Cdk 022 Kedokteran Dan Masyarakat

No. 22 , 1981

Cermin Dunia Kedokteran International Standard Serial Number : 0125—913X Majalah triwulan diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma dan

dipersembahkan secara cuma-cuma.

Daftar Isi

3

EDITORIAL CERMIN

4

PENIPUAN : ILMIAH NON—ILMIAH

ARTIKEL 6 15 19

Alamat redaksi : Majalah CERMIN DUNIA KEDOKTERAN P.O. Box 3105 Telp. 482808 - Jakarta. Penanggung jawab : dr. O en L.H. Redaksi pelaksana : dr. Edi Nugroho, dr. Lukas Tjandra Leksana. Dewan redaksi : dr. O en L.H., dr. Lukas Tjandra L. dr. B. Suharto, dr. S. Pringgoutomo Pembantu khusus : dr. SL Purwanto, dr. B Setlawan Ph. D. drs. J. Setijono, dn. Oka Wangsaputra, dra. Nina Gunawan. No. Ijin : 151 /S K/DitJen PPG/STT/1976. tgl. 3 Juli 1976.

PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DI INDONESIA: Peranan bagi Pelayanan Kesehatan , Jiwa USAHA PEMBINAAN KESEHATAN Bagian I : Pos Terdepan dan Tantangannya Bagian II: Filosofi dan Realita

25

PROBLEMA YODISASI GARAM YODIUM DI KECAMATAN KISMANTORO, WONOGIRI

29

PERANAN ASURANSI DALAM PELAYANAN KESEHATAN

32

PERANAN HIPERKES DALAM PERKEMBANGAN PEMBANGUNAN INDUSTRI DI INDONESIA

36

HUKUM KEDOKTERAN DAN BEBERAPA HAK PASIEN

43

HAK ASASI MANUSIA DAN PROFESI KEDOKTERAN

44

ETIKA : Bolehkah Dokter Ikut serta dalam Eksekusi Hukuman Mati dengan Injeksi Obat ?

47

PEMERIKSAAN GAMMA—GLUTAMIL TRANSFERASE SERUM DAN PEMAKAIANNYA DALAM KLINIK

50

TERAPI OBAT : Cimetidine (Ulsikur)

46

HUMOR ILMU KEDOKTERAN

54

CATATAN SINGKAT

55

RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN

56

ABSTRAK—ABSTRAK

"Ilmu pelayanan kesehatan telah disalah-arahkan serta penanaman modal ke dalam bidang masyarakat tidak dipergunakan dengan baik, karena berdasarkan suatu anggapan yang salah tentang dasar kesehatan manusia." demikian ujar Tom Mc Keown, penulis buku The Role of Medicine, seperti dikutip oleh Voulgaropoulos dalam artikel pertama nomor ini. Memang, keadaan telah berubah. Kini disadari bahwa peranan kemajuan dan intervensi ilmu kedokteran terhadap kesehatan tidaklah sebesar yang disangka semula. Lingkungan (gizi dan higiene) serta perilaku (pengaturan reproduksi) memegang peranan yang jauh lebih penting daripada ilmu kedokteran itu sendiri. Sejalan dengan itu, pelayanan kesehatan jiwa harus dilihat dalam konteks pembangunan sosio-ekonomi secara keseluruhan. lnilah yang dibahas Voulgaropoulos dalam nomor ini. Berikutnya, disajikan pikiran dan pengalaman Toni Sutono dalam pembinaan kesehatan masyarakat. Bekerja selama 6 tahun di pedalaman Kalimantan Tengah, hidup dan tinggal di tengah-tengah masyarakat itu, penulis ini berhasil mendalami falsafah yang harus dipegang dalam mengembangkan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa. Secara khusus penulis memakai istilah "pembinaan" dan bukan "pelayanan" kesehatan, karena memang pembinaan kesehatan masyarakat harus bertumpu pada dana dan tenaga dari masyarakat itu sendiri. Di sinilah peran utama kader-kader kesehatan, dana sehat dsb. Dalam tulisan lain dapat diikuti problema yang dihadapi dalam yodisasi garam di Wonogiri, Peranan Asuransi dalam Pelayanan Kesehatan, Hiperkes dalam Pembangunan lndustri. Kami ketengahkan juga masalah hukum dan etika. Prof. Oetama mengulas Hukum Medik dan Beberapa Hak Pasien; suatu masalah aktuil yang makin lama akan makin relevan untuk lndonesia. Kini makin sering seorang dokter diajukan ke muka pengadilan sebagai terdakwa, namun lebih sering lagi dipanggil sebagai saksi. Perkara abortus masih tetap merupakan berita yang hangat di koran-koran. Memang, undang-undang yang berlaku saat ini masih menganggap abortus sebagai tindakan melawan hukum. Walaupun secara yuridis janin di dalam kandungan belum berstatus manusia, ia tetap memiliki sifat yuridis tersendiri. Di lain pihak, ada kelompok yang menganggap janin sebagai anggota badan wanita, yang nasibnya boleh ditentukan oleh si empunya organ. Maka perdebatan pun terus menghangat. Bila diajukan sebagai saksi, tak jarang dokter harus membuka rahasia yang dipercayakan pasien kepadanya. Bagaimana masalah ini dilihat dari segi yuridis ? Masalah ini perlu mendapat perhatian karena boleh jadi dokter-saksi tersebut akan dituntut balik oleh pasiennya. Akhirnya diketengahkan juga masalah hak asasi manusia dengan profesi kedokteran, serta sebuah masalah etika lain : bolehkan dokter ikut serta dalam eksekusi hukuman mati dengan menginjeksi obat ? Artikel ini pada hakekatnya membahas batas-batas hak & kewajiban profesi kedokteran. Bila dokter dianggap sebagai petugas negara yang diwajibkan melakukan eksekusi itu, apakah ia bersalah ? Tapi bagaimana dengan dokter-dokter kamp tawanan Nazi Jerman yang menyiksa para tawanan ? Mereka juga diwajibkan dan ditugaskan oleh atasan mereka secara resmi. Apakah mereka tidak melanggar etika kedokteran ? Ikutilah argumentasinya !

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

3

CERMIN

PENIPUAN : Ilmiah non-ilmiah dr. E.Nugroho

Dapatkah kodok hijau (yang nenek moyangnya selalu hijau) tiba-tiba menjadi hitam dan keturunan seterusnya hitam ? Tak mungkin ! ltu pikiran yang timbul pada kebanyakan orang. Maka dunia pun gempar ketika Paul Kammerer, ahli zoologi Austria, melaporkan bahwa ia menyaksikan/menemukan kejadian di atas. Penemuan tsb. sungguh ajaib karena berlawanan tolak belakang dengan teori keturunan berdasarkan hukum Mendel yang diakui dunia ilmu pengetahuan. Perdebatan sengit pun tak dapat dihindari. Dan semuanya berakhir dengan tragis. Dua sarjana terkemuka berhasil mendapatkan contoh kodok ajaib itu; apa hasil penelitiannya ? Warna hitam itu ternyata akibat suntikan tinta cina Jadi, sama sekali tidak berhubungan dengan teori keturunan; bukan sejak lahir berwarna hitam. Beberapa minggu kemudian tersiar berita duka : Kammerer menembak mati dirinya sendiri. lni terjadi sekitar 50 tahun yll. Jadi, kalau di Amerika ada skandal Watergate, di dunia pendidikan kita ada skandal ijasah palsu atau aspal, dalam dunia ekonomi ada kisah Pertamina, ternyata dunia ilmu pengetahuan pun tidak lepas dari keburukan dunia ini. Sejalan dengan perkembangan jaman, cara yang dipergunakan dalam penipuan ilmiah itu pun berkembang. Dari Kammerer yang cuma pakai tinta cina dan suntikan, sampai pemakaian alat laboratorium rumit dan komputer yang digunakan oleh Dr. RJ Gullis untuk menghitung zat cyclic GMP dalam sel kanker (Nature 1977;265 : 764). Namun ada persamaan pada semua kasus itu, yaitu pemalsuan fakta atau pelaporan hasil-hasil pengamatan yang fiktif. Ada juga beberapa sarjana lain yang dituduh memalsukan hasil-hasil penemuannya, seperti Summerlin dan Derr dalam bidang biologi. Bahkan sarjana merangkap pastor yaitu Gregor Mendel — bapak ilmu genetika, serta Teilhard de Chardin — yang mengembangkan teori evolusi manusia dalam bukunya "The Phenomenon of Man" — sempat juga dituduh memalsukan data untuk menyempurnakan teori mereka. Namun demikian yang membela mereka jauh lebih banyak. Bagaimana pun juga, bila dihitung-hitung, dibandingkan dengan jutaan penyelidikan dalam dunia ilmu pengetahuan (baik bidang ilmu pengetahuan alam maupun ilmu sosial dan ekonomi) maka jumlah penipuan itu dapat dikatakan sedikit sekali. Mengapa demikian ?

