Cdk 031 Masalah Jantung

Cermin Dunia Kedokteran

1983

31. Masalah Jantung

No. 31,1983

Cermin Dunia Kedokteran International Standard Serial Number : 0125 - 913X

Diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma

Daftar Isi 2 Editorial

Karya Sriwidodo

ARTIKEL 3 Angina Pektoris 7 Uji Kerja Fisik Menggunakan Treadmill Untuk Deteksi Iskhemia Miokardium 11 Penyakit Jantung Bawaan : Apa Yang Harus Dilakukan 18 Pemeriksaan Radiologik Jantung 21 Komplikasi Kardiovaskuler pada Penyakit Paru Obstruktif Menahun (PPOM) 25 Hubungan Antara Aktivitas Neuron dalam Cerebellum dan Perubahan-perubahan Fungsi Kardiovaskuler. 28 Kemoprofilaksis Malaria 30 Pengelolaan Kesukaran Tidur pada Usia Lanjut 33 Berbagai Pemeriksaan Imunologi untuk Menunjang Diagnosa 38 Bioavailabilitas Komparatif Tiga Preparat Tablet Ampisilin 500 mg 42 Pengaruh Pil Noriday® Terhadap Libido/Orgasme pada Masyarakat Desa Sagan Besar — Riau 44 Penilaian Klinik Pemakaian Klomifen Sitrat sebagai Obat Pemacu Ovulasi dalam Pengobatan Pemandulan di Sulawesi Utara

49 Perkembangan : Latihan Isometrik dan Sistem Kardiovaskuler; Neuroleptik dan Gerak Abnormal; Infeksi Anerobik pada Paru-paru 52

Hukum & Etika : Tepatkah Tindakan Saudara ?

53 Catatan Singkat 54 Humor Ilmu Kedokteran Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis.

55

Ruang Penyegar dan Penambah ilmu Kedokteran 56 Abstrak-abstrak

Tidak banyak bidang kedokteran yang mengalami kemajuan begitu pesat seperti pada masalah penyakit jantung. Era transplantasi jantung antar manusia kini telah berganti dengan transplantasi jantung buatan. Barney Clark, si pembawa jantung buatan pertama, tidak hidup lama memang. Namun menandai era baru : bahwa mesin jantung itu bisa dibuat bagi manusia yang memerlukannya. Dengan kemajuan teknologi, dalam 10 tahun mendatang ini dapat diharapkan adanya jantung buatan yang dapat cukup lama menghidupi pembawanya. Tapi kemajuan ini menuntut tak sedikit biaya serta ketrampilan. Sehingga rupanya tak akan banyak mengubah status masalah jantung di negara kita dalam jangka waktu itu. Namun ada kemajuan yang .telah atau akan dapat segera dimanfaatkan di negara kita, terutama dalam masalah penyakit jantung koroner. Yang belum tersedia di sini, tapi memerlukan teknologi yang relatif tak begitu rumit ialah angioplasti koroner. Prinsipnya ialah secara paksa melebarkan kembali arteri koroner yang mengalami stenosis, menggunakan kateter balon. Kateter dimasukkan lewat arteri femoralis, ke aorta, terus ke pembuluh darah koroner yang tersumbat, dengan tuntunan radiologik (angiografi koroner). Di tempat sumbatan balon ditiup dan arteri dilebarkan. Selesai. Teknik non-invasif ini tergolong berhasil. Bagi penderita angina pektoris yang diakibatkan kelainan satu cabang pembuluh koroner (single vessel disease) teknik ini banyak menolong. Angka keberhasilan cukup tinggi. Dan mortalitas/morbiditas—di tangan ahli yang terlatih — rendah sekali. Benar, arteri dapat mengalami restenosis. Tapi — inilah keunggulan teknik ini — prosedur tadi dapat diulang kembali. Bagaimana prospeknya di negara kita ? Teknik angiografi koroner telah dikuasai oleh ahli-ahli kita. Maka yang diperlukan tinggal latihan memasukkan kateter balon tadi. Tapi salah satu hambatan ialah : bila terjadi komplikasi, diperlukan fasilitas bedah jantung darurat. Inilah hambatan utamanya. Bila ini dapat diatasi, maka cukup banyak pasien penyakit jantung koroner yang akan dapat "disembuhkan" tanpa perlu keluar negeri. Kemajuan lain yang menyolok ialah telah tersedianya obat-obat baru bagi penderita angina pektoris. Obat golongan beta—blocker dan calsium antagonist merupakan tulang punggungnya. Calsium antagonist — seperti verapamil, diltiazem, dsb — mendapat perhatian besar terutama karena keberhasilannya mengendalikan gejala angina pektoris tipe unstable, varian, atau prinzmetal. Perusahaan obat pembuatnya kini bahkan meluaskan indikasinya sebagai obat primer antihipertensi : menurunkan tekanan darah sekaligus melindungi jantung. Klaim yang punya dasar cukup kuat. Maka bukan tak mungkin penggunaan obat ini akan "meledak" dalam waktu dekat ini, seperti halnya golongan beta—blocker pada masa sebelumnya. Tapi ada satu hal yang perlu digarisbawahi. Meskipun gejala angina dapat terkontrol, untuk jenis angina tertentu obat-obat tadi berdasarkan statistik tidak atau tidak banyak menurunkan insidensi infark miokard. Sebagai contoh di Jepang sebelum ada nifedipin (antara tahun 1959 — 1968) insidensi pasien "angina of effort" yang mengalami infark adalah 11,9%. Setelah ada nifedipin, antara tahun 1969 — 1978, angka tadi turun menjadi 5,7%. Tapi untuk angina tipe varian insidensi tadi cuma turun dari 33,3% menjadi 32,3%. Praktis tak berubah. Ini selain menyedihkan, juga menimbulkan tanda tanya besar. Sekaligus ia membuktikan amat minimnya pengetahuan kita akan hakekat penyakit jantung koroner. Maka usaha-usaha pencegahan primer dan sekunder, seperti menghindari rokok, olah raga, pengaturan diet, mengubah perilaku menghadapi stress dsb., menjadi semakin penting. Dalam masalah ini pun masih banyak kontroversi. Misalnya, beberapa percobaan besar-besaran untuk mencegah penyakit jantung koroner dengan pengendalian diet dan pengobatan hipertensi tak berhasil menurunkan insidensi penyakit koroner! Setidak-tidaknya untuk orang di atas usia 40 tahun. Apakah intervensi harus dilakukan lebih awal?. Tampaknya demikian. E. Nugroho

2

Cermin Dania Kedokteran No. 31

artikel

Angina Pektoris dr. Nurhay Abdurahman

Sub Bagian Kardiologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta.

Angina pektoris adalah keadaan penderita Penyakit Jantung Koroner dengan keluhan nyeri dada (di daerah sternal dan precordial yang disebabkan karena gangguan peredaran darah koroner sehingga pada suatu saat atau pada keadaan tertentu tidak mencukupi keperluan metabolisme miokard karena meningkatnya kebutuhan oksigen dan bila kebutuhan oksigen tersebut, menurun kembali maka keluhan nyeri dada tersebut akan hilang. Dari segi sejarah Ilmu Kedokteran ada baiknya dicatat disini bahwa : Angina pektoris telah dikenal dan telah digambarkan oleh Dr. William Heberden sejak lebih dari 200 tahun yang lalu (tahun 1768) sebagai berikut : "There is a disorder of the breast, marked with strong and peculiar symptoms, considerable for the kind of danger belonging to it, and not extremely rare. The seat of it, and sense of strangling and anxiety with which it is attended, may make it not improperly be called Angina Pectoris. Those who are afflicted with it are seized, while they are walking, and more particularly when they walk soon after eating, with a painful and, most disagreeable sensation in the breast, which seems as if it would take their life away, if it were to increase or to continue : the moment they stand still all this uneasiness vanishes. In all other respects, the patients are, at the beginning of this disorder, perfectly well, and in particular have no shortness of breath, from which it is totaly different and it will come on, not only when the persons are walking but when they are lying down, and oblige them to rise up out of their beds every night for many months togeher: and in one or two very inveterbrate cases it has been brought on ... even by swallowing, coughing, going to stool, or speaking, or by any disturbance of mind ..._ this complaint was greatest in winter; another, that it was aggravated by warm weather ... " Dari catatan sejarah ini ternyata pengertian angina pektoris dalam kurun waktu lebih dari 2 abad tidak banyak berbeda.

Pada masa kini dasar pengertian dari angina pektoris lebih mendapat uraian yang luas dan mendalam. Angina pektoris dapat merupakan manifestasi klinis yang awal dari penyakit iskemia jantung yang sebagian besar disebabkan karena gangguan pada sirkulasi koroner akibat atherosclerosis pada arteria koronaria sehingga suplai darah yang membawa oksigen dan metabolit ke dalam miokard sewaktuwaktu tidak mencukupi keperluan metabolisme miokard yang berubah-ubah. Angina pektoris dapat diartikan sebagai manifestasi klinis dari tidak adanya keseimbangan antara suplai dan keperluan aliran darah koroner ke dalam miokard, keadaan ini dapat disebabkan karena : 1. suplai yang berkurang karena hambatan aliran darah koroner (sclerosis arteri koronaria, spasme arteri koronaria); 2. kebutuhan akan aliran darah koroner meningkat karena beban kerja jantung lebih berat (misalnya pada aortic stenosis). Dalam beberapa keadaan yang jarang terjadi, Angina pectoris dapat terjadi tanpa ada kelainan dari arteri koronaria (angina pectoris dengan arteri koronaria yang normal). Iskemia miokard akan terjadi bila kebutuhan oksigen melampaui suplai oksigen. Bila suplai 02 pada miokard mencukupi kebutuhan 02 untuk metabolisme maka fungsi miokard akan normal. A). Faktor-faktor yang turut menentukan besarnya kebutuhan 02 miokard : 1. frekuensi denyut jantung per menit. 2. tegangan dinding ventrikel (berbanding langsung dengan radius ventrikel dan tekanan sistolik dalam ventrikel, akan tetapi berbanding terbalik dengan tebalnya dinding ventrikel). 3. kekuatan kontraksi dari ventrikel (contractility). B). Suplai 02 tergantung juga dari aliran darah koroner yang

Cermin Dania Kedokteran No. 31

3

mana aliran ini juga ditentukan oleh faktor-faktor : 1. tahanan vaskular dalam pembuluh darah koroner 2. diameter dari lumen arteri koronaria bagian proksimal 3. perbedaan antara tekanan diastolis sistemik dan tekanan akhir diastolis dalam ventrikel. 4. frekuensi dari denyut jantung per menit 5. kadar oksigen dalam darah arteri koronaria (yang juga tergantung dari kadar haemoglobin darah, saturasi oksigen darah). Diagnosis angina pektoris terutama berdasarkan pada anamnesa yang dapat memberi data informasi tentang keluhan dari sipenderita dengan penyakit jantung koroner. Informasi yang penting dalam anamnesa harus meliputi : 1. Lokasi dari perasaan nyeri. Sedapat mungkin anamnesa dapat memberi gambaran lokasi tertentu dari perasaan nyeridada serta penjalaran dari rasa nyeri tersebut. Lokasi yang khas dari nyeri dada pada angina pektoris adalah di daerah stern al/mid sternal atau di daerah precordial. Kadang-kadang juga rasa nyeri tersebut melintang di bagian dada tengah kekiri dan kekanan. Rasa nyeri dada tersebut seringkali menjalar melalui bahu kiri, turun ke lengan kiri di bagian ulnar sampai ke daerah pergelangan tangan. 2. Karakteristik dan rasa nyeri perlu diperhatikan. Tiap penderita dengan angina mungkin sekali akan melukiskan rasa nyeri dengan ungkapan yang berbeda-beda secara subyektif, misalnya perasaan nyeri dan berat di dada atau perasaan dada seperti ditekan atau seperti dihimpit dan sebagainya. 3. Mulai dan saat waktu timbulnya perasaan nyeri dada tersebut serta pencetus timbulnya nyeri dada perlu diungkapkan. Misalnya seringkali nyeri dada timbul waktu sedang melakukan kerja fisik tertentu, atau keadaan emosionil. Kadang-kadang nyeri dada tercetus sesudah makan banyak. Nyeri dada pada angina pektoris lebih mudah timbul pada cuaca dingin. 4. Lama dan beratnya rasa nyeri dada perlu juga diketahui untuk menilai berat ringannya dan perkembangan dari gangguan sirkulasi koroner serta akibatnya. 5. Keadaan yang memberatkan rasa nyeri, misalnya kurangnya istirahat atau keadaan yang sangat letih, iklim dan cuaca dingin kadang-kadang terungkapkan dalam anamnesa. 6. Keadaan-keadaan yang dapat menghentikan perasaan nyeri dada tersebut misalnya dengan istirahat, rasa nyeri hilang dengan spontan atau rasa nyeri hilang juga bila ia mengisap tablet nitro-glycerine di bawah lidah. 7. Tanda-tanda keluhan lain yang menyertai keluhan-keluhan nyeri dada, misalnya: lemas-lemas dan keringat dingin, perasaan tidak enak dan lain-lain, perlu mendapat perhatian dalam anamnesa, karena hal-hal keadaan ini turut menggambarkan berat ringannya gangguan pada sistim kardiovaskuler. Sebagian besar penderita dengan angina pektoris datang pada keadaan di luar serangan dimana keluhan-keluhan nyeri dada tidak ada, dan sipenderita tampak dalam keadaan umum yang baik. Dalam hal ini bila dari anamnesa terdapat stigmata dan data-data yang mengungkapkan kemungkinan adanya angina pektoris maka dapatlah diusahakan test provokasi untuk memas-

4

Cermin Dania Kedokteran No. 31

tikan adanya sesuatu serangan angina pektoris dengan beban kerja (exercise induced myocardiac ischaemic pain). Standard exercise stress test dapat menyebabkan timbulnya serangan angina atau gejala-gejala yang sejenis lain, misalnya: gangguan irama jantung (cardiac arrhythmia). Double master test, treadmill test atau stationary bicycle test cukup baik untuk keperluan diagnosa angina pektoris. Perubahan EKG yang berupa depresi segmen S—T sebesar 0.5—1 mm atau lebih pada waktu atau segera sesudah melakukan test exercise tersebut menunjukkan adanya iskemia subendocardiac. Dalam keadaan istirahat penuh, EKG tampak selalu normal kembali (kecuali penderita yang pernah mendapat serangan infark jantung). Elevasi segmen ST dapat disebabkan oleh adanya iskemia transmural pada miokard. Angina pektoris sebagai sindroma Minis dapat terjadi dalam tipe stable dan tipe unstable (stable angina pectoris and unstable angina pectoris). Stable angina pectoris menunjukkan adanya keluhan angina pektoris dengan pola yang tetap sama pada tingkat kerja fisik tertentu sehingga biasanya dapat diduga kapan dan pada waktu bagaimana serangan angina pektoris tersebut, akan timbul dan akan hilang kembali. Sedangkan unstable angina pektoris menggambarkan keadaan nyeri dada dengan pola keluhan yang makin lama makin berat dan bahkan mungkin menjurus pada angina pektoris yang timbul pada waktu kerja minimal atau pada waktu istirahat dan mungkin memerrukan tablet nitroglycerin makin banyak untuk menghilangkan serangan angina pektoris. Penderita dengan unstable angina mempunyai risiko yang lebih besar untuk terjadinya infark miokard. Pemeriksaan fisik pada penderita dengan angina pektoris diluar serangan hampir selalu tidak ditemukan kelainan-kelainan fisik. Pada waktu serangan nyeri dada mungkin dapat ditemukan adanya bunyi jantung ke—4 (S4) yang akan menandakan adanya gangguan dari daya pompa dari ventrikel kiri. Elektrokardiogram diluar serangan angina pektoris seringkali menggambarkan EKG yang normal, kecuali pada penderita yang pernah mempunyai riwayat infark miokard yang sudah lama. Pada umumnya perubahan EKG yang terjadi pada waktu serangan (bila penderita dimonitor EKG) akan tampak adanya depresi segmen ST dan perubahan tersebut, akan hilang lagi serta EKG menjadi normal sesudah meredanya keluhan angina pektoris. Kira-kira 60—80% penderita dengan penyakit jantung koroner menunjukkan perubahan-perubahan tersebut, diatas pada bicycle exercise atau treadmill test yang maximal. Pemeriksaan rontgen dada tidak menunjukkan kelainan khas angina pektoris, baik pada waktu serangan ataupun di luar serangan. Pemeriksaan kadar serum transaminase (SGPT, LDH, CPKtotal dan CK—MB) tidak mengalami perubahan pada angina pektoris. Echo-kardiografi jarang sekali dapat menggambarkan kelainan yangberkenaan dengan serangan angina pektoris, hanya kadang-kadang pada serangan angina pektoris dapat ditemukan adanya tanda-tanda berkurangnya kontraktilitas dari bagian miokard yang iskemia ataupun mungkin juga dapat dilihat

bahwa gerakan terbukanya daun katup mitral anterior lebih lambat yang menandakan adanya gangguan pada kontraksi ventrikel kiri.

yang timbul pada kerja fisik yang ringan tidak boleh dilakukan programmed exercise test. Diagnosa angina pektoris dalam kasus ini, didasarkan pada anamnesa yang khas, EKG dengan depresi segmen S—T pada serangan angina, dan Pemeriksaan penyadapan jantung (cardiac catherizarion) rasa nyeri dada dapat dicegah atau hilang dengan obatuntuk menilai keadaan hemodinamik pada waktu serangan obat nitrate. angina pektoris dapat menunjukkan kenaikan tekanan akhir 5. Penderita dengan riwayat angina yang khas yang dapat diatolik dari ventrikel kin yang juga menunjukkan adanya dikurangi nyeri dadanya dengan obat-obat nitrat dan pada gangguan pada kontraktilitas ventrikel kiri. arteriografi koroner menunjukkan adanya penyempitan Demildan pula dengan mengukur kadar asam laktat dan lebih dari 50% pada salah satu arteria koronaria utama. asam pirurat dalam darah yang disadap dari sinus coronarius (Catatan: pada angina pektoris tidak/belum ada kenaikan akan menunjukkan kadar yang meninggi, dan keadaan ini dari kadar enzim-enzim CK—total, CK—BM, LDH dan menunjukkan pula meningkatnya metabolisme anerobik dalam SGOT). miokard yang sering terjadi pada miokard yang mengalami keadaan anoxia. Gambaran ventrikulografi dari ventrikel kiri waktu serangan angina pektoris mungkin pula dapat menunjukkan adanya bagian dari dinding ventrikel yang mengalami hambatan pada kontraksi pada waktu sistole. Angiografi koroner dapat menunjukkan adanya penyempitan pada lumen arteri koronaria bagian proximal yang cukup bermakna (lebih dari 50%) pada penderita angina pektoris. Pada beberapa penderita angina pektoris seringkali didapat gambaran angiografi koroner yang masih normal walaupun exercise test menunjukkan respons iskemia yang positif. Sebagian dari kasus angina pektoris tipe Prinzmetal seringkali tidak menunjukkan kelainan pada angiografi koroner, dalam hal ini gangguan sirkulasi koroner disebabkan semata-mata oleh spasme arteri koronaria. Pemeriksaan dengan radionuclide (isotop thallium) exercise test mempunyai gambaran specifisitas dan sensitivitas yang lebih baik, dengan demikian scintigraphy sesudah exercise test pada penderita dengan angina pektoris akan menunjukkan bagianbagian miokard yang tidak menyerap isotop yang juga menunjukkan bagian-bagian miokard yang terkena keadaan iskemia. Gambaran penderita dengan keluhan nyeri dada dengan tangan kiri yang Diagnosa angina pektoris dapat ditujukan pada : digenggamkan diatas daerah sternal. 1. Penderita dengan usia di atas 50 tahun dengan keluhan nyeri dada yang khas untuk angina pektoris dan disertai sekurangkurangnya satu faktor risiko utama untuk penyakit jantung Diagnose diferensial dari angina pektoris : koroner (merokok, hypertensi, hypercholesterolemia, diabetes Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan keluhan nyeri mellitus, anamnesa famili yang nyata, adanya penyakit dada selain dari penyakit jantung koroner adalah : jantung koroner dalam keluarga ) dan nyeri dada hilang — nyeri yang berasal dari otot dinding thorax (neuromuscudengan pemberian obat preparat nitro. lardisorders) 2. Penderita dengan angina pektoris yang khas disertai sekurang— Costo chondritis pada dinding dada (sindroma Tietze) kurangnya satu faktor risiko utama, dan menunjukkan hasil — Splenic-flexure syndrome exercise test yang positif, disamping itu pula keluhan nyeri — fraktur tulang rusuk dada sembuh dengan obat preparat nitroglycerine. — herpes zoster 3. Penderita dengan keluhan nyeri dada yang tidak khas (atypical — aneurysma aorta disectans chestpain) yang menunjukkan hasil positif pada exercise test — pleuro pneumonia dan pada angiografi menggambarkan adanya penyempitan — etelectosis lebih dari 50% dari diameter lumen dari salah satu cabang — pneumo thorax spontan utama arteri koronaria (arteria koronaria kanan, arteria — emboli paru-paru koronaria kiri dengan cabang-cabangnya art. descendence — malignancy pada paru-paru anterior kiri dan art. circumflex kiri). — pericarditis 4. Penderita dengan angina yang berat (unstable angina) — prolaps katup mitral — hypertensi pulmonal — cardiomyopathia

Cermin Dania Kedokteran No. 31

5

— — — — — — — — —

idiopathic hypertrophic subaortic stenosis stenosis katup aorta spasme oesophagus atau spasme cardia lambung hernia hiatus ulcus pepticum yang actif cholecystitis pancreatitis abses subdiaphragmatic kekhawatiran yang psychogenic (cardiac neurosis).

Pengobatan Angina Pektoris. Pada serangan angina dapat diberikan tablet nitroglycerine 5 mg subligual untuk diisap di bawah lidah. Dapat jugs dipertimbangkan pemakaian obat secara ini untuk profilaksis terhadap serangan bila pada keadaan tertentu dapat diduga bahwa serangan angina akan timbul. Dengan demikian dianjurkan pad a penderita dengan angina pektoris agar selalu membawa tablet nitroglycerine sublingual. Faktor-faktor yang memberatkan kerja jantung (meningkatkan kebutuhan oksigen miokard), sedapat mungkin harus dihindari dan bila mungkin diperbaiki, misalnya hipertensi, obesitas dan kerja fisik yang berat serta emosi yang berlebihlebihan. Bila serangan angina pektoris mempunyai pola yang kurang lebih menetap dalam pekerjaan sehari-hari, maka dapat diberikan preparat nitroglycerin yang berdaya kerja dalam waktu yang lama (long acting) sebagai pemberian obat yang dipertahankan sehari-hari. Untuk ini isosorbide dinitrate tablet 10 mg diberikan 3 & 4 kali sehari, seringkali cukup memadai maksud tersebut. Disamping itu dapat pula ditambahkan obat-obatan beta -blocker yang dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard. Dalam hal ini propanolol tablet 10 mg 3 kali sehari dapat dicoba bila tidak ada kontra indikasi (gagal jantung, astma bronchial, heart block grade 2 dan grade 3). Baru-baru ini dikembangkan juga pemakaian salep nitroglycerine dalam jumlah tertentu yang diserapkan pada kulit dapat memenuhi keperluan obat-obat nitro sehari-hari. Latihan fisik atau olahraga dengan bimbingan tertentu yang disesuaikan dengan keadaan sipenderita dianjurkan untuk men-

6 Cermin Dunia Kedokteran No. 31

capai keadaan optimal dari sistem kardiovaskuler bahwa kerja jantung menjadi lebih efisien.

dalam arti

Perhatian dalam pengobatan angina pektoris harus juga ditujukan pada pola perkembangan keluhan-keluhan angina. Bila keluhan angina menjadi progresif dalam frekuensi dan beratnya serangan atau serangan angina timbul pada keadaan istirahat, maka pengobatan harus lebih intensif dengan maksud untuk sedapat mungkin mencegah terjadinya iskemia yang lebih berat yang mungkin berlanjut akan menjadi infark miokard. Bila keadaan ternyata bertambah buruk di monitor EKGnya dan dilakukan pengukuran kadar enzim (SGOT LDH, CPK, dan CK—MB) yang dilakukan berturut-turut dalam hari-hari pertama perawatan. Penderita harus istirahat di tempat tidur dan diberikan obat-obat sedatif dan bila perlu obat-obat analgesik. Obat-obat beta -blocker dalam infark miokard akut diragukan manfaatnya, bahkan mungkin perlu dihentikan pemberiannya untuk sementara selama fase akut. Tentang pemakaian obat antikoagulan pada unstable angina belum ada data laporan penyelidikan yang menunjukkan bahwa obat-obat tersebut dapat memberi manfaat yang cukup bermakna. Pada penderita yang belum lama mendapat serangan post infark miokard (kurang dari 1 atau 2 bulan yang lalu) dengan timbulnya keluhan unstable angina, pemberian obat antikoagulan boleh dipertimbangkan walaupun belum pasti hasilnya. Perhatian pada akhir-akhir ini banyak ditujukan pada faktor spasme arteria koronaria vasospasme yang dapat menimbulkan keluhan angina, walaupun pada keadaan istirahat. Pada penderita dengan PJK ataupun pada penderita dengan pembuluh arteria koronaria yang masih baik, dalam hal terse-but diatas, Calsium antagonist dapat bermanfaat pada vasospastic unstable-angina-pektoris. Penderita yang telah diberikan pengobatan seperlunya, akan tetapi masih juga menderita angina sebaiknya dipertimbangkan untuk dilakukan angiografi koroner untuk menentukan apakah ada indikasi untuk tindakan operatif (coroner artery bypass surgery). Ella ternyata terdapat penyempitan yang cukup berarti (70%) pada dua atau lebih arteri koronaria yang utama atau pada percabangannya yang proksimal dari salah satu dari kedua arteria koronaria utama tersebut, maka tindakan operatif seringkali dapat menghilangkan keluhan-keluhan angina.

Uji Kerja Fisik ( Exercise Test ) Menggunakan Treadmill Untuk Deteksi Iskhemia Miokardium dr. Dangsina Moeloek Bagian Ilmu Faal, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

PENDAHULUAN Iskhemia miokardium atau penyakit jantung koroner merupakan problem kesehatan yang penting karena menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas pada usia pertengahan dan usia lanjut. (Pada usia pertengahan umumnya seseorang berada dalam jabatan pimpinan dalam menuju puncak karier). Statistik akhir-akhir ini memperlihatkan kecendrungan insidens penyakit tersebut pada usia yang lebih muda. Oleh karena itu perlu dilakukan penanggulangan sebaik-baiknya. Langkah pertama dalam penanggulangan adalah diagnosa yang tepat; riwayat penyakit, pemeriksaan klinik dan laboratorium serta EKG istirahat saja tidak cukup untuk menegakkan diagnosa. Akhir-akhir ini banyak dilakukan uji kerja fisik untuk mendeteksi iskhemia miokardium. Penelitian epidemiologi telah memperlihatkan nilai EKG kerja untuk mendeteksi penyakit jantung koroner yang bersifat laten atau subklinik

dan juga dalam meramalkan risiko terjadinya serangan penyakit dimasa mendatang. Tujuan utama uji kerja fisik adalah memberi beban sedemikian rupa kepada miokardium atau jantung untuk menimbulkan terjadinya iskhemia bila jantung tidak dapat melakukan adaptasi terhadap pembebanan yang diberikan. Pelbagai macam cara dan alat digunakan untuk uji kerja fisik baik untuk yang bersifat invasiv maupun yang noninvasiv. Pada gambar 1 dapat dilihat bentuk yang banyak digunakan pada dekade terakhir. Hal yang perlu diperhatikan pada uji kerja fisik antara lain : 1. berat beban : maksimal atau submaksimal 2. tipe kerja : kontinu atau intermiten 3. posisi tubuh : berbaring atau berdiri 4. otot yang terlibat : sebagian kecil atau sebagian besar .. otot tubuh.

