluh kapiler ginjal, sistem koagulasi ikut diaktifkan sehingga terjadi perlengketan trombosit pada selsel endotel yang rusak, kemudian gumpalan sel tersebut menyumbat kapiler glomerulus, terjadi edema dan nekrosis16. Untuk menghindari terjadinya hal tersebut perlu persiapan preoperatif yang semaksimalnya. Rejeksi akut Terjadi dalam beberapa hari, minggu sampai bulan setelah T. Ditandai demam tinggi, oliguria, ureum dan kreatinin serum mehingig, lekositosis di sertai ginjal membesar serta nyeri tekanrg14,15 Biopsi ginjal menunjukkan gambaran histologik berupa peningkatan sel netrofil di interstitium dan infiltrasi selsel mononuklear, edema, perdarahan dan nekrosis16 Rejeksi kronik Terjadi 3 bulan pertama setelah T, biasanya secara klinis nampak dalam 1 tahun atau lebih. Ditandai oleh proteinuri, infiltrasi glomerulus menurun secara progresif, hipertensi dan edema4. Meskipun umumnya rejeksi kronik dianggap tidak dapāt diatasi, namun yang terjadi secara dini masih mungkin responsif terhadap prednison dosis tinggi. Komplikasi Sesudah reaksi penolakan, komplikasi infeksi/sepsis merupakan keadaan-keadaan yang paling sering timbul dan sangat ditakuti karena termasuk faktor penyebab kematian terbanyak setelah T9,15. Dicurigai adanya infeksi bila ditemukan tandatanda manifestasi penolakan akut. Perfyebabnya terutama golongan bakteri, virus dan jamur14 Penderita pasca-T perlu perawatan aseptik dan jauh dari sumber kontaminasi. Pemeriksaan bakteriologik sangat berguna dalam mentleteksi infeksi sedini-dininya dan pemberian antibiotik untuk mengatasinya. Penyakit pasca T dapat dibagi dalam dua macam : mendadak dan menahun. Penyakit mendadak : – rejeksi hiperakut – infeksi – nekrosis tubuler akut Penyulit menahun : – rejeksi kronik – rekurensi penyakit lama pada ginjal baru – hiperkalsemi – hipertensi – efek samping imunosupresi – keganasan 48 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

PELAKSANAAN TRANSPLANTASI Di negara maju, pelaksanaan TG pada dasarnya tidak berbeda jauh dengan senter lain dan sudah merupakan tindakan rutin untuk pengelolaan penderita GGK stadium akhir. Di luar negeri, insidensi GGK stadium akhir pada anak 1,2 per juta penduduk/tahun7. Dari tahun ke tahun, hasil GGK pada anak makin baik, bahkan lebih baik daripada orang dewasa (lihat tabel 1). Tabel 1 : Angka "graft survival" pada anak dan dewasa dengan ginjal cangkokan.

dewasa 1 thn (%) 5 thn (%) donor kadaver donor hidup

54 76

35 61

anak 1 thn (%) 5 thn (%) 73 85

39 73

Sumber: Gradus D and Etienger RB 1982 (dikutip dari 17).

Hasil TG pada anak menurut pengalaman Samuel dkk. dapat dilihat pada table '2 & 37. Di Indonesia TG pertama kali dilakukan tahun 1977 di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta, lalu 1985 di RS Dr. Kariadi Semarang, dan tahun 1987 di RS Hasan Sadikin Bandung. Hasil TG di Indonesia cukup memuaskan, tidak banyak berbeda dengan hasil di negara-negara majul9 Sampai saat ini Indonesia menggunakan donor hidup dari lingkungan keluarga, namun sekarang donor hidup akan ditinggalkan12 TG pada anak belum pernah dikerjakan.

Table 2. Actuarial graft and patient survival of 283 primary pediatric renal transplants at the university of minnesota during a 17-year period (Jan. 1, 1968 to Dec. 31, 1984)

Symbols are in Table 1. p <0.007 when HLA-ID graft function was compared with non-ID related or cadaver. KEPUSTAKAAN 9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ratna Suparti Samil. Kode Etik Kedokteran Indonesia. Transplantasi. Bagian Orsetri dan Ginekologi FK-UI Jakarta, 1980, hal. 16–21. Dharnlono E. Aspek Imunologi Transplantasi Ginjal. Kumpulan Makalah Simposium Transplantasi Ginjal Desember 1983 Semarang, hal. 46–61. Ota K. History and Terminology of Transplantation In : Asian Manual of Nephrology Eds. Takeuchi T and Sugino SEAMIC Publication Tokyo: 1981, pp. 281–283. Martin DC. Renal Transplantation In : Urology Ed. Cambell 4th ed Philadephia-London-Toronto: WB Saunders Co., 1978, pp. 2117–2148. Fine RN, Malekzadeh MH, Pennisi AJ, Ettenger RB and Utitenbogaart: Renal Transplantation in Children J Pediatr 95 : 1979; 244–248. Malekzadeh MH, Pennisi AJ, Uittenbogaart CH and Korsch BM. Current Inssues in Pediatric Renal Transplantation Pediatr Clin Nort Am 1976; 23 : 847–871. So SKS, Maurer MS, Nervins TE, Fryd DS, Ascher NL and Najarian JS. Current Results in Pediatric Renal Transplantation. at the University of Minnesota. Kidney Int 1986; 19 : S25–S30. Sidabutar RP. Transplantasi Ginjal, Beberapa Aspek Medik. Kumpulan Makalah Ilmiah Simposium Penyakit Ginjal di Masyarakat, Temu Ahli Transplantasi Girijai KONKER Perinefri III, 1985, Bandung, hal. 163–176.

10. 11. 12. 13.

14. 15. 16. 17. 18.