KETATNYA KONTROL Apakah seorang ilmuwan, baik profesinya hakim, dokter, psikolog, insinyur dsb. lebih jujur dari orang awam lainnya dalam kehidupan sehari-hari ? Tampaknya tidak ! Jadi, faktor-faktor apa yang mempertahankan integritas dunia ilmu pengetahuan ? Faktor pertama ialah yang disebut kontrol internal. Dalam setiap eksperimen atau penyelidikan, setiap ilmuwan telah dilatih dan dibiasakan untuk memasukkan ke dalam protokol 4

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

eksperimen itu kontrol yang diperlukan guna menyingkirkan faktor-faktor kebetulan. Maka dalam penyelidikan tentang pengaruh obat misalnya, dibuat kelompok penderita yang diberi obat dan di samping itu ada sekelompok penderita yang tidak diberi obat yang berfungsi sebagai kontrol. Dikenal pula tehnik yang disebut "double blind", di mana penyelidik serta orang percobaan kedua-duanya tidak mengetahui obat apa yang dipakai dalam penyelidikan. Tapi yang lebih penting lagi untuk integritas ilmu pengetahuan ialah kontrol eksternal. Yang dimaksud ialah : ilmuwan lain harus dapat mengulangi eksperimen itu; hasil penyelidikan itu harus "reproducible". Kasus Dr. Gullis yang terjadi pada tahun 1977 itu dapat dipakai sebagai contoh nyata. Dokter tsb. bersama beberapa rekannya dari lnstitut Max-planck yang terkenal itu menerbitkan laporan-laporan eksperimen dalam berbagai majalah ilmiah yang terkemuka. Namun beberapa sarjana lain, termasuk rekan sekerjanya sendiri, gagal mendapatkan hasil serupa ketika mereka mengulangi eksperimen itu dengan cara serta kondisi serupa. Maka Dr. Gullis pun dipanggil kembali ke institut itu untuk mengulangi lagi percobaannya di bawah pengawasan ketat selama dua minggu. Ternyata dia sendiri juga tidak berhasil dan akhirnya diakui : hasil-hasil terdahulu, angka-angka, kurva-kurva, semuanya fiktif belaka

MENGAPA MENIPU ? Dalam skandal-skandal lain, motif mungkin jelas. Skandal Pertamina jelas bertujuan memadatkan kantong. ljasah palsu atau aspal bermotifkan hasrat akan kedudukan, nama, kekuasaan, dan mungkin juga uang. Tapi sarjana-sarjana di atas tadi sebetulnya telah menduduki tempat terhormat dan tidak kekurangan dalam bidang finansial. Motif apa yang mendorongnya untuk membuat laporan palsu ? Salvador E. Luria, seorang pemenang hadiah Nobel untuk biologi, berpendapat bahwa ada unsur kelainan kepribadian yang unik pada penipu ilmiah itu. Sebagai sarjana, mereka tahu bahwa dalam dunianya ada kontrol yang sangat ketat. Namun demikian mereka memberanikan diri juga untuk memanipulasi fakta-fakta. Sifat ini ada persesuaiannya dengan sifat penjudi, "gambling". (Prism, May 1975). Hal lain lagi ialah berkembangnya imajinasi kreatif menjadi "wishful thinking", dan sedikit demi sedikit dengan berkembangnya keyakinan, timbullah waham atau "self-delusion" akan kebenaran pendapatnya. lnilah yang diakui oleh Dr. Gullis di atas, "Saya demikian yakin akan ide-ide saya sehingga langsung saya tuliskan dalam laporan saya; ini bukan karena pentingnya paper tsb dalam karier saya sebagai ilmuwan."

MERONTOKKAN SUATU TEORI Dalam dunia ilmu pengetahuan dikenal asas : suatu hipotesis maupun teori harus belum dianggap benar sampai ter-

bukti sebaliknya. Bahkan Karl Popper menyatakan "disproof is the sole valid method of scientific research. " Pengulangan-pengulangan eksperimen pada dasarnya ditujukan untuk membuktikan ketidakbenaran suatu penemuan. Oleh sebab itu suatu keyakinan akan suatu teori tidak boleh sampai menghalangi pengujian-pengujian dan pengulangan-pengulangan eksperimen yang mungkin merontokkan teori tsb. Seorang ilmuwan sejati bila perlu akan membantu lawan-lawannya merencanakan eksperimen yang dapat merontokkan teorinya. MAKNA BAGI MASYARAKAT Pada hakekatnya masyarakat kita dibangun di atas landasan ilmu pengetahuan. Ekonomi negara diatur menurut teori-teori ekonomi; kesehatan masyarakat diselenggarakan berdasarkan teori dan hasil-hasil penyelidikan di bidang kesehatan; tata negara diatur berdasarkan ilmu tata negara dst. dst. Maka pandangan-pandangan yang melawan ilmu pengetahuan, pandangan antirasionalis, dapat membuat kopong sendi-sendi kehidupan masyarakat. Pandangan itu merendahkan nilai cara berpikir ilmiah rasional dan mengagung-agungkan pendekatan intuitif pada dunia realitas. Benar, intuisi dan imajinasi perlu untuk berkembangnya kreativitas, namun batas antara fakta dan fantasi harus disadari. Fenomena antirasionalis cukup sering diberitakan dalam media massa di Indonesia. Ada kasus " bayi ajaib " . Ada kisah "guci wasiat " yang sempat merepotkan LIPI karena harus menelitinya dan melaporkan tiadanya "wasiat " apa-apa. Lalu terbetik berita-berita mengenai khasiat piramid (benda berbentuk piramid) yang diklaim dapat : mempertahankan ketajaman pisau, mencegah pembusukan, mengobati penyakit, menambah kecerdasan dsb. (Baca Tempo, 3 Januari 1981). Tidak sedikit masyarakat yang tertarik oleh fenomena itu seperti terlihat dari banyaknya surat yang masuk ke redaksi majalah tsb. Ada lagi masalah radiestesi dsb. dalam Seminar Kedokteran Tradisional yang dimuat dalam Kompas, 3 Februari 1981. Penyakit tertentu dapat disembuhkan dengan mengeluarkan potongan kawat, silet , paper clips, potongan kaca dsb. dari badan pasien, demikian keyakinan dokter dan pastor yang berbicara dalam seminar itu. Bagaimana seharusnya reaksi dunia ilmu pengetahuan mengenai hal itu ? Bila fenomena-fenomena itu dianggap sebagai bagian ilmu pengetahuan, seharusnya dia tunduk akan asas ilmu pengetahuan yang telah diuraikan di atas, yaitu lakukan eksperimen dengan kontrol yang ketat, internal maupun eksternal. Perbolehkan dan bantulah orang lain mengulangi percobaan di atas, dan amatilah hasilnya. Namun sulitnya, dalam hal ini keterlibatan emosional biasanya sudah sedemikian rupa sehingga mereka berhenti pada keyakinan akan kebenaran teorinya. Semua usaha ditujukan bukan untuk menguji benar-tidaknya teori tsb, melainkan hanya untuk membuktikan kebenarannya; tanpa usaha mencari fakta tentang ketidak benaran teorinya, bahkan lebih buruk lagi, sering fakta yang menentang teori itu dibuang begitu saja, atau disembunyikan, demi utuhnya keyakinan atau waham mereka. Sedangkan beban moril untuk membuktikan benar tidaknya teori tsb biasanya ditimpakan pada orang lain,"kalau tidak percaya, ya sudah; buktikan sendiri." Bagaimana bila fenomena (atau bukan-fenomena) serta fakta (atau bukan-fakta) itu dianggap di luar bidang ilmu pengetahuan ? Termasuk parapsikologi misalnya ? Salvador Luria, pemenang Nobel itu, berpendapat". . . waham (self-