Gambar 1. Pelbagai macam bentuk uji kerja fisik

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

7

ADAPTASI AKUT KARDIOVASKULER PADA KERJA FISIK U U

Adaptasi fisiologik terhadap kerja fisik dapat dibagi dalam adaptasi akut dan kronik. Adaptasi akut merupakan penyesuaian tubuh yang terjadi pada saat kerja deakukan; adaptasi kronik merupakan hasil perubahan pada tubuh oleh suatu periode program latihan fisik. Adanya kerja fisik berarti terdapat suatu pembebanan bagi tubuh dan hal ini akan mengakibatkan teijadinya mekanisme penyesuaian dari alat/organ tubuh bergantung kepada usia, suhu lingkungan, berat ringan beban, lamanya, cara melakukan dan jumlah organ yang terlibat selama kerja fisik tersebut. Fungsi utama sistem kardiovaskuler selama kerja fisik adalah menghantar darah ke jaringan yang aktip termasuk oksigen dan nutrien, dan mengangkut produk metabolit dari jaringan tersebut ke alat ekskresi. Untuk melakukan tugas tersebut beberapa parameter tubuh mengalami perubahan, antara lain : 1. Frekuensi denyut jantung Frekuensi denyut jantung merupakan parameter sederhana dan mudah diukur dan cukup informatip untuk faal kardiovaskuler. Pada keadaan istirahat frekuensi denyut jantung berkisar antara 60 - 80 per menit. Hal ini mudah dideteksi dengan cara palpasi maupun dengan menggunakan alat seperti pulse meter. cardiac monitoring dan sebagainya; tempat pengukuran dapat di a.radialis, a. carotis dan pada apex jantung sendiri. Frekuensi denyut jantung terendah diperoleh pada keadaan istirahat berbaring. Pada posisi duduk sedikit meningkat dan pada posisi berdiri meningkat lebih tinggi dari posisi duduk. Hal ini disebabkan oleh efek grafitasi yang mengurangi jumlah arus balik vena ke jantung yang selanjutnya mengurangi jumlah isi sekuncup. Untuk menjaga agar curah jantung tetap maka frekuensi denyut jantung meningkat, curah jantung = frekuensi denyut jantung X isi sekuncup. Sebelum seseorang melakukan kerja fisik, frekuensi denyut jantung pra kerja meningkat di atas nilai pada keadaan istirahat. Hal ini merupakan refleks ANTICIPATORY yang mungkin melalui sekresi CATECHOLAMINE dari medula kelenjar adrenal. Begitu kerja fisik dimulai, frekuensi denyut jantung segera meningkat. Terdapat hubungan linier antara frekuensi denyut jantung dengan intensitas kerja seperti terlihat pada gambar 2.

d

UU

U UU„

180

x

U UU ~

I50 a

xx

u

• 120

xxx

90

x

"

' •

x

x x xx x

x x x

x 11 U

x

x

x

x

1500

xx

xx

x xx x

600

9001

1200

• 30 Rest 300 j beban kerja dengan w meter sepeda (kpm/menit) Istirahat 0 5 kerja 0 5 10 15 20 pemulihan

25 0

U x

U 000

5

10

Waktu ( menit ) Gambar 2. Hubungan antara frekuensi denyut jantung dan intensitas kerja.

a. arus balik vena b. distensibilitas ventrikel c. tekanan aorta dan a.pulmonalis d. kontraktilitas ventrikel

Faktor a dan b mempengaruhi kapasitas pengisian ventrikel yaitu banyaknya darah yang tersedia untuk mengisi ventrikel; sedangkan faktor c dan d mempengaruhi kemampuan pengosongan ventrikel yaitu kekuatan memompa darah melawan tekanan yang harus dilaluinya. Respon isi sekuncup terhadap kerja fisik bergantung pada posisi individu pada saat melakukan kerja. Pada posisi berbaring darah dapat kembali ke jantung secara mudah tanpa harus melawan kekuatan gravitasi. Terlihat bahwa selama kerja pada posisi berdiri, isi. sekuncup meningkat secara linier dan mencapai nilai tertinggi pada 40% — 60% VO2 maksimal. Pada posisi berbaring, dalam keadaan istirahat isi sekuncup mendekati nilai maksimal sedangkan pada kerja terdapat hanya sedikit peningkatan. Nilai pada posisi berbaring dalam keadaan istirahat hampir sama dengan nilai maksimal yang diperoleh pada waktu kerja dengan posisi berdiri. Jumlah isi sekuncup pada orang dewasa laki-laki mempunyai variasi antara 70 — 100 ml; nilai tertinggi diperoleh sebanyak 200 ml pada atlit yang terlatih baik. Makin besar intensitas kerja (melebihi batas 85% dari kapasitas kerja) makin sedikit isi. sekuncup; hal ini disebabkan Makin baik kondisi seseorang akan diperoleh frekuensi denyut memendeknya waktu pengisian diatole akibat frekuensi denyut jantung yang meningkat (bila mencapai 180/menit maka 1 siklus jantung yang lebih rendah untuk beban kerja yang sarna. Pada suatu saat meskipun beban ditambah tetapi frekuensi denyut jantung hanya berlangsung selama 0,3 detik dan pengisian jantung tetap. Frekuensi denyut jantung pada keadaan tersebut diatole merupakan bagian dari 0,3 detik terse-but). disebut frekuensi maksimal. Tiap orang mempunyai frekuensi maksimal denyut jantung yang tampaknya mempunyai hubungan 3. Curah jantung erat dengan faktor usia. (Frekuensi maksimal denyut jantung = Telah diuraikan di atas bahwa curah jantung merupakan basil 220 - usia dengan standar deviasi ± 10 denyut). perkalian antara frekuensi denyut jantung dan isi sekuncup. 2. Isi sekuncup Pada intensitas kerja yang mencapai 40 — 60% dari kapasitas Isi sekuncup selama kerja fisik dipengaruhi oleh faktor : 8 Cermin Dunia Kedokteran No. 31

maksimal peningkatan curah jantung disebabkan oleh kedua faktor tersebut di atas. Di atas kapasitas maksimal

tersebut maka peningkatan curah jantung terutama oleh peningkatan frekuensi denyut jantung Pad a keadaan istirahat curah jantung seorang 10d-laid dewasa sehat berkisar 4 — 6 liter/menit. Nilai maksimal curah jantung bergantung pada banyak faktor antara lain ukuran tubuh, dan yang paling penting adalah latihan ENDURANCE. Pada orang yang tidak terlatih nilai ini berkisar 20 — 30 liter/menit sedangkan pada atlit yang terlatih baik dapat mencapai 40 liter/menit. Jumlah curah jantung juga berperan dalam menentukan konsumsi oksigen. 4. Arus darah Arus darah dari jantung ke jaringan tubuh bervariasi sesuai dengan kebutuhan masing- masing jaringan baik dalam keadaan istirahat maupun pada kerja fisik. Jumlah absolut darah yang ke otak selalu tetap/konstan, ke otot dan jantung jumlah darah akan meningkat sesuai dengan bertambahnya beban kerja sedangkan yang ke ginjal, lambung dan usus akan berkurang pada beban kerja yang meningkat. Peningkatan arus darah ke otot yang aktip merupakan kerja persarafan vasodilator dan peningkatan metabolisme yang menimbulkan penurunan pH atau peningkatan derajat keasaman dan pada tingkat lokal akan terlihat lebih banyak kapiler dan arteriol yang membuka. Hal yang penting pada arus darah ialah arus darah pada sistem koroner. Arus darah miokardium sangat sensitif terhadap hipoksia; adanya peningkatan kebutuhan oksigen atau pun terjadi penurunan oksigen ke miokardium akan segera diikuti oleh peningkatan arus darah koroner. Mungkin tekanan oksigen miokardium adalah faktor yang paling penting untuk mengatur arus darah koroner melalui penglepasan metabolit vasodilator. Tekanan oksigen miokardium menurun dari epikardium ke endokardium. Tekanan yang rendah pada subendokardium tampaknya merupakan hal yang mengakibat kan sering terjadinya iskhemia pada subendokardial. Faktor lain yang berperan dalam pengaturan arus darah adalah siklus jantung. Telah diketahui bahwa dengan bertambahnya beban kerja, akan terjadi peningkatan frekuensi denyut jantung dan hal ini mengakibatkan lebih singkatnya waktu yang digunakan untuk satu siklus jantung termasuk fase diastole. Sedangkan pengisian pembuluh darah koroner yang terbanyak adalah pada fase diastole. Dengan berkurangnya fase diastole maka arus darah koroner juga akan berkurang. 5. Elektrokardiogram

iskhemia pada pembebanan. Selain hal tersebut di atas masih banyak lagi yang dapat dilihat dan diperhitungkan dalam mendiagnosa adanya iskhemia miokardium. 6. Tekanan darah Tekanan darah selama kerja fisik memperlihatkan hubungan antara keseimbangan peningkatan curah jantung dan penurunan tahanan perifer dengan adanya vasodilatasi pada pembuluh darah otot yang bekerja. Terlihat bahwa tekanan sistolik akan meningkat secara progresiv sedangkan pada tekanan diastolik tetap atau sedikit menurun. METODE UR KERJA FISIK Dari 1400 laboratorium yang disurvai diperoleh data bahwa yang digunakan untuk melakukan uji kerja fisik adalah sebagai berikut : — 72% menggunakan treadmill — 17% menggunakan sepeda — 11% menggunakan bangku Dalam melakukan uji kerja fisik banyak parameter yang dapat dievaluasi dan pelaksanaannya bergantung kepada kebutuhan. Misalnya selain mengukur tekanan darah dapat juga dilakukan pengukuran RQ, suhu tubuh dan sebagainya. Yang penting adalah kerja yang dilakukan merupakan kerja kontinu atau mendekati kontinu dan pembebanan yang diberikan adalah secara bertingkat. Treadmill banyak digunakan mungkin karena pada pelaksanaannya tidak memerlukan ketrampilan khusus bagi pasien karena hanya berjalan mulai dari lambat sampai jalan cepat dan pada tingkat terakhir berlari. Caranya juga banyak misalnya cara Ellestad, Bruce, Balke dan sebagainya. Yang banyak dikenal dan umum digunakan adalah cara Bruce. Protokol yang digunakan umumnya adalah sebagai berikut : Uji kerja fisik terdiri dari beberapa tingkat yang masing- masing berlangsung 3 menit. Makin lama beban yang harus dipikul makin berat karena kecepatan treadmill dan sudut kemiringan makin curam. Tahapan tingkat pembebanan adalah sebagai berikut :

Tingkat

Kecepatan (mph)

Elevasi(% grade)

1 1,7 10 Perubahan pada jantung selain pada hal yang tersebut di atas, 2 2,5 12 juga terjadi perubahan tata listrik jantung yang dapat dilihat dari hasil rekaman EKG. Adanya kerja fisik akan menimbulkan 3 3,4 14 perubahan pada gelombang dan segmen dalam kurva EKG 4 4,2 16 misalnya terjadi pemendekan interval PR, QT, amplitudo 5 5,0 18 gelombang I menurun dan sebagainya. 6 5,5 20 Yang penting diperhatikan pada kurva EKG ialah adanya iskhemia miokardium. Kriteria yang banyak digunakan ialah adanya depresi segmen ST yang menggambarkan vulnerabiliti lapisan subendokardial. Telah diperlihatkan adanya hubungan yang Jadi selama uji kerja fisik tersebut banyak hal yang dapat dievaluasi. Selain untuk menentukan adanya iskhemia, uji kerja erat antara besarnya depresi segmen ST dengan derajat fisik juga dapat digunakan untuk menentukan kapasitas aerobik seseorang, menentukan program latihan yang akan diberikan, sebagai follow up suatu program pengobatan atau latihan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

9

KESIMPULAN

Uji kerja fisik dapat digunakan untuk deteksi adanya iskhemia miokardium, karena dengan melakukan kerja akan lebih dapat dilihat fungsi kardiovaskuler terutama jantung. Pelaksanaan uji kerja fisik dapat dilakukan dengan bermacam alat dan metode, tetapi yang penting adalah pelaksanaan itu harus sesuai dengan tujuan pemeriksaan. Treadmill akhir-akhir ini banyak digunakan oleh karena memenuhi persyaratan yang diperlukan dalam melakukan uji kerja fisik.

10

Cermin Duaia Kedokteran No. 31

KEPUSTAKAAN 1. Klatenbach M. Form of exercise testing. Dalam:Loogen F, Seipel L. Eds. Detection of ischemic myocardium with exercise. Berlin : Springer–Verlag 1982; 3 – 8. 2. Marie J. Exercise test-and training in coronary heart disease. Baltimore : The William & Wilkin co, 1973. 3. Wilmore JM. Athletic training and physical fitnes. Boston : Allyn and Bacon Inc. 1977; 26 – 48. 4. Glasser SP, Clark PI. The clinical approach to exercise testing. Cambridge : Harper & Row Publ 1980; 1 – 5.

Penyakit Jantung Bawaan : Apa yang Harus Dilakukan dr. Maemunah Affandi Subbagian Kardiologi, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

Mengenal Penyakit Jantung Bawaan secara dini lebih menguntungkan daripada bila sudah lanjut

Tabel 1.

Di Indonesia, walaupun belum ada data Penyakit Jantung Bawaan (PJB) yang akurat, namun masalah PJB jelas telah memerlukan perhatian yang sungguh-sungguh baik dari dokter umum maupun spesialis. Data Polildinik Jantung Anak di Bagian Anak FKUI—RSCM1 melaporkan peningkatan jumlah pengunjung dari 241 menjadi 512 pada tahun 1970 dan 1973. Jumlah PJB (72%) lebih tinggi dari Penyakit Jantung Didapat (28%), dan jumlah konsultasi berasal dari Dokter umum (47%) tidak jauh berbeda dari dokterspesialis (53%). Neutze2 mengutarakan insidens PJB pada beberapa negara bersumberkan perkiraan WHO 1979 sebagai berikut :

Janis PJB VSD ASD T. F. PS PDA IPAD TGA Dextrocardia HPP Lain—lain

(Lihat Tabel dibawah) PJB dirumah sakit umum tidak merupakan penyakit dalam kelompok utama, terutama di Indonesia dimana sebagian besar bayi PJB mungkin meninggal sebelum sampai di rumah sakit umum ataupun PJB ringan tidak sampai di diagnosa secara adekwat. Urutan 10 besar PJB di Poliklinik Jantung Anak, Bagian Anak FKUI—RSCM (1970-1973) memperllhatkan Ventricular Septal Defect (VSD) yang terbanyak, sesuai dengan klinikklinik lainnya. (Lihat tabel 1) Penduduk (X106)

Indonesia Inggris Brazil India Amerika Serikat Rusia

140 49 110 610 215 256

Urutan 10 PJB di Bagian Anak FKUI—RSCM (1970 — 1973)1

VSD ASD TF PS PDA IPAD TGA HPP

: : : : : : : :

Jumlah Kasus 374 86 76 72 59 20 9 7 1 27

Ventricular Septal Defect. Atrial Septal Defect. Tetralogy Fallot Pulmonary Stenosis Patent Ductus Arteriosus Idiopathic Pulmonary Artery Dilatation Pransposition of theQreat Artery Hipertensi Pulmonal Primum.

Sikap utama menghadapi PJB adalah pemastian adanya kelain-

Rata2 kelahiran (per103)

Kelahiran hidup ( X 1 0 6)

31 12 52 37 15 18

. 4,3 0,6 5,7 22,5 3,3 4,7

Bayi dengan PJB ( X 1 0 3)

25,6 3,4 34,0 135,1 19,8 28,0

Cermin Dunia Kedokteran No. 31 11

kemudian diagnosa antaomi dari kelainan N B secara tepat. Tulisan ini bertujuan menguraikan secara garis besar beberapa aspek PJB, agar dapat memberi sedikit gambaran pendekatan diagnostik serta penatalaksanaan PJB. DEFINISI PJB. PJB ialah kelainan "susunan" jantung, "mungkin" sudah terdapat sejak lahir. Perkataan "susunan" berarti menyingkirkan aritmia jantung, sedangkan "mungkin" sudah terdapat sejak lahir berarti tidak selalu dapat ditemukan selama beberapa minggu/bulan setelah lahir. ETIOLOGI PJB. Sebenarnya sulit sekali menentukan penyebab PJB secara tepat. Berdasarkan data kepustakaanl 1,3 disimpulkan 3 kelompok faktor etiologi PJB berikut : 1. faktor genetik (biasanya merupakan bagian dari sindroma tertentu). 2. faktor lingkungan/faktor eksterna (obat, virus, radiasi) yang terdapat sebelum kehamilan 3 bulan. Hipoksia pada waktu persalinan dapat mengakibatkan tetap terbukanya ductus arteriosus pada bayi. 3. interaksi dari faktor genetik dan faktbr lingkungan. Tabel 2 memperlihatkan perkiraan frekuensi faktor-faktor etiologik yang berperanan pada PJB. an,

Tabel 2 : Faktor-faktor etiologik pada PJB3

Faktor genetik : kelainan kromosom mutasi genetik tunggal

5% 3%

Faktor lingkungan : rubella lain - lain

1% 1%

Faktor genetik + lingkungan

90 %

Jelas terlihat bahwa sebagian besar PJB disebabkan oleh interaksi faktor genetik dan faktor lingkungan. Untuk terjadinya PJB diperlukan syarat-syarat berikut : 1. embrio mempunyai predisposisi untuk kelainan bawaan. 2. embrio menunjukkan reaksi abnormal terhadap rangsangan lingkungan tertentu. 3. kontak dengan faktor lingkungan tersebut terjadi pada masa berbahaya dalam pembentukan sistem kardiovaskuler (antara 18—60 hari masa kehamilan ibu). Beberapa faktor lingkungan (obat, virus) yang dapat menyebabkan PJB sebagai berikut : (Lihat tabel 3) Mungkin sebenarnya masih banyak faktor-faktor lingkungan yang bersifat teratogenik, tetapi belum dibuktikan. Karenanya pada ibu-ibu yang hamil muda sebaiknya tidak diberikan obatobatan bila tidak mutlak diperlukan. Hipoksia pada waktu kelahiran dapat mengakibatkan tetap terbukanya duktus arteriosus. 12

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

Tabel 3. Faktor lingkungan yang dapat menyebabkan PJB3 VIRUS

OBAT Terbukti teratogen Dicurigai teratogen

– – – – – – –

talidomid antagonis asam folat dekstroamfetamin antikonvulsan litium kloride alkohol progesteron/estrogen

– Virus rubella – Herpes virus Hominis B – Coxsackie B.

Manifestasi klinik dan penatalaksanaan PJB pada bayi/neonatus dan anak besar. Anak-anak dengan PJB derajat berat, pada umumnya mem-

perlihatkan gejala dalam umur 6 bulan I dan sering juga pada masa neonatus Beraneka ragam manifestasi klinik dapat terjadi pada bayi dan anak besar dengan PJB. Pada kedua golongan umur tersebut diatas dapat terjadi gagal jantung di setiap tingkatan umur. Clarkson4 menyatakan empat hal paling sering ditemukan pada neonatus dengan PJB adalah : 1. Sianosis, adalah manifestasi jelas PJB pada neonatus. Sekali dinyatakan sianosis sentral bukan akibat kelainankelainan paruparu, serebral atau metabolik atau kejadiankejadian perinatal, maka perlu segera diperiksa untuk mencari PJB derajat berat walaupun tanpa bising jantung. Perlu segera dikonsulkan kardiologi anak, karena beberapa lesi PJB dapat dikoreksi semasa neonatus misalnya transposisi pembuluh arteri yang dapat memburuk mendadak dan meninggal dalam usia beberapa hari. Jenis PJB dan saat timbulnya sianosis dapat dilihat pada tabel 4. Tabel 4. Jenis PJB dan saat timbulnya sianosis menurut Godman5 U m u r

Jenis PJB

0 – 1 bulan

Transposisi Pembuluh darah Besar Atresia pulmonal tanpa defek septum Astresia Trikuipid Anomali Ebstein "Obstructed Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage" (TAPVD)

1 – 12 bulan

Tetralogy Fallot Double Outlet Right Ventricle Single Ventricle with Puim Stenosis Non obstructed TAPVD

12 bulan keatas

Tetralogy Fallot Sindrom Eisenmanger Anomali Ebstein

2. Takipnea. Frekuensi pernapasan yang sangat cepat yang selalu sehubungan dengan kesulitan bemapas, adalah tanda penting PJB yang seri ng dilupakan. Pengamatan frekuensi pernapasan seharusnya merupakan salah tidak

satu bagian penting pada pemeriksaan neonatus. Frekuensi pernapasan lebih dari 45 X/menit pada bayi fullterm dan 60X/menit pada bayi prematur setelah beberapa jam pertama kelahiran diduga ada kelainan disebabkan oleh berbagai hal, termasuk problem sederhana — misalnya 'overheating' frekuensi biasanya abnormal dan memerlukan pemeriksaan. Takipnea adalah tanda yang biasa ditemukan pada bayi dengan shunt kiri-kanan (misal Ventricular Septal Defect atau Patent Ductus Arteriosus), obstruksi vena Pulmonalis (anomali total aliran vena pulmonalis) dan kelainan lainnya dengan akibat gagal jantung misalnya pada dugaan secara diagnosa klinik, adanya Aorta koarktasi dimana pulsasi nadi femoralis melemah/tidak teraba. 3. Frekuensi jantung abnormal. a. Takikardia, frekuensi jantung sampai 180/menit dapat disebabkan oleh berbagai ragam rangsangan pada "newborn". Tetapi, bila frekuensi lebih dari 200/menit diduga adanya takikardi supraventrikuler yang harus dikonfirmasi dengan EKG. Pengobatan tepat dengan digoxin atau kardioversi listrik sangat diperlukan karena takikardia menimbulkan gagal jantung. b. Bradikardia, beberapa neonatus denyut jantung 80/menit. Bila 80/menit atau < 80/menit, diduga adanya blok atrioventrikuler yang dapat dikonfirmasikan dengan EKG. 4. Bising jantung Walaupun tanpa bising jantung, tetapi PJB dapat diduga bila ditemui tanda-tanda lain yang penting. Beberapa bayi ("infant") dengan resiko tinggi misalnya Atresia pulmonal, Transposisi Pembuluh Darah Arteri, dan Anomali aliran vena pulmonalis total mungkin disertai bising jantung. Adanya bising jantung disertai sianosis dan/atau takipnea sangat mungkin adanya PJB. Bising jantung saja tidaldah selalu menyatakan adanya problem parah pada jantung termasuk juga padabayi umur 1—2 hari. Kadang-kadang bising jantung terdengar sementara saja, tetapi bila menetap pada waktu bayi dipulangkan dari rumah sakit, maka diperlukan pemeriksaan cermat disertai radiologik dada dan elektrokardiografi.

Tabel 5 : Gambaran PJB pada neonatus.

interstisiel biasanya sudah terlihat, walaupun tanda-tanda khas barulah kemudian terdapat. Problema pernapasan adalah problem jantung yang dapat terlihat. Gambaran EKG pada PJB sering abnormal, tetapi kadang-kadang hanya terdapat ventrikel kanan dominan yang biasa ditemukan pada bayi normal. Pada keadaan demikian, diperlukan reevaluasi dalam jangka waktu pendek berulang kali. Pada gagal jantung, pemberian digoxin dan diuretika memberikan respons. Jika neonatus dengan gagal jantung kongesti yang berat, misalnya pada neonatus dengan sianosis, segera kirim ke rumah sakit untuk pemeriksaan kateterisasi jantung, angiokardiografi serta tindakan bedah. Gagal Jantung, mencerminkan ketidak sanggupan jantung untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Adanya gagal jantung disetiap golongan umur menyatakan adanya problem utama yang berarti dan kecendrungan kelainan-kelainan jantung tertentu akan mengalami komplikasi gagal jantung (tabel 6). Tabel 6. Penyebab gagal jantung pada bayi dan anak pada usia tertentus

Umur

Jenis PJB

0 — 1 minggu

Hypoplastic left heart Sindrom Koarktasio Iskemia miokard Obstructed TAPVD

1 minggu — 1 bulan

Trunkus Arteriosus Complete Atrioventricular Canal Single Ventricle Stenosis Aorta berat

1 — 3 bulan

VSD PDA Takikardia Supraventrikuler Isolated Coarctation

3 — 6 bulan

Endocardial fibroelastosis Kardiomiositis Takkkardia supraventrikuler

6 bulan keatas

Miokarditis dan kardiomiopati Penyakit Jantung Didapat.

Gejala dan tanda-tanda gagal jantung pada anak besar menyerrupai orang dewasa, sedangkan manifestasi pada bayi lebih sulit untuk dikenali yaitu :

1. Tanda-tanda kerusakan/gangguan miokardium Kadiomegali radiologik adalah satu tanda penting yang selalu ditemukan jika fungsi jantung terganggu/rusak. Kadangkadang ukuran besar jantung masih normal misal pada obstruksi aliran vena pulmonalis derajat berat, (Total anomalous P.V, Drainage dibawah diafragma) "lung vascuPemeriksaan bayi dengan dugaan PJB, memerlukan juga foto lar bed" abnormal. Dapat juga terdengar irama gallop. toraks dan EKG yang dapat membantu menentukan hemodiAnggota-anggota gerak teraba dingin dengan pulsasi nadi namik lesi dan juga dari segi nilai diagnostik. tepi melemah dan penurunan tekanan darah terlihat bila mana aliran darah sistemik mengurang. 5. Diagnosis dan Penatalaksanaan. Bayi dengan gagal jantung mungkin bergizi kurang, karena Pemeriksaan pertama yang penting dalam penentuan adanya refleksi kesulitan pernapasan berakibat rusaknya/terganggu PJB adalah toraks foto dan EKG. perfusi jaringan. Berkeringat banyak jelas terlihat pada bayi Pada bayi dengan takipnea, tanda radiologik adanya kardiodengan gagal jantung sebagai pertanda aktifitas sistem megali, bertambah corakan pembuluh darah paru atau edema Sianosis Takipnea Frekuensi jantung abnormal ± bising jantung

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

13

saraf autonomik pada keadaan tersebut. 2. Tanda-tanda kongesti paru, merupakan manifestasi gagal jantung pada bayi dan berhubungan dengan tanda-tanda kesulitan pemapasan. Keadaan ini terjadi pada gagal ventrikel kiri (misalnya VSD) atau obstruksi vena pulmonalis (misal T.AP.V.D), biasanya terdapat sebelum adanya tanda-tanda kongesti sistem vena. Frekuensi pernapasan cepat dengan sedikit usaha pertambahan pernapasan sering dijumpai, dengan dihitung per menit. Jika gagal jantung meinburuk, terjadilah "gasping" berat dan "grunting". Terdengar " wheezing" akibat kompresi saluran napas oleh distensi pembuluh paru atau pembesaran atrium kiri. Males" jarang terdengar, tetapi batuk kronik sekunder akibat kongesti mukosa bronkial sering terdapat. 3. Tanda-tanda kongesti sistem vena. Hepatomegali merupakan satu tanda terbanyak ditemukan, biasanya sekunder terhadap gagal jantung kiri yang juga dapat ditemukan pada kelainan lain (misal Stenosis pulmonal berat dengan akibat gagal jantung kanan). Distensi vena leher pada bayi sulit pengukurannya, karena leher relatip pendek. Edema perifer tidak selalu ditemukan, dan bila terdapat biasanya tidak pada kedua tungkai bayi dengan posisi berbaring, tetapi pada muka.

hemiparesis. Jarang terjadi kematian selagi serangan. Penyembuhan serangan secara cepat sering terjadi, sehingga tidak perlu pengobatan untuk serangan akut tersebut. Bila serangan lebih lama, perlu ditolong dengan melakukan "knee chest position" (gambar 1 a). Morfm 0,2 mg/kg i.m. pengobatan utama, yang dapat diulangi dalam 10—15 menit bila tanpa respons, atau pengobatan lain i.v. bikarbonat 1—2 mEq/kg diperlukan (bila serangan lama disertai asidosis metabolik) atau propranolol 0,1—0,25 mg/kg diberikan selama beberapa menit i.v. yang segera dihentikan bila adanya respons. Propranolol oral untuk jangka waktu lama, berguna untuk mencegah terjadinya serangan-serangan berikut, namun tidaklah selalu demildan. Terdapatnya serangan hipoksia pada pasien TF merupakan indikasi segera untuk terapi bedah. Terdengar bising jantung pada pasien dengan riwayat dugaan adanya serangan hipoksia. diperlukan pemeriksaan lebih lanjut dengan radiologik dan EKG walaupun warna kulit tampak normal. Digoxin jangan diberikan pada pasien Tetralogi yang biasanya hal ini dapat mempennudah timbulnya serangan hipoksia.

4. Penatalakasanaan gagal jantung. Digoxin tetap merupakan obat utama, dimulai dengan ½ dosis inisiel disusul dengan ¼ dosis setiap 8 jam selanjutnya, reevaluasi respons digoxin dan kemungkinan keracunan digitalis setelah 6—8 jam sebelum diberikan dosis inisiel terakhir atau sebelum dimulai pengobatan "maintenance". Diuretika mungkin diperlukan Frusemide parenteral, dosis 1— 2 mg/kg Berat badan/hari, tetapi klorotiazid 50 mg/kg/hari per oral biasanya juga efektip. Tambahankalium diperlukan pada "maintenance " . Gambar 1 a.

MANIFESTASI KLINIK DAN PENATALAKSANAAN PJB Bayi dengan Tetralogi Fallot dalam posisi " Knee -chest". PADA BAYI DAN ANAK BESAR Gambar 1 b. Clarkson4 mengutarakan 6 hal penting yaitu : " Failure to thrive". Berat badan kurang sekali bertambahnya dan sukar 1. Sianosis, yang timbul setelah umur beberapa minggu/bulan makan/minum secara biasa, pada bayi dengan shunt kiri-kanan yang bemungkin terlihat pada pasien dengan Stenosis Pulmonal sar. disertai VSD (misal Tetralogi Fallot) atau tanpa VSD tetapi 3. "Failure to thrive" , menggambarkan sudah adanya problem dengan Shunt kanan-kiri pada tingkatan atrium, juga pada yang lama, tetapi dapat merupakan suatu tanda yang jelas PJB dengan berbagai lesi komplex. pada pasien shunt kiri-kanan defek besar dan peningkatan 2. Serangan hipoksia, dapat ditemukan pada Tetralogi Fallot, aliran darah paru terlihat khas (VSD besar atau PDA). Pabaik pada pasien asianotik sewaktu istirahat maupun pasien sien tersebut dapat menderita infeksi saluran napas bersianotik. Serangan hipoksia dapat terjadi disetiap saat, tetapi ulang-kali akibat problem makan dan "failure to thrive". lebih sering pada dini hari segera sesudah bangun tidur atau 4. Bising jantung pada anak tanpa keluhan, diagnosa tergantung setelah sarapan yang dikira adalah "Kolik"'. Selagi serangan, pada sifat-sifat khas bising sehubungan dengan tanda-tanda anak tampak lebih Sianosis dan pucat serta napasnya lebih radiologik dan EKG. Lesi yang termasuk dalam golongan ini dalam dari biasa. Menjadi lemah dan kurang responsip adalah stenosis aorta, Stenosis pulmonal, Atrial Septal Defect selama beberapa detik/menit, kemudian menjadi responsip dan Shunt kecil pada tingkatan ductus atau ventrikel. disusul hilangnya pucat dan napas normal. Bila serangan Ditemukan juga elevasi tekanan darah pada lengan atas hebat dapat berlangsung bermenitmenit sampai hipoksia dengan berkurang dan terlambat secara abnormal pada berat yang berakibat kejang dengan sembuh spontan atau denyut-denyut femoralis menyatakan adanya Aorta Koarkdengan pengobatan dan diikuti oleh tasio. 14

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

Gambar 2. a. Pasien wanita umur 2 bulan dengan VSD kecil. Thorax foto : CTR 0,50 (besar jantung normal), corakan pembuluh darah paru tidak bertambah. Paru-paru bercak halus perihiler dan parakardial kanan-kiri

Pasien wanita umur 7 tahun dengan VSD c. Pasien 2 b pasca koreksi bedah jantung 3 defect besar + hipertensi pulmonal. bulan. Thorax foto : CTR 0,70 (cardiomegali), Thorax foto : perbaikan besarnya jantung, apendik atrium melebar, terdapat double corakan pembuluh darah paru, segment coutour ada, ventrikel kiri membesar, pulmonal menjadi cekung. pinggang jantung cembung, corakan pembuluh darah paru bertambah.