Richet G. Renal Transplantation: A Community Affair Kidney Int 1983; 22 : S3–S9. Parsoedi IA. Beberapa Aspek Medik Transplantasi Ginjal dan Prospek Perkembangan di Indonesia. Makalah Dies UNDIP Semarang, 1985, hal. 1-11. Toma H. Selection of the Donor and Recipient. In: Asian Manual of Nephrology. Tokyo: SEAMIC Publication, 1981, pp. 285–291. Sidabutar RP. Kematian Ditinjau dari Segi Transplantasi Organ Tubuh. Buletin Perinefri 1986; 4 : 8–12. Broyer M, Gagnadaux MF and Niaudet P. Kidney Transplantation in Children: Results and Late Sequelae In: Paediatric Nephrology Eds. Enrich JH and Brodehl J Berlin-Heidelgerg-New York-Tokyo:, SpringerVerlag, 1984, pp. 138–145. Maurer S and Howard R.I. Renal Transplantation in Children In: Pediatric Kidney Disease 1st ed Ed. Edelman Jr CM. Boston: Little, Brown & Co, 1978, pp. 503–530. James JA. Renal Disease in Childhood 2nd ed. Saint Louis: The CV Mosby Co, 1972, pp. 347–355. Klassen J and Anthone S. Renal Transplantation In: Pediatric Nephrology Eds. Rubin MI and Barratt TM. Baltimore: The Williams & Wilkins Co, 1975, pp. 849–667. Rochmanadji W; Sidhartani Z dan Hardiman S. Kegagalan Ginjal Kronik pada Anak Kumpulan Makalah Simposium Transplantasi Ginjal. Desember 1983 Semarang, hal. 1–5. Black DAK. Chronic Renal Failure In: Renal Disease 3rd ed 1964 pp. 343–345.

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 49

Pengembangan ELISA Untuk Pemeriksaan Filariasis Dengan Menggunakan Ekstrak Mikrofilaria Sebagai Antigen Hastini, Indah YP, Liliana Kumiawan Pusat Penelitian Pen yakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan R.I., Jakarta

ABSTRAK Di Sulawesi Tenggara terdapat suatu daerah endemis filariasis Brugia malayl Sebagian penduduk pada daerah ini berasal dari daerah non endemis, yang selanjutnya tinggal di daerah endemis tersebut. Untuk tindakan selanjutnya terhadap penduduk tersebut dalam rangka deteksi antibodi terhadap filaria, telah dikembangkan suatu tes ELISA. Pada pengambangan tes ELISA dapat ditentukan bahwa hasil optimal didapat dengan menggunakan ekstrak mikrofilaria Brugia malayi sebagai antigen dengan konsentrasi 2 pg/ ml untuk kelas IgG dan 1 pg untuk kelas IgM, sedangkan konsentrasi sera 1:200 dan konsentrasi conjugate alkaline phosphatase anti human IgH dan IgM (MILES YEDA LTD) 1:1000. Tes ELISA tersebut di atas diterapkan pada 10 orang mikrofilaremik, 8 orang amikrofilaremik dan tindak lanjut pada 10 orang dengan masa tinggal 8, 13, 26 dan 39 bulan. Sebagai kelompok kelola diambil 17 orang dari daerah non endemik. Deteksi antibodi terhadap mikrofilaria Brugia malayi dengan cara tersebut di atas ternyata tidak menunjukkan perbedaan antara orang yang mikrofilaremik dan amikrofilaremik. Pada tindak lanjut terhadap 10 orang yang datang dari daerah non endemik antibodi terhadap mikrofilaria B. malayi kelas IgM ditemukan lebih awal (8 bulan) daripada kelas IgG (39 bulan). PENDAHULUAN ELISA merupakan cara pemeriksaan untuk mendeteksi adanya antibodi atau antigen dengan menggunakan suatu enzim dan substrat sebaga indikator. Teknik ELISA ini pertama kali dikembangkann oleh Engvall dan Perlmanl, ELISA merupakan tes yang sangat sensitif dan dapat digunakan di lapangan karena tidak memerlukan peralatan yang rumit. Dbngan digunakan enzim maka penggunaan zat radio aktif seperti pada cara R.I.A. (Radio Immuno Assay) dapat dihindarkan. Pada cara ELISA ini pengukuran dapat dilakukan

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

dengan menggunakan spektrofotometer, sedangkan reagens yang dipakai mempunyai shelf life yang panjang. ELISA menunjukkan sensitifitas yang sama dengan Radio Immuno Assay 2 . Aplikasi klinik dengan cara ELISA dapat digunakan untuk diagnosis serologi penyakit infeksi, misalnya penetapan antibodi terhadap mikoorganisme, virus, parasit, maupun untuk menunjang diagnosis penyakit non infeksi3. Sebagai contoh mendeteksi antibodi terhadap filariasis dengan menggunakan ekstrak Brugia malayi sebagai antigen. Filariasis merupakan penyakit yang disebabkan oleh cacing Brugia malayi, tersebar di berbagai daerah di Indonesia, antara lain di daerah Sulawesi Tenggara. Penularan penyakit ini terjadi melalui gigitan nyamuk yang mengandung larva infektif. Penyakit filaria merupakan penyakit menahun, yang dapat mengakibatkan kesakitan dan juga cacit tubuh4. Penduduk yang tinggal di darah endemis filariasis dapat dikelompokkan menjadi beberapa kelompok. – Kelompok pertama adalah penduduk yang amikrofilaremik, yang dapat disertai dengan gejala klinis seperti: limphangitis, limfadenitis. Sebagian dari kelompok amikrofilaremik dapat tidak disertai dengan gejala klinis sama sekali. – Kelompok yang kedua adalah penduduk yang mikrofilaremik yang sebagian dapat disertai dengan gejala, sedangkan sebagian lagi tidak disertai dengan gejala klinis. – Disamping kedua kelompok tersebut terdapat kelompok penduduk yang menunjukkan gejala klinis elefantiasis, dimana dalam fase kronis ini biasanya amikrofilaremik4 . Di Sulawesi Tenggara terdapat suatu daerah endemis filariasis Brugia malayi. Sebagian penduduk pada daerah berasal dari daerah non endemis yang selanjutnya tinggal di daerah endemis tersebut. Pendatang yang tinggal di daerah endemis ini mengalami pemaparan dengan antigen Brugia malayi, oleh karena tu penduduk pada daerah tersebut akan membentuk antibodi terhadap antigen Brugia malayi. Maka telah dikembangkan tes ELISA untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap filaria pada penduduk tersebut.