delusion) dan penipuan, dengan perbandingan yang kira-kira sama, merupakan isi dari semua itu." Selanjutnya dikatakannya, "Mereka itu, bila benar-benar jujur, dikhianati oleh kurangnya pengertian mereka sendiri akan prinsip-prinsip dasar ilmu pengetahuan!" Keajaiban-keajaiban di dunia ini memang ada, dan Nabi-nabi betul membuat mukzizat-mukzizat. Tapi bolehkah kita misalnya mengklaim semua hasil pengobatan kita sebagai mukzizat ? Terkun Bagaimana mengenai terkun atau dokter-dukun yang menyentakkan dunia kedokteran Indonesia dari kelelapannya bulan Maret & April 1981 yll ? Ini memerlukan pembahasan tersendiri, karena praktek kedokteran bukanlah praktek ilmu semata-mata. Kelebihan seorang dokter dari pasiennya bukan hanya karena ilmu pengetahuannya; ada unsur karismatik pada dokter yang dibutuhkan oleh pasiennya, yang mungkin lebih banyak diberikan oleh terkun daripada dokter "biasa" yang lebih mengagung -agungkan ilmu pengetahuannya. Namun demikian, bagaimanapun juga, bila terkun menjangkau dan lewat dalam daerah ilmu pengetahuan, dalam cara diagnosis maupun terapinya; mau tak mau dia pun wajib tunduk pada prinsip-prinsip ilmu pengetahuan yang diuraikan di atas; prinsip yang tegas dan tak mengenal belas kasihan. Atau mereka memilih mengidap waham ? Tanggung jawab terhadap masyarakat Masyarakat kita di Indonesia ini sebagian besar masih terbelakang dalam bidang pendidikannya. Maka menjadi tanggung jawab mereka yang lebih mengerti untuk menunjukkan mana yang benar bila mereka dihadapkan pada suatu pilihan dalam bidang tertentu. Telah cukup banyak penipuan terang-terangan non-ilmiah yang dialami mereka, terbukti dengan larisnya obat untuk kepala botak, berbagai ramuan anti kanker, sandal kesehatan, gelang penolak penyakit, alat listrik pengurus badan dsb. Terbukti juga dari larisnya dukun yang mengusahakan ilmu pelet, ilmu pesugihan (untuk menjadi kaya), maupun ilmu naik pangkat. Maka pemberitaan media-massa seharusnya diusahakan agar seimbang, dengan mengingat prinsip-prinsip ilmu pengetahuan yang diuraikan di atas.

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

5

artikel

PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DI INDONESIA : Peranan bagi Pelayanan Kesehatan Jiwa * E. Voulgaropoulos MD, MPH **

Sebagai seorang dokter kesehatan masyarakat yang sudah lama menaruh perhatian kepada pembangunan kesehatan di Indonesia, saya merasa gembira dan mendapat kehormatan sewaktu para penyelenggara lokakarya meminta saya mengajukan pandangan saya tentang peranan pelayanan kesehatan jiwa di Indonesia. Akan tetapi sejak permulaan perlu dijelaskan bahwa saya menganut suatu pandangan yang memaksa saya melihat masalah kesehatan jiwa dalam hubungan dengan kesehatan masyarakat. Artinya bahwa masalah kesehatan jiwa secara langsung dipengaruhi oleh kemampuan manusia menanggapi keadaan sosio-ekonomik dan lingkungan yang berubah-ubah. Maka dari itu, para karyawan kesehatan jiwa harus sadar pula akan dinamika perkembangan dan perubahan sosio-ekonomi. Perubahan sosio-ekonomi di Indonesia sebagian besar sedang dijalankan oleh usaha Pemerintah untuk memperbaiki masyarakat yang melarat di daerah pedesaan dan perkotaan. Proses perubahan sosio-ekonomi, urbanisasi, migrasi dan industrialisasi menimbulkan pelbagai stres dalam lingkungan dan masyarakat serta merupakan sumber rasa tidak aman, rasa tidak sama, pengasingan dan ketidakmampuan. Akibatnya pada individu ialah menurunnya daya tahan terhadap gangguan kesehatan, termasuk gangguan jiwa. Akibatnya pada masyarakat ialah hilangnya pola kebudayaan dan institusi yang memberi bantuan kepada si individu bila ia cemas, sedih ataupun merasa tidak puas. Sesudah menganalisa berbagai masalah kesehatan jiwa di berbagai negara yang sedang berkembang, para anggota WHO Committee on Mental Health melaporkan dalam Laporan ke-16 (1975) mereka l , bahwa mereka : * Dikemukakan pada "First ASEAN Teaching Workshop on Culture and Mental Health", Departemen Kesehatan RI, Direktorat Kesehatan Jiwa, Jakarta, 10 — 13 Juli 1978; judul asli : "Community Health Development in Indonesia : A Role for Mental Health Services". Diterjemahkan (dengan izin pengarang dan Panitia Lokakarya) oleh W.F. Maramis, Lektor Kepala, Universitas Airlangga, Fakultas Kedokteran, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa, Surabaya. ** Associate Dean and Professor of Public Health, School of Public Health, University of Hawaii, Honolulu, Hawaii. 6

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

. . . yakin, suatu organisasi pelayanan kesehatan jiwa nasional tidak dapat dipertimbangkan secara tersendiri terlepas dari masalah yang lebih luas daripada kesehatan masyarakat dan daripada perkembangan sosio-ekonomi yang dihadapi pemerintah semua negara yang sedang berkembang. Kini banyak negara harus menentang ancaman yang sangat serius terhadap kesehatan warganegaranya, yang berhubungan dengan pertambahan penduduk yang laju, krisis pengadaan pangan, migrasi di dalam negeri dan perubahan sosial yang bertambah cepat. . . ."

Dengan mengambil peranan aktif dalam usaha modernisasi masyarakat Indonesia, maka para karyawan kesehatan jiwa dapat menjadi mata rantai stabilisator bagi masyarakat dalam masa peralihan sosio-ekonomi. Mereka dapat membantu dalam menyelidiki faktor-faktor psikologik yang memperlancar perubahan sosial atau "mencegah beberapa akibat psikososial yang tidak diinginkan. " 2 Mereka dapat membantu dalam menentukan perilaku perorangan yang oleh masyarakat dianggap sebagai menyimpang atau mengganggu kesejahteraannya. Mereka dapat membantu dalam menentukan dan memperkuat sikap, perilaku dan institusi yang ada yang dipergunakan oleh masyarakat dalam menanggulangi gangguan jiwa. Mereka juga dapat mengembangkan sumber daya yang sudah di luar kemampuan masyarakat untuk menggerakkan dan mengaturnya dalam mengatasi gangguan jiwa. Adapun tujuan pokok prasaran ini ialah mengusulkan berbagai tindakan pelayanan kesehatan jiwa nasional yang memungkinkan kita menghadapi "pelbagai masalah yang lebih luas di bidang kesehatan dalam perkembangan sosio-ekonomi." Sebelum melakukan hal ini, sangat bermanfaatlah untuk meninjau berbagai masalah kesehatan yang pokok di Indonesia serta usaha pembangunan kesehatan masyarakat yang dapat menjadi jembatan bagi pelayanan kesehatan jiwa untuk mencapai masyarakat desa dan kota yang miskin. KESEHATAN DI INDONESIA Sampai dengan tidak seberapa lama berselang, usaha DepKes untuk memberi pelayanan kesehatan, pada umumnya mempunyai ciri rancangan dari atas ke bawah; mengabaikan konsep tradisional yang ada tentang kesehatan dan penyakit; sikap bahwa Pemerintahlah yang paling mengetahui dan juga

yang akan menyediakan semua pelayanan bagi kaum miskin. Akibatnya ialah diabaikannya sumber daya manusia dan bahan yang ada di dalam masyarakat yang melarat di daerah pedesaan dan perkotaan Indonesia. Kebijaksanaan Pemerintah Indonesia dalam bidang kesehatan dan pelaksanaannya selama PELITA I dan II (1969 — 1974 dan 1974 — 1978) dipusatkan kepada pengadaan infrastruktur kesehatan yang terdiri dari rumahsakit propinsi dan kabupaten Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) di kecamatan, Kesejahteraan Ibu dan Anak (KIA) dan poliklinik lainnya; dan membangun tenaga kesehatan yang diperlukan untuk mengelola fasilitas ini. Meskipun fakta bahwa Pemerintah telah berhasil secara memuaskan dalam mencapai sasaran yang ditentukan bagi usaha pengembangan kesehatan ini, terutama di pulau Jawa dan Bali, ternyata bahwa pola penyakit dan masalah kesehatan dasar tetap sama saja dengan yang didapatkan oleh DepKes dari Survai Rumah-tangga dalam tahun 1972. 3

Pola penyakit, kesehatan dan kematian Penyakit yang paling umum ialah penyakit menular yang menyebabkan keradangan saluran pernapasan: pilek, radang paru-paru, tuberkulosa, radang kulit dan mata; radang saluran makan: muntahberak, termasuk kolera dan tifus; parasit usus; penyakit melalui vektor: malaria, demam berdarah dengue; dan kekurangan gizi: malnutrisi protein kalori; anemia; struma endemik dan xerophthalmia. Masalah kesehatan lain yang perlu dicatat karena bertambah penting bagi pola kesehatan dan kematian di daerah perkotaan Indonesia ialah kecelakaan serta gangguan jantung dan pembuluh darah. Gangguan pembuluh darah jantung dan otak sekarang digolongkan sebagai penyebab kematian penting yang nomor empat di antara orang yang berusia 40 tahun ke atas, terutama pada golongan penduduk yang lebih kaya di daerah perkotaan. Pola hidup yang berubah-ubah, stres, makan berlebihan, merokok dan pencemaran lingkungan dikenal sebagai faktorfaktor yang menambah penyakit-penyakit ini dan yang lazim terdapat di daerah perkotaan Indonesia. Ini merupakan perbedaan yang besar dibandingkan dengan cara hidup sebagian besar penduduk pedesaan dan perkotaan yang miskin yang tidak mampu membeli makanan untuk mencukupi kebutuhan kalori minimum, yaitu 2.100 kalori seorang sehari. Rudapaksa akibat kecelakaaan lalu-lintas, industri dan pertanian sangat meningkat dalam tahun-tahun terakhir di daerah perkotaan. Kecelakaan lalu-lintas yang berat dilaporkan naik dari 28.145 dalam tahun 1972 menjadi 49.585 dalam tahun 1976 dengan sejumlah 7.435 kematian.4 Dalam statistik khusus, kira-kira 5% dari jumlah penduduk menderita sakit pada setiap waktu dan 25% dari semua penyakit terdapat pada . anak balita (berumur di bawah 5 tahun). Sudah menjadi kesepakatan umum dalam kalangan DepKes bahwa penentuan pertingkatan ("ranking") penyebab utama penyakit yang didapatkan oleh Survai Rumahtangga (1972) masih berlaku sampai sekarang ini dan disimpulkan dalam daftar berikut ini.