5. Angina, jarang ditemukan pada masa kanak-kanak. Tetapi bila terdapat, maka diperlukan pemeriksaan dan penatalaksanaan darurat. Sebab tersering adalah Stenosis aorta berat yang kadang -kadang disertai Sinkope. 6. "Stridor" "wheeze" dan "feeding difficulty" terutama terdapat "choking" dan batuk sewaktu makan, hendaknya dicurigai kemungkinan adanya cincin melingkari pembuluh darah yang menekan trakea dan esofagus. Untuk diagnosa diperlukan pemeriksaan radiologik esofagus dengan barium per oral proyeksi frontal dan lateral. Pada bayi-bayi yang aktip bergerak-gerak, lebih jelas dengan. gambar film cine. Pembatasan aktifitas. Umumnya anak dengan PJB tidak memerlukan pembatasan aktifitas yang diperintah. Dalam praktek sehari-hari dapat dianjurkan agar aktifitas disesuaikan dengan kemampuan klinik sehari-hari, kecuali bila terdapat gagal jantung akut dan pada Stenosis aorta bermakna dengan aktifitas berat dapat membahayakan pasien. Pada gagal jantung kongestip akut, sebaiknya pasien dirawat dirumah sakit diharuskan tirah -baring ("bedrest " ) sampai gejala gejala akut hilang atau minimal. Bila keadaam klinik tetap stabil, aktifitas dapat dilkukan secara bertahap. Pada PJB Sianotik, pasien sendiri sudah dapat mengatur aktifitasnya sesuai dengan kemampuan, misalnya dengan jongkok setelah berjalan beberapa langkah/meter. Pembatasan aktifitas anak secara tidak bijaksana dapat mengakibatkan hambatan perkembangan fisik, psikologik dan sosial. PENCEGAHAN PJB DAN ENDOKARDITIS BAKTERIALIS. 1. Resiko PJB, sebenarnya dapat dikurangi secara melindungi wanita hamil dari faktor-faktor yang dikenal sebagai

penyebab. Penularan rubella pada anak gadis sebelum umur produktip dapat menimbulkan imunitas aktip yang berakhir lama. Viraemia sesudah infeksi rubella dapat menetap selama beberapa minggu dan dianjurkan hindari konsepsi untuk selama 2 bulan, karena dapat menulari janin. Kontak rubella pada wanita hamil muda, berikan gamma glubolin dalam 10 hari setelah kontak untuk melindungi janinnya. 2. Resiko endokarditis bakterialis, umumnya tinggi pad a anak dengan PJB, walaupun PJB lesi ringan. Sebenarnya invasi bakteri kedalam darah untuk masa singkat sering terjadi pada anak normal. Pada pasien dengan kelainan endokardium/katup jantung, baik Penyakit Jantung Rematik maupun PJB, bakteri tersebut dapat berimplantasi pada permukaan endokardium. Invasi kuman tersebut sering terjadi setelah prosedur/manipulasi bedah, (misal ekstraksi gigi, tonsilektomi, bedah saluran kemlh/saluran pencemaan, luka bakar) . Jenis-jenis PJB tertentu mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya endokarditis bakterialis misalnya Johnson 6 . Tetralogi Fallot terbanyak menderita . PDA, yang sebelum era antibiotika sering mendapat komplikasi endokarditis, akhir-akhir ini tidak mendapatkannya lagi (tabel 7). Tabel 7 . : PJB dengan komplikasi endokarditis bakterialis

Tetralogi Fallot Stenosis Aorta V.S.D. D. transposisi pembuluh darah besar Pasca bedah P.D.A.

s

38 % 16 % 13 % 6% 5% 0%

Cermin Dunia K ed okt eran No. 31 15

Gambar 3.

Gambar 4.

a. Pasien laki umur 6 tahun dengan PS berat. b. Pasien 3 a pasca koreksi bedah jantung 1 tahun. Thorax foto memperlihatkan jantung bentuk tidak bulat dan mengecil, segment pulmonal masih cembung, corakan pembuluh darah paru menjadi normal (semula berkurang).

Pasien wanita umur 5 bulan dengan Dextrocardia + Situs inversus viseralis. Thorax foto : jantung dirongga dada kanan, lambung letak dikanan dan hati dikiri. Corakan pembuluh darah paru normal.

Gambar 5. Pasien wanita umur 2% bulan dengan DTransposisi pembuluh darah arteri + canal atrio ventrtkuler besar tipe VSD. Thorax foto : cardiomegalibentuk telur, basis jantung sempit, corakan pembuluh darah paru bertambah dan bercak-bercak pada kedua

Gambar 6.

Gambar 7.

Pasien laki umur 6 tahun dengan Anomali total (? Pasien laki umur 4 tahun dengan Tetralogy ) aliran vena pulmonalis ke vena cava superior Fallo. Thorax foto : jantung bentuk sepatu (CTRO, bagian atas + ASD + hipertensi pulmonal. 57), cardiomegali, arcus aorta dikanan, corak- Thorax foto : bentuk jantung seperti angka an pembuluh darah paru berkurang, paru bercak delapan (CTR 0,64) cardiomegali, conus pulmonalis melebar dan menonjol, basis jantung -bercak parakardial kanan-kiri. lebar, corakan pembuluh darah paru lebarlebar dan menghilang di perifer, arcus aorta kemungkinan sekali ditempat biasa.

Untuk mencegah terjadinya endokarditis bakterialis, pelbagai cara pencegahan dianjurkan. Pada prinsipnya sama, ialah memberikan antibiotika yang efektip terhadap kuman penyebab utama pada pasien PJB yang akan menjalani prosedur/manipulasi bedah, selama dan setelahnya. Banyak Aorta Koarktasio kongenitalis dengan 2 katup, yang merupakan tempat mudah untuk endokarditis. Valvulotomi tidaklah menyingkirkan kelainan katup walaupun pasien membaik secara hemodinamik. Demam yang tidak diketahui sebabnya, sebelum diberi terapi antibiotika, periksa dulu biakan darah. Tidak diperlukan profilaksis antibiotika yang lama pada pasien tersebut diatas seperti halnya pada Demam Rematik.

PENGOBATAN BEDAH Bila terdapat lesi yang menimbulkan Simptom atau beban hemodinamik yang bermakna, maka diperlukan tindakan bedah. Pada masa dulu, bayi masih dianggap terlalu muda usianya atau terlalu kecil untuk tindakan bedah. Tetapi, justru bayi-bayilah yang lebih sering memerlukan tindakan bedah. Dewasa ini dengan kemajuan ilmu kedokteran, tindakan bedah pada bayi umur < 1 tahun telah berhasil baik pada klinik dinegara maju. Bahkan, tidak lagi bergantung pada ukuran

umur dan besarnya bayi, semata-mata tergantung pada urgensinya tindakan bedah. Operasi koarktasio aorta pada anak besar tanpa simptom adalah untuk pencegahan terjadinya komplikasi pada arteri di kemudian hari. Penutupan ASD dianjurkan walaupun tanpa simptom pada anak besar untuk menghindari komplikasi yang timbul kemudian hari. Sebaiknya pada an ak- anak dengan VSD disertai simptom yang bermakna, defek dapat menjadi kecil atau bahkan menutup spontan, sehingga memerlukan observasi cermat untuk jangan terlambat bertindak bila diperlukan. Untuk observasi keadaan demikian diperlukan ahli jantung anak .

Kesimpulan. PJB dengan simptom biasanya dapat dikenaldari simptom dan tanda-tanda klinik walaupun tanpa bising jantung. Juga diperlukan pemeriksaan radiologik foto toraks dan elektrokardiografi untuk penilaian hemodinamik. Banyak lesi PJB yang dapat ditolong dengan bedah, tetapi

sebagian kecil tidak dapat. Neonatus dengan PJB yang biru atau gagal jantung kongestip, waspadalah untuk segera mengkonsulkan ke Bagian Anak agar dapat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan bedah. RUJUKAN : 1. Maemunah Affandi. Mengenal kelainan/Penyakit Jantung pada anak. K.P.P.I.K. FKUI IX, Jakarta 1976. 2. Neutze JM. The general problem of severe heart disease in newbron. Presented at the world congress of cardiology, London : June 1980. 3. Nora JJ. Etiologic aspects of Congenital Heart Disease. Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. Baltimore : Moss. A.J. The Williams and Wilkins. co 1977. 4. Patricia M. Clarkson. Diagnosis and Management of Congenital Heart Disease. Symposium on Cardiovascular system : Patient management. School of Medicine, University of Auckland, September 1975. 5. Godman MJ. Pediatric Caddilogy. Int Med 1982; 1 : 884 — 891. 6. Johnson DH et al, ddcutip dari Anthony CL et al. Pediatric Cardiology 1979;451. 7. Buku kumpulan kuliah Ilmu Kesehatan Anak, FKUI, Jakarta 1974, halaman 729.

Cermin Dunia Kedokteran No. 31 17

Pemeriksaan Radiologik Jantung dr. Susworo Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

Pemeriksaan radiologik jantung merupakan salah satu bagian yang esensial pada penelitian kardiologik untuk menentukan adanya kelainan jantung. Dalam jenis besarnya pelaksanaan pemeriksaan radiologik ini dibagi atas : A. fluoroskopi B. radiografi 1. polos 2. esophagogram C. angiografi Pemeriksaan angiokardiografi merupakan metoda pemeriksaan yang memerlukan sarana tersendiri yang biasanya hanya dimiliki oleh rumah sakit-rumah sakit besar. A. Fluoroskopi Pemeriksaan fluoroskopi (sinar tembus) sebenarnya saat ini merupakan pemeriksaan tambahan apabila pada foto toraks posteroanterior biasa didapatkan kecurigaan. Keuntungan pemeriksaan ini adalah, bisa diteliti obyek-obyek yang bergerak, yang tidak mungkin dicatat pada pemeriksaan radiografi biasa. Pergerakan-pergerakan yang dinilai disini adalah: pulsasi dari batas jantung sebelah kiri, arteri pulmonal, aorta dan atrium kanan. Adanya massa yang berpulsasi di daerah aorta, difikirkan akan kemungkinan aneurisma aortae. Pada penyakit jantung bawaan (seperti patent ductus arteriosus Botali) didapatkan pulsasi hilus kiri-kanan yang lebih dari normal ("dance hillar"). Demikian pula adanya pulsasi yang berlebihan dari atrium dihubungkan dengan kelainan pada katup mitral. B. Radiografik Pemeriksaan jantung secara roentgenologik adalah suatu cara penilaian terhadap anatomi jantung secara keseluruhan maupun bagian bagiannya. Kelainan anatomik jantung yang utama ditandai oleh pem18

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

besaran jantung. Pembesaran ini secara fungsional bisa disebabkan oleh dilatasi ruangan-ruangan jantung atau hipertrofi otot-otot. Untuk menentukan adanya pembesaran jantung maka pertama-tama yang harus diperhatikan adalah menghindarkan adanya faktor pembesaran yang disebabkan cars pengambilan foto. Bayangan yang terbentuk akan jauh lebih besar dari pada aslinya apabila obyek makin dekat pada sumber sinar dan akan mendekati ke ukuran sebenarnya bila makin jauh sumber sinar dan arah sinar tegak lurus pada obyek. Jadi untuk mendapatkan gambaran jantung yang mendekati bentuk sebenarnya, penderita menempelkan dadanya pada film, arah sinar dari posterior ke anterior pada posisi berdiri; foto di ambil pada saat inspirasi dalam dimana posisi diafragma terletak serendah mungkin sehingga tidak mempengaruhi lebar jantung. Harus dijaga kesimetrisan tubuh terhadap coil, vertebralis. Pada jarak pemotretan ± 180 cm akan didapatkan pembesaran gambar sebesar 5—10% dan ini dianggap tidak mempengaruhi penilaian bentuk serta ukuran jantung. Penilaian selanjutnya adalah membandingkan diameter jantung dengan diameter toraks (gambar). Perbandingan ini paling besar pada bayi yang baru lahir (70%) dan menurun terus sampai pada usia dewasa 40—50%. Bila didapatkan hasil yang lebih dari 50% difikirkan akan berbagai proses patologik. Menurut Kerley laki-laki dewasa muda mempunyai diameter transversal yang berkisar antara 9,2—14,5 cm. dengan ratarata 12,2 cm. Tetapi keadaan-keadaan lain bukan karena penyakit jantung dapat pula mempengaruhi besar serta bentuk bayangan jantung seperti: — kurang rendahnya posisi diafragma baik oleh karena kur ang inspirasi pada saat pemotretan atau karena proses infraphrenic (seperti adanya asistes, hepatomegali, kehamilan). — kelainan tulang belakang seperti skoliosis berat, kelainan dinding toraks (misal "funnel chest") akan mengakibat-

tup dsb. Hipertrofi ventrikel kanan sulit dideteksi pada proyeksi posteroanterior ini, hanya pada beberapa keadaan batas kanan jantung menjadi lebih kekanan; sedangkan arteri pulmonalis yang melebar tampak pada proyeksi ini. Pelebaran batas jantung kekanan biasanya disebabkan pelebaran atrium kanan, tetapi keadaan ini lebih sering bersama-sama pembesaran jantung secara menyeluruh.

Gambar 1 :

Gambar 2 :

Menunjukkan foto polos postero anterior toraks tanpa kontras, pada penderita dengan kelainan pada katup mitral. Disini jelas tampak pembesaran jantung, yang dinyakan dengan indeks kardio torasik : b / a yang lebih besar dari 50%. Juga tampak beberapa kelainan lain disini, seperti segmen pulmonal yang menonjol serta arkus aortae yang relatif kecil

Foto lateral dengan kontras barium sulfat dalam usofagus pada penderita yang sama menunjukkan penekanan usofagus oleh atrium kiri kearah dorsal.

Selain jantung juga dinilai "lebarnya" aorta serta struktur dari dindingnya seperti ada tidaknya kalsifikasi. Demikian pula bentuk aorta desendens ia bisa mengalami elongasio serta berkelok- kelok. Bila didapatkan penurunan elastisitas dindingnya atau aliran darah atau tekanan didalamnya bertambah maka terjadi perubahan bentuk, panjang serta kadang posisi. Perubahan tersebut berupa elongasi dan atau pelebaran.

Anerisma aortae tampak jelas sebagai suatu massa di sekitar aorta, biasanya disertai kalsifikasi pada dindingnya. Hampir setengah dari penderita tidak menunjukkan gejala, sehingga keadaan ini sering-sering ditemukan secara kebetulan. Untuk membedakan dengan massa tumor diperlukan pemeriksaan lebih Ianjut seperti fluoroskopi untuk melihat adanya pulsasi pada anerisma. Anerisma ini bisa terjadi di setiap bagian dari aorta, bisa tunggal ataupun lebih dari satu. Apabila tidak tampak adanya pulsasi, maka pemeriksaan akan kemungkinan tumor, seperti tomografi, bronkhoskopi dan bronkhografi, perlu dilaksanakan. Selain posisi postero-anterior, diperlukan pula posisi- posisi lateral, oblik kanan dan kiri. Posisi- posisi oblik lebih Gambar 3 & 4 : banyak memberikan informasi dari pada yang lateral. Beberapa ahli menetapkan Pemeriksaan angiokardiografi pada penderita Tetralogi Fallot. Tampak ujung kateter berada dalam ventrikel kiri tetapi kontras segera mengisi kedua ventrikel yang menunjukkan adanya defek diameter lateral dari jantung dengan pada septum ventnkel. menghubungkan titik-titik anatomik sinus kardiofrenik dan titik yang berada diantara arteri dan vena pulmonalis. kan sulitnya menginterpretasikan bentuk dan ukuran jantung. Pandangan oblik kanan didapat dengan memutar penderita — proses - proses pulmoner atau dari pleura yang menarik sedemikian rupa sehingga bahu kanan menyentuh film. Pada jantung atau mediastinum juga akan mempersulit penilaian keadaan inspirasi penuh tampaklah spatium Holzknecht (reIndeks kardio-toraks yang melebihi normal tersering disetrokardiak) yang terletak antara batas belakang jantung dan babkan oleh pelebaran ventrikel kiri. tulang belakang. Ruangan iniberguna sebagai indikator volume Pelebaran ini merupakan kelainan sekunder akibat proses atrium kiri; ia menjadi sempit atau menghilang pada pembelain, misalnya penyempitan aorta, hipertensi, insufisiensi ka saran atrium kiri tersebut.

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

19.

C. Angiokardiografi Pemeriksaan ini bertujuan memvisualisasikan jantung dan pembuluh-pembuluh besar dengan memasukkan kontras opak secara intra vena (terbanyak) intra arteri atau intra kardiak. Teknik intra vena pertama kali diperkenalkan oleh Robb dan Steinberg. Karena pemberian kontras pada umumnya melalui kateter maka merupakan salah satu sarat utama adalah kontras harus mudah disuntikkan, yang ditentukan oleh viskositas kontras. Sarat lain dari bahan kontras tersebut adalah harus memiliki opasitas, yang adekuat serta toksisitas yang rendah. Dengan kateter kontras dimasukkan ke atrium atau ventrikel secara selektif dan cepat, segera setelah itu diambil foto secara cepat dan berturut-turut (Cineangiokardiografi). Keuntungan dengan metoda tersebut selain bentuk anatomi juga bisa dilihat urutan dari pergerakan tiap-tiap bagian jantung. Penutup Metoda diatas merupakan pemeriksaan dasar yang harus dilakukan untuk melihat adanya kelainan jantung. Tentunya masih banyak sekali modifikasi pemeriksaan yang bertitik tolak dari metoda dasar ini. Mengenai jenis kelainan serta gambaran radiologik yang dihasilkannya hanya disinggung serba sedikit.

Foto foto adalah milik bagian Radiologi FKUI & bag. Kardiologi, dipublikasikan dengan ijin dr. Sudarmo P.

Gambar 5 : Sebahagian dari foto "Cineangiokardiografi " . Keuntungannya disini adalah selain anatomi dapat pula dipelajari fungsi dari masing - masing bagian jantung.

Posisi oblik kiri tidak terlalu banyak memberikan informasi. Kedudukan usofagus relatif terhadap struktur kardiovaskuler harus diteliti, karena akan banyak memberikan informasi; tetapi untuk keperluan ini, usofagus harus divisualisir dengan memberikan bubur barium peroral. Beberapa indentasi (penekanan) fisiologik tampak pada kolom barium pada usofagus ini. Penekanan tersebut adalah akibat kontak langsung antara usofagus dengan organ-organ: arkus aortae, bronkhus utama kiri, atrium kiri dan aorta desendens. Penekanan oleh jantung yang mengakibatkan tergesernya usofagus-biasanya kekanan dan dorsal, kecuali bila didapatkan pembesaran atrium kiri yang berlebihan maka penggeseran adalah kekiri. Penekanan usofagus ke dorsal oleh pembesaran atrium kin jelas tampak pada posisi lateral atau oblik kanan. Keadaan ini paling wring dijumpai pad a kelainan jantung akibat kelainan katup mitral, baik stenosis, insufisiensi dan lebih sering merupakan kombinasi keduanya. 20

Cermin Dania Kedokteran No. 31

Komplikasi Kardiovaskuler pada Penyakit Paru Obstruktif Menahun (PPOM) dr. Amirullah. R Karo Pulmonologi Rumkital dr. Mintoharjo, Jakarta

1. Hipoventilasi alveoli. 2. Berkurangnya "vascular bed " di dalam paru. 3. Bertambahnya "intrapulmonary vasculer shunt" Pada dasarnya yang dimaksud dengan PPOM ialah bronkhi 4. Faktor kelainan dari miokardium sebagai akibat rendahnya tis menahun dan emfisema paru. Jonston tahun 1973 secara oksigen di dalam arteria "coronaria" klinik radiologik dan fisiologik membahas PPOM kedalam 5 Pernbatasan: : Korpulmonale ialah perobahan struktur dan golongan : atau fungsi dari bilik kanan jantung alcibat penyakit yang 1. Emfisema paru. mengenai struktur atau fungsi paru atau pembuluh darahnya, 2. Bronkhitis menahun. tida k termasuk penyakit pan' yang disebabkan karena kelainan 3. Campuran bronkhitis menahun dan emfisema paru jantung kiri atau penyakit jantung kongenital. 4. Bronkhitis asmatis. Sesuai dengan pembatasan diatas maka untuk membuat diag5. Lain-lain, PPOM yang disertai atau akibat penyakit antara nose korpulmonale tidak perlu adanya kegagalan jantung lain tbc paru, pasca bedah paru, bronkhitis dll. kanan sebagai mana anggapan dimasa yang lalu ataupun hiWalaupun masing - masing golongan mempunyai karakteristik pertropi bilik kanan jantung sesuatu hal yang sukar ditentukan tersendiri tetapi secara klinik, radiologik dan fisiologik sering secara klinis. Adanya pembesaran jantung karena dilatasi bilik " terdapat overlapping" satu sama lain sehingga diagnose pasti dari kanan jantung akibat hipertensi pulmonalis sudah mensalah satu golongan sukar ditetapkan. cukupi. Klassifikasi fungsionil Kekerapan Kor pulnonale. Menurut American Thoracic Society tahun 1962 secara Sejak 30 tahun terakhir ini para ahli banyak mencurahkan fungsional penderita- penderita PPOM dapat dibagi dalam empat perhatian terhadap penderit a- penderita PPOM karena kekera tingkatan : pan dari penyakit ini makin meningkat. 1. Tingkat I, dapat berjalan di tempat yang datar tanpa me Hal ini disebabkan dua faktor yaitu : nimbulkan rasa sesak nafas sesuai dengan orang normal tetapi 1. Umur dari penduduk makin bertambah panjang sebagai tidak di tempat mendaki. akibat membaiknya pemeliharaan kesehatan. 2. Tingkat II, dapat berjalan di tempat yang datar sejauh satu mil 2. Polusi udara makin meningkat terutama di kota-kota besar tanpa menimbulkan rasa sesak nafas. dimana polusi yang diakibatkan oleh pabrik - pabrik dan 3. Tingkat III, timbul rasa sesak nafas setelah berjalan ± kendaraan makin meningkat. Perlu diingatkan bahwa tidak 100 m di tempat yang datar. semua penderita PPOM akan mengalami komplikasi kardio 4. Tingkat IV, rasa sesak nafas sudah timbul sewaktu berbicara vaskuler. Davis di rumah sakit Bellevue Columbia telah atau memakai pakaian. melakukan penyelidikan yang intensif dari 114 orang penderita PPOM, hanya 23(20%) yang mendapat komplikasi kor Kor Pulmonale pulmonale. Komplikasi kardiovaskuler yang paling sering ditemukan PENDAHULUAN

pada penderita PPOM ialah "cor pulmonale", di dalam kepustakaan sering juga disebut "pulmonary Heart Disease ". Faktor - faktor yang menyebabkan timbulnya komplikasi kardiovaskuler pada penderita - penderita PPOM ialah :

Patofisiologi Dahulu para ahli beranggapan terjadinya kor pulmonale

Cermin Dania Kedokteran No. 31

21

pada PPOM terutama dis4babkan oleh karena kerusakan anatomis dari parenkhim atau dan pembuluh darah paru. Ini dianggap sebagai satu proses yang tidak dapat disembuhkan lagi. Penderitanya dianggap tidak mempunyai harapan lagi. Pendapat ini pada saat sekarang telah ditinggalican walaupun di beberapa kepustakaan kadang-kadang kita masih menemukan publdcasi seperti tersebut diatas. Dari hasil penyelidikan para sarjana yang terbaru ternyata bahwa mekanisme terjadinya kor pulmonale pada penderita PPOM terutama disebabkan oleh karena faktor-faktor hipoksia, asidosis dan vasokonstriksi. Sebagai penyebab utama timbulnya faktor-faktor tersebut diatas ialah karena adanya hipoventilasi alveolar yang berat. Hipoventlasi alveolar ini terutama disebabkan obstruksi bronkhioles, berkurangnya elastisitas jaringan paru. Apabila saturasi oksigen darah uteri kurang dari 80—85% pada waktu istirahat akan terjadi gangguan pada sirkulasi. Pada dasarnya pada penderita PPOM akan timbul : 1. Hipoksia dan asidosis. 2. Berkurangnya kapasitas "vasculer—bed" paru, hal ini bisa disebabkan kelainan anatomis dari vaskuler paru. Hipoksia akan mengakibatkan timbulnya polisitemia, hipervolemia dan meningkatnya "cadiac output" secara bersama-sama akan menyebabkan hipertensi pulmonalis. Hipertensi pulmonalis dapat mengakibatkan dilatasi atau hipertropi bi lk kanan jantung secara berulang-ulang. Timbulnya keadaan ini diperberat dengan adanya polisitemia, hipervolemia dan meningkatnya "cardiac output". Akhirnya akan timbul kegsgalan jantung kanan. Dari patofrsiologi ini dapat dimengerti, bahwa yang memegang peranan panting yang mengakibatkan timbulnya kor pulmonale pada PPOM ialah faktor frsiologik yaitu hipoksia dan asidosis. Faktor kelainan anatomis dari vasculer—bed paru tidak begitu panting peranannya. Apabila faktor fisiologik ini dapat diperbaiki dengan jalan mengatasi hipoksianya maka penderita kor pulmonale dapat disembuhkan. Dengan kata lain kelainan bilik kanan jantung pada penderita kor pulmonale yang disebabkan oleh karena PPOM adalah bersifat reversibel. Mekanisme Tmmbulnya Kor Pulmonale

PPOM Pengurangen vaskuler bed

Hipoksia dan Asidosis

dari peru oleh karena : 1. Vasokonstriksi 2. Lesi yang menyebabkan obstruksi Hipertensi Pulmonal

-

Dilatasi yang berulang-ulang

-

Hipertropi ventrikel kanan

Polisitemia dan Hipervolemia

Cardiac output meninggi

Dilatasi ventrikel kanan Kegagalan vsntrikel

kanan 22 Cennin Dunia Kedokteran No. 31

Diagnose kor pulmonale Mengingat kelainan bilik kanan pada kor pulmonale masih bersifat reversibel maka diagnose kor pulmonale perlu ditegakkan sedini mungkin untuk dapat diberikan pengobatan sebaikbaiknya sehingga kelainan dari jantung tidak bertambah luas dan bersifat menetap. Didalam menegbkkan diagnose perlu dipdcirkan dua hal. 1. Kapan mulainya timbul kor pulmonale pada seorang penderita PPOM. 2. Bagaimana membedakan tanda-tanda klinis yang disebabkan kor pulmonale dengan tanda-tanda klinis yang ditimbulkan oleh PPOM. Menegakkan diagnose kor pulmonale yang disebabkan oleh PPOM lebih sulit dari menegakkan diagnose kor pulmonale yang disebabkan oleh penyakit paru yang lain seperti : "difuse pulmonary fibrosis," "primary pulmonary hipertension". Dengan adanya emfisema paru pada penderita PPOM yang mengalami komplikasi kor pulmonale maka gejalagejala yang ditimbulkan oleh kor pulmonale akan menjadi kabur dengan gejala-gejala yang ditimbulkan oleh emfisema paru sendiri. Anamnese : 1. Batuk-batuk lama dengan mengeluarkan dahak banyak, infeksi paru yang berulang-ulang bisa ditimbulkan oleh kor pulmonale atau PPOM tanpa kor pulmonale. 2. Dyspnea bisa disebabkan oleh PPOM atau/dan kor pulmonale. Apabila ada kor pulmonale "dyspnea" lebih berat ditambah dengan "orthopnea: Pemeriksaan fisik. 1. IVP akan meninggi apabila telah terjadi kegagalan jantung kanan. Peninggian IVP ini dapat terjadi pada penderita PPOM walaupun kbmplikasi kor pulmonale belum terjadi, peninggian hanya terjadi selama periode ekspirasi, pada waktu periode inspirasi vena yugularis menjadi kollaps. Pada PPOM yang belum disertai kegagalan jantung Icarian akan terlilrat pergerakan dari permukaan vena yugularis yang berlebihan "Hepatojugular reflux" positif apabila telah terjadi kegagalan jantung kanan. 2. Udema yang. menyolok pada tungkai bawah merupakan tanda dari kegagalan jantung kanan. Pada penderita PPOM walaupun belum terjadi komplikasi kor pulmonale sering juga ditemukan udema pada tungkai bawah walaupun tidak begitu menyolok. 3. "Cyanosis" bisa ditemukan pada penderita PPOM saja, tetapi apabila disertai dengan kor pulmonale, "cyanosis" akan lebih menonjol. 4. Hepatomegali adalah salah satu gejala dari kegagalan jantung kanan. Pada penderita PPOM tanpa kor pulmonale kadang-kadang hepar teraba juga. Hal ini disebabkan karena diafragma letak rendah biasanya kurang dari 12 cm di bawah arkus kosta. 5. Pada perkusi batas-batas jantung susah ditenukan karena ada emfisema paru. 6. Auskultasi bunyi dan bising jantung yang teliti sangat membantu untuk mengetahui ada tidaknya hipertensi pul-

monalis. Adanya emfisema paru mengakibatkan penilaian dari 3. Segmen ST "depresions" pada lead II, III, aVF. auskultasi menjadi kabur. Suara jantung terdengar lemah, 4. Terjadi RBBB tidak lengkap (QRS interval 0,10 — 0,11 apabila telah ada hipertensi pulmonalis suara p akan mengeras. dan R dengan dua puncak padaVI ) atau lengkap . (QRS interval sama atau lebih besar dari 0,12 detik dan R Pemeriksaan laboratorium perpuncak 2 pada V1) Pemeriksaan analisa gas darah. Apabila PaO2 kurang dari 60 Timbulnya salah satu atau lebih perubahan tersebut diatas apabila mmHg, PaCO2 lebih dari 50 mmHg dan saturasi 02 arteri kurang saturasi 0 2 turun dibawah 85% dan tekanan arteri pulmonalis dari 85 mmHg dapat diduga kemungkinan kor pulmonale telah sama atau lebih 25 mm Hg. ada. Dengan kombinasi pemeriksaan analisa gas darah arteri dan Pemeriksaan radiologik timbulnya salah satu EKG tsb dapat ditentukan apakah sudah 1. Emfisema paru menyebabkan pembesaran jantung tidak selalu terjadi kelainan atau dilatasi bilik kanan jantung. Misalnya bila tampak pada foto Ro toraks PA maupun lateral. Bila jantung didapat tekanan arteria pulmonalissama atau lebih 25 mmHg dan telah sangat membesar barulah tampak pada foto Ro toraks satu atau lebih kelainan EKG tersebut diduga baru raja terjadi kemungkinan akan dapat dilihat adanya pembesaran dari kelainan baik kanan jantung. Bila analisa gas darah tidak dapat jantung. diperiksa, salah satu atau dua kelainan EKG tersebut dapat 2. Kelainan pembuluh darah paru menunjukkan adanya dipakai sebagai tanda permulaan terjadinya kor pulmonale. hipertensi pulmonalis.Pada foto Ro terlihat berupa pembesaran arteri pulmonalis dan cabang-cabang utamanya, pembuluh- Aritmia pada kor pulmonale Sebelum tahun 1960 para ahli berpendapat bahwa pada kor pembuluh darah perifer tampak mengecil. pulmonale akan terjadi aritmia menahun. Pada saat ini pendapat Pemeriksaan elektrokardiogram demikian telah disangkal. Padmavati dkk dari 544 kasus kor Pemeriksaan EKG pada penderita kor pulmonale perlu diingat pulmonale yang mereka selidiki tidak menyebutkan adanya hal-hal seperti dibawah ini : aritmia. Zarraby dick dari 100 Icarus kor pulmonale hanya 4% 1. Emfisema paru sendiri dapat menimbulkan perubahandengan aritmia. Aritmia mereka temukan pada penderita dengan perubahan pada pemeriksaan EKG. hipoksia akut. Hudson dkk menganjurkan. apabila ditemukan 2. Perubahan pada EKG yang ditimbulkan oleh emfisema paru aritmia harus segera diperiksa analisa gas darah apakah ada mengaburkan penilaian perubahan EKG yang disebabkan kegagalan penafasan akut. hipertropi bilik kanan jantung. 3. EKG bisa normal walaupun diagnose kor pulmonale telah jelas. Penatalaksanaan kor pulmonale 4. Emfisema paru dan hipertropi bilik kanan jantung secara Penanggulangan kor pulmonale ditujukan terhadap dua bersama-sama bisa menimbulkan perubahan pada EKG. Hal faktor: (1) Terhadap kegagalan respirasi. (2) Terhadap kegaini kadang-kadang dapat menimbulkan kesalahan penilaian. galan jantung kanan. Kelainan EKG yang disebabkan emfisema paru 1. Voltase rendah pada bidang frontal (" standard dan extremity lead") 2. Aksis QRS terletak antara': 90 dan 110 derajat. 3. Gelombang S pada lead I terutama pada lead II, IIIaVF. Hal ini dikenal sebagai sindrom S1 , S 2 ,S 3. Kriteria EKG pada penderita kor pulmonale. 1. Diagnose hipertropi bilik kanan jantung pada PPOM tidaklah mudah oleh karena adanya emfisema paru. Para penyelidik mengajukan bermacam-macam kriteria. 2. Kilcoyne dkk mengatakan bahwa hipertropi bilik kanan jantung pada penderita kor pulmonale merupakan stadium lanjut. Dari 200 kasus yang mereka selidiki yang mengalami hipertropi bilik kanan hanya 28%. Untuk menegakkan diagnose dini kor pulmonale mereka telah menyelidikihubungan antara perubahan-perubahan EKG dengan perubahan-perubahan yang menandai perubahan/ gangguan fungsi bilik kanan jantung, sebagai berikut : 1. Aksis QRS berubah kekanan sama atau lebih dari 30 0 2. Gelombang T pada lead V1 V3 menjadi negatif, bifasik atau datar.