BAHAN DAN CARA KERJA • Antigen: Merupakan larutan ekstrak mikrofilaria Brugia malayi yang dibiakkan pada gerbil. Cacing mikrofilaria digerus dengan menggunakan tissue grinder, kemudian disonikasi selama 3 detik (3 kali). Mikrofilaria yang telah hancur disuspensikan dengan PBS pH 7,2; kemudian disentrifugasi dengan kecepatan 1(1.000 RPM selama 5 menit, dan supernatannya dikumpulkan. Setelah itu diukur kadar protein dari larutan ekstrak tadi dengan menggunakan Spektrofotometer dengan panjang gelombang 280. • Sera: Untuk tes pendahuluan kontrol positif berasal dari seseorang yang mikrofilaremik. Contoh dikumpulkan dari 17 orang dari daerah non endemik sebagai kelola negatip, 10 penduduk asli yang mikrofilaremik dan 8 orang amikrofilaremik. Dikumpulkan sera dari 10 pendatang pada masa tinggal 8, 13, 26 dan 39 bulan. Kesepuluh pendatang ini sampai saat masa tinggal 39 bulan belum menunjukkan adanya mikrofilaremik. • Konjugasi: Alkalin fosfat anti human IgG dan IgM Miles Yeda LTD, dengan konsentrasi 1 : 1000. • Substrasi: Dipakai substrat p-nitrofenil.alkalin fosfat. • Buffers Coating buffer pH 9,6 untuk dilusi antigen. Phosphate Buffered Saline-Tween (PBS-T), pH 7,4 untuk peneucian dan dilusi sera serta konjugasi 0,5% Bovine Serum Albumin' (BSA) dilarutkan dalam coating buffer digunakan untuk Blokade. Diethanolamine (DEA) pH 9,8 untuk melarutkan substrat p-nitrofenil alkalin fosfat, (1 tablet substrat dalam 5ccDEA). Prinsip tes ELISA untuk tes pendahuluan digunakan ekstrak mikrofilaria Brugia malayi sebaga antigen ditempelkan pada lempeng.Mikro Elisa dengan konsentrasi 8, 4, 2 dan 1 mg/ml masing-masing sebanyak 50 p di inkubasi selama 24 jam pada suhu 4°C kemudian dilakukan pencucian 3 x 5 menit. Masukan pada masing-masing sumur 200 pl 0,5% Bovine serum albumin, diamkan 'selama 30 menit pada suhu 37°C dan cuci 3 x 5 menit. Tambahkan sera yang telah diifncerkan dengan PBST dalam konsentrasi 1/50, 1/100, 1/200 dan 1/400 masing-masing sebanyak 50 pl, diinkubasikan se-lama 1 jam pada suhu 37°C. Setelah itu dilakukan pencucian 3 x 5 menit. Tambahkan konjugasi alkalin fosfat anti human IgG dan IgM (produksi MILES YEDA LTD) dengan konsentrasi 1 : 100 masing-masing sebanyak 50 p1, inlcubasikan selama 1 jam pada suhu 37°C dan cuci 3 x 5 menit. Terakhir dimasukkan 50 pl substrate dan diinkubasikan selam 30 menit. Hasil dibaca pada Elisa reader dengan menggunakan panjang gelombang 405 nm. HASIL DAN PEMBAHASAN Sabelum dilakukan tes terhadap pasien, perlu diadakan tps pendahuluan untuk menentukan dilusi sera dan konsentrasi antigen_ yang optimal. Seperti tampak pada Tabel 1, didapatkan basil bahwa untuk IgG dilusi sera yang optimal adalah 1/200 sedangkan konsentrasi antigen yang optimal 2 µg. Untuk Ig M dilusi sera yang optimal adalah 1/200 k onsentrasi antigen yang optimal 1 pg, sbperti tampak pada Tabel 2. Setelah mendapatkan konsentrasi yang optimal baik untuk antigen maupun sera maka dilakukan tes terhadap

Tabel 1 : Hasil tes pendahuluan untuk lg G. Dilusi sera

Konsentrasi antigen

1/50

1/100

1/200

1/400

8 µg 4 µg 2 µg 1 µg

0,906 0,692 0,565 0,315

0,728 0,506 0,454 0,238

0,490 0,407 0,335 0,192

0,389 0,281 0,265 0,182

Tabel 2 : Hasil tes pendahuluan untuk ig M. Dilusi sera

Konsentrasi antigen

1/50

1/100

1/200

1/400

8 µg 4 µg 2 µg 1 µg

0,826 0,555 0,710 0,677

0,711 0,634 0,421 0,405

0,579 0,411 0,388 0,332

0,359 0,345 0,306 0,269

17 orang normal dari daerah non endemik. Hasil rata-rata antibodi spesifik untuk kelas Ig G adalah 0,103 dan untuk kelas IgM adalah 0,123. Hasil tes ELISA bagi penduduk ash yang mikrofilaremik untuk Ig G menunjukkan harga rata-rata 0,599 dan basil ratarata Ig M 0,639. Untuk penduduk asli yang amikrofilaremik basil rata-rata Ig G 0,480 dan basil rata-rata Ig M 0,727 (seperti tampak pada Tabel 3). Disini terlihat perbedaan yang bermakna antara penduduk asli dengan orang dari daerah non endemik. Dari basil perhitungan dengan tes T untuk 10 orang yang mikrofrlaremik dan 8 orang yang amikrofilaremik, untuk harga Ig G dan Ig M tidak tampak perbedaan yang nyata. Tabel 3 : Hasil tes ELISA untuk 17 orang dari daerah non endemik dan 18 orang dari daerah endemik.

antibodi Kelas Ig G Ig M

Non endemik

Endemik

17 orang

10 orang mikrofilaremik

8 orang amikrofilaremik

0,103 0,123

0,599 0,639

0,480 0,727

Pada tindak lanjut pendatang yang tinggal di daerah endemik, basil tes ELBA tampak pada Tabel 4. Untuk masa tinggal 8; 13; 26 dan 39 bulan harga rata-rata dari Ig G adalah 0,065; 0,049; 0,056 dan 0,445, sedangkan basil rata-rata dari Ig M adalah 0,312; 0,206; 0,196 dan 0,216. Dari basil ini tampak adanya respons antibodi terhadap filaria dan terlihat untuk Ig G ditemukan lebih lambat dibandingkan dengan Ig M. Tabel 4 : Hasil tes ELISA untuk tindak lanjut terhadap 10 orang pen datang di daerah endemik pada masa tinggal 8; 13; 26 dan 39 bulan. Kelas antibodi