Penyebaran 10 jenis penyakit paling umum yang dilaporkan di antara 5% jumlah penduduk yang dinyatakan sakit selama tahun 1972.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Radang saluran napas atas yang akut Radang kulit Tuberkulosa Radang saluran napas bawah yang akut Diare Malaria

Radang mata Penyakit lain daripada penyakit mata Anemia

Kekurangan gizi

18% 13% 10% 8% 5% 5% 4% 3% 3% 2%

Sumber : Survai Rumah- tangga DepKes R.I.,LRKN (Soelianti et al.1972)

Statistik kematian yang dikeluarkan oleh DepKes (Des. 1977) menunjukkan 16 kematian per 1000 orang penduduk setahun: kira-kira 50% dari jumlah ini merupakan kematian anak balita dan 2% merupakan kematian ibu yang melahirkan. Keadaan ini dapat disamakan dengan kematian dalam setahun dari kira-kira 630.000 orang anak yang berumur kurang dari 1 tahun dan 335.000 orang anak yang berumur antara satu dan lima tahun. Lebih daripada 44.000 orang ibu meninggal setiap tahun karena komplikasi melahirkan. Penyebab utama kematian yang didapatkan oleh DepKes ialah sbb: 1. diare dan gastroenteritis: anak di bawah 2 tahun 2. Pneumonia, dan bronkhitis 3. Kecelakaan, keracunan dan kekerasan 4. Penyakit hati dan saluran makanan 5. Penyakit jantung 6. Tuberkulosa saluran napas 6. Tumor 7. Gangguan pembuluh darah otak 9. Avitaminosa dan defisiensi yang berhubungan dengannya 10. Tifus. Penyebab utama kematian pada anak balita, yang mencakup kira-kira 50% daripada semua kematian dalam setahun, ialah radang saluran napas akut dan gastroenteritis yang semuanya diperberat oleh gangguan gizi. Tentang angka kematian anak di Indonesia dapat diperdebatkan. DepKes memakai angka 110 untuk tahun 1976 yang pada umumnya dianggap suatu penaksiran yang rendah. Kesan yang didapat dari analisa Survai Penduduk Antar Sensus (1976) tentang angka kematian anak ialah kira-kira 150 untuk pulau Jawa dan Bali dan 170 untuk pulau-pulau lain. Angka ini dapat dibandingkan dengan angka kematian anak yang 18 di Amerika Utara, 139 di India, 142 di Pakistan, 32 yang dilaporkan di Thailand dan 38 di Malaysia yang mempunyai banyak sekali persamaan geografik dan kebudayaan dengan Indonesia. Angka kematian anak balita dan ibu yang tetap tinggi itu ialah a.l. karena pelayanan kesehatan yang tidak dapat dijangkau dan/atau tidak dapat diterima oleh masyarakat dan tidak adanya perubahan pokok dalam hal tertentu tentang ekonomi, perilaku dan lingkungan, yang akan dibicarakan di bawah ini. Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Analisa pelayanan kesehatan yang disajikan oleh PemerinCermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

7

tah Indonesia menunjukkan suatu pemanfaatan yang luar biasa rendah. Pada akhir tahun ke-4 Pelita II (1977) 4.029 buah Puskesmas dilaporkan telah dibangun, jadi rata-rata paling sedikit sebuah per kecamatan, yang menjangkau ratarata lebih daripada 40.000 orang di Jawa, Madura dan Bali serta 15.000 - 25.000 orang di pulau-pulau lain. Kira-kira 1 /3 jumlah Puskesmas ini menempati gedung yang dianggap tidak memadai dan memerlukan rehabilitasi. Kurang dari 50% dari jumlah Puskesmas itu mempunyai karyawan yang memadai. Kira-kira 40% tidak mempunyai dokternya. Diperkirakan bahwa daerah operasional efektif sebuah Puskesmas ialah kurang daripada 5 km persegi, yang pada umumnya hanya mencakup kurang dari 25% daripada jumlah penduduk. 50% daripada jumlah penduduk yang sakit diperkirakan tidak mencari bantuan, dari sisanya hanya 20% mencari pertolongan dari Puskesmas. Banyaknya pasien pada Puskesmas berbeda sekali, yaitu dari rata-rata 2 sampai 35 orang sehari. Sebuah penelitian dalam tahun 1977 di kota Yogyakarta, dekat sebuah Puskesmas kota, menunjukkan bahwa hanya 45% dari jumlah 3000 orang yang disurvai pernah pergi kepada dokter dan hanya 16% pernah pergi ke Puskesmas yang 1 kilometer jauhnya, sedangkan 40% orang itu pergi kepada dukun, mengobati dirinya sendiri ataupun mengabaikan masa sakitnya itu. s Survai baru yang lain, yaitu "Survai Pemasaran dan Pemakaian Jamu 1977 " , menunjukkan bahwa dari 1,832 rumahtangga yang disurvai itu, 55,9% dari jumlah wanita dan 46,5% dari jumlah prianya memakai obat tradisional. 6 Dan semua orang yang disurvai, 51,1% melulu memakai obat tradisional dan tidak pernah menggunakan obat "modern". Menariklah untuk dicatat bahwa 81,4% dari jumlah yang memakai obat tradisional berbuat demikian dengan tujuan pencegahan. Pemanfaatan yang demikian rendah terdapat juga pada fasilitas rumah sakit. Hal ini dapat dilihat dari suatu penelitian yang dilakukan oleh Lembaga Kesehatan Nasional (LKN— 1974) di rumah-rumah sakit di pulau Jawa, Sumatera, Kalimantan, Sulawesi, Bali dan Nusa Tenggara Barat. 7 Angka ketempatan ranjang berjarak dari 17% sampai 63%. Kebanyakan dari jumlah pasien itu (75 - 85%) tinggal di dalam radius 5 kilometer dan merupakan kurang dari 1% daripada jumlah penduduk kebupaten. Ongkos harian bagi pasien sebesar US$ 0,30 - 1,40 sehari dan kira-kira 70% dari jumlah pasien ini tidak mampu membayarnya. Singkatnya, fasilitas dan pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah tetap berada di luar jangkauan sebagian besar penduduk, meskipun pembangunan fasilitas kesehatan di seluruh negara maju dangan pesat. Walaupun konsep teoretik pekerjaan Puskesmas menganjurkan kegiatan sampai ke garis depan, namun sampai dewasa ini hanya sedikit saja yang dilakukan ke jurusan ini. Sumber daya seperti mobil dan sepeda-motor tidak tersedia bagi karyawan Puskesmas untuk mencapai desa-desa di sekitarnya. Tidak sedikit anggota staf Puskesmas tetap statis dan tidak puas, mereka tidak cukup dilatih dan disupervisi, sering motivasinya rendah, karena bantuan dan minat dari atasan administratif dan profesional memang kurang atau dirasakan demikian. 8