1. Terapi terhadap kegagalan respirasi. Terjadinya kor pulmonale pada penderita PPOM terutama disebabkan oleh karena faktor hipoksia, asidosis dan vasokontriksi. Untuk mengatasi faktor-faktor tersebut diatas perlu diambil tindakan berikut : a) Menjauhkan bahan-bahan yang dapat menimbulkan iritasi pada saluran nafas. b) Mempertahankan intake cairanyang adekuat. c) Mengusahakan supaya jalan nafas tetap terbuka dengan jalan memberikan obat-obatan (bronkhodilator, mukolitik) postural drainase, pengisapan lendirdari jalan nafas dll. d) Pemberian 02 . Terapi 02 pada penderita kor pulmonale yang disebabkan oleh PPOM harus berhati-hati oleh karena dapat mengakibatkan retensi CO2.Oleh karena itu pemeriksaan analisa gas darah yang berulang-ulang sangat penting. Biasanya 02 diberikan dengan konsentrasi rendah. e) Memberantas infeksi saluran nafas. Dengan pemberian antibiotik yang sesuai dan adekuat. 2. Terapi terhadap kegagalan jantung kanan a) Pemberian digitalis pada kegagalan jantung kanan karena kor pulmonale masih diperdebatkan . Ada yang berpenda-

Cermin Dunia Kedokteran No. 31 23

pat dengan pemberian digitalis dosis rendah akan memperperhatian terhadap penderita - penderita PPOM karma keke baiki output ventrikel kanan, tetapi sebaliknya banyak rapan dari penyakit ini makin lama makin meningkat. peneliti yang berpendapat bahwa pemberian digitalis 2. Diantara penyakit paru menahun yang paling sering mengakibatkan keadaan menjadi lebih buruk. Disamping itu menimbulkan komplikasi kor pulmonale ialah PPOM. pemberian digitalis pada penderita kegagalan jantung kanan 3. Faktor terpenting didalam mekanisme timbulnya kor karena kor pulmonale harus sangat berhati-hati oleh karena pulmonale pada penderita PPOM ialah faktor fisiologik penderita lebih mudah mengalami keracunan digitalis. yaitu hipoksia, asidosis dan vasokonstriksi. b) Pemberian deuretika memberikan efek yang baik oleh karena 4. Kor pulmonale bersifat reversibel. Dengan memperbaiki dapat mengurangi kongesti paru dan udema perifer sehingga keadaan hipoksia dan asidosis maka kelainan bilik kanan dapat mengurangi beban jantung kanan dan juga memperbaiki jantung dapat sembuh kembali. oksigenisasi. KEPUSTAKAAN c) "Phlebotomy" kadang-kadang dianjurkan terutama jika terdapat polisitemia yang hebat. Darah dapat dikeluarkan 1. Andrews LJ. Pathophysiologi and Management Corpulmonale. sebanyak 250 — 500 cc. Geriatric 1976; 91. 2. Aries SM, Griesbach SI. Bronchial component in chronic obstrukPrognose dari kor pulmonale tive Lung desease Am J Med 1974; 57: 1 8 3 - 1 9 1 . Prognose kor pulmonale yang disebabkan oleh PPOM lebih 3. Boushy SF, North LB, Hemodinamic Change in chronic obstruktive Pulmonary Desease. Chest 1977; 72 : 565-570. baik dari prognose kor pulmonale yang disebabkan oleh penyakit 4. Dines DE, Parkin TW. SomeObservation on the value of the elecparu lain seperti "restrictive pulmonary disease", kelainan tro cardiogram in patien with chronic cor pulmonale. Mayo Clinpembuluh darah paru. Proc 1965; 40: 745-750. 5. Ferber MI. Cor Pulmonale (Pulmonary Heart Desease) Present day Forrer mengatakan penderita kor pulmonale mash dapat status Am Heart J 1976; 89: 657-664. hidup antara 5 sampai 17 tahun setelah serangan pertama 6. Harvey RM. A Clinical Consideration of cor Pulmonale Circukegagalan jantung kanan, asalkan mendapat pengobatan yang lation 1960; XXI : 236-252. baik. Padmavati dkk di India mendapatkan angka antara 14 7. Hin Show. Deseases of the chest. 3th ed. WB. Sanders Co 1969. tahun. Sadouls di Perancis mendapatkan angka 10 sampai 12 8. Kamper D Chou T Fouler NO The reablity of chronic obstruktive Lung desease. Am Heart J 1970; 80 : 445-452. tahun. 9. Kilcoyn NM, Davis Al. A Dynamic ellectracardiographic consept Ringkasan Usuful in the diagnosis of corpulmonale Circulation 1970; XLII: 1. Sejak 30 tahun terakhir ini para ahli banyak mencurahkan

24

Cennin Dunia Kedokteran

No. 31

903-923. 10. Philips YH, Burch GE. Problem in the Diagnosis of corpulmonale. Am Heart J 1963; 60 : 8 1 8 - 8 3 2 .

Hubungan Antara Aktivitas Neuron dalam Cerebellum dan Perubahan-perubahan Fungsi Kardiovaskuler * dr. Abdul Choliq Chuseri Bagian Ilmu Faal Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh

PENDAHULUAN

baik melalui sel-sel di nuklei fastigei ataupun sel-sel nuklei retikularis paramedian.

Perubahan dari keadaan istirahat ke keadaan aktivitas otot membutuhkan tidak hanya adanya koordinasi gerakan otot, tetapi MATERI DAN CARA PENELITIAN juga adanya penyesuaian mekanisme kardiovaskuler untuk Binatang percobaan. Binatang percobaan yang digunakan adalah kelinci menjamin cukupnya aliran darah, oksigen dan mungkin nutrien dewasa jantan dan betina dengan berat badan antara 2–3 kg. yang penting untuk kontraksi otot. Anestesi . Percobaan dilakukan pada preparasi akut dengan anestesi Telah diketahui bahwa pusat-pusat sistem saraf, terutama di sodium pentobarbital dengan dosis inisial 25 mg per kg berat badan medulla spinalis, batang otak, hipothalamus, dan cerebellum (anestesi dalam). Selanjutnya binatang dipertahankan pada anestesi ringan 15–20 mg/kg BB. mempunyai kaitan dengan mekanisme saraf untuk penyesuaian Kanulasi. Arteri dan vena femoralis disiangi, setelah bersih kanula kardiovaskuler dan pernapasan. 1, 2 Cerebellum juga mempunyai polietilin yang telah di beri heparin dimasukkan kedalam arteri dan fungsi yang penting dalam, mengontrol dan mengkoordinasi kanula yang lain dimasukkan kedalam vena. Selanjutnya binatang aktivitas somatomotor 3,4,5 Karena ternyata cerebellum menerima diletakkan diatas alat stereotaksik khusus untuk kelinci. input dari berbagai daerah sensoris, proprioseptis dan hampir Pencatatan. Pencatatan tekanan darah aorta, EKG. gerakan pernapasan semua modalitas 6, 7 dan serabut eferennya mencapai banyak dtiakukan dengan dinograf (Beckman 504 D) dan diperlihatkan dalam osctlloskope (Hewlwett Packard 13A). Gerakan badan, dilatasi pupil dan daerah strategis sistem pengontrol saraf pusat 6,8 maka salivasi diobservasi dan dicatat secara manual. Temperatur badan bertambahlah perhatian para ahli untuk meneliti peranan dimonitor dengan slat Termistemp 71 A. cerebellum dalam mengkoordinasi fungsi saraf yang lain. Pemasangan elektrode stimulasi dan elektrode pencatat. Untuk memaSampai sekarang mekanisme saraf dan jalan saraf yang sang elektrode mlkcro terlebih dahulu kulit dan jaringan yang menutupi dipakai oleh cerebellum untuk mengontrol aktivitas somato- cerebellum disiangi, dipotong dan ditarik ke lateral. Kraniotomi dilakukan untuk memudahkan mencari daerah-daerah di cerebellum. Dengan motor telah diketahui secara tuntas akan tetapi jalan dan menggunakan atlas Brodal (1940) dan irisan-irisan secara histologis mekanisme saraf yang dipakai oleh cerebellum untuk mempe nuklei cerebellum dapat diidentifikasi. Elektrode mikro yang terbuat dari jarum stainless steel dengan diameter ujung antara 1‚5µ dan impedan ngaruhi fungsi-fungsi kardiovaskulaer sangat sedikit diketahui. listrik antara 0,3 - 2,0 MegaOhm dimasukkan kedalam jaringan Dengan melakukan pencatatan tekanan darah, frekuensi cerebellum pada koordinat streotaksik yang diingini. Dalamnya elekdenyut jantung secara fisiologis dan melakukan stimulasi dan trode dapat diatur dengan alat yang diperlengkapi hydraulic microdive. pencatatan di berbagai daerah cerebellum diperoleh hasil yang Elektrode mikro tersebut kemudian dihubungkan dengan kabel, yang ' menunjukkan bahwa sel-sel Purkinje menghambat aktivitas sel- diisolasi, ke preamplifier Grass model P‚15 AC untuk amplifikasi dan sel nuklei cerebellum, sedangkan output sel-sel nuklei fastigei signal kondisioning. Output preamplifier ini dihubungkan dengan oscilloskope untuk memperlihatkan adanya aktivitas neuron. menunjukkan pengaruh eksitatoris pada neuron -neuron batang Pencatatan data. Potensial aksi atau spike yang telah terpilih ataupun otak pad a pusat kardiovaskuler. frekuensi potensial aksi yang diperoleh disamping diperlihatkan di Tujuan percobaan ini terutama untuk menyumbangkan oscilloskope dan dicatat oleh dinograf juga disunpan dalam tape recortambahan bukti guna mendukung suatu dugaan yang menya- der magnetik (HP 3960). Tape magnetik ini memungkinkan kita untuk takan bahwa pengaruh cerebellum terhadap fungsi -fungsi mengeluarkan kembali data yang diperoleh pada layar oscilloskope untuk dianalise leblh lanjut dan difoto. kardiovaskuler, terutama perubahan tekanan darah dilakukan Identifikasi sel. Sel Purkinje diidentifikasi dengan kriteria elektrofisiologis9,10 dan verifikasi secara histologic sesudah percobaan, sedang sel-sel nuklei fastigei dan sel-sel retikuler paramedian diidentifikasi

* Dibacakan pada Sendnarfmiah ke VIIAIFI tanggal 3-6 September 1981 di Surakarta.

Cumin Dunia Kedokteran No. 31

25

hanya dengan menentukan lokasi ujung elektrode mikro pada irisan histologis. Analisa data. Data yang diperoleh termasuk parameter-parameter tekanan darah, frekuensi denyut jantung, gerakan pernapasan dan aktifitas unit tunggal sel-sel korteks cerebellum atau sel-sel nuklei fastigei dan nuklei retikularis paramedian mula-mula dicatat pada kertas pencatat. Studi terperinci mengenai pola dan hubungan temporal aktifitas unit tunggal dilakukan dengan mempercepat lintasan spike dalam oscilloskope. Pencatatan fotografi aktifitas unit diperoleh dari layar oscrlloskope. Frekuensi sesaat aktifitas spike drltitung dengan analise interval spike. Perubahan berbagai parameter dipelajari ba ik dari pencatatan kertas ataupun dari basil fotografi. Pola jawaban terhadap stimulasi dan perubahan aktifitas unit dikelompokkan bersama-sama sesuai dengan hasil stimulasi apakah ada kenaikkan, penurunan atau tidak ada perubahan pada aktifitas unit. Perubahan tekanan darah yang menyertainya dipelajari dan dikategorikan dalam tabel sesuai hubungannya dengan efek stimulasi dan aktifitas unit. Akhirnya jumlah semua unit pada tiap kelompok dihitung dan merupakan persentase seluruh populasi unit yang diperoleh dari daerah otak tersebut. Dalam mempelajari perubahan-perubahan tekanan darah karena stimulasi nuklei retikularis paramedian di berbagai daerah kedalaman elektrode dari permukaan dorsal batang otak. Perubahan tekanan darah rata rata dinyatakan sebagai persentase dari periode kontrol sebelum stimulasi.

yang diidentifikasi dengan dasar kriteria elektrofisiotogis sebagai aktifitas sel Purkinje. Sejumlah 25 unit dari 28 unit yang diobservasi kurang lebih 91% (lihat tabel) menunjukkan hubungan yang pasti antara kenaikan aktifitas sel Purkinje selama stimulasi korteks cerebellum dan penurunan tekanan darah aorta. II. Hubungan antara aktifitas sel nukleus fastigeus dan perubahan kardiovaskuler sewaktu stimulasi korteks cerebellum di bagian vermis. Stimulasi listrik di bagian vennis cerebellum menurunkan frekuensi aktifitas neuron di nuklei fastigei bersamaan dengan penurunan tekanan darah aorta serta tidak adanya perubahan frekuensi denyut jantung yang bermakna. Penurunan tekanan darah yang diperoleh sampai mencapai 40.20% ± 1,21 dari keadaan istirahat sebelum stimulasi (tabel).

III. Hubungan antara aktifitas sel nukleus retikularis paramedian dan perubahan kardiovaskuler sewaktu stimulaai korteks cerebellum daerah vermis. Aktifitas sel-sel nuklei retikularis paramedian dicatat dengan HASIL elektrode mikro yang dimasukkan kedalam medulla oblongata melalui foramen magnum yang telah dilebarkan. Dari foramen Hasil berikut diperoleh dari studi 106 unit yang dikumpulkan ini dapat dilihat dengan jelas obeks yang selanjutnya obeks ini dari 35 ekor kelinci (lihat tabel). Dari tabel tersebut dapat dibaca dipakai sebagai patokan secara anatomis untuk menentukan dengan jelas bahwa aktifitas sel Purkinje, nuklei fastigei dan daerah nuldeus retikularis paramedian. nuklei retikularis paramedian ada hubungannya dengan Pada percobaan ini 31 unit dicatat dan nukleus retikularis perubahan tekanan darah sewaktu cerebellum distimuli. paramedian (tabel). Sejumlah 30 unit atau kurang lebih 96,7% I. Hubungan antara aktifitas sel Purkunje dan perubahan dari populasi ini menjawab stimulasi korteks cerebellum, dengan adanya penurunan aktifitas sel-selnya, yang menghasilkan kardiovaskuler sewaktu stimulasi korteks cerebellum di penurunan tekanan darah. bagian vermis. Kenaikan aktifitas sel Purkinje selama ada stimulasi korteks IV. Hubungan antara aktifitas sel reticularis paramedium dan cerebellum pada lobus V,VI, VII, dan VIII vermis selalu diikuti perubahan kardiovaskuler sewaktu stimulasi nukleus oleh penurunan tekanan darah dengan tidak adanya perubahan fastigeus. frekuensi denyut jantung. Penurunan tekanan darah pada Perubahan aktifitas neuron di nuklei retikularis paramedian percobaan ini adalah 55,66% ± 0,52 dari keadaan istirahat juga diselidiki selama stimulasi nuklei fastigei. Selama stimulasi sebelum stimulasi. Selanjutnya dapat dicatat 28 unit unit neuron di nuldei retikularis paramedian menjawab dengan menaikan frekuensi spikenya. Seperti terlihat pada tabel,

Hubungan antara aktifitas neuron cerebellum dan jawaban kardiovaskuler selama stimulasi cerebellum.

No.

Tipe unit

Bagian cerebellum yang distimuli

Jumlah seluruh unit

Perubahan tekanan darah (%±SE) turun

Jumlah unit yang menjawab stimulasi

% perubahan populasi

Jumlah binatang

naik

turun

naik

+)

25

91

14

100

10

1.

SP

Korteks Vermis Lobulus V, VI, VII, VIII

28

55,66 % ±0,52

-

2.

NF

Korteks Vermis Lobulus V, VI, VII, VIII

15

40,20 % ±1,21

-

15

—

3.

NRP

Korteks Vermis Lobulus V, VI, VII, VIII

31

52,43 %±1,14

-

30

1

96,7

5

4.

NRP

MF bagian anterior

32

—

31

96,8

6

60,14 % ± 1,41

++)

106 SP = Sel Purkinje NP = Nukleus fastigeus NRP = Nukleus retikularis pararedian

26

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

35 +) ++)

= =

3 unit tidak aktif lagi 1 unit tidak menunjukkan poly yang jelas

sejumlah 31 unit dari 32 unit yang dipelajari atau kurang lebih 96,8% yang dicatat dari sel-sel nuklei retikularis paramedian menjawab stimulasi nuklei fastigei dengan menaikan frekuensinya dan seirama dengan kenaikan tekanan darah. Selama stimulasi dilakukan pada daerah - daerah di nuklei retdcularis paramedian, dapat dicatat bahwa jawaban kardiovaskuler dapat di ubah-ubah dengan cara memindah-mindah posisi elektrode stimulasi. Penemuan ini menunjukkan bahwa bagian ventral nuklei retikularis paramedian mungkin berhubungan dengan jalan yang dilalui oleh pengaruh cerebellum terhadap fungsi kardiovaskuler. DISKUSI Dari hasil percobaan ternyata stimulasi korteks cerebellum daerah vermis menyebabkan kenaikan aktifitas sel Purkinje dan penurunan aktifitas unit neuron nuklei fastigei dan nuklei retikularis paramedian serta diikuti oleh penurunan tekanan darah aorta tanpa diikuti oleh perubahan frekuensi denyut jantung yang berarti. Hasil yang didapat ternyata tida k sesuai dengan hasil yang diperoleh para peneliti sebelumnya11 yang menunjukkan bahwa stimulasi cerebellum sangat sukar memperoleh jawaban perubahan tekanan darah. Kontradiksi tersebut juga telah didiskusikan oleh Martner2 yang mengatakan bahwa suatu interpretasi yang dibuat oleh para peneliti terdahulu kurang dapat diterima terutama karena pada saat itu teknik stimulasinya masilh kurang baik dengan resiko adanya penyebaran aliran listrik. Penemuan yang diperoleh temyata menyokong suatu fakta yang telah diperoleh sebelumnya yang mengatakan bahwa akson sel Purkinje dapat menyebabkan hambatan langsung terhadap sel-sel nuklei cerebellum6,12,13 Suatu hasil yang mengatakan bahwa stimulasi korteks cerebellum daerah vermis tidak merubah frekuensi denyut jantung sesuai dengan penemuan sebelumnya 14 yang menunjukkan bahwa lesi pada nuklei retikularis paramedian tidak mengubah frekuensi denyut jantung sebagai jawaban refleks yang ditimbulkan dengan stimulasi reseptor kimia. Stimulasi nuklei fastigei menghasilkan kenaikan aktifitas sel-sel nuklei retikularis paramedian yang diikuti oleh kenaikan tekanan darah aorta, begitu pula stimulasi sel-sel nuldei retikularis paramedian terutama di bagian dalam medial, menyebabkan kenaikan tekanan darah aorta. Dari data yang diperoleh dapat disimpulkan bahwa pengaruh sel Purkinje terhadap fungsi kardiovaskuler rupa-rupanya dilakukan baik melalui penghambatan sel-sel nuklei fastigei,

yang dalam keadaan normal menstimulasi sel-sel nuklei retikularis paramedian, atau pengaruh sel Purkinje secara langsung menghambat sel-sel nuklei ratikularis paramedian. Percobaan ini belum sepenuhnya mengungkap jalan saraf yang dilalui oleh pengaruh cerebellum terhadap fungsi kardiovaskuler. Untuk lebih memastikan jalan saraf yang dipakai untuk melaksanakan pengaruh cerebellum terhadap fungsi kardiovaskuler perlu diadakan percobaan secara neuroanatomi. KEPUSTAKAAN 1. Calaresu FR. Central pathway of integration of cardiovascular responses. Proc Int Un Physiol 1974; X : 21 — 22. 2. Martner J. Cerebellar influences on autonomic mechanisms. An experimental study in the cat with special reference to the fastigial nucleus. Acta Physiol Scan. SUP 1975 ; 425 : 1 — 42. 3. Eccles JC. Ito M, Szentagothai J. The cerebellum as a neuronal Machine. New York : Springer—Verlag, 1967. 4. Eccles JC. The development of the cerebellum of the vertebrates in relation to the control of movement. Die Naturewissen. 1969; 56 : 525 — 536. 5. Llinas R. Neuronal operation cerebellar transactions. Neuroscience 1970; 39 : 409 — 426. 6. Dell CC, Dow RS. Cerebellar circuitry. Neuroscience Res Bull 1967;2 : 515. 7. Bloedel J. Cerebellar afferent system : A review. In : G.A. Kerkui, J. W. Phyllips. Progress in Neurobiology. Pergamon Press. ed. v.2. part 1. 1975; 3 — 55. 8. Ito M,' Mano N, Kawai N. Synaptic action of the fastigeobulbar impulses upon neuron in the medullary reticular formation and vestibular nuclei. Ex Brain Res 1970 ; 11 : 29 — 47. 9. Grant R, Phyllips CG. Escitatory and inhibitory responses acting upon individual Purkinje cells of the cerebellum in cats. J Physiol 1956;133:520—547. 10. Eccles JC, Llinas R, Sasaki K. The excitatory synaptic action of elimbing fibers on the Purkinje cells of the cerebellum. J Physiol 1966;182: 268 — 296. 11. Dow RS, Moruzzi G. The physiology and patology of the cerebelum. Minneapolis : Unit of Minnesota Press. 1958; 290 — 310. 12. Ito M, Yoshida M, Obata K, Kawai N, Udo M. Inhibitory control of infra cerebellar nuclei by the Purkinje cell axons. Ex Brain Res 1969;10: 64 — 80. 13. Ito M. The neuronal mechanism of the cerebellar efferent system. Symposiun~I : The application of recent neurophysiology and neurochemistry to clinical neurology. Tokyo, Japan : 1969 ; 13— 18. 14. Miura M, Reis DJ. The role of the solitary and paramedian reticular nuclei in mediating cardiovaskular reflex responses from carotid baro—and chemoreceptors. J Physiol 1972; 223 : 525 — 548. 15. Eccles JC, Llinas R, Sasaki K. The mossy fiber granular cell relay in the' cerebellum and its inhibition by Golgi cells. Exp Brain Res 1966; 1 : 82—101.

Cermin Dania Kedokteran No. 31

27

Kemoprofilaksis Malaria dr Putu Sutisna, dr Nengah Kapti, dr Nyoman Wartana, dr Ketut Ngurah Ba g i a n Parasitologi Fa k u l t a s K ed o kt era n Universitas Udayana, Denpasar Bali

PEDOMAN PEMAKAIAN OBAT DALAM KEMOPROFILAKSIS Sebelum menetapkan pilihan obat untuk profilaksis malaria perlu diperhatikan beberapa hal yaitu bagaimana intensitas penularan malaria di daerah yang dimasuki, besarnya kemungkinan untuk mendapat infeksi, spesies malaria yang dominan, serta adanya P. falciparum resisten terhadap klorokuin. Jelaslah sulit atau tidak mungkin untuk mennnuskan satu cara tertentu yang berlaku untuk semua keadaan. Bila bahaya malaria kecil dan hanya ada malaria vivax, biasanya cukup dengan dosis minimal. Sebaliknya, bila kemungkinan infeksi lebih besar dan malaria falciparum banyak, dosis maksimal dapat digunakan. Di bawah ini diberikan pedoman praktis untuk profilaksis :

5 — 8 tahun : 150 — 200 mg basa seminggu sekali 9 —12 tahun : 200 — 300 mg basa seminggu sekali Di daerah hiper/holo- endemi dosis dewasa 300 mg basa seminggu dua kali atau 200 mg seminggu tiga kali. Contoh nama dagang : Camoquine (Parke Davis), tablet @ 1 5 0 mg basa.

PROGUANIL Dewasa : 100 mg setiap hari Anak : bawah 1 tahun : 25 — 50 mg setiap hari 1 — 4 tahun : 50 mg setiap hari 5 — 8 tahun : 75 mg setiap hari I. Untuk daerah dengan P.falciparum sensitif terhadap klorokuin. 9 — 12 tahun : 100 mg setiap hari WHO menganjurkan satu di antara 4 jenis obat berikut ini : Di daerah hiper/holo- endemi dosis dewasa 200 mg setiap hari — Klorokuin, amodiakuin (tergolong 4-amoni-kuinolin) (terutama di daerah tropis). — Proguanil, pirimetamin (tergolong "DHFR inhibitor") Contoh nama dagang : Paludrine (ICI) tablet @ 100 mg. KLOROKUIN

PIRIMETAMIN Dewasa : 300 mg basa seminggu sekali Dewasa : 25 mg seminggu sekali Anak : Anak : bawah 1 tahun : 6,25 mg seminggu sekali bawah 1 tahun : 37,5 — 50 mg basa seminggu sekali 1 — 4 tahun : 6,25 — 12,5 mg seminggu sekali 1 — 4 tahun : 50 — 100 mg basa seminggu sekali 5 — 8 tahun : 12,5 mg seminggu sekali 5 — 8 tahun : 150 — 200 mg basa seminggu sekali 9 — 12 tahun : 12,5 — 25 mg seminggu sekali 9 — 12 tahun : 200 — 300 mg basa seminggu sekali Contoh nama dagang : Daraprim (Wellcome), tablet @ 25 mg. Di daerah hiper/holo-endemi dosis dewasa 300 mg basa seminggu dua kali atau lebih baik 100 mg basa setiap hari. Klorokuin dan amodiakuin Contoh nama dagang : Resochin (Bayer) tablet @ 150 mg basa. Nivaquine (Rhodia) tablet @ Kedua obat ini bekerja sebagai profilaksis supresif terhadap 100 mg. ke-empat spesies malaria, karena berkhasiat schizontosida kuat. AMODIAKUIN Di daerah hiper/holo-endemi. WHO menganjurkan untuk Dewasa : 300 - 400 mg basa seminggu sekali melipat gandakan dosisnya. Cara ini hanya bisa diberikan Anak : selama satu tahun. Ada anggapan, dosis 600 mg seminggu terbawah 1 tahun : 50 mg basa seminggu sekali lalu besar bagi sebagian besar orang dewasa, dengan 300 mg 1 — 4 tahun : 50 — 100 mg basa seminggu sekali sudah cukup. Pendapat lain mengatakan; sebaiknya klorokuin tidak dipa28 Cermin Dunia Kedokteran No. 31

kai untuk profilaksis, karena dikhawatirkan akan menyebabkan resistensi pada P.falciparum. Namun, secara eksperimen dan epidemiologi tidak dapat dibuktikan. Kedua obat di atas, dapat mencegah serangan malaria falciparum selama obat diminum teratur sampai 4- 8 minggu sesudah meninggalkan daerah malaria. Tidak demikian halnya dengan malaria yang mempunyai fase ekso—eritrositik seperti malaria vivax. Sesudah berhenti minum obat, orang bisa mendapat serangan malaria di kemudian hari, sampai bertahun kemudian. Primakuin bisa digunakan untuk membunuh fase jaringan yang laten (anti relaps). Dosis 15 mg setiap hari selama 14 hari setelah meninggalkan daerah malaria. Dapat pula diberikan dosis mingguan bersama klorokuin (klorokuin 300 mg, primakuin 45 mg), diminum setiap minggu selama di daerah malaria, sampai 8 minggu setelah meninggalkan tempat itu. Pengobatan radikal ini hasilnya lebih baik, tapi harus diingat bahwa primakuin bersifat toksik. Lagi pula, tidak praktis memberikan pengobatan radikal kepada setiap pelancong yang baru kembali dari daerah malaria. Barangkali bisa dipertimbangkan untuk golongan-golongan tertentu, yang karena pekerjaannya kemungkinan ditulari malaria besar sekali, seperti pekerja lapangan, anggota militer, anggota missi dll. Efek samping pada dosis yang dianjurkan relatif ringan. Kadang-kadang terjadi rasa pusing, gatal, gangguan penglihatan (berkunang-kunang). Gangguan mata karena neuroretinitis dapat terjadi dalam jangka panjang; ini kira-kira selama 6 tahun dengan dosis 300 mg per minggu. Obat ini bisa digunakan pada wanita hamil dan anak-anak. Proguanil dan pirimetamin. Ini adalah sebagai obat profilaksis kausal bagi malaria falciparum, dan profilaksis supresif bagi ketiga malaria lain. Trimetoprim, juga tergolong "DHFR inhibitor" tidak di pakai untuk profilaksis karena khasiatnya sangat lemah. Proguanil dan pirimetamin adalah antimalaria yang paling tidak toksik. Keduanya tidak dipakai secara tunggal untuk terapi, karena kerjanya lambat terhadap fase eritrositik. Berdasarkan kedua hal tadi, beberapa kelompok sangat menganjurkan penggunaan untuk profilaksis. Tetapi, karena terbukti sangat cepat menimbulkan resistensi, dan telah terjadi di berbagai tempat di Afrika dan Asia Tenggara, maka ada kelompok lain yang tidak menyetujui untuk profilaksis.

petitor" dengan "DHFR inhibitor". Ada dua macam obat kombinasi yang bisa dipakai : 1. Maloprim (Pirimetamin 12,5 mg + dapson 100 mg) Dosis dewasa : 2 tablet pada hari pertama, diikuti satu tablet setiap minggu. 2. Fansidar (Pirimetamin 25 mg + sulfadoxin 500 mg) Dosis dewasa : satu tablet setiap minggu atau dua tablet, 2 minggu sekali. Dosis anak : 0 — 4 tahun : 1⁄4 tablet setiap minggu 4 — 8 tahun : ½ tablet setiap minggu 9 — 14 tahun : 3⁄4 tablet setiap minggu 15 tahun ke atas : l tablet setiap minggu Efek samping : Maloprim bisa dipakai untuk jangka waktu sedang, tetapi Fansidar tidak dianjurkan pemakaian lebih lama dari 4—6 bulan. Sulfadoxin (sulfonamida yang bekerja lama) bisa menyebabkan sindroma Stevens Johnson. Walaupun demikian, berbagai penyelidikan dengan Fansidar yang dipakai untuk profilaksis selama 12 bulan, tidak pernah menunjukkan toksisitas berat. Maloprim tidak dianjurkan untuk wanita hamil dan anak-anak. Kontra-indikasi pemakaian Fansidar : — Kehamilan — Alergi terhadap sulfonamid — Bayi prematur — Bayi dalam masa 4 minggu sejak lahir

LAIN-LAIN

Keberhasilan profilaksis tergantung dari pilihan obat yang tepat, kedisiplinan minum obat. Sebaiknya obat diminum sesudah makan, untuk menghindari rasa mual atau muntah (terutama klorokuin dan amodiakuin). Lama minum obat 4—8 minggu (lebih baik sampai 8 minggu) sesudah meninggalkan daerah malaria. Dianjurkan mulai minum obat, satu minggu sebelum memasuki daerah malaria, terutama untuk mengetahui apakah ada alergi atau ketidaksesuaian (intolerance). Dokter harus memberikan petunjuk agar obat diminum secara teratur. Biasanya dosis mingguan lebih mudah dilupakan dari dosis harian. Selain itu, orang yang bersangkutan harus pula mengetahui cara-cara sederhana untuk menghindari gigitan nyamuk, seperti memakai kawat kasa anti nyamuk pada pintu dan jendela, II. Untuk daerah dengan P.falciparum resisten terhadap memakai kelambu waktu tidur memakai insektisida dll. klorokuin.