8 bulan 10 org

13 bulan 10 org

26 bulan 10 org

39 bulan bulan 10 org

Ig G

0,065

0,049

0,056

0,445

IgM

0,312

0,206

0,196

0,216

Seperti halnya semua reaksi antigen antibodi, reaksi

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 51

pada cara ELISA juga harus berlangsung dalam keadaan optimal, baik konsentrasi reaktan, suhu, pH maupun wāktu yang digunakan untuk inkubasi atau pencucian. Karena tehnik ELISA terdiri atas beberapa tahapan, maka untuk memperoleh hasil yang baik, setiap tahap harus dilakukan dengan seksama seperti pencucian harus sedemikian rupa sehingga reaktan yang tidak diperlukan tidak ikut serta dalam reaksi berikutnya. Juga perlu dilakukan blokade untuk menghindarkan terjadinya kesalahan positip dan contoh/sera lebih baik diencerkan dengan PBS–T untuk menghindarkan adanya absorbsi non spesifik yang menempel pada dinding lempeng. KESIMPULAN • Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa untuk konsentrasi antigen dan dilusi sera yang optimal pada kelas IgM adalah 1 pg dengan dilusi sera 1/200; pada kelas IgG adalah 2 pg dengan dilusi sera 1/200. • Pada pemeriksaan antibodi spesifik kelas IgM dan IgG dengan cara ELISA ternyata tidak ada perbedaan yang nyata antara penduduk yang mikrofilaremik dan amikrofilaremik. • Pada pendatang di daerah endemik filariasis, terlihat adanya respons antibodi, balk kelas IgM maupun IgG, meskipun secara parasitologik belum menunjukkan mikrofilaremia. Antibodi

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

spesifik kelas Igm ditemukan pada masa tinggal 8 bulan, yaitu lebih awal dari ditemukannya antibodi di kelas IgG (39 bulan).

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

Engvall E, Perlmann P. Immunochemistry, 1971; 8 : 871. Engvall E, Perlmann P. J Immunol, 1972; 109 : 129. Voller A et all. Microplate Method of Enzyme Linked Immunosorbent Assay and Its Application to Malaria. Bull World Health Org, 1974; 51 : 209. Brown HW. Basic Clinical Prasitology, 236-248. 3-rd ed. copyright 1969 by Meredith corporation. Ottesen EA, Weller PF, Heck K. Specific Cellular Unrespinsiveness in Human Filariasis. Immunol, 1977; 33 : 413-421. Voller A. New Serologie Test for Malaria Antobodies. Br Med J, 1975; 1 : 659. Bartlett A, Bidwell DE, Voller A. Preliminary Studies on the Application of Enzyme Immunoassay in the Detection of Antibodies in Onchocerciasis. Tropenmedizin and Parasitologie, 1975; 26 : 370374. Bout D, Dugimont JC, Farag H, Capron A. Immunodiagnosis of Human Parasitic Diseases by the ELISA. Lille Medicale, 1975; 20 : 561-566. Voller A, Bidwell DE, Bartlett A. Enzyme Immunoassays in Diagnostic Medicine. Theory and Practice. Bulletin WHO, 1976; 53 : 55-65.

PERKEMBANGAN

: Obat AIDS Yang Pertama

Obat AIDS Yang Pertama FDA (Food and Drug Administration) pada tanggal 20 Maret 1987 yang lalu telah menyetujui penggunaan AZT (Azidothymidine atau Zidovudine) sebagai oabat pertama untuk AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome). AZT seber}arnya telah dikembangkan sejak tahun 1964 oleh Dr. Jerome Horowitz dari Michigan Cancer Foundation untuk mengobati kanker, tetapi tidak menunjukkan basil yang memuaskan. Kemudian dalam bulan Pebruari 1985, Dr. Samuel Broder dari National Cancer Institute menemukan bahwa AZT merupakan inhibitor AIDS yang poten. Obat tersebut merupakan obat anti-viral yang dapat menghambat reverse transcriptase, yaitu suatu enzim yang dibutuhkan untuk replikasi HIV (Human Immunodeficiency Virus) sebagai penyebab AIDS. Selain itu, AZT akan bergabung dengan rantai replikasi DNA, sehingga obat tersebut akan menggagalkan kemampuan replikasi virus tersebut. Walaupun obat ini tidak menyembuhkan, tetapi dapat memperpanjang harapan hidup yang pendek dari penderita AIDS dengan Pneumocystis carinii pneumonia serta penderita ARC (AIDS-Related Complex) yang lanjut. ARC merupakan kondisi yang sexing mendahului timbulnya penyakit AIDS dalam waktu yang singkat. Virus AIDS akan menghancurkan limfosit T yang merupakan elemen penting dalam sistem kekebalan tubuh, sehingga jumlah limfosit T pada pasien ARC akan menurun dengan drastis. Adapun gejala-gejalanya perupa turunnya berat badan, demam yang persisten dan diare. Kemungkinan terinfeksi oleh herpes dan oral candida pada penderita ARC lebih kecil dibandingkan penderita AIDS. AZT selain dapat memperpanjang harapan hidup pada penderita dengan penyakit yang sudah lanjut, jugs dapat mengurangi beratnya serta kemungkinan infeksi yang menyerang penderita. Penderita AIDS dengan infeksi selain Pneumocystis carinii pneumonia belum diteliti secara spesifik, walaupun demikian, dari pemantauan menunjukkan bahwa obat tersebut bermanfaat pula bagi mereka. Tetapi AZT tidak dianjurkan untuk penderita AIDS dengan Kaposi's sarcoma saja, mengingat keuntungannya belum jelas. Sedang dalam penelitian apakah AZT bermanfaat bagi penderita terebut. AZT mempunyai efek samping yang cukup berbahaya pads sejumlah pasien karena dapat menghambat produksi selsel'darah merah dan putih, sehingga terjadi anemia yang serius. Untuk mengatasi habisnya sel-sel darah merah, banyak penderita AIDS yang minum obat AZT harus mengalami .transfusi darah berulang-ulang. Penyebaran AIDS melalui kontak seksual ataupun transfusi darah tidak dapat dikurangi oleh AZT. Walaupun demikian, secara keseluruhan AZT memiliki keuntungan yang jauh melebihi risikonya, mengingat

dapat memperpanjang harapan hidup serta meringankan penderitaan beribu-ribu pasien AIDS dan ARC. Dalam uji klinik AZT, terbukti bahwa pada kelompok plasebo tercatat 19 pasien yang meninggal, sedangkan pada kelompok yang menerima AZT, hanya 1 pasien yang meninggal selama periode empat sampai enam bulan. Hal ini menunjukkan adanya indikasi awal yang kuat bahwa obat tersebut memang efektif. Persetujuan oleh FDA terhadap AZT sendiri merupakan salah satu rekor terpendek, yaitu kurang dari 4 bulan. Hal tersebut diakibatkan oleh kebutuhan yang mendesak untuk pengobatan AIDS serta kerjasama yang erat antara FDA dan Burroughs Wellcome sejak dimulainya uji klinik AZT pada bulan April 1985 yang lalu. AZT dipasarkan oleh Burroughs Wellcome Company of Research Triangle Park, dengan nama dagang Retiovir. AZT sebagai generasi pertama obat anti-retroviral tidaklah menghancurkan virus AIDS, tetapi hanya menghambat virus tersebut. Obat-obat anti-viral yang lebih poten sedang dalam penyelidikan, sehingga diharapkan dalam waktu dekat akan didapatkan obat-obat yang lebih efektif dalam menghambat virus AIDS. (TP, FDA Consumer 1987)