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

Dokter Puskesmas biasanya seorang dokter yang baru lulus, pendidikannya kurang sesuai untuk mengatasi masalah kesehatan secara memadai, yang dihadapinya dalam lingkungan sosio-ekonomi masyarakat pedesaan yang sedang berubah dengan cepat. Seperti dokter pemerintah di tempat lain, mereka juga terpaksa melakukan praktek partikulir di luar jam kerja resminya, agar dapat menambah penghasilannya yang terbatas itu. Usaha memahami kepercayaan tradisional dan perilaku pasien agar dapat mengintegrasikan aspek kepercayaan yang berguna bagi kesehatan ke dalam pelayanan kesehatan Pemerintah, belum didorong. Usaha mendidik dan mengorganisasi masyarakat dalam memikul tanggung-jawab terhadap pemeliharaan kesehatannya sendiri serta menghubungkannya dengan usaha pembangunan dan sumber daya masyarakat secara keseluruhan, belum efektif. Dengan demikian maka betul-betul terdapat suatu jurang pemisah antara Puskesmas beserta karyawannya dan penduduk di dalam masyarakat yang dengannya seharusnya mereka kerja-sama. Hal yang menentukan kesehatan: pengaruh luar dan perilaku pribadi Analisa terakhir berkenaan dengan pengembangan kesehatan di Inggeris dan Amerika Serikat memberi kesan bahwa faktor utama yang menurunkan angka kematian selama abad terakhir ini ialah berkurangnya kasus penyakit menular. Didapat kesan juga bahwa pengaruh utama dalam urutan waktu dan pentingnya ialah lingkungan (gizi dan higiene), perilaku (pengaturan reproduksi) dan kedokteran (imunisasi dan terapi dengan obat). 8,9 Sekarang tidak diragukan lagi bahwa pengaruh kemajuan kedokteran dan intervensi yang khusus daripada kedokteran dalam hal ini, jauh lebih kecil daripada yang dikira dahulu. Kematian karena penyakit menular sudah mulai menurun jauh sebelum tindakan efektif seperti antibiotika dan vaksinasi diperkenalkan. Cukup menarik perhatian berkenaan dengan keadaan kedokteran jiwa, bahwa analisa yang sama menunjukkan, bahwa bentuk gangguan jiwa yang umum tidak dapat dikendalikan dengan tindakan yang berhasil menurunkan angka kematian. Kecuali sifilis tersier (yang sekali waktu sering menjadi sebab si penderita dimasukkan ke rumah sakit jiwa) dan beberapa gangguan jiwa yang berhubungan dengan keracunan dan keadaan gizi, maka bentuk-bentuk umum daripada keadaan nerosa, psikosa dan psikosomatik ternyata sama lazim seperti sediakala (Mc Keown, 1976) . . . paling sedikit di Amerika Serikat dan Inggeris. Dalam bukunya "The Role of Medicine" (Peranan Ilmu Kedokteran), ketika dievaluasinya ilmu kedokteran modern 10 itu, maka Professor Tom Mc Keown dengan tenang menyimpulkan sbb : "Ilmu pelayanan kesehatan telah telah disalah-arahkan serta penanaman modal masyarakat ke dalam bidang kesehatan tidak dipergunakan dengan balk, karena berdasarkan suatu anggapan yang salah tentang dasar kesehatan manusia. Dianggap bahwa badan itu dapat dipandang sebagai mesin yang perlindungannya terhadap penyakit dan akibatnya, terutama bergantung kepada campur tangan di bagian dalamnya sendiri

Pendekatan ini telah membuat orang acuh-tak-acuh terhadap pengaruh luar dan perilaku pribadi yang sebenarnya merupakan faktor yang menentukan bagi kesehatannya itu. Pendekatan ini juga mengakibatkan pengabaian relatif bagi sebagian besar umat manusia yang tidak dapat dijangkau oleh tindakan internal. Dan tindakan internal inilah yang malahan menjadi pusat perhatian ilmu Kedokteran".

Observasi ini janganlah menghilang bila kita mempertimbangkan cara-cara penanggulangan kekosongan pelayanan kesehatan di Indonesia. Pengaruh utama dari luar yang terus mempengaruhi profil kesehatan penduduk Indonesia ialah akibat perubahan serta perkembangan sosio-ekonomi dan berhubungan dengan kemiskinan, rendahnya taraf pendidikan serta exploitasi lingkungan dan sumber dayanya. Selama lima tahun, yaitu 1968 - 1976, Gross National Product itu meningkat dengan hampir 7% setahun (GNP per kapita ialah US$ 150,- dalam tahun 1976). Keuntungan yang diperoleh dari pertumbuhan ini tidak berlaku bagi penduduk yang melarat. Analisa data dari kedua Survai Sosial dan Ekonomi Nasional (SUSENAS 1970 dan 1976) memperlihatkan bahwa dalam tahun 1976 hampir 87 juta orang di Indonesia tidak mampu mendapatkan diit yang memadai (2.100 kalori per kapita sehari). Analisa selanjutnya menunjukkan bahwa secara rata-rata kenaikan pemasukan kalori itu kurang daripada 100 kalori per kapita sehari dari tahun 1970 sampai dengan tahun 1976 untuk bagian ini daripada penduduk. Interaksi antara malnutrisi dan keradangan telah didokumentasi dengan baik: orang kekurangan gizi lebih mudah terkena radang dan keradangan mencetuskan gangguan gizi, karena menaikkan kebutuhan akan kalori. Anak kecil dan para ibu yang mengandung atau yang menyusui paling mudah terkena. Penelitian di seluruh dunia menunjukkan bahwa pada kelompok penduduk dengan kekurangan gizi terdapat lebih banyak masalah psikologik. Malnutrisi pada masa kanakkanak menambah kekurangan intelektual. Perkembangan ekonomi yang cepat sering menimbulkan keadaan yang mengganggu kesehatan di dalam lingkungan. Pestisida yang telah dilarang di beberapa negara masih banyak sekali digunakan di Indonesia untuk tujuan pertanian dan pengawasan vektor penyakit, sehingga sangat mencemarkan sungai dan selokan di daerah perkotaan. Pembuangan sampah industri yang tak diawasi dan bertambahnya pemakaian kendaraan bermotor yang mencemarkan udara dan air di daerah perkotaan merupakan akibat urbanisasi yang cepat. Jumlah kaum miskin yang besar yang berpindah dari daerah pedesaan ke daerah perkotaan menambah pengangguran dan sangat membebankan sumber daya serta fasilitas yang memberi pelayanan umum. Stres yang timbul karena usaha mengatasi masalah di dalam lingkungan yang jauh dari jaringan bantuan psikologik yang biasanya ada di daerah pedesaan, mengurangi kemampuan menahan penyakit. Selama sensus tahun 1971, di antara penduduk yang berumur di atas 10 tahun, kira-kira 74% tidak tamat sekolah dasar, 6,33% tamat sekolah lanjutan atas dan 0,31% selesai dengan perguruan tinggi. Taraf pendidikan yang rendah yang bertahan ini menghambat penerangan tentang penyebab penyakit dan pemupukan perilaku yang menaikkan taraf kesehatan.

Berbagai penyakit diare, termasuk kolera, tifus dan pelbagai parasit usus tertentu (cacing tambang dan cacing tanah) disebabkan baik oleh pamakaian makanan dan air yang terjangkit, maupun oleh kontak dengan tanah; air atau benda lain yang terjangkit. Dalam suatu survai yang dilakukan dalam tahun 1975/76 pada 15.605 buah desa yang meliputi kira-kira 42 juta orang, hanya 2,5 juta atau kurang-lebih 6% menyatakan bahwa mereka menggunakan air yang dilindungi (air 'sehat') untuk minum dan masak; 94% memakai air yang tidak dilindungi, seperti dari sungai, kolam atau hujan. Kira-kira 20% memakai kakus di luar rumah dan 80% buang air besar di sembarang tempat. Manusia serta masyarakat Indonesia berbeda-beda secara etnik dan kebudayaan. Hal ini mempunyai ciri dalam pandangan terhadap kesehatan dan penyakit. Berbagai konsep tentang kesehatan dan penyakit berakar kuat, baik dalam kepercayaan, keagamaan (Islam, Hindu), maupun dalam aliran kebatinan dan pelbagai tradisi etnik (Cina), daerah dan setempat. Para penyembuh tradisional dikenal sebagai dukun atau balian. Ada bermacam-macam dukun: dukun bayi, dukun pijat, dukun parewangan, dan sebagainya. Sering seorang melakukan beberapa fungsi sekaligus sebagai dukun biasa. Yang paling lazim ialah dukun bayi yang sekarang diperkirakan ada sebanyak lebih daripada 100.000 orang. Para penyembuh tradisional dan pengobatan tradisional itu dipandang tinggi oleh penduduk dan pada umumnya merekalah yang pertama-tama dikontaknya dalam usaha mencegah penyakit serta menerima perawatan kesehatan seperti yang telah diperlihatkan oleh beberapa penelitian yang disebut di atas ini. Kepercayaan dan sikap tradisional secara langsung dapat mempengaruhi kesehatan serta menyebabkan masalah gizi, baik selama masa kehamilan dan persalinan, maupun dalam mengasuh anak. Perkawinan pada usia muda membawa kehormatan bagi orangtua pengantin wanita, akan tetapi pasangan suami-isteri yang muda biasanya belum siap secara ekonomis lagi kurang pengetahuannya tentang asuhan anak secara sehat. Ibu yang hamil atau yang menyusui dilarang memakan beberapa makanan tertentu. Di kebanyakan daerah penyapihan (berhenti menyusui) dilakukan antara umur 1 atau 2 tahun (40 - 70%). Kira-kira 20% disapih antara umur 2 dan 3 tahun dan 5% masih terus disusui setelah umur 3 tahun.l1 Penyusuan yang diperpanjang dengan makanan tambahan yang tidak memadai lagi terlambat, dianggap sebagai penyebab utama malnutrisi pada anak kecil dan pada kaum ibu. PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DI INDONESIA Setelah menguraikan secara garis besar profil keadaan kesehatan di Indonesia, yang saya yakin bukan lagi soal baru bagi para peserta lokakarya ini, maka saya hendak mencurahkan perhatian saya kepada pelbagai kegiatan tertentu dalam bidang kesehatan masyarakat yang sedang berusaha menghadapi kebutuhan kesehatan pokok penduduk yang melarat. Kegiatan ini dapat menyediakan mekanisma untuk memasukkan tindakCermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