Di sini dipakai cara kombinasi, misalnya antara "PABA comDaftar Pustaka dapat diminta pada penulis/redaksi.

Menyambung pengumuman kami dalam CDK Nomor 30/83 tentang CDK nomor-nomor lama, sekarang nomor-nomor tersebut telah habis kami kirimkan kepada para TS dan Lembaga Kesehatan yang meminta lebih dahulu. Terima kasih atas segala perhatian TS. Redaksi

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

29

Pengelolaan Kesukaran Tidur pada Usia Lanjut dr. A. Tanumihardja Rumah Sakit Jiwa Ujungpandang

berkurang dan kelopak mata menutup dan tampak gerakan bola mata ke kanan dan ke kiri. Proses "menua" adalah suatu proses yang alamiah yang ti• Tidur tahap II : bagi seorang yang sehat hanya memerludak dapat dielakkan oleh siapapun juga. Pada usia lanjut sering kan waktu 15 menit untuk memasuki tidur tahap II ini. terjadi perubahan f`isik dan mental. Diantara perubahan-peBunyi-bunyian yang keras masih dapat membangunrubahan itu yang sering kita dengar ialah kesulitan tidur, berupa kannya, akan tetapi kemudian ia segera tidur kembali. kesukaran untuk mulai tidur; atau sering terbangun; atau tidur • Tidur tahap III : pad a tidur tahap IIl ini secara perlahancepat dan dalam, tetapi terlalu cepat bangun dinihari dan setelah lahan ia memasuki tidur yang nyenyak. Ia masih dapat terbangun tidak bisa tidur lagi. dibangunkan orang, akan tetapi matanya masih belum Tidur adalah suatu hal yang sangat penting dalam kehidupmau terbuka (tetap tertutup). an manusia. Diperkirakan sekurang-kurangnya sepertiga dari • Tidur tahap IV : dalam tahap ini sudah memasuki tahap masa hidup manusia yang sehat dilewatkan di tempat tidur. tidur yang nyenyak. Karena bagitu nyenyak tidur, Manusia yang normal dapat tahan tidak makan atau tahan tidak sehingga kadang -kadang ia bisa terbakar sampai mati bila minum selama beberapa hari bahkan sampai beberapa minggu, terjadi suatu kebakaran. akan tetapi tidak tahan untuk tidak tidur selama beberapa hari Ke-empat tahap tidur ini dilalui dalam waktu 70-100 saja. menit pertama setelah seseorang mulai tidur. Setelah itu ia akan Tidur memberi istirahat kepada otak dan tubuh kita. Setelah masuk ke dalam suatu tahap dimana terjadi gerakan cepat dari bangun tidur apalagi setelah tidur yang nyenyak, maka kita segar bola mata disertai perubahan EEG, tahap ini disebut "tidur kembali. rapid eye movement" (REM). Pada tahap ini sebagian besar Seorang yang terganggu tidurnya, terutama gangguan tidur mimpi dapat diingat kembali bila orang terbangun; sebaliknya yang sudah berlangsung lama, biasanya menjadi mudah terpada tahap tidur I s/d IV yang disebut juga "tidur non rapid eye singgung, rasa pusing, dan gairah kerja berkurang dan kadang" kadang disertai macam-macam keluhan somatik yang sifatnya movement (NREM) hanya sebagian kecil mimpi yang dapat diingat kembali. Selama tidur itu, tidur REM dan NREM fungsional belaka. Pada umumnya jumlah jam tidur bagi seorang yang tua le- terjadi bergantian 4 - 6 kali. bih pendek jika dibandingkan dengan seorang yang masih dibawah umur 40 tahun. Rata-rata seorang dewasa muda membu- PENYEBAB - PENYEBAB KESUKARAN TIDUR tuhkan 8 jam tidur. Pada orang tua jumlah ini mungkin lebih Terdapat sejumlah penyebab kesulitan tidur pada orangkecil karena banyaknya waktu-waktu terjaga yang panjang pada orang yang sudah lanjut usia antara lain karena : malam hari. Anak- an ak lebih banyak tidur daripada orang 1. Kecemasan : dewasa dan wanita tua lebih banyak mengeluh tidak bisa tidur Path orang-orang tua sering ditemui : perhatian yang menyemdaripada pria tua. pit, kesukaran untuk menerima ide-ide baru, pesimistik, memiMenurut Loomis, Dement dan Keitman, " tidur " itu dapat kirkan diri sendiri, bereaksi berlebihan terhadap stress psikodibagi dalam beberapa tahap yaitu : logik dan sering ada penggeseran kepribadian dari extrovert ke • Tidur tahap I : masih merupakan tahap setengah tidur dan introvert sehingga sering menimbulkan tendens neurotik setengah bangun. Bunyi-bunyian yang kecil saja sudah dapat hipokhondrik atau histerik. Hal-hal yang sering merupakan pokok pikiran daripada membangunkannya. Pada tahap ini tonus otot PENDAHULUAN

30

Cermin Dania Kedokteran No. 31

orang-orang tua adalah ketakutan tentang kematian, kurangnya harga diri yang dapat terjadi karena berbagai sebab antara lain : — menurunnya libido dan potensi seksual — merasa terisolasi secara sosial (merasa kehilangan prestise dan respek) terutama setelah pensiun. — berkurangnya kemampuan untuk 'berdikari" — kesukaran menyesuaikan diri dengan perubahan kultur sehingga sering menimbulkan generation gap. Kesemuanya ini dapat menimbulkan kecemasan pada orang tua. Penderita peminum alkohol, sering memperlihatkan gejala - gejala kecemasan dan sering sulit untuk mengatakan yang manakah timbul duluan. Pada orang tua, kecemasan mungkin juga merupakan suatu gejala tirotoxikosis.

5. Keadaan Kebingungan yang Mendadak (Acute Confusional State) Keadaan ini terjadi mendadak dan penderita memperlihatkan gejala yang hebat di waktu malam hari. Haru s dicari penyebab keadaan kebingungan yang mendadak, biasanya karena penyakit organik atau karena nyeri yang hebat yang diakibatkan oleh trauma. Dibalik keadaan kebingungan yang mendadak, tersembunyi faktor penyalahgunaan alkohol dan keracunan obat. Pada keadaan depresi atau kegagalan otak yang dini, keadaan kebingungan dapat diakibatkan oleh perubahan lingkungan yang biasa, misalnya perubahan jumlah anggota-anggota rumah tangga.

PENGOBATAN PENDERITA Pengobatan di sini meliputi tindakan Umum dan medikamentosa : A. Tindakan Umum : Bila tidak terdapat penyebab khusus maka upaya haru s diarahkan pada penerangan untuk meyakinkan penderita tentang perubahan - perubahan irama tidur yang berkaitan dengan bertambahnya usia. Ini akan dapat membebaskan penderita dari rasa cemas akan "tidak bisa tidur". Usaha penerangan ini haru s dibarengi dengan pembatasan minum teh, kopi dan alkohol pada malam hari. Penderita juga dinasehati agar bergerak badan yang ringan dan teratur. Suatu 3. Ketidak-nyamanan Jasmaniah (Somatic discomfort) : hal yang sangat menyedihkan ialah rasa kesepian penderita dan Banyak penyebab ketidak-nyamanan jasmaniah. Contoh misal- tidak ada orang yang dapat diajak bercakap-cakap baik karena nya : kandung kencing dan rektum yang penuh atau sering kematian teman hidupnya ataupun karena an ak -anak sudah kencing. Nyeri atau gatal-gatal di badan, orthopnoe atau kesu- dewasa dan sudah berumah tangga sehingga haru s berpisah litan bernafas. Ukuran tempat tidur yang tidak sesuai, tempat tempat tinggal. Adanya gap diantara " generasi muda " dan " tidur terlalu dekat pada tempat yang ribut, ventilasi udara dalam generasi tua" dapat membuat penderita terpaksa cepat pergi kamar tidur yang tidak baik, kramp-kramp pada kedua tungkai, tidur, dan karena itu sering terbangun tengah malam kemudian atau menderita sesuatu penyakit tertentu yang mengharuskan ia tidak dapat tidur lagi. tidur pada suatu posisi tertentu dan lain sebagainya. B. Pengobatan dengan Medikamentosa : Kesemuanya ini dapat menyebabkan orangtua tidak bisa tidur Insomnia adalah suatu keluhan subyektif. Karena itu kita atau terganggu tidurnya. jangan membiaaakan diri memberikan hipnosedatif kepada Menghilangkan faktor - faktor penyebab ketidak-nyamanan penderita lanjut usia. Penderita yang diberi obat hipnotik sejasmaniah akan dapat sangat menolong penderita dengan ke- telah beberapa minggu kemudian keadaan tidurnya tidak akan sulitan tidur. Pengobatan di sini meliputi pemberian: analgesia, lebih baik daripada penderita yang tidak diberi obat hipnotik. antibiotika, candio-tonicum, bronkhodilator, obat topical, Karena itu hipnotik hendaknya merupakan pilihan terakhir tindakan bedah dll. Kramp-kramp pada tungkai di waktu tidur dalam mengelola orang tua dengan kesulitan tidur. dapat diatasi dengan pemberian kina sulfat 300 mg sebelum tidur Obat-obatan yang sering diberikan antara lain : selama 7 - 10 malam berturut-turut. 1. Golongan Benzodiazepin : 4. Kegagalan Otak yang Menahun (Chronic Brain Failure): "Adverse Reaction " terhadap golongan obat ini lebih sering Pada kegagalan otak yang menahun, penderita telah kehilangan dijumpai pada penderita tua daripada penderita muda. inisiatif untuk dapat bisa bersenang - senang dan karena itu ia Nitrazepam dan flurazepam mempunyai efek kumulatif, selalu dalam keadaan sedih, putus asa dan sebagainya, sehingga efeknya bisa berlangsung selama 10 hari. Nitrazepam 10 mg saja membuat ia tidak bisa tidur. sudah dapat menimbulan gangguan psikomotor selama 36 jam Upaya untuk mengenal dan menghilangkan gejala - gejala pada orang tua. Benzodiazepin dapat mengakibatkan gangguan jasmaniah akan dapat pula menolong penderita de- kelemahan otot, keadaan kebingungan dan kecenderungan ngan kegagalan otak yang menahun. Bila terdapat perubahan untuk bunuh diri. irama tidur yang menetap, maka penderita sebaiknya dirawat di Golongan benzodizepin yang kerjanya singkat lebih unggul sebuah rumah sakit dimana penderita diberi terapi occupational daripada golongan benzodiazepin yang kerjanya lama. Tapi yang sangat menolong untuk memulihkan diri dari kesulitan golongan benzodiazepin yang kerjanya singkat sering menimtidur. bulkan kesulitan pada waktu penghentian obat. Dengan pengetahuan yang cukup tentang golongan obat ini, 2. Depresi : Bila penderita datang dengan keluhan tidak bisa tidur, maka haru s diambil anamnesa yang lengkap guna mengungkapkan gangguan efek yang sering dijumpai pada orang tua dan yang cara nyata telah merubah kebiasaan tidur pada orang tua. Bangun pagi-pagi dan merasa tidak enak pada pagi hari, tapi kemudian membaik kembali setelah lewat siang hari. Keluhan ini mungkin merupakan gejala utama dari depresi. Dengan perasaan halus dan penuh perhatian mungkin dapat diungkapkan penyebab faktor sosial, umumnya karena kesepian, rasa berdosa dan kesedihan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

31

maka dapat diberikan obat-obatan yang disebutkan di bawah 3. Golongan Antipsikotik : ini, yang dalam dosis kecil sudah cukup untuk mengatasi Yang termasuk dalam golongan obat ini ialah golongan phenokesulitan-kesulitan tidur : thiazine, thioxanthene dan butyrophenone. Golongan obat, ini mempunyai efek yang tidak diinginkan pada orang tua dan — Triazolam 0,125 mg s/d 0,25 mg sehari karena itu hanya diberikan pada penderita dengan agitasi atau — Oxazepam 10 mg s/d 20 mg sehari gaduh-gelisah. — Lorazepam 1 mg s/d 2,5 mg sehari 4. Golongan Barbiturat : — Temazepam 10 mg s/d 20 mg sehari Seperti halnya dengan golongan chloralhydrate, golongan ini i 2. Golongan Chioralhydrate : juga sudah lama dikenal sebagai hipnosedatif. Akan tetapi Golongan obat ini sudah lama dikenal sebagai hipnotik. Dakarena efek samping dan sifat ketergantungannya, golongan lam waktu 1 jam saja sudah dapat menimbulkan efek hipnoobat ini sekarang sudah jarang dipergunakan sebagai hipnotika. tik. Dosis lx pemberian 500-1.000 mg sebelum tidur. Obat ini juga dapat diberikan per-rektal. Obat ini bersifat kumulatif karena waktu-paruhnya sampai 4-5 hari. Daftar Pustaka dapat diminta pada penulis/redaksi.

32

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

Berbagai Pemeriksaan Imunologi untuk Menunjang Diagnosa dr.

Siti Boedina Kresno

Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

Perkembangan yang pesat dalam imunobiologi dan imunokimia membuka jalan bagi kinik untuk secara luas menerapkan pemeriksaan laboratorium imunologi untuk menunjang diagnosa dan sebagai pedoman penatalaksanaan penderita. Secara umum pemeriksaan imunologi dalam menunjang diagnosa tersebut dibagi dalam dua golongan1 , yaitu : I. pemeriksaan imunologi untuk menentukan kompetensi imunologik baik pada orang normal maupun pada kelainan respons imunologik. II. pemeriksaan imunologi yang dipakai untuk menunjang diagnosa penyakit-penyakit non-imunologik.

darah, dan penetapan CRP untuk reaksi inflamasi, serta penetapan NBT (nitroblue tetrazolium) untuk reaksi fagositosis. 2. Tes untuk menguji respons imunologik spesifik (sekunder) dapat pula digolongkan dalam jenis-jenis tes untuk menguji respons imunologik seluler dan jenis-jenis tes untuk menguji respons imunologik humoral. Uji respons imunologik seluler.

Diantara uji respons imunologik seluler yang sudah sering dilakukan adalah penentuan jumlah limfosit T dan B, uji hambatan migrasi leukosit atau makrofag (LMI) dan stimulasi limfosit.2,3 Dalam makalah ini penulis membatasi diri pada prinsip-prinsip Tahap pertama yang diperiksa adalah jumlah limfosit secara imunodiagnostik in vitro yang pada saat ini telah dapat absolut. Adanya limfopenia mengarahkan pikiran kita kepada dilakukan di laboratorium Patologi Klinik FKUI/RSCM. imunodefisiensi. Disamping itu akan dikemukakan pula beberapa tes untuk menguji respons imunologik seluler yang sepengetahuan penulis Tahap selanjutnya adalah penentuan jumlah masing-masing telah dapat dilakukan di laboratorium - laboratorium tertentu di populasi limfosit. Limfosit T dan B dapat dibedakan satu dari Indonsia. yang lain berdasarkan surface markers limfosit T dan B yang Pada bagian lain tulisan ini akan dikemukakan prinsip- berbeda. Limfosit B pada permukaannya menunjukkan prinsip berbagai tes imunokimia yang selain dapat dipakai untuk imunoglobulin sehingga apabila direaksikan dengan anti-imunomenguji respons imunologik humoral juga dapat dipakai untuk globulin yang telah ditandai (label) dengan zat warna fluorescein atau zat warna lain dapat dibihat sebagai limfosit yang menunjang diagnosa penyakit-penyakit non-imunologik. berfluoresensi dan dapat diperlcsa dibawah mikroskop fluoreI. Pemeriksaan untuk menilai fungsi imunologik. sensi. Untuk memudahkan Bellanti' membagi pemeriksaanLimfosit T mempunyai sifat yang khas yaitu dapat pemeriksaan ini dalam 3 golongan, yaitu tes untuk menguji membentuk roset dengan eritrosit domba secara spontan suatu respons imunologikc non spesifik (primer), spesifik (sekunder) sifat yang tidak dipunyai oleh limfosit B. Dengan menghitung dan yang mengakibatkan kerusakan jaringan (tertier). berapa persen limfosit yang berfluoresensi dan berapa yang 1. Tes untuk menguji respons imunologik nonspesifik membentuk roset dapat diketahui jumlah limfosit B dan T menggambarkan respons tubuh terhadap benda asing secara dalam darah perifer seseorang. Dalam keadaan normal jumlah nonspesifik, baik berupa reaksi inflamasi maupun reaksi limfosit B adalah 1—15% sedangkan limfosit T 75—85%.1 fagositosis. Yang dapat dilakukan in vitro diantaranya adalah Selebinya merupakan limfosit non—T non—B, termasuk hitung jumlah leukosit danhitung jenis, penetapan laju endap diantaranya sel K atau sel Null dan sel NK (natural killer).

Cermin Dunia Kedokteran No. 31 33

Uji hambatan migrasi leukosit adalah suatu tes berdasarkan kemampuan sel T untuk mengeluarkan zat-zat tertentu apabila dirangsang. Sel T penderita yang sensitif terhadap salah satu jenis antigen. Bila dikonfrontasikan dengan antigen itu, akan mengeluarkan berbagai zat ( f a k t o r ) . Salah satu faktor merupakan suatu zat yang dapat menghambat migrasi leukosit atau makrofag.3 Prinsip tes ini adalah untuk mengukur migrasi leukosit yang diinkubasi dalam tissue culture medium limfosit yang berisi antigen tertentu. Pada keadaan hipersensitifitas limfosit terhadap antigen itu, migrasi leukosit ini dihambat. Tes stimulasi limfosit berdasarkan responst limfosit terhadap stimulasi antigen. Responst itu dapat berupa transformasi limfosit ke dalam blast, proliferasi atau peningkatan sintesa DNA dan RNA dalam sel tersebut. Aktifitas ini dapat diukur dengan berbagai cara, diantaranya yang paling mudah adalah memeriksa transformasi sel setelah dirangsang dengan phytohemaglutinin (PHA). 1, 2

RA faktor, komplemen dan antibodi terhadap berbagai jaringan tubuh seperti anti-nuclear-antibody, anti-smooth muscleantibody dB.

II. Pemeriksaan imunologi untuk menunjang diagnosa penyakit non-imunologik. Berdasarkan kenyataan bahwa sebagai reaksi terhadap antigen, tubuh dapat membentuk antibodi spesifik terhadap antigen itu, amak penetapan adanya antibodi terhadap kuman-kuman tertentu dapat dipakai untuk menentukan diagnosa berbagai jenis infeksi Disamping itu dengan tersedianya antiserum spesifik terhadap berbagai jenis antigen atau protein, dapat pula ditetapkan adanya antigen-antigen tertentu misalnya HBsAg, AFP dan lain-lain atau perubahan berbagai jenis protein seperti fraksi-fraksi protein tertentu, hormon dan lain lain dalam serum. Dasar tes imunokimia yang dipakai adalah interaksi antigen antibodi yang dapat ditetapkan dengan macam-macam cara Uji respons imunologik humoral. misalnya imunopresipitasi dan aglutinasi, radio-immunoassay Yang paling banyak dilakukan in vitro adalah penetapan imu- (RIA) enzyme-immunoassay (EIA) atau imunomikroskopi. noglobulin secara kwantitatif yang dapat dilakukan dengan Berbagai jenis tes tadi mempunyai spesifisitas dan sensitifitas berbagai cara, misalnya cara imunodifusi radial, rocket imu- yang berbeda-beda. Cara RIA dan EIA dapat mencapai sensitifitas noelektroforesis, imunonefelometri dan turbidimetri. 4-8 sampai kadar nanogram per mililiter, akan tetapi untuk cara ini Penetapan ini dilakukan apabila disangka ada imunodefisi - diperlukan reagens berupa antigen atau antibodi yang murni ensi akibat gangguan fungal sel B. Ciri utama kelainan ini (purified) dan suatu teknik untuk memisahkan kompleks antigenadalah penurunan kadar imunoglobulin hingga defisiensi antibodi dari antigen atau antibodi yang bebas.11-13 Sebaliknya cara secara selektif misalnya defisiensi IgA, defisiensi IgM bahkan presipitasi dan aglutinasi sensitifitasnya hanya mencapai mikrogram per mililiter, akan tetapi cara ini biasanya sederhana defisiensi subkelas IgG. Pada kelainan imunoporliferatif, disamping penetapan dan mudah dilakukan. Dalam memilih cara yang akan dipakai, perlu pula diperimunoglobulin kuantitatif perlu pula dilakukan penetapan hatikan nilai diagnostik'hasil yang diperoleh. Sebagi contoh, imunoglobulin kualitatif. Telah diketahui bahwa ada 2 jenis kelainan imunoproli- dengan cara imunodifusi kadar terendah AFP yang dapat feratif yaitu gamopati polilclonal yang terjadi akibat stimulasi ditentukan adalah ± 3000 nanogram/ml, dan biasanya kadar antigenik secara kronik, dan gamopati monoklonal yang ter- setinggi signifikan untuk hepatokarsinoma atau karsinoma jadi akibat proliferasi imunosit yang berasal dari satu clone embrional.14 Dengan cara RIA kadar AFP dapat ditentukan secara tidak terkendalikan yang biasanya terjadi pada kegana - sampai 1 nanogram/ml, yaitu suatu kadar AFP yang bukan saja san 9,10 Kedua jenis gamopati ini prognosanya jauh berbeda terdapat pada berbagai jenis penyakit hati, tetapi juga pada sehingga perlu keduanya dibedakan satu dari yang lain. Beberapa keadaan normal. cara untuk membedakannya adalah elektroforesis protein Cara imunopresipitasi. 4, 6-8 serum, imunoelektroforesis serum dengan menggunakan Termasuk ke dalam golongan ini adalah antara lain cara imuantisera monospesifik, serta elektroforesis dan imunoelektronodifusi ganda, elektrimunodifusi, imunoelektroforesis, foresis urin 24 jam. imunodifusi radial dan imunonefelometri. 3. Uji respons imunologik yang mengakibatkan kerusakan jaringan dilakukan apabila kerusakan jaringan disangka terjadi Imunodifusi ganda. akibat adanya responst imunologik baik terhadap antigen Yang masih banyak dipakai adalah imunodifusi ganda menueksogen (alergi), antigen homolog (transfusi, transplantasi, rut Ouchterlony. Teknik ini menggunakan lapisan agar sebagai tumor) maupun antigen autolog (penyakit autoimun). media yang memisahkan antigen dari antibodi. Pada lapisan Beberapa tes in vitro yang dapat dilakukan adalah pengu- agar tersebut dibuat sumur-sumur, kemudian ke dalam dua kuran IgE dan anti—IgE pad a alergi yang dapat dilakukan sumur yang berhadapan masing - masing dimasukkan antigen dengan cara RIA (radioimmunoassay) atau (enzymeimmunoas- dan antibodi. Setelah itu antigen dan antibodi dibiarkan mensay (EIA), tes Coombs dan tes terhadap aglutinin eritrosit difusi kedalam lapisan agar dan ditempat dimana keduanya pada reaksi transfusi yang dapat dilakukan dengan cara aglu- bertemu dan mencapai keseimbangan akan terbentuk komtinasi, dan apabila kerusakan jaringan disangka disebabkan pleks antigen - antibodi berupa gads presipitasi. penyakit autoimun dapat dilakukan pemeriksaan terhadap Teknik ini dapat dipakai untuk menetapkan antigen atau 34

Cermin Dania Kedokteran No. 31

IMUNODIFUSI GANDA Sample

Lapisan agar

t

Reaktan

GARIS PRESIPITASI -0-

Difusi ii i

Difusi

_1%

:A

Ekses Antibodi ( Prozone)

Y

Ekses Antigen ( Postzone)

Keseimbangan

antibodi secara semikuantitatif, yaitu dengan melakukan Setelah serum dibiarkan berdifusi, maka presipitasi kombeberapa pengenceran dan melaporkan pengenceran tertinggi pleks antigen- antibodi yang terjadi tampak sebagai suatu cincin yang masih dapat membentuk presipitasi. di sekitar sumur. Cara ini adalah cara kuantitatif; besarnya Elektroimunodifusi. cincin merupakan parameter untuk kadar antigen yang ada Prinsip cara elektroimunodifusi ini sama dengan cara Ouchter- dalam serum dan dapat ditentukan dengan menggunakan lony, hanya saja di sini difusi dipercepat dengan meletakkan kurve standar. Aplikasi klinik yang terpenting dari cara ini kedua reaktan di antara medan listrik. Juga di sini presipitasi adalah penetapan imunoglobulin di dalam serum. kompleks antigen-antibodi terjadi pada titik keseimbangan "Rocket elektroimunodifusi". kedua reaktan. Cara ini dikembangk:an oleh Laurell dan menupakan variasi cara Imunoelektroforesis. imunodifusi radial. Juga di sini digunakan lapisan agar yang telah Imunoelektroforesis merupakan gabungan antara teknik pemi- mengandung antibodi, kemudian ke dalam sumursumur yang sahan fraksi- fraksi protein dengan cara elektroforesis dan tek- dibuat pada agar tersebut dimasukkan serum yang ingin diperiksa nik imunodifusi ganda. Setelah fraksi- fraksi protein dipisahkan atau larutan standar. Difusi dipercepat dengan meletakkan lempeng satu dari yang lain dengan elektroforesis, ke dalam parit yang agar ini di antara medan listrik, sehingga presipitasi kompleks dibuat sejajar dengan garis migrasi fraksi- fraksi protein, dima- antigen- antibodi tampak sebagai kerucut. Tinggi kerucut dapat sukkan antiserum, kemudian dibiarkan berdifusi. Setiap fraksi diukur dan merupakan parameter untuk kadar antigen dalam serum. protein akan beraksi dengan masing- masing antibodi spesifik Imunonefelometri. yang terdapat di dalam antiserum, sehingga masing-masing fraksi kemudian dapat diidentifikasikan secara terpisah. Cara ini selain dapat dipakai menetapkan adanya antigen tertentu, juga dapat dipakai untuk menunjukkan kelainan pada salah satu fraksi, misalnya kelainan imunoglobulin yang disebut gamopati monoklonal atau paraprotein.9"0 Pada keadaan normal atau pada gamopati polildonal garis presipitasi berbentuk lengkung merata, sedangkan paraprotein atau gamopati monoklonal menunjukkan kelainan dalam bentuk garis presipitasi seperti scooping, bulging atau bifurkasi. Imunodifusi radial

Dalam dekade terakhir telah dikembangkan suatu cara yang menggunakan alat yang dapat mengukur cahaya yang dihamburkan oleh molekul- molekul kompleks antigen- antibodi. Dengan menggunakan sinar laser sebagai sumber cahaya yang mempunyai energi yang lebih kuat daripada lampu halogen biasa, sensitifitas tes dapat ditingkatkan. Aglutinasi4'8

Teknik ini dapat menentukan antigen atau antibodi secara semikuantitatif, sedangkan aglutinasi dapat dilihat dengan mata belaka atau dengan mikroskop. Bermacam-macam variasi telah Prinsip imunodifusi radial menurut Mancini,' adalah menggu- dikemukakan oleh para hali, akan tetapi yang banyak dipakai nakan lapisan agar yang telah mengandung antibodi mono- adalah aglutinasi lateks dan hemaglutinasi, yang masing-masing spesifik kemudian ke dalam sumur-sumur yang dibuat pada menggunakan partikel lateks dan sel eritrosit yang dilapisi antibodi atau antigen, tergantung apakah yang agar tersebut dimasukkan serum yang akan diperiksa. Cermin Dunia Kedokteran No. 31 35

hendak ditentukan itu antigen atau antibodi. Cara aglutinasi lateks banyak dipakai untuk menetapkan adanya rheumatoid faktor (RA) atau CRP dalam serum dan human chorionic gonadotropin (HCG) dalam urin, sedangkan cara hemaglutinasi sering dipakai untuk menetapkan HBsAg dan anti—HBsAg, masing- masing cars reverse passive hemaglutination (RPHA) dan passive hemaglutination (PHA), disamping itu juga untuk menetapkan adanya antibodi terhadap Treponema pallidum. Radioimmunoassay (RIA)"

basikannya dengan serum yang mengandung antigen atau antibodi. Setelah serum yang tidak bereaksi dibuang, kompleks antigen-antibodi direaksikan dengan antibodi yang ditandai dengan enzim (AbE), sehingga terbentuk kompleks Ab—Ag—Ab b. AbE yang bebas kemudian dipisahkan, dan kepada kompleks Ab—Ag—AbE dibubuhkan suatu substrat. Substrat ini dihidrolisa oleh enzim tadi, dan jumlah substrat yang dihidrolisa dapat dinyatakan dengan perubahan warna yang terjadi dan dapat diukur dengan spektrofotometer. Imunomikroskopi15

Sejak cara RIA untuk pertama kali dikemukakan oleh Berson, Imunomikroskopi adalah suatu cara histokimiawi atau sitokiYalow dan Eskins sekitar tahun 1960, berbagai modifikasi cara miawi untuk menyatakan adanya kompleks antigen-antibodi ini telah dikembangkan untuk menyederhanakan dan memudahkan penggunaan serta meningkatkan sensitifitas cara Anti-imunoglobulin ini. Kalau dahulu dipergunakan liquid phase RIA, maka Antibodi di-label dengan sekarang lebth disukai solid phase RIA. Pada cara terakhir ini fluorescein antibodi dilekatkan pada benda padat seperti misalnya dinding bagian dalam sebuah tabung, cakram kertas, butir-butir gelas atau lain lain, sehingga dengan demikian kompleks antigenantibodi dengan mudah dapat dipisahkan dari antigen atau Antigen antibodi yang bebas. Salah satu cara yang disukai adalah cara sandwich, yaitu JaringanKaca menginkubasikan serum penderita yang disangka mengandung antigen tertentu dengan benda padat yang telah dilapisi anti- _ ~ obyek bodi. Setelah terbentuk kompleks antigen-antibodi, dimasukkan Sinai U.V. II / antibodi yang telah ditandai dengan radioisotop, sehingga membentuk kompleks Ab—Ag—Ab*. Setelah antibodi radioktif yang bebas dipisahkan, maka radioaktifitas kompleks Ab—Ag— Z ( Ab* dapat diukur dengan gammacounter dan merupakan ukuran untuk kadar antigen yang ada dalam serum. /i1\ 1Its /11\ rIl Enzymeimmunoassay (EIA) ts,13 I

ftt &

bag

Prinsip cara EIA sebenarnya sama dengan cara RIA, hanya saja di s i n sebagaipengganti isotop radioaktif untuk menandai antibodi dipakai salah satu jenis enzim. Enzim yang banyak dipakai adalah peroksidase dan fosfatase. Cara EIA mempunyai kelebtan daripada cara RIA, yaitu tidak mengandung bahaya radioaktif, mempunyai shelf life yang lebih lama, dapat menggunakan spektrofotometer biasa, sedangkan sensitifitasnya hampir sama dengan cara RIA. Juga pada EIA disukai cara sandwich, yaitu melapisi bendan padat dengan antibodi atau antigen, kemudian menginku-

Antibodi *

TEST IMUNOFLUORESENSI DENGAN CARA INDIREK

pada permukaan sel atau jaringan. Dengan menggunakan antigen atau antibodi yang ditandai dengan zat warna atau indikator, kompleks tersebut dapat dilihat dibawah mikroskop. Untuk teknik imunofluoresensi, indikator yang dipakai

RADIO IMMUNOASSAY Antibodi

Antigen

Antibodi yang dilekatkan Benda padat

36 Cumin Dania Kedokteran No. 31

Antigen

Antibocli yang dilekatkan Benda padat

anti Antibodi * -

adalah fluorescein dan mikroskop yang digunakan adalah imun, misalnya adanya anti-nuclear-antibody (ANA), anti mikroskop fluoresensi.Untuk teknik imunoperoksidase indi- smooth-muscle-antibody dan lain-lain. Disamping itu cara ini kator yang dipakai adalah enzim peroksidase yang apabila dapat pula dipakai untuk menentukan adanya antibodi terhadiwarnai dengan zat warna khusus dapat dilihat dibawah mi-dap mikroorganisme tertentu seperti Treponema, tuberkulosis, kroskop cahaya biasa.toxoplasma dan lain-lain. Imunomikroskopi bermanfaat untuk menentukan adanya antibodi terhadap sel atau komponen sel tubuh seperti autoantibodi yang terdapat dalam serum penderita penyakit autoDaftarPustaka dapat diminta pada penulis/redaksi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 31 37

Bioavailabilitas Komparatif Tiga Preparat Tablet Ampisilin 500 mg Drs. Victor S. Ringoringo, Erni Suwaro , Yuniwati A. Chandra Pusat Penelitian dan Pengembangan PT. KALBE FARMA, Jakarta

Ampisilin adalah antibiotika golongan penisilin semi sintetik, dipakai secara peroral dan parenteral, aktif terhadap bakteri gram positif dan gram negatif. Tabel 1 menunjukkan spektrum antibakteri dan kadar ham-bat minimal rata-rata ampisilin.1 Tabel 1. Spektrum antibakteri ampisilin

No.