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 53

Pengalaman Praktek "Kesambet" Kejadian ini dialami beberapa tahun yang lalu, sewaktu mengunjungi rumah seorang pasien yang menurut orang tuanya mendadak menjadi bisu. Dugaan dari keluarga ialah "kesambet" (bah. Jawa) oleh karena tidak didahului dengan gejala apapun. "Kesambet" ialah menjadi sakit oleh ulah makhluk halus. Di dalam rumah dijumpai seorang anak remaja laki-laki berumur lebih kurang 17 tahun yang berbaring di atas tempat tidur, dikelilingi anggauta-anggauta keluarga. Pada wajah-wajah mereka dapat dilihat rasa sayang tercampur rasa takut. Ada diantara mereka yang sedang berdoa. Pemeriksaan fisik-diagnostik tidak menunjukkan hal-hal yang dapat dihubungkan dengan bisunya. "Orang sakit" mengerti segala pertanyaan dan dapat menjawab dengan cara anggukan atau goyang kepala. Atas dasar rasa curiga bahwa anak laki-laki ini yang sebelumnya segar bugar, dan hanya berpura-pura saja, maka saya minta seluruh anggauta keluarga m tninggalkan kamar tidur agar saya dapat melawan "roh jahat" itu, dengan penuh konsentrasi, tanpa gangguan dari orang lain. Kepada yang '.'kesambet" saya katakan bahwa saya sudah tahu bahwa ia hanya pura-pura saja menjadi bisu dan saya ancam akan menyuntik mulutnya! Saya berjanji tidak akan memberi tahu ini kepada orang tuanya bila ia mau mengakui!. Ternyata memang benar! Anal( laki-laki tersebut menjawab dengan jelas, bahwa ia hanya hendak membuat takūt ayahnya oleh karena tidak diperkenankan membeli sebuah sepeda motor. Saya berjanji akan "memperjuangkan" permintaan ini liepada orang tuanya. Kedua orang tuanya saya panggil untuk melihat dan berbicara dengan anaknya yang sudah tidak "bisu" lagi. Mereka terheran-heran dan bertanya ilmu gaib apa yang saya miliki untuk mengusir "roh jahat" yang telah mengganggu anaknya. Saya ka'takan. bahwa saya harap ayahnya dapat datang kepraktek saya besok sore. OLH

Pengobatan Borongan Kita mungkin terkesima mendengar berbagai hal yang sebelumnya tidak pernah terlintas/terpikir dibenak kita, bahwa di pedesaan kita masih banyak hal-hal yang lucu, kurang wajar atau tidak pada tempatnya. Hal ini semua akibat kurangnya KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi) untuk penduduk pedesaan, .sehingga hal ini dimanfaatkan oleh manusia-manusia yang tak bertanggung jawab, yang semestinya tidak terjadi. Pada desa-desa yang merupakan wilayah kerja kami terdapat keadaan seperti

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

tersebut di atas, dimana ada seorang menurut versi masyarakat di sebut mantri. Mantri ini selalu berkeliaran di desa-desa tersebut. Yah, memang pendekatan dengan masyarakat cukup baik, sambil minum kopi di waning, terus cerita-cerita dulu, dengan maksud sambil menyelam minum air. Mantri ini biasanya membawa peralatan medis, dan kalau ada yang sakit, maka pak mantri ini akan mengobati sebagaimana biasanya, dimana kalau hanya penyakit biasa cukup dengan bayar apa saja, apakah dengan seekor ayam, beras dan lain-lain. Rupanya pak mantri ini meningkat jalan pikirannya maka dia melihat adanya penyakit menahun atau abortus dan sebagainya, maka biasanya mantri ini mufakat dengan keluarga penderita tentang penyakit, memang jelas atas mufakat bersama dan ditetapkanlah tarip atau bayaran untuk penyakit sampai sembuh, misalnya : – TBC Rp. 75.000.– – Abortus Rp. 75.000,– sehingga mantri ini terkenal sebagai mantri pemborong (Pak Mantri memborong penyembuhan penyakit). Pak mantri ini akan mengadakan pengobatan seperti biasanya kepada penderita, setelah diperkirakan berapa kali kunjungan, maka mantri ini menyelesaikan pengobatan tersebut walaupun penderita belum sembuh, apabila keluarga penderita mengeluh tentang belum sembuhnya penyakit. Biasanya pak mantri ini mengatakan semua ini hanya saria'tnya saja (usahanya saja) yang menyembuhkan adalah Allah SWT, akhirnya borongan penyakit tersebut tidak sampai dengan kesembuhan, sehingga tepatlah pepatah mengatakan "ARANG HABIS BESI BINASA". Keluarga penderita tidak dapat berbuat apa-apa hanya bersabar dan berserah diri kepada Allah SWT. Dr. Armen Hasibuan Puskemas Taktakan, Serang

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 55

HUMOR ILMU KEDOKTERAN SEKS DAN USIA Hubungan antara usia dan kegiatan seksual: Age in years sexual activity 20-30 thrice weekly 40-60 tries weekly 50 tries weakly OLH SUDAH BISA Dalam suatu Posyandu terjadi adegan antara Petugas Kesehatan, Kader, Ibu balita. PK : "Mengapa sudah dua kali Ibu tak datang di posyandu, padahal sebelumnya rajin tak pernah absen?" Ibu : "Waktu itu, anak saya umur 8 bulan; Kata bu Kader: Bu, anak Ibu bulan depan sudah bisa dicampakkan. Kalau begitu, sudah boleh tidak nimbang bukan?" PK : "Ooo, rupanya salah pengertian. Yang dimaksud Bu Kader dengan mencampakkan, yaitu: anak Ibu sebaiknya diberi suntikan immunisasi campak,tum-bal terhadap penyakit campak/ morbilli. Biasanya diberikan waktu anak usia 9 bulan. Ibu : "Jadi sekarang penyakit campak sudah bisa dicampakkan!"