9

an yang dapat membantu dalam mencegah gangguan kesehatan jiwa serta diagnosa dini daripada masalah kesehatan jiwa. Salah satu program ini ialah Program Keluarga Berencana Desa (PKBD) dan yang lain ialah Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD). Kedua kegiatan ini telah berhasil dalam berbagai derajat dalam menjangkau sebagian besar penduduk dengan memperbesar secara maximum peranan kebudayaan dalam perancangan dan penyediaan pelayanan kesehatan. Dalam kedua hal ini telah terjadi perubahan perilaku penduduk yang menaikkan taraf kesehatan mereka. Program KB Desa Pada akhir tahun 1974 PKBD mulai sebagai suatu proyek percobaan kecil di Jawa Barat untuk menguji kemungkinan digunakannya tempat-tempat di desa sebagai tempat pemberian persediaan ulangan ("resupply") bahan kontraseptif. 12 Proyek ini membuktikan kemungkinan diadakannya persediaan ulangan desa dan dari 50 buah depot seperti itu pada akhir tahun 1974, program ini telah berkembang dalam waktu 3 tahun menjadi 20.000 buah depot desa dan 60.000 kelompok KB desa di Jawa dan Bali. Singkatnya, PKBD itu merupakan perluasan daripada program KB, dari klinik ke depot kontraseptif desa. Depot itu berada di rumah seorang penduduk desa atau di kantor administrasi desa (kelurahan) dan diurus oleh seorang sukarelawan desa atau seorang anggota staf administrasi desa (pamong desa). Orang ini dihubungkan dengan klinik bantuan pekerja lapangan KB. Pekerjaan depot ialah menjamin bahwa bahan kontraseptif tersedia bagi para "elco" ("eligible couples " = pasangan suami - isteri yang masih dapat beranak) di desa. Di desa-desa yang tersebar di daerah yang luas, secara spontan telah terbentuk berbagai kelompok KB desa untuk menghubungkan sub-desa ini dengan klinik melalui depot kontraseptif desa. Kelompok ini dipimpin oleh seorang wanita yang bertanggung-jawab dalam menjamin bahwa para anggota diberi persediaan pil atau kondom serta penerangan terakhir tentang kegiatan KB setempat. Iapun menjadi tempat bertanya bagi para wanita tentang keluhan mereka dan ia sanggup serta memang betul-betul meneruskan para wanita itu melalui rantai KB kepada klinik (menurut sistim rujukan). Suatu hasil tambahan yang tak terduga daripada kelompok KB di sub-desa ialah pengembangannya secara cepat ke dalam kegiatan pembangunan lain, seperti perancangan gizi, menjahit, menenun, membuat genteng dan usaha ekonomik langsung, seperti kooperasi peternakan dan pemasarannya. Kegiatan ini ternyata merupakan suatu bentuk kegiatan pembangunan yang timbul dari KB desa itu. Petugas KB dalam program distribusi kontraseptif desa di Jawa dan Bali efektif dalam menjembatani jurang dari tingkat kecamatan ke desa. Petugas ini memberi pelayanan khusus dan terbatas. Kontak yang tetap dan teratur dengan kelompok desa merupakan faktor tunggal yang paling periling dalam mengembangkan dan mempertahankan suatu organisasi masyarakat desa yang tersusun balk serta bermotivasi. Adapun hasil yang paling berarti dalam program ini yang pula mempunyai implikasi bagi pelayanan kesehatan jiwa, ialah : (1) kesanggupan menjadikan KB suatu kegiatan yang berorientasi kepada desa dan bukanlah kepada klinik dengan 10

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

memindahkan tanggung jawab pengelolaan serta pelaksanaan pelayanan dari Pemerintah kepada rakyat dan masyarakat, dan (2) melebarkan bidang KB dalam mempertinggi kesejahteraan keluarga secara keseluruhan dengan mengadakan hubungan dengan program pembangunan desa yang dianggap penting oleh penduduk desa. Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) Tujuan utama pembangunan pedesaan di Indonesia ialah menciptakan keadaan yang memenuhi kebutuhan dasar masyarakat dalam hal makanan, perumahan, pendidikan, kesehatan dan kesempatan kerja. 13 Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) berkembang dari kesadaran bahwa cara-cara konvensional penyediaan perawatan kesehatan tidak memadai dalam memenuhi kebutuhan dasar akan kesehatan di daerah pedesaan yang miskin dan bahwa pelayanan kesehatan itu harus dilihat sebagai bagian yang tidak dapat dipisahkan dari pembangunan pedesaan itu. 14 Usaha ini menghubungkan kegiatan kesehatan dengan usaha pembangunan masyarakat yang sedang berjalan dan memakai mekanisma kebudayaan tradisional yang khusus, seperti gotong-royong dan musyawarah. Melalui hal ini, maka masalah dan kebutuhan keluarga dan masyarakat dikenali serta pengambilan keputusan dilakukan melalui permupakatan keluarga dan masyarakat. 15 Dengan cara ini, maka sumber informasi yang berlaku menurut kebudayaan dipergunakan dalam perancangan dan pemberian pelayanan kesehatan.l 6 Sebagai bagian usaha pembangunan pedesaan, maka kegiatan kesehatanpun diintegrasikan kedalam institusi sosial dan politik yang ada dan yang dikoordinasi oleh Departemen Dalam Negeri, di tingkat kecamatan melalui Unit Daerah Kerja lntensif Pembangunan (UDKIP) yang bertujuan mempercepat proses pembangunan melalui koordinasi berbagai usaha dengan pembangunan desa sebagai sasarannya; pada tingkat desa melalui Lembaga Sosial Desa (LSD), suatu badan yang dibentuk oleh masyarakat setempat. LSD itu secara struktural tidak mempunyai hubungan dengan organisasi desa pada tingkat yang lebih tinggi dan tujuannya ialah mempertinggi peran-serta masyarakat dalam usaha pembangunan, menjadi mata-rantai komunikasi antara Pemerintah dan masyarakat serta memupuk kepercayaan masyarakat pada dirinya sendiri. Integrasi ini mengakibatkan suatu pengawasan desa yang lebih kuat terhadap pelayanan kesehatan dan menyediakan mekanisme yang dilembagakan serta dapat diterima untuk pengelolaan program kesehatan desa. Kebijaksanaan dasar, petunjuk pelaksanaan dan peranan berbagai badan pemerintah berkenaan dengan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa ditetapkan dalam tahun 1977. Departemen Kesehatan telah memelopori dalam merumuskan metodologi yang cocok dalam menyediakan dan membimbing kegiatan kesehatan di daerah pedesaan. Proyek percobaan di 6 buah desa propinsi yang meliputi 24 buah desa sedang diwujudkan. Adapun komponen khusus proyek ini ialah : 1) suatu jaringan Puskesmas yang diperluas, 2) suatu kelompok karyawan kesehatan yang baru, yaitu Perawat Kesehatan (PK), 3) Dana Sehat, 4) pendidikan kesehatan masyarakat, 5) peran-serta masyarakat, 6) Kader