Jenis bakteri

Kadar hambat minimal rata-rata ( mcg I ml )

si secara utuh oleh tubuh dan masuk ke sirkulasi sistemik setelah pemberian obat. Penetapan bioavailabilitas penting dilakukan untuk obat-obat yang tergolong dalam "life saving drug" seperti antibiotika. Hal ini penting untuk menentukan aturan dosis yang dapat mempertahankan kadar antibiotika dalam darah diatas kadar hambat minimalnya terhadap bakteri yang sensitif selama terapi.3 BAHAN DAN METODA

1. Obat yang diteliti : a. Tablet ampisilin AF (anhidrat) Potensi : 101,31% 0,012 b. Tablet ampisilin KP (trihidrat) Potensi : 102,30% 0,8 c. Tablet ampisilin AC (trihidrat) Potensi : 102,48% 0,05 Masing-masing tablet dengan kesetaraan ampisilin 0,1 anhidrat 500 mg. 0,05 0,1 2. Sukarelawan : Dua belas sukarelawan sehat, pria, umur 0,025 21-34 tahun, berat badan 45-68 kg (rata-rata 55,5 kg), tinggi 0,05 badan 156 - 170 cm (rata-rata 163 cm) diikut sertakan dalam 1,25 11. penelitian ini. 1,25 12. 3. Dosis : Dosis tunggal 1 x 500 mg. 1,25 13. 4. Disain percobaan : Disain menyilang (cross-over design). 5. Pemberian obat : Seminggu sebelum pemberian obat dan Absorpsi ampisilin pada pemberian peroral umumnya ber- selama percobaan berlangsung, sukarelawan tidak boleh minum langsung selama 2 jam, tetapi jumlah ampisilin yang diabsropsi obat apapun. Sebelum pemberian obat, sukarelawan berpuasa sangat bervariasi (20 - 70% dosis). Absorpsi ampisilin yang satu malam. Kemudian obat dengan dosis tunggal 500 mg tidak sempuma ini disebabkan oleh sifat-sifat amfoternya serta diminum bersama 1 gelas air (200 ml). Tiga jam setelah pemberian obat sukarelawan diberi sarapan pagi yang telah keterbatasan kelarutan dalam air dan kecepatan disolusinya. Absorpsi diperlambat dengan adanya makanan, tetapi tidak ditentukan. Setiap jam sukarelawan minum 1 gelas air selama 8 jam untuk memacu ekskresi urin. mempengaruhi jumlah total ampisilin yang diabsorpsi.2 6. Pengambilan darah : Sampel darah diambil pada saat Oleh karena absorpsi ampisilin pada pemberian peroral sebelum pemberian obat, ½ jam, 1 jam, 1½ jam, 2 jam, 3 jam, 4 tidak sempuma dan sangat bervariasi, maka perlu diteliti jam, 6 jam dan 8 jam sesudah pemberian obat. Pengambilan bioavailabilitasnya. Bioavallabilitas suatu sadiaan obat merupakan ukuran ke- darah dengan Venoject Evacuated Blood Collecting Tube, Darah dibiarkan menjendal pada suhu kamar, kemudian disentricepatan absorpsi obat dan jumlah obat tersebut yang diabsorp1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes (A) Streptococcus viridans Streptococcus fecalis (D) Diplococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Clostridium perfringens Haemopylus influenzae Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhae Salmonella typhii Salmonella species Proteus mirabilis

38 Cermin Dania Kedokteran No. 31

0,1

0,012

fus pada kecepatan 4000 rpm. Serum yang diperoleh disimpan pada suhu - 20°C sebelum dianalisa. 7. Pengambilan urine : Sebelum pemberian obat kantong kemih dikosongkan . Sampel urin dikumpulkan pada intervalinterval waktu 0-2 jam, 2-4 jam, 4-6 jam, dan 6-8 jam setelah pemberian obat. Sebelum dianalisa sampel urine disimpan pada suhu - 200C. 8. Penetapan kadar ampisilin dalam serum dan urin : Kadar ampisilin dalam serum dan urin ditetapkan secara mikro biolegik (microbiological disc diffusion assay) dengan menggunakan kuman Sarcina lutea ATCC 9341.4 9. Analisa farmakokinetik : Parameter-parameter farmakokinetik dihitung berdasarkan model satu kompartemen terbuka ekstravaskuler.3,s 10. Analisa'statistik : Perbedaan antara tablet AF, tablet KP, dan tablet AC dalam berbagai parameter farmakokinetik dianalisa secara statistik dengan menggunakan analisa varians Gaussian serta metoda Scheffe untuk sampel yang berkaitan.b" 11. Penetapan kecepatan disolusi : Kecepatan disolusi tablet AF, tablet KP, dan tablet AC ditetapkan secara invitro, menggunakan alat Dissolution Tester Erweka. Media yang digunakan adalah cairanlambung buatan pH 1.13, suhu 37° ± 0, 5°C, kecepatan rotasi 100 rpm dengan waktu sampling 5, 10, 15, 20, 25, 30, 45, dan 60 menit. Masing-masing tablet dilakukan 6 kali penetapan. Kadar ampisilin yang terlarut ditetapkan secara microbiologik (microbiological disc difussion assay) menggunakan kuman Sarcina lutea ATCC 9341. HASIL 1. Kadar ampisilin dalam serum : Tabel 2 menunjukkan kadar ampisilin dalam serum setelah pemberian oral 500 mg tablet AF, tablet KP, dan tablet AC, dan Gambar 1 menunjukkan kurva hubungan kadar ampisilin dalam serum versus waktu.

,a

kktu t ~.. )

Gambar 1 : Kadar ampisilin dalam serum setelah pemberian oral 500 mg tablet AF, tablet KP, dan tablet AC pada 12 sukarelawan sehat. Setiap titik menunjukkan kadar rata-rata ± SE. Tabel 3. Ekskresi ampisilin dalam urin kumulatif setelah pemberian oral 500 mg tablet AF, tablet KP, dan tablet AC pada 12 sukarelawan sehat.

Waktu (jam)

Ekskresi ampisilin

Tablet AF 9 - 2 29,22 ± 5,74 2 - 4 62,56 ± 9,01 4 - 6 24,61 ± 5,99 6 -8 4,85 ± 0,71 Kumu121,24 ± 11,07 latif (% Do- 24,24 ± 2,21 sis)

dalam urin (mg) Rata-rata ± SE Tablet KP Tablet AC

52,28± 93,62± 32,41± 3,75± 182,06±

6,53 13,35 5,71 0,40 12,34

48,01 ± 7,68 85,04 ± 6,29 28,95 ± 5,11 5,55 ± 1,49 167,54 ± 9,85

36,41± 2,47

33,51 ± 1,97

Tabel 2. Kadar ampisilin dalam serum setelah pemberian oral 500mg tablet AF, tablet KP, dan tablet AC pada 12 sukarelawan sehat 4o -

Kadar ampisilin dalam serum (mcg/ml)

Waktu (jam)

rata-rata ± SE Tablet AF

)h 1 1½ 2 3 4 6 8

1,02± 2,45± 3,14± 3,17± 2,43± 1,34± 0,26± 0,05±

0,23 0,43 0,27 0,30 0,31 0,22 0,05 0,01

Tablet KP 1,96 ± 4,29 ± 5,85 ± 5,30 ± 3,53 ± 1,51 ± 0,26 ± 0,06 ±

0,61 0,87 0,87 0,65 0,34 0,20 0,03 0,01

Tablet AC 0,91 ± 3,01 ± 4,75 ± 4,14 ± 3,09 ± 1,41 ± 0,28 ± 0,07 ±

2. Ekskresi ampisilin dalam win : Tabel 3 menunjukkan ekskresi ampisilin dalam urin

0,22 0,59 0,48 0,44 0,31 0,16 0,05 0,01

~---~

Tablet AF

. Tablet RP e-•-•-. Tablet AC

o-z

' 0-4 0-6 Interval sapling ('~aa )

Gambar 2 : Ekskresi ampisilin dalam urin kumulatif setelah pemberian oral 500 mg tablet AF, tablet KP, dan tablet AC pada 12 sukarelawan sehat.

Cermin Dunia Kedokteran No. 31 39

0-8

kumulatif setelah pemberian oral 500 mg tablet AF, tablet AUC°-~ tablet AF, tablet KP, dan tablet AC berturutKP, dan tablet AC, dan Gambar 2 menunjukkan kurva hu- turut adalah 10,77 ± 0,77, 16,48 ± 1,76, dan 13,38 ± 0,88 mcg. bungan ekskresi ampisilin dalam urin kumulatif versus waktu. ml-1 jam. 3. Parameter-parameter farmakokinetik : Perbedaan AUC°-~ antara tablet KP dan AF bermakna Tabel 4 menunjukkan parameter-parameter farmakoki- secara statistik (p< 0,05), demikian pula antara tablet KP dan netik ampisilin setelah pemberian oral 500 mg tablet AF, tablet tablet AC (p< 0,05). Sedang antara tablet AF dan tablet AC KP, dan tablet AC; dan hasil analisa statistik perbanding an berbeda tidak bermakna secara statistik. parameter-parameter bioavailabilitas tablet AF, tablet KP, dan 2. Kadar maksimal (C ) ; maks tablet AC dapat dilihat pada Tabel 5. Tingginya kadar maksimal ampisilin dalam serum meru4. Kecepatan disolusi : pakan fungsi dari kecepatan dan jumlah ampisilin yang diabTabel 6 menunjukkan disolusi tablet AF, tablet KP, sorpsi. 8. dan tablet AC dalam cairan lambung buatan pH 1,13 pada Cmaks tablet AF, tablet KP, dan tablet AC berturut-turut kecepatan 100 rpm; dan Gambar 3 menunjukkan kurva huadalah 3,29 ± 0,45, 8,78 ± 1,40, dan 5,25 ± 0,73 mcg. ml-1 bungan prosentase ampisilin yang melarut dengan waktu. Perbedaan Cmaks antara tablet KP dan tablet AF bermakna secara statistik (p< 0,05). demikian pula antara tablet KP dan tablet AC (p< 0,05). Sedang antara tablet AF dan tablet AC berbeda tidak bermakna secara statistik. DISKUSI Untuk membandingkan bioavailabilitas relatif dari beberapa 3. Waktu mencapai kadar maksimal (t maks ) : produk yang mengandung zat aktif yang sama, pada umumnya Waktu mencapai kadar maksimal merupakan fungsi dari digunakan 3 parameter farmakokinetik dari hasil pengukuran kecepatan absorpsi obat. 8 kadar obat dalam darah2'3 yaitu : Waktu mencapai kadar maksimal, tmaks tablet AF, tablet KP, 1. luas area dibawah kurva (AUC°-~) dan tablet AC berturut-turut adalah 1,04 ± 0.05, 0,90 ± 0,05, dan 2. kadar maksimal (Cmaks) 1,00 ± 0,05 jam. Analisa statistik tmaks dari tablet AF, tablet KP, 3. waktu mencapai kadar maksimal (tmaks). dan tablet AC menunjukkan tidak ada perbedaan yang 1. Luas area dibawah kurva (AUC°-~) : bermakna. Untuk antibiotika, waktu untuk mencapai kadar maksimal AUC°-~ merupakan ukuran jumlah obat yang diabsorpsi tidak begitu penting karena pemakaian antibiotika adalah dosis yang masuk ke dalam sirkulasi sistemik. AUC°-~ merupakan berganda dimana pemberian obat dalam jangka waktu yang parameter yang paling penting pada penetapan bioavailabilitas lama dan onset efek terapetis tidak perlu cepat. 9 obat dengan data darah pada pemberian dosis tunggal.

Tabel 4. Parameter farmakokinetik ampisilin setelah pemberian oral 500 mg tablet AF, tablet KP, dan tablet AC pada 12 sukarelawan sehat. Tablet AF Rata-rata ± SE

Parameter AUC°-~ Cmaks

tmaks ka ke t½ Ae

(mcg.ml-1 jam) (mcg.ml -1) (jam) (jam -1)) (jam -1) (jam) (mg)

10,77 ± 0,77 3,29 ± 0,45 1,04 ± 0,05 1,26 ± 0,19 0,81 ± 0,01 0,86 ± 0,03 121,24 ± 11,07

Tablet KP Rata-rata ± SE

Tablet AC Rata-rata ± SE

16,48 ± 1 ,76 8,78 ± 1,40 0,90 ± 0,05 1,59 ± 0,17 0,83 ± 0,02 0,84 ± 0,29 182,06 ± 12,34

13,38 ± 0,88 5,25 ± 0,73 1,00 ± 0,05 1,38 ± 0,14 0,76 ± 0,03 0,93 ± 0,04 67,54 ± 9,85

Tabel 5. Perbandingan parameter-parameter bioavaibilitas tablet AF,tablet KP, dan tablet AC menurut metoda Scheffe AUC°-~ Rata 2

AF 10,77

AC 13,38

10,77

40

Cmaks

AF

AC

Rata 2

3,29

5,25

AF 3,29

13,38

2,61

16,48

5,71*

*P

KP 16,48

3,1*

< 0,05

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

KP 8,78

tmaks

KP

Rata 2

0,90

AC 1,00

KP 0,90

AC 5,25

1,96

KP 8,78

5,49*

3,53*

AC 1,00

0,10

AF 1,04

0,14

0,04

AF 1,0

Tabel 6. Disolusi tablet AF, tablet KP, dan tablet AC dalam cairan lambung buatan pH 1,13 pada kecepatan 100 rpm Interval

Prosentase ampisilin yang melarut

waktu (menit)

Rata-rata* ±SE Tablet AF

Tablet KP

Tablet AC

5 6,59 ± 0,91 18,64 ± 1 3,02 1,131 ± 0,17 10 11,59 ± 1,05 34,06 ± 4,28 4,,08 ± 0,46 15 15,22 ± 1,27 45,81 ± 5,64 7,86 ± 0,75 20 18,43 ± 1,81 57,16 ± 5,77 12,61 ± 0,95 25 22,54 ± 1,20 74,22 ± 4,35 14,42 ± 1,99 30 21,45 ± 0,88 82,58 ± 6,71 15,45 ± 2,18 45 29,82 ± 0,44 90,55 ± 8,06 25,54 ± 2,84 60 37,51 ± 1,62 88,98 ±.6,43 36,39 ± 3,07 * Rata-rata dari 6 kali penetapan. Tetapan kecepatan disolusi, K d rata-rata dari tablet AF, tablet KP, dan tablet AC secara berurutan adalah 7,34 x 10 3, 42,7 x 10-3, dan 7,57 x 103 menit-1.

100 -

Tetapan kecepatan disolusi tablet AF, tablet KP, dan tablet AC dalam cairan lambung buatan pH 1,13 pada kecepatan rotasi 100 rpm berturut-turut adalah 7,34 x 10-3, 42,7 x 10-3, dan 7,57 x 10-3 menit-1. Perbedaan tetapan kecepatan disolusi, Kd, antara tablet KP dan tablet AF adalah bermakna secara statistik (p < 0,05), demikian pula antar tablet KP dan tablet AC (p < 0,05). Sedang perbedaan antara tablet AF dan tablet AC berbeda tidak bermakna secara statistik. Semula dikatakan bahwa ampisilin anhidrat mempunyai bioavailabilitas yang lebih baik dibandingkan ampisilin trihidrat. Tetapi pada penelitian terakhir yang dilakukan oleh FDA dan beberapa peneliti lain menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik antara bioavailabilitas ampisilin anhidrat dan ampisilin trihidrat. Ampisilin dalam bentuk sediaan padat, baik kapsul maupun tablet, faktor yang berperanan penting adalah faktor formulasi, bukan faktor bentuk hidratnya. Perbedaan bioavailabilitas 20 - 30% terutama disebabkan oleh faktor formulasi daripada faktor bentuk hidrat. Atas dasar ini FDA merencanakan untuk menghilangkan terminologi hidrat dari nama resmi bentuk sediaan yang mengandung ampisilin.2,8,10 Dari ketiga tablet yang diteliti, tablet AF mengandung bahan baku ampisilin anhidrat, sedang tablet KP dan tablet AC mengandung bahan baku ampisilin trihidrat. Dari data kadar ampisilin dalam darah serta parameter farmakokinetiknya, temyata tablet KP dan tablet AC mempunyai bioavailabilitas yang lebih baik daripada tablet AF. Sehingga hasil penelitian ini juga mendukung hasil penelitian yang dilakukan FDA dan beberapa peneliti lainnya, bahwa yang paling penting adalah faktor formulasi bukan faktor bentuk hidrat. KESIMPULAN Dari data kadar ampisilin dalam serum serta analisa statistik parameter-parameter bioavailabilitas tablet AF, tablet KP, dan tablet AC disimpulkan bahwa bioavailabilitas tablet KP lebih baik daripada tablet AF maupun tablet AC. Sedang tablet AF dan tablet AC adalah bioekivalen.

Gambar 3 : Disolusi tablet AF, tablet KP, dan tablet AC dalam cairan lambung buatan pH 1,13 pada kecepatan 100 rpm. Setiap titik menunjukkan prosentase melarut rata-rata ± SE.

Karena ampisilin yang diekskresikan melalui urin ± 90% d ar i ampisilin yang diabsorpsi, maka jumlah ampisilin yang diekskresikan melalui urin secara kumulatif dapat merupakan indikasi jumlah ampisilin yang diabsorpsi. Data ekskresi urin kumulatif akan melengkapi data serum sehingga memberikan informasi yang lebth defmitif. 2 Jumlah ampisilin yang diekskresikan kumulatif selama 8 jam dari tablet AF, tablet KP, dan tablet AC berturut-turut adalah 121,24 ± 11,07, 182,06 ± 12,34, dan 167,54 ± 9,85 mg. Kecepatan absorpsi suatu sediaan obat padat pada pemberian peroral dipengaruhi oleh kecepatan disolusinya . Untuk melihat hubungan antara kecepatan disolusi dengan bioavailabilitas, maka dllakukan. pula penetapan kecepatan disolusi dari tablet AF, tablet KP, dan tablet AC dalam media cairan lambung buatan pH 1,13.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10.

Nev HC. Just How Good is Amoxicillin. Medical Times, 1975; 103 > 116-126. Dittert LW et al. The Bioavailability of Drug Products. Washington : Am Pharmaceut As 1975; 5-15. Ritschel WA. Handbook of Basic Pharmacokinetics. Hamilton : Drug Intelligence Publications. Inc., 1976; 235-304. Lorian V. Antibiotics in Laboratory Medicine. Baltimore : William & Wilkins, 1980; 221-223. Goldstein. et al. Principles of Drug Action. New York John Wiley & Sons, 1974; 332-338. Colquhoun D. Lectures on Biostatistics. An Introduction to Statistics With Applications in Biology and Medicine. London : Oxford University Press, 1971. Dixon WJ et al. Introduction to Statistical Analysis. Tokyo Kogakusha Co Ltd, 1969; 116-123. Whyatt PI et al. Bioavailability of 17 Ampicillin Products. J Pharmaceut Sci vol 65, 1976; 5 : 652-656. Hirtz J. Bioequivalence : One Problem or Many ?, Pharmacy International, Reference Edition, volume 1,1980; 45-47. Hill SA et al. Dissolution and Bioavailability of the Anhydrate and Trihydrate Forms of Ampicillin. J Pharm Pharmac, 1975; 27 : 594-598.

Cermin Dania Kedokteran No. 31

41

Pengaruh Pii Norida® Terhadap Libido/ Orgasme pada Masyarakat Desa Bagan Besar - Riau dr. Tjandra Yoga Aditama Puskesmas Kecamatan Bukit Kapur, Kabupaten Bengkalis, Riau.

PENDAHULUAN Dalam kegiatan penjarangan kelahiran dilakukan berbagai usaha dengan berbagai macam cara kontrasepsi. Salah satu diantaranya adalah dengan menggunakan pil Noriday® yang berisi 1 mg norethindrone dan 0,05 mg mestranol. Dalam pelaksanaan di lapangan banyak dijumpai pertanyaan tentang efek samping pil ini, dari rnulai kemungkinan perdarahan, kemungkinan kanker dan pengaruhnya terhadap libido/ orgasme dalam hubungan suami istri. Penelitian kali ini ditujukan untuk mengetahui pengaruh pil Noriday® terhadap libido/ orgasme di masyarakat pedesaan di desa Bagan Besar — Puskesmas Kec. Bukit Kapur — Riau. Penelitian ini memang dirasa masih amat sederhana sesuai dengan keadaan di Puskesmas. CARA KERJA Penelitian dilakukan terhadap akseptor Keluarga Berencana Puskesmas Kec. Bukit Kapur yang berkunjung ke KKB Puskesmas selama bulan Mei 1983 dan yang bertempat tinggal di desa Bagan Besar dengan melakukan kunjungan rumah. Desa Bagan Besar merupakan ibukota Kecamatan Bukit Kapur dengan jumlah penduduk 2032 jiwa. Desa ini berjarak t 180 km dari Pekanbaru dan berbatasan dengan Kota Administratif Dumai. Penelitian dilakukan dengan wawancara. Telah dilakukan wawancara terhadap 24 orang akseptor KB yang menggunakan cara kontrasepsi dengan pil Noriday®. Noriday® merupakan pi1 KB yang setiap strip terdiri dari 21 pil putih yang masing-masing berisi 1 mg norethindrone dan 0,05 mg mestranol serta 7 pil coklat yang masing-masing berisi 75 mg ferrous furmate. Dalam wawancara ini ditanyakan identitas diri akseptor berupa nama, umur, pendidikan dan jumlah anak. Kemudian ditanya lama meminum pil dan bagaimana pengaruh minum pil tersebut terhadap libido/orgasme. Untuk pertanyaan ini disediakan 4 kemungkinan jawaban yaitu libido/ orgasmenya bertambah, berkurang, tetap dan tidak jelas. 42

Cermin Duna Kedokteran No. 31

HASIL KERJA Sebagian besar responden berpendidikan SD (20 orang = 83, 3%). Ditinjau dari umur maka hanya 1 orang responden yang terletak dalam golongan umur 16 — 19 tahun. Sebagian besar, yaitu 16 orang ( = 66,6%) berumur antara 20 — 29 tahun. 13 orang diantara responden (= 54,2%) mempunyai anak 1 — 2 orang.

Pendidikan Jumlah

Persentase

S.D.

83,3 % 12,5 % 4,2 %

20 S.LT.P.

3 S.L.T.A. 1

Persentase 4, 2 % 66,6 %

Golongan Umur Juml ah 16

— 19

20,8 % 8,4 ,%

t shun 1

20 — 29

t shun 16

Anak

1—2anak 3—4anak Lebih dari 4 anak

Jumlah

Persentase

13 5

54,2 % 20,8 %

6

25

%

Ternyata dari 24 orang yang diteliti hanya terdapat 1 orang = 4, 2% yang telah meminum pil Noriday selama 5 tahun berturutturut.Sebagian besar (15 orang = 62, 5%) baru mema-

kan pil kurang dari 1 tahun. Tabel 4 menunjukkan bagaimana pengaruh pil Noriday ® ini terhadap libido/orgasme. Temyata pada penelitian ini tampak bahwa 15 orang ( = 62,5%) mengatakan libido/orgasme dalam hubungan suami istrinya tetap tidak berubah, sebelum dan sesudah minuet pil Noriday ®. 3 orang (= 12,5%) merasakannya berkurang dan tidak seorangpun yang merasakannya bertambah, 6 orang responden ( = 25%) mengaku tidak jelas mengetahui perubahan dalam libido/orgasme. Mereka tidak tabu apakah libido/orgasmenya tetap saja, berkurang atau bertambah setelah meminum pil. Tabel 4. Hubungan Noriday® dengan libido/Orgaame.

Pengaruh terhadap Libido/Orgaame. Bertambah Berkurang Tetap/Tidak berkurang Tidak jelas

AIWA

Persentase

0 3 15 6

0% 12,5 % 62,5 % 25 %

PEMBICARAAN Tabel 4 yang menggambarkan pengaruh pil Noriday® terhadap libido/orgasme memang bisa mengundang kontroversi, baik karena tehnik wawancara maupun jumlah responden yang terkumpul. Memang wawancara untuk mengorek masalah libido/orgasme ini cukup sulit, apalagi didesa. Mungkin responden akan malu untuk menjawab dan menceritakan kehidupan seksnya di depan orang lain, atau mungkin dianggapnya " tabu " . Untuk ini telah dicoba diambil jalan untuk mengurangi rasa malu itu dengan menggunakan tenaga bidan wanita yang telah cukup dikenal masyarakat dan melakukan kunjungan rumah. Wawancara di rumah tentu lebih leluasa daripada di Puskesmas, apalagi kunjungan rumah kali ini dilakukan dengan santai seperti bertamu biasa. Bagaimanapun tentu faktor malu dan tabu itu tetap ada pengaruhnya, dan ini antara lain ditunjukkan oleh 25% responden yang menjawab " tidak jelas" ada atau tidak adanya pengaruh Noriday terhadap

hubungan suami istri mereka. Sebuah penelitian oleh Zanartu di Chili tenting pengaruh suntikan Depo Proven ® terhadap libido/orgasme nampaknya juga mengalami kesulitan serupa karena 45% respondennya menjawab "tidak jelas". Pilihan jawaban "tidak jelas" ini nampaknya merupakan semacam pelarian bila seseorang malu untuk menjawab persoalan ini. Jumlah responden yang hanya 24 orang juga dirasa kurang. Ini terpaksa dilakukan pada tahap pertama ini dengann mempertimbangkan situasi geografi dan kemarnpuan yang ada. Dari penelitian ini tampak bahwa sebagjan besar responden mengatakan libido/orgasmenya "tetap" saja setelah meminum pil Noriday®,12,5% menyatakannya "berkurang". Tidak seorangpun yang menyatakannya "bertambah". Dalam kepustakaan yang ada masalah ini belum banyak dibahas. Yang selama ini selalu disampaikan dalam buku program KB adalah bahwa libido/orgasme akan bertambah setelah meminum pil kontrasepsi karena perasaan takut menjadi hamil telah tidak ada lagi. Tapi penelitian oleh Zanartu di Chili tenting pengaruh suntikan Depo Provera® terhadap libido/orgasme ternyata menunjukkan bahwa sepertiga sampai setengah respondennya tidak melaporkan adanya perubahan yang berarti dalam libido/ orgasmenya, dan sebaliknya dalam jumlah sama respondennya menggambarkan adanya perubahan, baik yang "bertambah" maupun "berkurang". Memang cukup sulit untuk mengupas masalah libido/ orgasme ini. Bagaimanapun hasil penelitian ini menunjukkan sebagian besar responden di desa Bagan Besar mengaku tidak ada pengaruh dalam libido/orgasme hubungan suami istri mereka setelah sang istri meminum pill Noriday® yang diberikan oleh Puskesmas.

KFPUSTAKAAN 1. 2.

Bahan pengajaran kependudukan dan Keluarga Berencana, Direktorat Pelayanan Media Keluarga Berencana Departemen Kesehatan RI, 1981. Juan Zanartu . Long Acting Orogatagens in Fertility control, University of Chile Medical School, Santiago, Chile.

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

43

Penilaian Klinik Pemakaian Klomifen Sitrat sebagai Obat Pemacu Ovulasi dalam Pengobatan Pemandulan di Sulawesi Utara dr. Botje H Mon ingka * dan dr. Johana Barten ** * Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran UNSRAT, Manado Sulawesi Utara. **Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran UNSRAT, Manado Sulawesi Utara

jumlah spermatozoa 10 juta Iebih per cc, motilitas setelah 5 jam pengambilanlebih dari 50%, bentuk patologikkurang dari 25% dan volume ejakulat2% cclebih. Pada 15 kasus, karena alasan waktu dan tempat tinggal yangjauh, diberikanlangsungpengobatandengan klomifensitrat tanpa KSBB, setelah pada pemeriksaantidak dijumpaikelainancervix, uterus, tuba dan sperma pasangannya cukup mampu menghamilkan. Klomifensitrat diberikanpada hari ke 5 dari hari pertama haid dalam rangkai dosis sebagai berikut : 1. Rangkai dosisI, 1 x 50 mg perhari, 5 hari berturut. 2. Rangkai dosisII, 2 x 50 mg perhari, 5 hari berturut. 3. Rangkai dosisIII, 3 x 50 mg per hari, 5 hari berturut. Rangkaidosis II diberikan setelahrangkai dosis I gagal, dan rangkai dosis III diberikan setelah rangkai dosis II gagal menghasilkan ovulasi.