PERIKSA BURUNG Dengan suara yang hampir-hampir tidak terdengar dan agak malu-malu, seorang pemuda bertanya kepada suatern penjaga loket di klinik spesialis PURI DHENTA di alunalun Salatiga: "Suster, apakah saya bisa memeriksakan burung saya di sini?". Dengan suara lantang dan keras, suster penjaga loket tadi menjawab: " He apa? itu baca di depan.! Di sini tidak ada dokter hewan! Ini klinik spesialis untuk manusia". Dengan agak malu-malu pemuda tadi menerangkan: "Sus, maaf ya yang saya maksud adalah burung saya alias kemaluan saya. Jadi saya akan memeriksakannya kepada dokter spesialis Kulit dan Kelamin manusia!!" Akhirnya suster tidak dapat menahan tertawa di muka pemuda yang tidak tahan menahan malu tadi. Kucing dengan burung memang sama-sama binatang. Bedanya: Kalau kucing dieluselus akan tidur, tetapi kalau burung tidur dielus-elus, malah bangun. Kapten Drg. Haryono X, Salatiga INI PROF. Diruang anatomi sedang diuji seorang mahasiswa yang sudah maju sampai belasan kali tidak lulus-lulus. Entah dari sononya memang sudah begitu atau kursi yang diduduki profesor itu kelihatan kegedean yang terang ketika profesor itu duduk di kursi kelihatannya hanya tinggal kepala yang terlihat dari seberang meja. Sang profesor betanya: "Coba tunjukkan mana musculus erector trunci". Kelihatannya si mahasiswa betul-betul sudah jatuh mental, keringat sebesar jagung keluar dari seluruh tubuhnya yang memang saat itu lagi berdiri lantaran kursinya dipinjam asisten anatomi. Sambil komat-kamit tiba-tiba tak sengaja pulfen yang dipegang jatuh. Memang termasuk mahasiswa ndableg tanpa permisi sang mahasiswa membungkuk dengan maksud untuk mengambil pulfen. "Nah betul, hebat juga kamu, lulus deh, selamat!!", kata profesor sambil menyalami sang mahasiswa. Terbengong-bengong si mahasiswa menerima uluran profesor sambil tak habis fikir. Nyeletuklah dia, oooo Musculus Erector trunci ini kiranya nama Latin dari pulfen, eee baru tahu aku. Dasar mahasiswa gebleg.

Dr. Farida Pudjiastuti Puskesmas Kaliangkrik, Magelang

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

Dr. H. Pratomo Puskesmas Ulujami, Pemalang

KILAH SEORANG PROFESOR. Di waktu sore menjelang makan malam dengan persaan bangga berkatalah sang profesor: "Wah bu, dokter gigi di gang II itu betul-betul hebat. Tadi saya habis cabut gigi dari sana wah luar biasa tanpa merasakan sakit sedikitpun. CEKKKKKKKKKKKKKK!" Sang ibu heran tidak kepalang tanggung dan menjawablah: "Pak, bapak kan sudah ompong dan memakai gigi palsu, malah atas dan bawah. Lalu yang dicabūt kan gigi palsu." Sambil berkaget, si PROF berkilah: " Wah jelas yang palsu bukan giginya tapi dokternya. Dia bukan dokter gigi, tapi dokter gigi palsu." Sang ibu: "Tobat-tobat amit-amit".

PERCAKAPAN Percakapan antara 2 dokter yang mau ambil spesialisasi: + : "Mau ambil spesialisasi biayanya besar. Belum nanti kalau sudah lulus hams punya modal besar. Contohnya Radiologi. Jadi Radiolog hams punya pesawat Ro. Hams dikota, kalau di desa bisa-bisa 1 mobil lengkap, seperti boyongan". – : "Nab, kalau gitu ambil saja IKK (Kedokteran Forensik). Nggak perlu modal banyak tapi kenalan-kenalannya Polisi, kalau untung bisa jadi dosen Akmil Kepolisian, kemina-mana dikawan senjata, kan aman. Kalau berangkat visum, tak usah punya macam-macam, cukup punya CANGKUL, untuk ngubur mayat bila perlu". + : "Ah, kamu itu, nanam mayat disamakan nanam jagung saja". Dr. Farida Pudjiastuti Puskesmas Kaliangkrik, Magelang

DASAR PELUPA Suatu sore datang seorang penderita usia lanjut ke tempa praktek saya hendak berobat. Setelah saya periksa dan sehelai resep saya berikan kepadanya iapun keluar menunggu di ruang- tunggu. Pasien demi pasien saya periksa sampai habis dan ketika hendak menutup pintu ruang praktek saya terkejut melihat pasien usia lanjut itu masih berada disitu. Usut punya usut ternyata dia sedang menanti jemputan anaknya mahasiswa dan saat itu sedang kuliah sore. Ia pasien dari luar kota dan tidak tabu jafan apalagi tempat kost anaknya. Sambil menunggu jemputan pasien itu saya persilahkan berbaring di meja praktek. Lewat tengah malam barulah datan jemputan. Rupanya si anak lupa menjemput ayahnya dan saking lupanya ia bahkan sempat tertidur di tempat kostnya.

"ANEH TAPI NYATA" ORANG SEHAT MINTA KETERANGAN SAKIT Sebuah pengalaman yang cukup unik terjadi ketika saya bertuga; di Poliklinik Universitas Udayana. Ceritanya begini . Pada suatu hari, seorang mahasiswa dari lingkungan Universitas Udayana datang ke poliklinik. Setelah dipersilakan duduk, dia langsung mengutarakan maksudnya. "Maaf dokter, maksud saya kemari akan minta bantuan kepada dokter!" "Baiklah, apa yang dapat saya bantu?" " Begini dokter, saya akan mengikuti middle test (tentamen) susulan. Tetapi tidak diberikan oleh dosen saya. Saya akan diberikan mengikuti tentamen susulan itu kalau ada surat 'keterangan sakit' dari dokter. Dan saya disuruh oleh dosen saya supaya saya mencari keterangan sakit di sini! Mendengar permintaannya itu, saya jadi tercenung sejenak. Kemudian saya bertanya kepadanya. " Nanti dulu, apakah Saudara pemah berobat di sini?" "Pernah!" "Kapan?" "Kira-kira satu tahun yang lalu." " Lalu, tentamennya itu kapan diadakan?" " Sebenamya satu minggu yang lalu, tetapi saya tidak ikut karena tidak tahu tentamennya dimajukan. Sehingga saya hams mengikuti tentamen susulan dengan syarat harus ada surat keterangan sakit!" " Jadi, Saudara tidak bisa mengikuti tentamen itu tidak lantaran sakit 'kan. Kalau demikian, says tidak bisa memberikan keterangan sakit. Masa' orang sehat mau disakitkan?" says menjelaskan sambil sedikit bergurau. Namun mahasiswa tersebut berdalih dan mengatakan bahwa hal seperti ini sudah biasa terjadi. Katanya banyak temannya yang tidak ikut tentamen tidak karena sakit, tetapi disuruh mencari keterangan sakit supaya bisa mengikuti tentamen susulan Yach .... bila demikian halnya, ini benar-benar aneh tapi nyata. Setelah merenung beberapa saat, saya berusaha kembali memberilcan penjelasan. Kali ini dengan nada serius. Saya menjelaskan arti sumpah dokter sehubungan dengan surat keterangan yang dibuat oleh dokter, hubungan antara dosen dan mahasiswa sampai ke P4. Sang mahasiswa cuma manggut-manggut, namun di wajahnya masih menampakkan rasa kecewa.