Kesehatan atau Promotor Kesehatan Desa (Prokessa) 7) gizi dan 8) sanitasi lingkungan serta kegiatan pengawasan penyakit menular. Telah dirancangkan suatu proses pendidikan yang memungkinkan masyarakat mengorganisasi diri sendiri menjadi kelompok atau panitia. Kelompok ini diharapkan menentukan masalah kesehatan sendiri. Melalui berbagai mekanisme yang dapat diterima menurut kebudayaan, maka ditentukan prioritas dan dikenali sumber daya masyarakat yang dapat dimanfaatkan dalam menyelesaikan pelbagai masalah ini. Akan dipilih orang-orang yang akan dilatih sebagai Prokessa yang selaku penasehat kesehatan akan melayani sejumlah rumah-tangga tertentu. Pelbagai bentuk asuransi kesehatan akan didirikan untuk menyediakan keuangan bagi para karyawan kesehatan desa dan pelayanan kesehatan lain pada tingkat desa. Perawat kesehatan itulah akan menjadi penghubung antara karyawan kesehatan desa dan Puskesmas atau Sub-Puskesmas serta akan berperan sebagai pendidik dan penggerak motivasi bagi masyarakat dalam proses mengorganisasi sendiri agar aktif memikul tanggung-jawab atas kesehatannya. Perawat kesehatan itu akan melatih dan mengawasi para karyawan kesehatan desa serta karyawan lain dalam masyarakat dan memberi pelayanan kesehatan khusus bila pantas. Program Puskesmas akan diperkuat. Puskesmas itu akan berfungsi bukan saja sebagai pusat kesehatan, tetapi juga sebagai pusat perhatian bagi usaha pendidikan dan pembangunan kesehatan bagi daerahnya. Latihan sukarelawan kesehatan desa, panitia kesehatan desa dan karyawan lainnya akan dilakukan di Puskesmas. Dalam menganjurkan para individu dan masyarakat agar memikul tanggung-jawab atas kesehatannya sendiri, maka Ivan Illich l7 belum lama berselang menulis tentang kesehatan sebagai berikut : "Adapun kesehatan itu menunjukkan kepada suatu proses adaptasi. Kesehatan bukanlah akibat naluri, melainkan akibat suatu reaksi yang otonom, namun dibentuk oleh kebudayaan terhadap kenyataan yang diciptakan pula secara sosial: Kesehatan menunjukkan kepada kemampuan menyesuaikan diri dengan lingkungan yang berubah-ubah, dengan hal menjadi dewasa dan menjadi tua, dengan penyembuhan bila cedera, dengan penderitaan dan dengan kematian yang dinantikan dengan tenteram........... " Dinyatakan pula : "Kesehatan itu merupakan suatu tugas. Keberhasilan dalam tugas pribadi ini sebagian besar merupakan hasil kesadaran diri, disiplin diri serta digunakannya sumber daya di dalamnya oleh setiap orang dalam mengatur tindakan dan ritma hariannya, diit serta kegiatan sexualnya. Pengetahuan tentang aktivitas yang diperlukan sekali, pelaksanaan yang tangkas, keterlibatan dalam memajukan kesehatan orang lain, semua hal ini dipelajari dari contoh para teman atau sesepuh. Kegiatan pribadi ini dibentuk dan dipelihara oleh kebudayaan yang mendewasakan individu itu: pola pekerjaan dan waktu terluang, perayaan dan tidur, pembuatan dan penyediaan makanan dan minuman, serta pola hubungan di dalam keluarga dan politik. Tingkat kesehatan suatu masyarakat sesuai dengan derajat penyebaran cara dan tanggung-jawab atas menanggulangi penyakit. Dunia dengan kesehatan yang optimal dan yang tersebar luas sudah jelas berupa dunia dengan intervensi kedokteran yang minimal yang hanya terjadi kadang-kadang .......... Orang yang sehat ialah orang yang tinggal di dalam rumah yang sehat dengan makanan yang sehat pula, di dalam lingkungan yang cocok buat melahirkan, bertumbuh, bekerja, menyembuh dan meninggal. Ia disokong oleh suatu kebudayaan yang memajukan

penerimaan secara sadar akan batas-batas kependudukan, akan hal menua (= menjadi tua), akan kesembuhan yang tidak lengkap dan akan kematian yang senantiasa dekat."

Menurut pandangan saya, model kesehatan masyarakat yang sekarang sedang berkembang di lndonesia terbuka bagi pandangan tentang kesehatan yang dikemukakan oleh Illich . Model ini mengakui pentingnya tanggung-jawab individu dan masyarakat dalam menentukan sifat-dasar pemeliharaan kesehatan. Ciri utama model ini yang sedang berada dalam berbagai taraf perkembangan ialah : 1. penekanan pada pencegahan primer terhadap penyakit; 2. masyarakat makin dilibatkan dalam perancangan, pelaksanaan dan pembiayaan pelayanan kesehatan, sehingga sumber informasi yang relevan menurut kebudayaan, kepercayaan dan sikap dapat dipakai secara maksimal, sebelum dapat diambil keputusan tentang sifat-dasar pelayanan kesehatan; 3. penggunaan karyawan para-profesional serta penyembuh dan praktek tradisional; 4. pengluasan sumber daya profesional melalui konsultasi, supervisi dan kegiatan pembangkit motivasi serta kegiatan pendidikan dengan dorongan utama pada merangsang si individu dan masyarakat agar menerima tanggung jawab atas kesehatannya sendiri; dan 5. perlengkapan untuk pemeliharaan kesehatan di dalam masyarakat yang menjadi tempat tinggal manusia.

PERANAN BAGI PELAYANAN KESEHATAN JlWA DI INDONESlA Bagaimanakah pelayanan kesehatan jiwa dapat menjadi bagian berbagai pengalaman ini ? Menurut penilaian saya, maka Pelayanan Kesehatan Jiwa Nasional di lndonesia telah maju luar biasa selama lima tahun terakhir ini. Sasaran untuk mendidik ahli kedokteran jiwa telah dapat dicapai dan sejumlah ahli telah mendapat pendidikan di luar negeri. Karena kira-kira 50% dari jumlah penduduk berumur kurang dari 15 tahun, maka ilmu kedokteran jiwa anak telah diperhatikan secara khusus. Suatu rancangan nasional untuk memberi bantuan kepada rumah sakit jiwa khusus dan konsultasi ahli kedokteran jiwa pada rumah sakit propinsi dan pada beberapa rumah sakit kabupaten telah dilaksanakan. Banyak lokakarya telah diadakan dan petunjuk bagi pelayanan kesehatan jiwa di Puskesmas telah disusun. Semua hal ini telah membantu kemajuan dalam bidang ini, akan tetapi, seperti dengan pemeliharaan kesehatan umum, tersedianya pemeliharaan kesehatan jiwa bagi sebagian besar penduduk masih terbatas. Dengan mengambil bagian secara aktif dalam usaha Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD), maka Pelayanan Kesehatan Jiwa Nasional dapat mencapai secara efektif sebagian yang berarti dari pada jumlah penduduk. Untuk melakukan hal ini, maka Pelayanan Kesehatan Jiwa Nasional harus bergerak paling sedikit ke tiga jurusan, yaitu : 1) integrasi dengan pelayanan kesehatan umum; 2) pengembangan dan penggunaan karyawan pembantu ('auxiliary personnel') pada semua tingkat; dan Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

11

3) reorientasi fokus pelayanan kesehatan jiwa dari lingkungan perkotaan dan rumah sakit kepada lingkungan pedesaan dan klinik serta masyarakat. lntegrasi dengan Pelayanan Kesehatan Umum lntegrasi ke dalam Pelayanan Kesehatan Umum memerlukan ahli kesehatan jiwa yang melibatkan diri dalam perancangan, penelitian dan evaluasi pelayanan kesehatan secara keseluruhan pada tingkat nasional, propinsi, kabupaten, kecamatan dan desa, sebagai bagian yang tak terpisahkan dari tim kesehatan. Karena keadaan nyata politik dan sosial dewasa ini mengharuskan pelayanan pemerintah ditujukan kepada bagian penduduk miskin yang kebanyakan berada di daerah pedesaan, maka demikian juga seharusnya tujuan kesehatan jiwa itu. Dalam menggerakkan Program Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa sejak semula Departemen Kesehatan telah menentukan masalah kesehatan yang mendapat prioritas bagi kelompok penduduk ini, yaitu dalam bidang gizi, penyakit menular, sanitasi lingkungan dan keluarga berencana serta kesehatan ibu dan anak. Dalam proyek PKMD, maka panitia desa akan menentukan masalah menurut urutan prioritas dan sumber daya masyarakat untuk mengatasinya. Akan ditunjuknya sukarelawan kesehatan desa yang akan dilatih untuk mengkoordinasi kegiatan kesehatan ini pada tingkat desa. Hal ini dirancangkan di bawah bimbingan Perawat Kesehatan yang bekerja dari Puskesmas atau Sub-Puskesmas dan menjadi penghubung kepada masyarakat. Dalam semua kegiatan ini, sepanjang pengetahuan saya, kita belum mempunyai kata sepakat tentang apakah yang merupakan masalah kesehatan utama daripada masyakarat yang melarat di pedesaan dan perkotaan serta apakah yang dapat atau harus dilakukan terhadap soal ini. Pandangan psikiatrik dan/atau biomedik memberi kesan bahwa gangguan kepribadian dan nerosa merupakan dasar bagi sejumlah besar pasien yang mencari pelayanan kesehatan di bawah kedok keluhan fisik dan sebagian besar tidak didiagnosa, sehingga mengakibatkan pelbagai pemeriksaan dan pengobatan yang memboroskan lagi mahal. Kelompok gangguan jiwa kedua ialah akibat gangguan otak dan meliputi retardasi mental, epilepsi dan kasus lain. Dalam kelompok ketiga termasuk psikosa fungsional seperti skizofrenia, psikosa manikdepresif dan psikosa reaktif. Kelompok keempat, yang dapat dilihat dengan jelas, ialah psikosa akut yang merupakan kedaruratan psikiatrik yang sebenarnya, seperti kegelisahan akut, keadaan bingung, percobaan bunuh diri, keadaan paranoid dan stupor. Hal ini tentu hanya merupakan pemberian label belaka yang merupakan alat yang dibutuhkan oleh profesi kedokteran "ilmiah " , tetapi tidak dimaksud dan tidak cukup tepat atau berguna bagi pekerjaan kesehatan masyarakat. 18 Hal ini memaksa kita memakai bahasa yang mengandung konsep dan pemikiran yang asing bagi pola mental kebanyakan masyarakat lndonesia. 19 Yang diperlukan ialah penentuan dan penilaian oleh masyarakat sendiri dengan bimbingan yang pantas dari para ahli tentang apakah perilaku yang menyimpang dan/atau gangguan jiwa itu. Mekanisme apakah yang ada di dalam masyarakat untuk menangani dengan cara yang dapat diterima berbagai 12