PENDAHULUAN.

Kemandulan merupakan masalah kompleks yang dapat disebabkan oleh kelainan pada suami, isteri, ataupun keduanya.' Pada penelititan terdahulu si Sulawesi Utara gangguan ovulasi merupakan penyebab utama yang kedua setelah penyumbatan tuba bagi kemandulan wanita didaerah ini.20,4 Sebagai pemacu dan pengatur ovulasi, telah dikenal obat klomifen sitrat yang efektivitasnya secara nyata telah dibuktikan.5 -13 Penelitian ini dilaksanakan dengan tujuan untuk : (1) menilai secara klinik efek serta efek samping pemakaian klomifen sitrat sebagai obat pemacu ovulasi pada pengobatan Bila pemakaian satu rangkai dosis berhasilmengakibatkan ovulasi tapi kasus kemandulan di Sulawesi Utara yang diseleksi secara belum memberikankehamilan maka rangkai dosis tersebutdi ulangi pada sederhana, dan (2) mencari prinsip praktis yang cukup rasional, bulan berikutnya sampai maksnnal 5 kali. Bila masih tetap tak berhasil efektif aman serta murah bagi pemakaian klomifen sitrat dalam hamil maka penderita dianjurkan untuk pemeriksaan lanjut. Keberhasilan pemacuan ovulasi dengan klomifen sitrat dinyatakan klinik.

bila setelah pemberiannya terjadi perobahandari KSBB dari pola monofasik menjadi bifasik, atau bila langsung terjadi kehamilan setelah pemakaiansatu rangkai dosis I walaupun tak sempat dilakukan evaluasi Data diperoleh dari 3 rumah sakit di Sulawesi Utara yaitu RS Gunung dengan KSBB. Keluhan yang ada sewaktu memakai klomifen sitrat dicatat dalam Maria Tomohon, RS Herman Lembean dan RS Budi Mulia Bitung dari Januari 1973 sampai dengan Desember 1979. Penanganan kasus pasangan kartu KSBB dan kartu ini dianalisa tiap bulan pada waktu kunjungan mandul di ketiga rumah sakit ini dilakukan dengan memakai screening ulangan dari penderita. Pada waktu kunjungan ulangan tiap bulan juga secara rutin dilakukan pemeriksaan f"~sik dan ginekologik. method. 2,44 BAHAN DAN CARA KERJA

Penilaian terhadap fungsi ovulasi terutama didasarkan pada evaluasi Kurve Suhu Badan Basal (KSBB), setelah langkah I dan II dalam screening method selesai dilakukan. Bila sperma pasangan lelaki cukup baik, cervix dan tuba pasangan wanita baik, dan KSBB menunjukkan pola yang monofasik make pasangan wanita ini dinyatakan mandul akibat gangguan ovulasi Preparat klomifen sitrat yang dipakai dalam penelitian ini yaitu Proferti7® dalam bentuk kapsul, dan tiap kapsul mengandung 50 mg klomifen sitrat. Klomifen sitrat dipakai pada wanita yang dinyatakan mandul akibat gangguan onilasi sesuai evaluasi KSBB, dengan catatan bahwa tubanya

terbuka, tidak ada kelainan cervix yang nyata, dan kualitas maupun kuantitas sperms pasangan lelakinya dianggap cukup mampu untuk menghamilkan. Sperma pasangan lelaki dianggap cukup mampu menghamilkan bila 44 Cermin DuniaKedokteran

No. 31

Bila penderitaberhasilhamil,perlangsungan kehamilannya dimonitor, dan penderita dianjurkan untuk melahirkan dirumah sakit yang lengkap. Setelah penderita melahirkan maka dicatat cara persalinannya serta keadaan bayinya. Dalam garis besarnya, penanganan kasus mandul path screening method mengilcuti langkah-langkah berikut: • Langkah I : Pemeriksaan awal pasangan, pengobatan kelainan cervix yangnyata, pengobatan keadaan umum dan pemberian saran pemeriksaan langkah berikut. • Langkah II : Pemenlcsaansemen dan tuba, pengobatan kemandnlan pria dan kemandulan tuba, latihan KSBB. • Langkah III: Evaluasi KSBB dan pengobatan kemandulan akibat gangguan ovulasi dan pengobatan kemandulan pria lanjutan. • Langkah IV : Follow-up tiap bulan dan tindakan lanjut bila perlu

HASIL Pada periode Januari 1973 sampai dengan Desember 1979, dari ketiga rumah sakit diatas, dikumpulkan 104 kasus wanita yang diduga mandul akibat gangguan ovulasi. Lama kemandulan bervariasi dari 1 sampai 12 tahun dan kausus-kasus ini diobati dengan 188 rangkai dosis klamifen sitrat. Sejumlah 20 kasus tidak kembali untuk dievalusasi dan yang dapat membuat KSBB secara baik sebanyak 75 kasus (72,1%). Kasus yang langsung hamil setelah pemberian satu rangkai dosis I tanpa KSBB berjumlah 5 orang sehingga jumlah kasus yang dianggap memadai untuk dianalisa lanjut berjumlah 80. Rangkai dosis terbanyak yang diberikan pada satu kasus sebanyak 5 kali dan terendah satu kali. Dosis sehari yang terkecil 50 mg dan terbesar 150 mg yang terbagi dalam 3 kali pemberian dalam sehari. 1. Hasil pemacuan ovulasi dan kehamilan yang terjadi setelah pemakaian klomifen sitrat.

3. Jumlah rangkai dosis klomifen sitrat yang berhasil memberikan kehamilan. Jumlah rangkai dosis klomifen sitrat yang berhasil mengakibatkan kehamilan dapat dilihat dalam Tabel III. Dad 29 kehamilan yang terjadi, 17 diantaranya atau 58,6% terjadi setelah pemakaian satu kali rangkai dosis 50 mg perhari selama 5 hari. Prosentasi kumulatif dengan 2 kali pemberian rangkai dosis I sebesar 68,9% sedang dengan 3 kali pemberian rangkai dosis I, besar prosentasi kumulatif yaitu 75,8%. Dengan pemberian rangkai dosis 2 x 50 mg per hari selama lima hari sebanyak 1 kali pemberian diperoleh prosentasi 10,3% sedang dengan 2 kali pemberian diperoleh prosentase kumulatif sebesar 17,2 % dari kehamilan. 4. Pola haid dan berat badan dari. penderita yang dinyatakan mandul akibat gangguan ovulasi.

a. Menarche. Dad 97 kasus yang masih dapat mengingat berapa usianya sewaktu memperoleh haid yang pertama kali, Hasil pemacuan ovulasi yang terjadi pada 80 kasus setelah diperoleh distribusi pada Tabel IV. pemakaian sejumlah 168 rangkai dosis klomifen sitrat serta b. Siklus haid . Dari anamnesa, 75 dari 104 kasus (72,1%) kehamilan yang terjadi dapat dilihat pada Tabel I. mempunyai siklus haid yang tak teratur atau pernah ammenorOvulasi terjadi pada 61,3% kasus dan kehamilan berhasil rhea lebih dari sebulan, dan 71 dari penderita ini menunjukkan terjadi pada 36,3 kasus. Dengan 168 rangkai dosis klomifen sitrat pola KSBB anovulatoir low estrogenic phase . dihasilkan 89 kali ovulasi (53%) dan 29 diantaranya berhasil memberikan kehamilan (32,6%). Rangkai dosis I ternyata c. Berat badan . Pada 81 kasus yang mempunyai data berat berhasil mengakibatkan ovulasi pada hampir separuh dari seluruh badan, diperoleh distribusi sesuai Tabel V. kasus sedangkan pemberian rangkai dosis III setelah rangkai 5. Lama kemandulan dan kehamilan setelah pemakaian dosis II gagal, ternyata sama sekali tidak efektif. klomifan.

TABEL I. Hasil pemacuan ovulasi dan kehamilan setelah pemakaian klemifen sitrat dalam pengobatan kemandulan di Sulawesi Utara. KASUS ( 8 0 ) Jumlah

Ovulasi

RANGKAI DOSIS ( 1 6 8 ) H a m il

Jumlah

Ovulasi

H a m i1

DOSIS kasus

N

%

N

%

R—D

N

30

110

72

%

N

%

65,5

24

33,3

1.

lx50mg/h, 5 h

80

39

48,8

24

2.

2x50mg/h, 5 h

35

10

28,6

5

14,3

44

17

38,6

5

29,4

3.

3x50mg/h, 5 h

9

0

0

0

0

14

0

0

0

0

TOTAL

80

49

61,3

29

36,3

168

89

53

29

Hubungan antara lamanya kemandulan ovarial dengan keberhasilan hamil setelah pemakaian klomifen sitrat dapat dilihat pada Tabel VI. Prosentasi keberhasilan hamil cenderung menurun bilamana kemandulan makin lama diobati. Pemakaian klomifen sitrat lebih efektif pada lama kemandulan yang lebih kecil dari 6 tahun dan kurang efektif pada lama kemandulan yang lebih dari 7 tahun (0,02 < p < 0,05)

32,6

6. Nasib kehamilan dan bayi yang lahir setelah pemakaian klomifen sitrat. Pada 44 kasus dengan 84 ovulasi yang dapat dievaluasi Pada 29 kehamilan yang terjadi setelah pemakaian klomifen dengan KSBB, terjadinya ovulasi berkisar pada hari ke 12 sitrat, nasib kehamilannya dapat dilihat pada Tabel VII. sampai hari ke 16 dihitung dari hari pemakaian pertama dari Dari 25 bayi yang telah dilahirkan dijumpai data sebagai klomifen sitrat atau 7 sampai 11 hari setelah dosis akhir kloberikut : mifen sitrat. Mean = 14,58 SD = 0,87. Pemakaian dosis yang lebih tinggi tidak akan mempercepat — Berjenis kelamin pria 12, dan wanita 13 atau memperlambat respons ovulasi dari ovarium (Tabel II). — 22 bayi dinyatakan sehat tanpa cacat klinik setelah 2. Hari terjadinya ovulasi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 31 45

TABEL II Saat ovulasi setelah pemakaian awal klomifen sitrat.

Jumlah hari setelah hari pemakaian awal

12

13

14

15

16

Dosis lx50mg/h, 5 h

2

16

32

14

Dosis 2x50mg/h, 5h

1

2

10

3

18

42

JUMLAH

Jumlah

JZ

SD

3

67

14,5

0,88

3

1

17

14,6

0,90

17

4

84

14,58

0,87

Kehamilan yang terjadi

%

Rangkai Dosis I 50 mg/h, 5 hari

1 2 3 4 5

17 3 2 1 1

58,6 10,3 6,9 3,5 3,5

Rangkai Dosis II 2x50mg/h, 5 hari

1 2

3 2

10,3 6,9

29

100,0

JUMLAH :

Dalam rangkaian observasi ini, klomifen sitrat telah diberikan juga pada kemandulan sekunder, yaitu penderita yang pada mula nya subur dan telah berhasil mempunyai anak kemudian menjadi mandul.

Dijumpai 6 kasus dengan kemandulan ovarial sekunder, 4 diantaranya terjadi setelah pemakaian kontrasepsi suntikan Depo-provera® dan 2 kasus terjadi setelah pemakaian pil KB Norinyl®, dengan lama kemandulan 1-3 tahun dihitung d a r i saat penderita berhenti mengikuti kontrasepsi. Dengan pemakaian klomifen sitrat, terjadi ovulasi pada 5 kasus (80%) dan 2 diantaranya berhasil hamil (40%) sedang 1 kasus tidak kembali. Pada 75 kasus kemandulan ovarial primer, pemakaian klomifen sitrat menghasilkan ovulasi pada 44 kasus (58,6%) dengan 27 kehamilan (36%). Dibandingkan dengan hasil pemakaiannya pada kemandulan ovarial primer, klomifen sitrat dalam penelitian ini ternyata cenderung Iebih efektif pada kemandulan ovarial sekunder akibat pemakaian kontrasepsi hormonal (0,2 < p < 0,5).

TABEL III. Jumlah rangkai dosis klomifen sitrat yang diberikan pada satu kasus dan kehamilan yang terjadi.

Jumlah. R-D

8. Pemakaian klomifen sitrat pad a kemandulan ovarial sekunder.

TABEL IV. Usia menarche pada penderita yang dinyatakan mandul akibat ovulasi.

Usia Menarche Jumlah Kasus

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Jumlah

1

6

7

15

30

20

11

6

1

97

X = 15,6

SD = 1,6

TABEL V. Berat badan dari 81 kasus wanita yang mandul akibat gangguan ovulasi.

N

%

Diatas 80%, dibawah 90% standar

1

1,2

Diatas 90%, dibawah 100% standar

9

11,2

100% standar

31

38,2

Diatas 100%, dibawah 110% standar

32

39,5

Diatas 110%, dibawah 120% standar

8

9,9

81

100,0

JUMLAH

pemeriksaan. - 3 bayi hidup sehat menurut data dari ibunya. 7. Efek samping yang dijumpai pada pemakaian klomifen sitrat. Efek samping yang dijumpai pada pemakaian klomifen sitrat selama masa observasi ini dapat terlihat pada Tabel VIII. 46 Cermin Dunia Kedokteran No. 31

DISKUSI Efektivitas klomifen sitrat sebagai pemacu ovulasi dalam pengobatan kemandulan telah banyak dilaporkan dengan hasil 60-80% ovulasi dan 15,5 - 31 % kehamilan. Perbedaan hasil yang diperoleh disebabkan oleh cara seleksi kasus berbeda-beda.5,7-13

Dalam penelitian ini, dengan seleksi sederhana, diperoleh hasil ovulasi sebesar 61,3% dengan kehamilan sebesar 36,3%. Harus diakui bahwa prosentasi kehamilan yang terjadi sangat tergantung pada derajat kesuburan sperma serta kesempatan pertemuan antara sperma dengan ovum. Dengan pemberian RD I (5x50 mg), ternyata ovulasi terjadi pada 48,8 % kasus dengan hasil kehamilan 30 % (TabelTABEL VI. Hubungan antara lamanya kemandulan dengan keberhasilan hamil setelah pemakaian klomifen sitrat

Lama mandul (tahun)

Total kasus

Hamil

N

%

N

%

1-2 3-4 5-6 7-8 9 - 10 11-12

31 25 11 10 9 2

35,2 28,4 12,5 11,4 10,2 2,3

14 10 3 1 1 0

48,3 34,5 10,4 3,4 3,4 0

JUMLAH

88

100,0

29

100,0

TABEL VII. Nasib kehamilan setelah pemakian klomifen sitrat. Nasib kehamilan – Partus normal – Sedang hamil – Partus dengan Sectio caesarea – Abortus spontan Kehamilan ektopik Hamil kembar dua

N

%

22 2

75,9 6,9

2*) 2 6

. 1 1

6 ,9 ,

9

3 ,4 3 ,4

Data pembanding -----

Eastman (1961) 5 % Eastman (1961) 7 – 11 % J. Tinggogoy (1979) 0,6 % Guttmacher (1957) 1,09 %

Secara praktis kenyataan ini dapat dipakai sebagai pedoman dalam penangangan pasangan mandul. Bilamana dijumpai pasangan wanita yang menarchenya diatas 15 tahun, siklus tak teratur dan agak gemuk, maka orientasi pemikiran tentang sebab kemandulan dari pasangan ini dapat diarahkan pada gangguan fungsi ovulasi. Dalam hal ini pemberian klomifen sitrat lebih dapat diharapkan untuk memberi hasil kehamilan asal saja sperma cukup baik, cervix dan tuba berfungsi baik, serta ada pengertian, usaha dan kerjasama dari pasangan tersebut.

Pada Tabel VI, diperoleh gambaran bahwa prosentasi keberhasilan hamil setelah pemakaian klomifen sitrat, cenderung *) satu diantaranya gemelli. menurun bila kemandulan akibat gangguan fungsi ovulasi ini makin lama diobati. Berdasar pada kecenderungan ini, maka TABEL VIII. Efek samping yang dijumpai pada pemakaian klomifen kemandulan akibat gangguan fungsi ovulasi seyogianya perlu ditangani secepatnya setelah hal tersebut didiagnosa. Nasib kehamilan yang terjadi setelah pemakaian klomifen Efek samping N %–kasus %–RD Catatan (80) (168) sitrat umumnya tak berbeda menyolok dengan nasib kehamilan yang terjadi secara spontan. Insidens intervensi osbtetrik pada Rasa pusing/panas 2 2,4 I,2 - keduanya dengan dosis kehamilan setelah pemakaian klomifen cenderung meningkat 100 mg per hari disebabkan karena indikasi penyelamatan bayi dalain hal ini Perbesaran ovarium 1 1,3 0,6 - setelah 3 RD 100 mg dinilai sangat tinggi. Abortus spontan terjadi pada 6,9 % Kehamilan kembar 1 1,3 0,6 - terjadi pada kasus penderita hamil pasca pakai klomifen sedang menurut Eastman14 dengan siklus ovulatoar yang panjang. abortus spontan terjadi pada 7 — 11 % dari seluruh kehamilan. Adanya kecenderungan naik dari prosentasi kehamilan ektopik, mungkin disebabkan oleh adanya tindakan 1). Rangkai dosis ini dapat dinilai cukup efektif dan aman bagi pertubasi sebelumnya. Tindakan pertubasi yang mempunyai penderita. Pemberian RD 1I setelah RD I gagal, masih dapat nilai diagnostik sekaligus terapetik bagi gangguan tuba ini, menghasilkan ovulasi pada 28,6 % kasus dengan prosentasi dapat membuka saluran tuba secara tak sempurna dan hal ini kehamilan sebesar 14,3 %, tetapi resiko terjadinya efek samping akan memudahkan terjadinya kehamilan diluar kandungan. mulai tampak. Pemberian RD III setelah RD 11 gaga] ternyata Kecenderungan naiknya prosentasi kehamilan kembar setelah tidak efektif lagi dan malah memperbesar risiko efek samping. pemakaian klomifen sitrat, telah banyak ditulis dan diperoleh Dari kasus yang berhasil hamil, 58,6 % terjadi setelah pemberian angka sebesar 6 — 10% kehamilan pasca pakai klomifen.8,12,13 satu kali RD 1. Pemberian 2 kali RD I memberikan prosentasi Peningkatan kejadian kehamilan kembar ini kumulatif sebesar 68,9% dan pemberian 3 kali berturut RD I akan lebih nyata lagi bila seleksi kasus kurang baik dimana hal memberikan prosentasi keberhasilan kumulatip sebesar 75,8 %. ini dapat mengakibatan pemakaian klomifen sitrat pada wanita Dari kenyataan ini dapat diperoleh kesan bahwa pemberian yang sebenarnya mempunyai siklus ovulatoar.12 tiga kali berturut RD I cukup rasional efektif dan aman untuk Semua bayi yang terlahir pasca pakai klomifen dalam rangmenolong kesulitan wanita mandul akibat gangguan fungsi kai observasi ini tidak menunjukkan adanya cacat secara kli nik. ovulasi. Pemakaian yang lebih lama serta peninggian dosis akan Efek samping yang ditemukan umumnya dapat ditolerir oleh memperbesar terjadinya efek samping. penderita dan insidensnya cukup kecil (2,4 %). Satu kasus Pada Tabel 11, ternyata ovulasi terjadi rata-rata pada hari ke kehamilan kembar terjadi pada pemberian klomifen pada 14 setelah pemakaian dosis awal dari rangkai dosis atau hari ke 9 penderita yang mempunyai siklus ovulatoar panjang yang setelah pemakaian dosis akhir dalam rangkai dosis, dengan disangka anovulatoar dan pemberian obat ini menghasilkan variasi distribusi pada hari ke 12 sampai dengan hari ke 16. ovulasi ganda yang kemudian berhasil dibuahi. Kenyataan ini dapat dipakai sebagai dasar dalam memberikan Dari hasil pengobatan kemandulan ovarial sekunder akibat saran kepada pasangan mandul yang diobati dengan klomifen pemakaian kontrasepsi hormonal, didapatkan bahwa klomifen sitrat, agar dapat mempergunakan kesempatan ovulasi ini. sitrat efektif untuk memulihkan fungi ovulasi. Secara praktis Dari analisa terhadap kasus yang dinyatakan mandul akibat maka kenyataan ini dapat menjadi dasar bagi pemakaian gangguan ovulasi, dijumpai menarche rata-rata pada usia 15,63 klomifen sitrat dalam memulihkan kesuburan wanita setelah tahun. Novak1 mendapatkan usia rata-rata menarche 13,9 tahun pemakaian kontrasepsi hormonal. sehingga diperoleh kesan bahwa pada sebagian besar kasus mandul akibat gangguan ovulasi menarchenya terlambat. RINGKASAN DAN KESIMPULAN. Disamping menarche yang terlambat, pada kasus-kasus ini juga dijumpai siklus haid yang tak teratur dan berat badannya Pada 104 kasus yang dinyatakan mandul akibat gangguan cenderung lebih besar dari berat standar. ovulasi yang dikumpulkan selama 7 tahun di 3 rumah sakit

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

47

di Sulawesi Utara, diberi pengobatan klomifen sitrat (Profertil® kesuburan setelah pemakaian kontrasepsi hormonal. dalam rangkai dosis I 1 x 50 mg per hari selama 5 hari, rangkai dosis II 2 x 50 mg per hari 5 hari, dan rangkai dosis 1113 x 50 KEPUSTAKAAN mg per hari selama 5 hari. Penilaian terhadap 80 kasus yang memadai untuk dianalisa, ternyata ovulasi terjadi pada 49 kasus (61,317o) dengan 29 1. Edmund R, Novak GS, Jones. Novak's Textbook of Gyn. 6th Ed by The Will & Wilkins Co 1961; Pg 115—118, 644—667. kehamilan (36,317o) dan d a r i 168 rangkai dosis yang dipakai 2. J Barten. Screening for infertility with simple methods, A Review dihasilkan ovulasi total sejumlah 89 (53%). of 408 cases. MOGI 1975; 2 : 33. 3.

Pemberian rangkai dosis I klomifen sitrat selama 3 kali berturut, cukup efektif, rasional dan aman dalam pengobatan kemandulan akibat gangguan fungsi ovulasi. Peninggian dosis d an lama pemakaian yang berlebihan, cenderung memperbesar kemungkinan terjadinya efek samping, dan pemakaian rangkai dosis III setelah kegagalan rangkai dosis II ternyata tidak efektif. Ovulasi rata-rata tedadi pada hari ke 14 setelah pemakaian dosis pertama ( x = 14,6, SD = 0,9.) Penderita yang dinyatakan mandul akibat gangguan ovulasi menunjukkan gambaran siklus haid yang tak teratur, menarche yang terlambat( x = 15,6 SD = 1,6) dan dengan konstitusi yang cenderung gemuk. Prosentasi keberhasilan hamil pasca pakai klomifen cenderung menurun bila kemandulan ovarial ini makin lama diobati. Perlangsungan kehamilan pasca pakai klomifen umumnya tak berbeda menyolok dengan perlangsungan kehamilan spontan tapi insidens intervensi obstetrik cenderung meningkat karena indikasi penyelamatan anak dinilai tinggi. Efek samping yang dijumpai terjadi pada 2,4 % pemakaian tapi umumnya ringan dan dapat ditolerir oleh penderita. Kehamilan kembar terjadi pada 1 kasus (3,4 % ) dan perbesaran ovarian pada 1 kasus (1,3 % ) . Klomifen sitrat juga ternyata efektif untuk memulihkan

4.

5.

6. 7. 8. 9.

10. 11. 12.

13.

14.

J Barten, BH Moningka Screening for Infertility in North Sulawesi Indonesia, Review of 807 cases; Bangkok: Proceedings The VIIth Asian Cong of Obst & Gyn Nov 20, 1977; pg. 535 — 542. J. Barten. Screening for infertility in Indonesia , Results of examination of 863 infertile couple. Andrologia April 20, 1978;10 (5) 405—412. EB Astwood. Estrogens and Progestins, The Pharmocological Basis of Therapeutics 4 th Ed. by L.S. Goodman & A. Gilman, 1970; pg. 1549 — 1550. J. Barten. Hasil Pengobatan Kemandulan; Naskah lengkap kertas kerja KOGI IV Yogyakarta Juni 1979. Robert B. Greenblatt et al. Induction of ovulation. Am J Obstet Gynecol Oct. 1,1962; vol 84 no 7, pg 900 — 912. AH Macgregor et al. Further clinical Experince with Clomiphene Citrate; Fert & Sterility, 1968; Vol 19 No. 4, pg. 616 — 622. Ferid Murad, Alfred Gilman, Estrogens Progestins. The Pharmacological Basis of Therapeutics, LS Goodman, A Gilman, 5th ED. by Mc Millan Publ Co Inc 1975; pg 1435. Aloys H, Naville et al. Induction of ovulation with Clomiphene citrate; Fert & Ster 1964; Vol 15 No 3, pg 290 — 308. David F, Paulson et al. Hypofertility and clomiphene citrate therapy. Fert & Ster, Oct 1975; Vol 26 No 10, 982 — 987. Georgeanna Seegar Jones, Maria D de Moraes—Ruehsen. Clomiphene citrate for improvement of ovarial function. Am J Obset & Gynecol Nov 15, 1967; vol 99 No 6, pg 814 — 828. Suharti K, Suherman. Estrogen, Antiestrogen, Progestin & Kontrasepsi oral; Farmakologi & Terapi Ed 2, 1980; Bgn Farmakologi FKUI hal 328 — 329. Eastman, Hellman, Williams Obstetrics 12th Ed New York: by App. Cent Crofts Inc 1961; Pg 525, 563, 1179.

Kalender Kegiatan Ilmiah KONGRES NASIONAL V IKATAN RADIOLOGI INDONESIA Tanggal Tema

Topik

Tempat Sekretariat

48

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

: 11 s/d 14 Juh 1984 : Perluasan dan peningkatan pelayanan radiologi dalam mensukseskan Pembangunan Nasional. : Sidang ilmiah, Sidang organisasi, Pameran farmasi dan alat kedokteran, Acara sosial-ladies program. : Hotel Ambarukmo Palace Yogyakarta. : — Bagian Radiologi FK UNDIP/ RS. Dr. Kariadi, JIn. Dr. Sutomo 16 Semarang — Bagian Radiologi FK UGM/ RS. Dr. Sardjito, Sekip, Yogyakarta.

PERKEMBANGAN Latihan Isometrik dan Sistem Kardiovaskuler Bagaimana cara aktivitas otot itu dikontrol serta respons tubuh terhadap aktivitas tadi ? Ini telah lama menjadi kontroversi. Ada dua jenis kerja otot yang berbeda : (i) kontinyu atau statik, dengan kontraksi otot yang lama; dan (ii) ritmik atau dinamik, dengan pergantian kontraksi dan relaksasi dari otot tsb. Kebanyakan latihan (exercise) mencakup kombinasi dari keduanya. Tapi pembedaannya penting karena perbedaan akibatnya pada hemodinamik; kenaikan lebih besar pada tekanan darah pada jenis latihan yang pertama, dan kenaikan denyut jantung yang lebih besar pada jenis kedua. Selama kontraksi otot yang kontinyu, terjadi perubahan reflex sirkulasi. Ini mungkin dimediasikan lewat reseptor pada ujung saraf eferen dan berjalan ke batang otak dalam serat saraf jenis III (kecil bermielin) dan N (tidak bermielin). Sebagai akibatnya, signal vagus ke jantung berkurang, denyut jantung meningkat. Terjadi peningkatan curah simpatetik dengan peningkatan kontraktilitas jantung kenaikan tonus pembuluh darah perifer dan slanchnik. dan pelepasan katekolamin, terutama adrenalin dari medula ginjal. Akibat kombinasi kenaikan denyut jantung dan kontraktffias jantung, tekanan darah meningkat. Dengan demikian perfusi bagi otot yang kontraksi tadi terjamin. Bila karena sesuatu hal curah jantung (cardiac output) tak dapat ditingkatkan, seperti Dada kegagalan ventrikel kiri atau stenosis mitral, respons tekanan darah tadi tergantung pada kenaikan resistensi pembuluh perifer. Dengan kontraksi kontinyu yang kuat, tekanan darah dapat meningkat 30 — 40 mmHg. Di samping mekanisme reflex perifer impuls-impuls vagal dan simpatetik jugs dipengaruhi oleh pusat-pusat yang lebih tinggi, di dalam otak. Mana yang lebih dominan, reflex perifer atau pengaruh sentral, tampaknya berbeda-beda bagi berbagai otot. Mekanisme-mekanisme tadi mulai bekerja hanya bila aliran darah ke otot tadi mulai terganggu, pada tingkat di atas 10 — 15% dari kontraksi maksimum dari kelompok otot tsb. Di bawah tingkat ini kontraksi dapat dipertahankan untuk waktu yang lama. Di atas ini, kelelahan tak dapat dihindani karena tekanan intramuskuler meningkat sehingga menyebabkan. iskemi otot. Apakah besarnya respons kardiovaskuler tergantung dari persentasi dari tegangan maksimum otot itu, atau tergantung pada besarnya massa otot yang berkontraksi ? Bukti-bukti terdahulu menyokong pendapat pertama. Artinya kontraksi

dari setiap kelompok otot — tak peduli besar massa otot tsb akan menghasilkan perubahan tekanan darah sama bila tegangan sama, misalnya 30% dari maksimum. Respons yang lebih besar akan terlihat bila tegangan misalnya dinaikkan sampai 50% dari maksimum. Tapi penelitian yang lebih belakangan (Mitchell et al, 1981) tidak sesuai dengan pendapat di atas. Pada persentasi tegangan yang sama, kelompok otot yang lebih besar akan menghasilkan respons yang lebilr besar. Pada kucing, respons tekanan darah tadi diperkirakan diakibatkan oleh aktivasi serat otot "denyut cepat" (fast twitch). Pada manusia, respons tekanan darah terhadap kontraksi kontinyu sebagian tergantung pada ratio serat otot " cepat" dan "lambat" dan sebagian lagi tergantung pada jumlah reseptor aferen pada otot yang berkontraksi tadi. Selama latihan ritmik, kenaikan denyut jantung dan curah jantung jauh lebih besar. Tapi kenaikan tekanan darah dibatasi oleh vasodilatasi selama fase relaksasi dalam gerakan ritmik tadi. Tapi, karena pada manusia biasanya kedua jenis latihan tadi sedikit banyak bercampur, dapat terlihat perubahan gradual dari pola dinamik ke pola statik. Dalam keadaan ini, besarnya massa otot yang terlibat, dan bukan jenis kontraksi otot, yang merupakan determinan utama pada respons kardovaskuler. Apakah semua permasalahan di atas punya implikasi klinik? Kontraksi statik adalah jenis latihan yang mudah dikerjakan dalam laboratorium. Banyak peneliti menggunakaannya untuk menilai fungsi ventrikel kiri. Kadang-kadang ventrikel kiri yang tampaknya berfungsi normal pada keadaan istirahat akan berespons abnormal terhadap latihan statik. Teknik noninvasif seperti M—mode echocardiography dan angiografri nuklir, juga telah dipakai untuk menunjukkan kelainan fungsi ventrikel kiri selama latihan stank. Pada penyakit katup aorta, evaluasi pre-operatif pada fungsi ventrikel kiri selama kontraksi kepalan tangan ternyata berguna untuk menilai prognosis; tidak seperti evaluasi pada keadaan istirahat. Latihan statik juga penting untuk menilai fungsi otonom. Penderita diabetes, karena luasnya kerusakan saraf vagus jantung dan saraf simpatik perifer, tak mampu banyak menaikkan tekanan darahnya selama latihan statik standar (handgrip test). Respons terhadap tes ini berguna untuk menilai seberapa jauh kerusakan simpatetik pada penderita diabetes dan penyakit lain dimana sistem otonom dalam bahaya.