Dr. A. Tjandra Kristanto Jl. Margosari PR 6, Salatiga

Dr. Ketut Ngurah Laboratorium ParasitOlogi FK-Unud Denpasar

Dr. H. Pratomo Puskesmas Ululami, Pemalang

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 57

Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini? 1. Persoalan serta keluhan para usia lanjut yang meliputi segi psikoedukatif: a) Perasaan kesepian b) Sulit tidur c) Gangguan fungsi efektif d) Kesulitan keuangan e) Dementia 2. Perubahan-perubahan yang biasa terjadi pada usia laifut adalah sebagai berikut, kecuali : a) Tulang lebih rapuh b) Penurunan fungsi syaraf c) Berkurangnya lemak tubuh d) Otot-otot mengecil e) Penurunan cadangan ATP, CP dan glikogen 3. Respon terhadap obat pada usia laujut dipengaruhi oleh faktor-faktor, antara lain faktor farmakokinetik dan farmakodinamik. Yang tidak termasuk dalam faktor farmakokinetik adalah : a) Absorbsi obat b) Sensitivitas reseptor dan mekanisme homeostatik c) Distribusi obat d) Biotransformasi obat e) Ekskresi obat 4. Pada usia lanjut, terjadi perubahan isi dan kapasitas paru, sebagai berikut : a) Kapasitas paru total menurun secara progresif b) Kapasitas vital meningkat c) Isi residu meningkat sebanyak 20% pada usia 60 tahun. d) Isi ruang rugi anatomis menurun e) Bukan salah satu di atas 5. Secara hitologis, terjadi perubahan-pernbahan tertentu pada kulit menua, yaitu pada epidermis, dermis dan apendiks. Salah satu perubahan pada pendiks, misalnya : a) Hilangnya pigmen rambut dan menipisnya rambut b) Lempeng-lempeng kuku yang abnormal c) Berkurangnya kelenjar ekrin d) Berkurangnya fungsi kelenjar urap e) Semua benar 6. Pada orang tua, turunnya secara tiba-tiba pendengaran untuk frekuensi tinggi termasuk presbiakusis jenis : a) neural presbyacusis b) Stria presbyacusis c) Cochlear conductive presbyacusis d) Sensory presbyacusis

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

7. Kontra indikasi atau efek samping yang negatif pada pemberian estrogen pada wanita postmenopause adalah: a) Kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium b) Penderita yang mempunyai gangguan fungsi hepar c) Porfiria d) Riwayat adanya tumor mamma e) Semua benar 8. Zat, yang hampir talc dapat laur pada pH urin berapapun yaitu: a) Asam urat b) Xanthine c) Kalsium oksalat d) Kalsium fosfat e) Sistin 9. Pala transplantasi, menurut hubungan donor dan resipien, yang dimaksud dengan allograft, yaitu: a) Bila graft berasal dari tubuh sendiri b) Bila graft berasal dari individu yang syngenetic (identik dalam kondisi genetik) c) Graft antara suatu spesies dengan kondisi genetik berbeda d) Graft berasal dari individu dengan spesies berbeda e) Bukan salah satu di atas 10. Faktor-faktor di luar urin yang mempengaruhi terjadinya batu ginjal: a) Diet, misalnya diet yang banyak mengandung oksalat b) Masukan cairan ke dalam tubuh yang berkurang c) Trauma d) Faktor keluarga, ras e) Semua benar

ABSTRAK - ABSTRAK LASER UNTUK MEMBERSIHKAN ARTERI KAKI YANG TERSUMBAT FDA telah menyetujui pemasaran suatu alat laser produksi Trimedyne, Inc., Santa Ana, California, yang dipergunakan untuk menyingkirkan timbunan lemak yang menghalangi arteri kaki tertentu. Penggunaan laser untuk mengobati gangguan pembuluh darah tersebut merupakan yang pertama disetujui oleh FDA. Sampai saat ini, arteri yang tersumbat diobati dengan jalan pembedahan atau dengan balloon angioplasty, dimana suatu balon kecil dimasukkan ke dalam pembuluh darah untuk kemudian digembungkan agar dapat menghancurkan timbunan lemak yang menyumbat arteri. Bila dibandingkan dengan pembedahan, proses dengan balon tersebut jauh lebih murah dan lebih aman, tetapi tidak dapat digunakan apabila timbunan lemak tersebut telah menyumbat arteri sama sekali, atau bila sumbatan tersebut diperkeras oleh timbunan kalsium. Walaupun demikian alat laser tersebut dapat membuat hibang kecil melalui sumbatan yang sulit di atas, sehingga balon dapat masuk dan menyelesaikan tugasnya. Alat ini memiliki fiberoptic probe berujung logam dengan lasar argon. Kemudian alat tersebut dimasukkan ke tempat sumbatan dalam arteri, dimana lasernya dipergunakan untuk memanaskan ujung logam sampai suhu sekitar 400 derajat Celcius (sekitar 750 derajat Fahrenheit). Dengan mendorong ujung logam yang panas tersebutke tempat yang terblokade, maka timbunan lemak tersebut akan menguap, sehingga terbentuklah saluran yang cukup lebar untuk memasukkan suatu ballon catheter. Oleh karena sinar laser tersebut hanya dipergunakan untuk memanaskan logam probe-nya saja, risiko terbakarnya.pembuluh darah dapatlah sangat banyak dikurangi. Jadi lasernya sendiri tidak pernah kontak langsung dengan bagian dalam pembuluh darah. Persetujuan penggunaan alat tersebut oleh FDA hanya dipergunakan untuk mengobati sumbatan pada arteri kaki yang sulit atau tidak mungkin bila hanya diobati dengan ballon angioplasty saja. Alat ini tidak dipergunakan untuk melenyapkan blokade pada arteri koroner, dimana prinsip pengobatan yang masih dipakai adalah pembedahan bypass atau ballon angioplasty. (FDA Consumer)