Lancet 1982; i : 893; Cermin Dania Kedokteran No. 31 49

Neuroleptik dan Gerak Abnormal Segera setelah obat semacam klorpromazin dan haloperidol digunakan di klinik, menjadi nyata bahwa obat-obat itu punya efek samping berupa gerak-gerak tanpa kemauan (involuntary movement). Sindroma neurologik yang dikaitkan dengan obat anti-psikotik atu neuroleptik antara lain distonia akut, akathisia parkinsonisme, dan mutisme akinetik. Semua itu bersifat reversibel bila pengobatan dihentikan. Ada juga yang kadangkadang menetap, seperti diskinesia tardif. Tapi, di lain pihak, obat neuroleptik ternyata juga berguna dalam pengelolaan penyakit-penyakit yang disertai gerakan spontan. Misalnya, penyakit Huntington yang ditandai dengan chorea, kemunduran mental, dan perubahan tingkah laku. Pasien tsb. tampak kikuk gerakannya, tak bisa diam dan pada taraf lanjut demensia menjadi lebih berat; chorea lebih nyata, semua bagian tubuh bergerak, menggeliat dan berputar-putar dalam gerakan tanpa kemauan yang tak henti-hentinya. Dulu, reserpin, yang menyebabkan ujung saraf kehabisan dopamin, digunakan sebagai obatnya. Namun pada tahun 1968 Whittier dan Korenyi melaporkan bahwa 43 dari 65 pasiennya membaik setelah diberi fluphenazin. Kemudian tahun 1973 Fahn menunjukkan bahwa perphenazin juga bermanfaat untuk chorea. Maka kini obat neuroleptik tadi banyak digunakan untuk pengobatan kelainan gerak tsb. Neuroleptik secara lebih sistematik dinilai dalam sindroma Gilles de la Tourette. (ada peneliti yang memasukkannya ke dalam kelompok gangguan psikiatri ' latah'. Tapi Arieti menunjukkan bahwa latah berbeda dengan sindroma ini. Latah biasanya pada wanita tua. Sindroma Tourette pada kanakkanak; tak jarang diakhiri dengan psikosis). Keadaan yang jarang, dan aneh, ini muncul pada masa kanak-kanak atau remaja muda. Perjalanan penyakitnya lama, ditandai dengan kedutan otot (motor tics) di kepala dan badan disertai dengan ejakulasi verbal — suara-suara tak jelas, kata-kata, atau kalimat yang kotor Terapi dengan neuroleptik merupakan satu-satunya pengobatan yang dapat mengatasinya. Diazepam 6 mg perhari tak ada pengaruhnya, sama saja dengan plasebo. Tapi haloperidol jauh lebih baik efeknya. Bruun dkk. menemukan bahwa gejala dapat dikurangi 80% dengan haloperidol 13 mg per hari. Tapi dosisnya ternyata sangat variabel, sehingga terapi haru s dimonitor dengan ketat. Bila pengobatan telah cukup lama, efektivitas haloperidol tadi tampaknya meningkat sehingga dosis boleh. mulai dikurangi. Susahnya, sementara gejala penyakit berkurang, efek samping berupa akinesia mung kin muncul. Ini sering disangka gejala depresi.; biasanya muncul bila dosis haloperidol di atas 5 mg sehari. Phenotiazin tampaknya kurang bermanfaat; perlu dosis yang tinggi sekali. Padahal dengan haloperidol gejala telah dapat diatasi dengan dosis rendah saja. Stuttering (gagap) adalah kelainan motorik lain yang menunjukkan respons terhadap haloperidol. Dalam satu penelitian obat tadi berhasil mengurangi jumlah waktu pasien tadi dysfluent . Tapi jumlah dysfluency per menit tetap. Keragu50

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

raguan dan kata-kata yang terputus-putus pad a penderita berat dapat diredakan. Yang juga penting perubahan-perubahan/distorsi mimik muka yang mengikuti keadaan gagap tadi dapat hilang sama sekali. Dianjurkan pemakaian dosis rendah, 1 mg haloperidol 3 kali sehari. Meskipun rendah, pemakaian pada pasien yang muda itu efek extrapiramidal obat tadi kadang kala tak dapat ditahan mereka. Kecegukan (hiccup) yang intraktable telah lama diketahui dapat diatasi dengan neuroleptik. Penelitian yang dulu-dulu menggunakan klorpromazin. Tak ada data percobaan mengenai efektivitas haloperidol. Tapi mengingat efek haloperidol pada sindroma Tourette, mungkin obat ini juga lebih efektif. Gerak motorik lain yang perlu disinggung ialah bangkis (sneezing) yang tak henti-hentinya. Davidson melaporkan suatu kasus wanita 60 tahun yang bangkis tak henti-hentinya, sehingga dikonsulkan ke bagian psikiatri. Mengingat bangkis juga gerakan repetitif yang tak dikehendaki, dicoba haloperidol. Pasien mengalami remisi sempuma. Pertanyaannya kini : apakah respons gerakan motor abnormal terhadap obat neuroleptik dapat menerangkan patogenesis kelainan-kelainan aneh itu ? Neuroleptik menghambat reseptor dopamin. Jalanan Cholinergic dan GABA tampaknya abnormal pada pasien .chorea Huntington, dan pad a pasien sindroma Tourette mungkiti 5-hidroksitriptamin abnormal. Tapi masih terlalu dini untuk menyimpulkan bahwa neuron dopaminergik bertanggung jawab dalam kelainan gerak di atas. Tapi tampaknya semua kelainan gerak tadi akhirnya dimediasikan lewat jalanan final bersama ( a common final pathway) yang di bawah kontrol dopaminergik. Brit Med J 1982 ; 285 : 463

Infeksi Anerobik pada Paru-paru Teknik untuk membiakkan organisme anerobik telah dirintis oleh Pasteur pada tahun 1860an. Pada awal abad ini penelitipeneliti Perancis menunjukkan bahwa anerob dapat ditemukan pada cairan pleura pasien - pasien dengan empiema. Pada tahun 1928, Smith meneliti contoh-contoh dari nekropsi dari pasienpasien dengan abses paru. Pada dinding abses itu ditemukannya bakteri anerob yang mirip dengan bakteri yang ditemukan dalam mulut. Sejak datangnya era penisilin, perhatian akan infeksi anerob paru mulai pudar. Tapi belakangan ini masih ada juga peneliti yang tertarik. Seperti Bartlett dan Finegold yang melaporkan sari penelitan mereka pada tahun 1972. Mengapa minat tadi hilang? Apa sebabnya? Salah satu sebabnya, specimen untuk pemeriksaan bakteri anerob sulit diambilnya, sulit pengirimannya ke lab, dan di lab sendiri pembiakannya juga sulit. Di samping itu 85% mikroba anerob paru-pleura bersifat peka terhadapat penisilin. Maka kurang berguna untuk menegakkan diagnosis bakteriologik secara spesifik. Bukankah dengan menembak dengan penisilin 85% akan sembuh? Namun demikian ada tiga alasan untuk mencari anerob bila infeksi anerobik dicurigai. Pertama, prinsip umum bahwa

kita seharusnya tabu apa yang kita obati. Kedua, kita perlu mengetahui apakah bakteri anerob dapat menyebabkan infeksi lain selain pneumonia aspirasi, abses, dan empiema. Dan ketiga, sebagian kecil infeksi yang tak mempan dengan penisilin dapat diobati dengan obat-obat baru seperti cofoxitin dan metronidazol. Diagnosis infeksi anerob paru itu sulit terutama karena orofaring kita penuh dengan bakteri ini. 1 ml Iiur mengandung 107 — 109 organisme anerob; jumlah ini 10 kali lebih banyak daripada jenis yang erobik. Maka contoh yang diperoleh dari sputum biasa, ataupun melalui aspirasi nasotrakeal, sama sekali tidak berguna. Selain itu, hanya 2% pasien dengan infeksi anerob paru yang mengalami bak terimia — sehingga kultur darah juga tak banyak gunanya. Bahkan contoh yang diambil dengan bronkoskopi fiberoptik sering tidak representatif, karena alat tadi terlebih dahulu harus lewat di daerah yang penuh dengan anerob, sehingga kontaminasi besar sekali. Kecuali pada bronkitis kronik, saluran nafas dibawah pita suara itu steril. Maka setiap mikoorganisme yang ditemukan di situ kemungkinan besar patogen. Maka cara yang paling tepat untuk mengambil contoh untuk pemeriksaan ialah lewat aspirasi transtrakeal serta "sikat terlindung". Aspirasi trantrakeal tadi menggunakan kateter steril, dimasukkan lewat kanula yang menembus membrana krikotiroid. 2 — 3 ml cairan garam faali diteteskan kemudian diaspirasi kembali. Cara "sikat terlindung" tadi memakai bronkhoskop fiberoptik. Dalam kateter yang lebih besar diselipkan kateter yang lebih kecil yang menyimpan sikat di dalamnya. Ujung kateter dilindungi dengan gel. Setelah sampai di tempat yang akan

diambil contohnya, gel di buang dan sikat dikeluarkan. Jadi sikat tidak tercemar oleh anerob sewaktu melewati orofarings. infeksi paru- pleura yang sering dikaitkan dengan anerob ialah pneumonitis aspirasi, pneumonia nekrotikans, abses paru, dan empiema. Dalam salah satu seri penelitian Bartlett, anerob ditemukan pada 87 — 100% infeksi- infeksi itu. Bacteroides fragilis ditemukan pada 15% kasus; perlu diingat bahwa organisme ini kebal terhadap penisilin. Fakta bahwa infeksi anerobik biasanya bersifat polimikroba; dan bahwa perbandingan proporsinya kurang lebih sama dengan yang di mulut, menunjukkan bahwa infeksi anerobik boleh dikata terjadi karena aspirasi. Hampir dua-pertiga pasien punya faktor predisposisi seperti alkoholisme, epilepsi, anestesia, overdosis obat, disfagia, infeksi ginggiva, dan penyakit neurologik yang disertai hilangnya reflex batuk. Bertentangan dengan pendapat umum, gigi yang ompong tidak menjamin proteksi terhadap infeksi itu. Daerah paru yang biasa terkena ialah segmen superior lobus bawah kanan & kiri dan segmen posterior lobus kanan atas. Segmen- segmen itu juga yang biasanya terkena bahan aspirasi bila pasien berbaring. Maka bila infeksi anerob timbul bukan di segmen tadi, kita harus mencurigai penyebab yang lebih serius, seperti karsinoma bronkial, atau embolisme dari infeksi di pelvis atau jantung. Peranan anerob pada bronkiektasis dan bronkitis kronik masih kontroversial. Penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk benar-benar memahami bakteri yang misterius ini. Lancet 1983; i : 800

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

52

Hukum & Etika Tepatkah Tindakan Saudara ? Seorang ibu membawa anaknya yang berumur lebih kurang 3 tahun dengan keluhan : sejak lebih kurang 1 bulan, terlihat lesu, nafsu makan berkurang, badan sering terasa hangat dan berat badan menjadi kurang. Batuk sekali-kali terdengar. Hasil pemeriksaan Saudara yang dikuatkan dengan hasil X— foto menunjukkan bahwa anak tersebut menderita Koch Pulmonum. Kepada kedua orang tuanya Saudara telah terangkan bahwa KP dewasa ini sudah dapat disembuhkan dengan sempurna dengan pengobatan yang teratur. Saudara telah kenal keluarga ini sejak lama dan mengetahui betul bahwa anggota-anggota keluarganya tidak ada yang menderita KP. Dalam melacak sumber infeksi tuberkulosis diceritakan bahwa sejak 3 bulan ada pembantu wanita rumah tangga baru yang sekaligus bertindak sebagai pengasuh anak ini. Pemeriksaan medik atas pengasuh anak ini menunjukkan bahwa ia seorang penderita dengan KP yang terbuka. Saudara sebagai dokter keluarga tersebut merasa berkewajiban untuk menerangkan bahwa kemungkinan besar sekali anak tersebut mendapat infeksi tuberkulosis dari pembantu rumah tangga tadi yang belum lama datang dari desa. Dengan memberi keterangan ini Saudara sadar pula bahwa dapat dipastikan bahwa pembantu rumah tangga tersebut akan diberhentikan dari pekerjaannya dan selanjutnya akan kehilangan kesempatan untuk mengobatinya serta akan dapat merupakan sumber infeksi tuberkulosis. Tepatkah sudah tindakan Saudara ?????? OLH

Perlu juga dikemukakan, bahwa dalam prakteknya lebih sering seorang pembantu rumah tangga langsung dipecat, jika dokter mengaakan bahwa mungkin ia yang menularkan penyakit TBC kepada anak si majikan. Apa lagi kalau pembantu rumah tangga itu baru bekerja 3 bulan. dr. Handoko Tjondroputranto Lembaga Kriminologi Universitas Indonesia, Jakarta

Tinjauan dari segi etika :

Dari kasus yang dikemukakan ada indikasi yang kuat bahwa sumber penularan adalah pembantu rumah tangga, biarpun sumber penularan di luar rumah tidak dapat disingkirkan secara mutlak atau minimal ada dua sumber penularan. Bila hal ini ditutup-tutupi demi nafkah dan kemungkinan pengobatan pembantu, berarti kita membiarkan sumber infeksi di tengah-tengah keluarga, dus merugikan keluarga majikan. Kita perlu berpegang pada konsep pemikiran yang baik diajarkan dalam Penataran P—4, yaitu : prinsip serasi, selaras dan seimbang. Untuk itu si pembantu juga diberi tahu tentang penyakitnya dan dianjurkan supaya berobat secara teratur; dengan memberi surat pengantar ke Puskesmas atau lebih ideal bila kita bisa memberikan pengobatan secara cuma-cuma! Keluarga ini dapat pula diberikan penjelasan, secara persuasif, diminta untuk tidak memberhentikan pembantu tadi secara langsung, untuk mencapai "3 S" tersebut di atas. Tentu harus diberi petunjuk bagaimana supaya penularan baru tidak terjadi dan mengemukakan semua upaya preventif yang mungkin dapat Tinjauan dari segi hukum : dilakukan. Berarti pula kita memperhatikan aspek sosial dari pelayanan kesehatan itu sendiri. Cara ini mungkin pada era sekarang dianggap terlalu ideal ataupun dinilai utopis. Namun sebagai Tentunya pembantu rumah tangga itu diantar oleh si maji- manusia dan dokter yang baik, kita tidak seharusnya mengalah pada keadaan dengan mengabaikan sesuatu yang ideal. kan untuk berobat kepada dokter. Jika si majikan itu kira-kira mengatakan : "Dok, ini pembantu saya yang mungkin menderita penyakit TBC dan menularkan dr. H. Masri Rustam kepada anak saya. Tolong diperiksa." dan pembantu rumah tangga itu tidak mengatakan apa-apa, maka secara yuridis diangDirektorat Transfusi Darah PMI/ gap bahwa ia tidak merahasiakan sesuatu terhadap majikannya. Ketua LD.I. Cabang Jakarta Pusat Dengan demildan ia tidak berkeberatan, jika hasil pemeriksaan terhadap dirinya kelak diserahkan kepada majikannya. Lebih aman lagi bagi doktemya, jika ia meminta pembantu rumah tangga itu menanda tangani suatu pernyataan, bahwa ia tidak berkeberatan hasil pemeriksaannya akan diberitahukan kepada majikannya seperti halnya dalam pemeriksaan calon karyawan suatu perusahaan. 52

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

Catatan singkat Ada cara barn untuk mempercepat pematangan cervix. Bila kehamilan telah mencapai 39 minggu, buah dada calon ibu tadi dianjurkan dirangsang dengan kain basah hangat, tiga kali sehari. Mudah dan efektif. Am J Obstret Gynaecol 1983;145 : 553. •

Metronidazole adalah obat pilihan untuk amebiasis invasif. Tapi dehidroemetin 1 — 1,5 mg/Kg BB/hari IM perlu diberikan juga bila diduga akan terjadi perforasi usus. Dalam hal ini kombinasi metronidazole, dehidroemetin dan antibiotika dianjurkan. Dehidroemetin juga dianjurkan untuk pengobatan abses hati amebiasis, dalam kombinasi dengan metronidazole. Dehidroemetin, bukan emetin, yang dipilih, karena ia lebih kurang toksik daripada emetin. Brit Med J 1983; 286 : 1327.

• Lintah darat sering kita kutuk. Tapi lintah yang satu ini benar-benar harus dikutuk karena kurang ajar. Ia diamdiam telah masuk ke dalam rahim seorang gadis muda, menyebabkan pendarahan per vaginam yang persisten. Pada dilatasi dan kuretase baru ditemukan si penyebab : lintah. Mungkin dia masuk waktu anak gadis tadi mandi di kolam-kolam alamiah di daerah itu. Post Grad Med J. 1983; 59 : 272. •

Berhati-hatilah bila anda melatih bayi anda berenang. Seorang bayi berusia 10 bulan mengalami hiponatremia berat setelah diajak berenang. Menurut perhitungan, ia telah meminum ± 800 ml air kolam, meskipun ia tidak menangis, tidak tampak gelagapan dan mula-mula tidak tampak sakit. Pediatries 1982; 70 : 599 — •

Tahukah anda topik apa yang diperdebatkan pada salah satu diskusi calon-calon editor British M.J ? Masalah apakah benar bahwa "IQ tinggi merupakan hambatan bagi medikus praktikus/dokter yang berpraktek."! Kesimpulannya belum dipublikasikan. BMJ : 1982; 285 : 12E13.

Suatu glikoprotein yang diextraksi dari urin manusia (30 ug dalam 4,5 ton urin) terbukti meningkatkan waktu tidur pada hewan-hewan. Obat tidur yang disebut zat S ini menginduksi slow wave sleep, tidur bebas impian yang biasanya terjadi setelah seseorang kurang tidur. Riset tentang ini kini sedang gist dilakukan di Jepang dan , Amerika. (Apakah ini bukti bahwa kebiasaan "minum air kencing anak kecil" dalam sebagian masyarakat kita punya dasar ilmiah?) • Perusahaan- perusahaan farmasi Amerika punya pegangan tersendiri dalam pengembangan obat : suatu penyakit yang penderitanya kurang d ari 100.000 tak akan menguntungkan dibuatkan obatnya. Padahal ada lebih dari 2000 macam penyakit yang belum ada obatnya, yang tidak akan memberi keuntungan komersial pada perusahaan farmasi. Inilah yang disebut obat "yatim piatu" (orphan drug) yang harus dipikirkan pengadaannya oleh konsumen, karena pabrik obat tak akan membuatnya. Sci Am, January 1983 p 54.

•

Foto Rontgen abdomen biasa (BNO) tidak menunjukkan kelainan pada 1601 d ari 1780 pemeriksaan di RSU San Francisco. Kesimpulan para peneliti itu : BNO jangan dibuang, tapi hanya dilakukan pada pasien-pasien tertentu saja, yaitu: pasien dengan nyeri perut (tenderness) sedang atau berat, atau bila cukup kuat dengan adanya obstruksi, batu ginjal/ureter, trauma, iskemia, atau penyakit kandung empedu. Ann Intern Med. 1982; , 97 : 257 — 61

Cobalah makan lebih banyak kalsium dan takanan darah mungkin akan menurun. Ini berdasarkan penelitian terhadap 30 orang pria dan wanita sehat. Penambahan 1 gr kalsium dalam diet setiap hari ternyata menurunkan tekanan darah secara signifikan. Bila anda tinggal di daerah dengan air minum yang 'lunak", penambahan intake Ca mungkin dapat mengurangi kemungkinan hipertensi. JAMA 1983: 249 : 1161 — 5.

Cermin Dunia Kedokteran No. 31 54

MANA YANG LEBIH DULU

OLAH RAGA MURAH.

Seorang bapak mengantarkan istrinya berobat. Lalu ia terlibat dalam pembicaraan ini dengan dokter : "Dok, mana yang lebih dulu dokter atau penyakitnya?" + "Ya penyakitnya dulu. Ada penyakit, baru perlu ada dokter." " Menurut saya kok sebaliknya Saya tadi tidak pusing. Setelah dokter menyodorkan rekening baru pusing." Sri

Suatu hari datang ke Puskesmas seorang laki-laki berkonsultasi dengan dokter, setelah mendapat petunjuk yang diperlukan, dengan perasaan puas pasien tersebut meninggalkan Puskesmas. Empat bulan kemudian pasien tersebut kembali ke Puskesmas. "Dok! setelah menjalankan petunjuk dokter tempo hari, isteri saya jadi hamil." pasien tersebut mulai berbicara begitu berada didalam kamar dokter. "Coba ceritakan apa yang telah anda lakukan." "Sesuai anjuran dokter, untuk menjaga badan tetap sehat kita perlu olah raga, olah raga apa saja boleh, yang penting murah, tidak mengganggu pekerjaan, bisa berkeringat dan waktu tidak perlu terlalu lama lebih kurang 15 menit sampai 30 menit sudah cukup. " Jadi ?" "Anu dok! yang cocok dengan syarat-syarat itu, tentulah olah raga di tempat tidur!".

HEWAN OBAT Seorang gadis yang sangat cantik datang pada dokter. — : "Dok, katanya makan biawak untuk obat exceem." + : ??????????????? — : "Dok, nelan empedu kambing untuk obat panas dingin." + : ??????????????? — : "Nelan cindil (anak tikus) untuk obat kuat." + : ??????????????? — : "Benar nggak dok." + : "Kalau itu benar, biawaknya suruh makan empedu kambing biar tidak panas dingin. Kemudian sunih makan cindil tikus supaya kuat. Baru biawaknya kita telan biar sup menghadapi ........nona. Habis tanyanya macam-macam". Sri

54

Cumin Dunia Kedokteran No. 31

dr. T.

Martono

J1n Jose Rizal 2 E, Medan

"FLUOR ALBUS" Pada suatu siang datang seorang pasien wanita dengan keluhan gatal-gatal di vagina. Dokter bertanya, apakah ada keputihan, dan dijawabnya kadang-kadang terdapat. Pasien lalu disuruh berbaring dan oleh dokter dilakukan toucher vaginal. Ternyata keluarlah banyak cairan encer dengan tanda-tanda tak khas. Dokter tersebut agak bingung memikirkan diagnosisnya. Melihat dokternya kebingungan, sambil senyum dikulum pasien mengatakan bahwa ia baru saja bersanggama dengan sang suami. Dokter merasa lega karena telah menemukan "diagnosisnya", yakni "fluor albus artifisialis" kausa terlalu mesra. Maka berkomentarlah ia :"Ibu hebat, siang siang bo" long memadu kasih! dr. Adhi Djuanda Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, FKUI

BERLIPAT GANDA Seorang bapak yang jauh-jauh datang menjenguk istrinya yang melahirkan disebuah RS Bersalin menemui bidan : "Suster istri saya sudah melahirkan?" "Sudah dan selamat semua. Tapi beayanya agak mahal harus lipat lima." "Lipat lima ????" "Ya, anak bapak kembar lima. "Astaga, satu kali, keluar lima ! ! !!" Sri

RUANG PENVEGAR DAN PENAM8AIN ILMU KEDOKTERAN

Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini »?

1. Pada angina pektoris : (a) Selalu didapatkan kelainan aterosklerosis arteri koroner (b) Arteri koroner mungkin normal. (c) Pada exercise test tampak ST depresi < 0,5 mm (d) Cuaca panas biasanya menyebabkan nyeri dada (e) Semua jawaban di atas benar. 2. Yang tidak benar untuk penderita angina pektoris : (a) Pada waktu istirahat biasanya EKGnya normal (b) Yang berjenis tidak-stabil biasanya lebih berbahaya daripada yang stabil (c) Selalu menunjukkan kelainan EKG pada treadmill test (d) Pemeriksaan foto rontgen. toraks tidak perlu sekali (e) Kadar serum LDH. SGPT dsb normal. 3. Obat yang sering digunakan untuk angina pektoris ialah : (a) Isosorbide dinitrat (b) Propanolol (c) Kalsium antagonis (d) Semua jawaban di atas benar 4. Di Indonesia kelainan jantung bawaan yang paling sering ditemukan ialah : (a) Ventricular septal defect (b) Atrial septal defect (c) Tetralogi Fallot (d) Pulmonary stenosis (e) Patent ductus arteriosus 5. Penyakit jantung bawaan : (a) Selalu dapat ditemukan beberapa minggu setelah lahir. (b) Progesteron/estrogen mungkin dapat menyebabkannya. (c) Bising jantung selalu dapat didengar (d) Serangan hipoksia berat sering diikuti kematian (e) ASD ataupun koarktasio aorta yang tanpa simptom tak perlu dioperasi. 6. Tentang kor pulmonale, pernyataan mana yang betul ? (a) Selalu disertai kegagalan jantung kanan. (b) Penyakit terminal yang tak dapat pulih kembali (ireversibel) (c) EKG bisa normal walaupun diagnosa kor pulmonale telah jelas

(d) Selalu disertai aritmia menahun (e) Semua jawaban di atas salah. 7. Pada proses tidur yang biasa : (a) Tidur tahap I sampai IV biasanya memakan waktu sekitar 1% jam (b) Tahap REM (rapid eye movement) sering disertai mimpi yang dapat diingat setelah bangun (c) Pada tahap REM, meskipun EEG mirip waktu bangun, otot mungkin mengalami paralisis. (d) Pada orang-orang tertentu tidur 5 jam sehari mencukupi (e) Semua jawaban di atas benar. 8. Obat neuroleptik berguna untuk kelainan di bawah ini kecuali : (a) Chorea (b) Sindroma Gilles de la Torette (c) Gagap (stuttering) (d) Kecegukan (hiccup) & bangkis yang intraktable (e) Bukan salah satu dari di atas. 9. Kuman-kuman anerob pada paru : (a) Biasanya resisten terhadap penisilin. (b) Dalam liur lebih sedikit ditemukan daripada kuman aerob (c) Yang resisten terhadap penisilin juga resisten terhadap metronidazole. (d) Infeksi pada paru biasanya karena aspirasi (e) Bukan salah satu dari di atas. 10. Pernyataan yang benar : (a) Diazepam dapat menyebabkan gejala withdrawal. (b) Benzodiazepin yang kerjanya singkat lebih jarang menyebabkan gejala withdrawal. (c) Sebagian besar bayi penderita diare menderita hipernatremia. (d) Orphan drug ialah obat untuk anak yatim piatu. (e) Sindroma latah sama dengan sindroma Gilles de la Tourette.

Q '6 V'01

a'8 3'L

r '9 'S V't )IIdd't utageMef

'£ 'Z '

Cermin Dunia Kedokteran No. 31

56

ABSTRAK•ABSTRAK GEJALA KETAGIHAN DIAZEPAM SETELAH TERAPI JANGKA PANJANG Diazepam dan benzodiazepin lainnya banyak digunakan dalam kasus neurologi untuk mengontrol kejang-kejang. Di sini penghentian pemberian diazepam, yang dilakukan secara perlahan-lahan tidak menimbulkan masalah. Tapi diazepam yang diberikan untuk mengatasi anxietas dan sebagai hipnotik kini ternyata banyak menimbulkan masalah. Obat yang dulu disangka bebas efek samping ini ternyata menimbulkan gejala ketagian pada penggunaan jangka panjang. Ketagihan ini tidak hanya bersifat psikologik (khawatir karena tidak memakan obat anti-anxietas), tapi dapat dibuktikan secara farmakologik dengan pemeriksaan nordiazepam darah, metabolit utama dari diazepam. Yang diteliti adalah pasien-pasien yang memakan diazepam lebih dari 6 bulan. Dosisnya berkisar antara 5—20 mg per hari. Penghentian obat dilakukan secara perlahan-lahan dalam waktu 1 bulan. Dari 36 pasien yang diteliti, 16 (44,4%) di antaranya mengalami gejala ketagihan yang sebenarnya. Ini dibuktikan korelasi gejala ketagihan dan penurunan kadar nordiazepam darah. Gejala yang menonjol ialah : kurang tidur, depersonalisasi, rasa sedih, nafsu makan kurang, derealisasi, dan cemas akan hal-hal kecil. 22% pasien lainnya mengalami pseudo-withdrawal reactions, karena dosis obat mereka tetap dan konsentrasi nordiazepam juga tetap. Ternyata bahwa dengan penurunan dosis diazepam perlahan-lahan, pasien masih mengalami gejala ketagihan. Kenyataan ini sangat mencemaskan. Kenyataan lain ialah. benzodiazepin lain yang daya kerjanya singkat (Ativan dsb) lebih sering menimbulkan ketergantungan farmakologik daripada diazepam. Dari penelitian hewan diketahui bahwa setelah pemakaian benzodiazepin jangka panjang daya tahan terhadap stress justru menurun. Tampaknya penelitian pada kasus di atas menyokong hal serupa pada manusia. Mungkin ini diakibatkan oleh atropinya mekanisme kejiwaan untuk menghadapi stress selama masa tsb. Lalu, kapan diazepam harus dihentikan? Tergantung dari pertimbangan masingmasing dokter. Bila diperkirakan bahwa pasien itu akan menderita gejala withdrawal atau bahkan mencetuskan penyakit lain, klinisi dapat dipahami bila ia terus memberikan diazepam. Bukankah selama makan obat pasiennya relatif sehat?. Lancet 1983 ; 3, 1402—6

APA AKIBAT HIPONATREMIA DAN HIPERNATREMIA PADA DIARE ? Dehidrasi akibat gastroenteritis masih tetap merupakan penyebab utama kematian pada banyak bayi dan anak. Beberapa laporan menyatakan bahwa sering ditemukan hiponatremia, yang punya hubungan erat dengan malnutrisi. Hipernatremia kabarnya jarang dijumpai. Untuk meneliti pengaruh kadar natrium itu, Aziz Samadi dkk. di Bangladesh meneliti 1330 anak di bawah usia 3 tahun yang menderita diare akut. Temyata sebagian besar isonatremik. 20,8% hiponatremik, dan 6,4% hipernatremik. Insidensi hiponatremia meningkat sejajar dengan umur, sementara hipernatremia menurun. Tapi penemuan yang penting ialah bahwa kematian pada kelompok hiponatremia paling tinggi (10,1%). Pada isonatremia 3,8%, dan pada hipernatremia 1,2%. Tingginya angka kematian itu bukan karena faktor umur atau status nutrisi anak, tapi mungkin karena volume vaskuler hiponatremia lebih kecil daripada hipernatremia.

Brit Med J 1983 ; 286: 671—3

56

Cermin Dunia Kedokteran No. 31