LANGKAH-LANGKAH UNTUK MENGURANG RISIKO TERKENA AIDS Penelitian memperkirakan, sampai saat ini sejumlah 1,5 juta warga Amerika telah terkena infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIVyaitu virus yang mengakibatkan penyakit AIDS) dan diakhir tahun 1991 diperkirakan penderita AIDS akan meningkat mencapai 270.000 dengan 179.000 kematian. Mengingat hal tersebut, US. Public Health Service mengajurkan langkahlangkah yang harus diambil warganya untuk mengurangi risiko terkena AIDS, yaitu sebagai berikut: • Pencegahan yang terbaik tentunya abstain dari seks atau berhubungan seks hanya dengan 1 orang saja yang tidak terinfeksi oleh virus. Hindari seks dengan penderita AIDS, orang yang AIDS virus antibodinya positip, maupun orang yang termasuk golongan risiko tinggi terkena infeksi virus AIDS. • Apabila tidak yakin dengan pasangan hubungan seksnya apakah terkena infeksi atau tidak, maka. – Hindari kontak dengan cairan tubuh termasuk darah, sperma, sekresi vagina, urin, faeces dan air liur. – Gunakan kondom, dimana perlu dicatat bahwa kondom hanyalah bersifaa mengurangi risiko tertular virus, tetapi tidak dapat mencegahnya dengan mutlak. – Hindari praktek-praktek seperti anal intercourse yang dapat melukai jaringan tubuh. Hindari kontak oral-genital. – Hindari ciuman intim dengan mulut terbuka. • Hindari melakukan hubungan seks dengan banyak pasangan, karena risiko terinfeksi virus akan menjadi lebih besar pula. • Hindari menggunakan obat-obat illegal melalui vena. Jika memakai obat melalui vena, jangan menggunakan jarum bersama-sama dengan orang lain. (FDA Consumer)

ANTIDOT UNTUK OVERDOSIS OBAT JANTUNG Digibind merupakan antidot pertama yang disetujui oleh FDA untuk overdosis digoxin. Sekitar 4 juta orang menggunakan obat jantung

Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988 59

ABSTRAK - ABSTRAK digoxin, dimana setiap tahunnya menelan koban sekitar 175 orang karena overdosis. Antidot ini juga dapat dipergunakan untuk mengobati overdosis digitoxin. Digoxin dan digitoxin mempunyai dosis terapi dan dosis toksis yang sangat dekat, sehingga walaupun pasien yang mendapatkan obat tersebut telah diingatkan untuk memperhatikan gejalagejala awal keracunan, tetap saja setiap tahunnya menelan 175 orang korban karena kecelakaan overdosis mauoun sengaja untuk bunuh dine. Menurut American Association of Poison Control Centres, selain masalah overdosis pada orang dewasa, setiap tahunnya terjadi sekitar 1000 kecelakaan karena minum obat-obat jantung diantara anak-anak di bawah usia 6 tahun. Jarang sekali kecelakaan tersebut berakibat fatal, teapi walaupun demikian, separuhnya perlu perawatan di rumah sakit ataupun pengobatan medis lainnya. Dalam banyak kasus yang menyangkut digoxin dapat dipergunakan Digibind. (FDA Consumer) PENGARUH ROKOK TERHADAP ANAKANAK IBU PEROKOK Pekembangan janin yang dikandung oleh seorang ibu perokok akan dipengaruhi oleh nikotin, sejumlah bahan-bahan kimia toksis serta radibaktif polonium yang berasal dari rokok tersebut. Bobot bayi yang dilahirkannya pun akan berkurang 10%. Merokok juga dapat engakibatkan kelahiran bayi yang prematur maupun abortus. R.T. Ravenholt, seorang ahli epidemiologi di Amerika memperkirakan terjadinya 50.000 kasus keguguran per tahunnya yang diakibatkan oleh karena rokok. Sejumlah 19% bayi pertama yang dilahirkan oleh ibu perokok di Italia merupakan bayi prematur. Jumlah tersebut 2 kali lebih tinggi dibandingkan ibu yang tidak merokok. Frekuensi penyakit pernapasan, pneumonia, asma, bronkhitis, influenza dan masuk angin lebih banyak dijumpai di antara anak-anak yang orang tuanya perokok. Penelitian di Inggeris menunjukkan, anak-anak di bawah umur 1 tahun yang ibunya merokok lebih dari 1 pak per harinya memiliki risiko terkena bronkhitis dan pneumonia 2 kali lebih tinggi daripada ibu yang tidak merokok. Menurut penelitian, perkembangan anak pun akan terhambat apabila orangtuanya merokok.

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 48, 1988

Kapasitas paru-paru anak laki-laki berkurang 7% apabila ibunya merokok. Kapasitas tersebut akan berkurang 25% apabila anak laki-laki tersebut juga merokok. Suatu penelitian di Italia menunjukkan, anak-anak yang ibunya merokok lebih lambat dalam belajar membaca dibandingkan anak-anak yang ibunya bukan perokok. Penelitian di Amerika menunjukkan, anakanak berumur 11 tahun yang ibunya perokok, kemampuan belajarnya terlambat 6 bulan. (The Futurist) POLIMIKSIN B MENCEGAH SYOK INSULIN PADA HEWAN Peneliti dare Institut Weizmann di Israel telah menemukan polimiksin B, suatu antibiotika yang terkenal, dapat melindungi hewan terhadap syok insulin. Syok insulin merupakan efek samping yang berbahaya bagi penderita diabetes yang telalu banyak menerima insulin. Overdosis insulin pada penderita diabetes merupakan suatu problem, mengingat kebutuhan insulin berfluktuasi dare jam ke jam, sehingga sulit untuk mengetahui dengan tepat berapa jumlah insulin yang hams diberikan pada suatu saat. Polimiksin B merupakan bahan pertama yang dikenal yang dapat mempengaruhi kerja insulin secara langsung. Antibiotika ini sedang diteliti dengan intensif, mengingat pada prinsipnya dapat diberikan bersama insulin sebagai tambahan untuk perawatan diabetes. Selain itu, polimiksin B efeknya berlangsung lama, sehingga sangat cocok sebagai bahan pengatur kerja insulin.