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

masalah kesehatan jiwa tertentu yang dirasakannya. Bimbingan apakah yang diperlukan oleh karyawan kesehatan dalam menanggulangi gangguan jiwa yang sudah di luar kemampuan sistim serta melampaui sumber daya yang ada dan yang telah ditentukan oleh kebudayaan.Jelaslah bahwa praktek kesehatan tradisional dan sistim bantuan masyarakat, seperti gotong royong dan musyawarah, menyediakan kesempatan untuk pertolongan psikologik dan fungsi perawatan lainnya. Penggunaan Karyawan Pembantu Karyawan kesehatan pembantu atau karyawan kesehatan primer telah memberi pelayanan kesehatan jiwa secara efektif di banyak negara; asisten rumah sakit di Serawak, asisten kedokteran di Zambia dan Uganda, perawat kesehatan masyarakat di Columbia, keluarga dan sanak-saudara di Nigeria dan masyarakat sendiri di Republik Rakyat Cina.20 Di Indonesia, para perawat kedokteran jiwa sedang bekerja secara aktif di rumah sakit jiwa dan rumah sakit propinsi selama beberapa tahun terakhir ini. Di Bali saya telah bertemu dengan perawat-perawat di pusat kesehatan dan klinik desa. Mereka itu mengenali, mengobati dan mengirim pasien dengan gangguan jiwa ke rumah sakit jiwa propinsi. Hal ini merupakan program seluruh propinsi yang memakai perawat dan bidanperawat Pusat Kesehatan Masyarakat yang telah menerima latihan khusus untuk mendiagnosa dan mengobati gangguan jiwa tertentu dalam suasana Bali itu. Penggunaan karyawan pelayanan kesehatan umum dalam memberi pemeliharaan kesehatan mental sebagai bagian kegiatan Puskesmas dan klinik desa ternyata mungkin di Bali dan barangkali juga di beberapa daerah lain, tetapi hal ini belum tersebar luas di Indonesia. Peranan Perawat Kesehatan harus diperluas sampai dengan kegiatan pemeliharaan kesehatan jiwa tertentu. Program latihan pada waktu ini memungkinkan PK melayani pemeliharaan kesehatan sederhana dan imunisasi, memberi pendidikan kesehatan dengan tekanan pada gizi, pemeliharaan kesehatan ibu dan anak serta pelayanan keluarga berencana. Dengan memakai pengalaman di Bali dan di tempat lain, maka suatu program latihan khusus dapat dikembangkan yang memungkinkan seorang PK membantu masyarakat dalam mengenali gangguan jiwa yang telah mendapat prioritas, dalam menentukan kebutuhan untuk diteruskan (dalam sistem rujukan). 21,22 Sebagai gambaran maka di bawah ini saya menguraikan suatu pendekatan latihan terhadap dua keadaan yang mendapat prioritas yang disarankan oleh Giel dan Harding 23 yaitu untuk epilepsi dan psikosa fungsional yang akut dan subakut, yang terbukti dapat dilaksanakan oleh karyawan pembantu. Epilepsi 1. Masalahnya dapat diuraikan sbb : kehilangan kesadaran yang sepintas lalu serta mendadak dan tak dapat diduga, dengan kekejangan yang kaku dan tarik-tarikan otot, buih berdarah di mulut, pengeluaran air seni, selama beberapa menit. 2. Tindakan yang diperlukan dapat dinyatakan dalam sebuah "diagram alir" (yang untuk pengajuan ini, disederhanakan).

3. Tujuan pendidikan bagi karyawan kesehatan primer dapat ditentukan sebagai berikut : a) kemampuan mengenali serangan grand mal, bila melihatnya. b) kemampuan mengambil riwayat dari sanak-saudara pasien atau para saksi mata dengan menanyakan tentang ciri-ciri yang relevan; c) pengertian dan kemampuan membedakan epilepsi grand mal dengan epilepsi tak khas dan serangan bukan epilepsi (histeri, keadaan "trance", dan sebagainya); d) kemampuan mengambil tindakan untuk membedakan epilepsi simptomatik karena keradangan dengan epilepsi idiopatik (mengambil suhu, pemeriksaan fisik sederhana); e) pengetahuan tentang peraturan dasar bagi pemberian fenobarbiton (Giel, 1968); f) kemampuan melakukan tindak-lanjut pada pasien dan menilai efek fenobarbiton terhadap timbulnya serangan; g) pengertian tentang reaksi sosial terhadap epilepsi dan kemampuan membicarakan hal ini dengan sanak-saudara pasien. Psikosa akut dan subakut 1. Masalahnya dapat diuraikan sebagai berikut : seorang individu menjadi bingung selama beberapa hari atau minggu, agresif, inkoheren, menarik diri atau tak mengurus dirinya. 2. Tindakan yang perlu diambil dapat juga dinyatakan dalam suatu "diagram alir" (pula dalam bentuk disingkat). 3. Tujuan pendidikan dapat ditentukan sebagai berikut : a. kemampuan mengenali gejala dan tanda seperti tersebut di atas ini; b. kemampuan memakai klorpromazin dan fenobarbiton (dengan suntikan intramuskuler, bila perlu); c. pengetahuan tentang penyebab umum delirium karena demam; d. kemampuan menenteramkan hati sanak-saudaranya dan mengembangkan toleransi terhadap gangguan jiwa. "

Jelaslah bahwa pemilihan prioritas, petunjuk pemecahan masalah dan tujuan pendidikan membutuhkan perluasan lebih lanjut dalam suatu keadaan tertentu. Tugas seorang ahli kedokteran jiwa setempat ialah melaksanakan proses ini agar pemeliharaan kesehatan jiwa itu dapat disediakan secara lebih luas dan dapat dilakukan secara lebih efektif daripada sekarang ini. Berkenaan dengan program pendidikan, kami ingin menekankan pada pentingnya praktek, latihan tugas dan pemakaian buku pedoman bergambar yang sederhana. Sangat pentinglah supervisi dan bantuan yang terus-menerus serta simpati kepada karyawan kesehatan primer, karena mereka itu harus meneruskan tugasnya dan hal ini menunjuk 24 kepada peran utama bagi seorang profesional kesehatan jiwa" Reorientasi Pelayanan Kesehatan Jiwa Para ahli kesehatan jiwa di Indonesia, seperti juga setiap kelompok profesional lain yang berketrampilan tinggi, bekerja di dalam suatu sistim yang sebagian besar diciptakannya sendiri. Adalah suatu kecenderungan homeostatik pada individu dan institusi di dalam sistim untuk mempertahankan

keadaan sebagaimana adanya. 25 Reorientasi fokus pelayanan kesehatan jiwa yang disarankan yaitu dari alam pikiran perkotaan/rumah sakit ke alam pikiran pedesaan/klinik/masyarakat yang membutuhkan bukan saja suatu perubahan geografik, tetapi pula perubahan konseptual. Seorang karyawan ahli kesehatan jiwa harus menjadi lebih sadar akan pelbagai faktor sosiobudaya yang mempengaruhi kesehatan. la harus menghadapi masalah gangguan jiwa itu dalam "kerangka kebudayaan setempat serta sumber daya yang dapat disediakan secara terbatas." 26 Baik masyarakat, maupun para individu harus dihadapinya melalui konsultasi, pendidikan, supervisi dan pemupukan motivasi para karyawan pembantu kesehatan dan non-profesional, secara lebih efektif. la harus mencari peranan di dalam tim multidisipliner untuk merancangkan dan melaksanakan program pembangunan. Tentu saja akan diperlukan berbagai modifikasi penting dalam tujuan penelitian dan program pendidikan bagi para ahli kesehatan jiwa itu. Semua hal ini merupakan ancaman langsung bagi nilai-nilai profesional yang ada; bagi hubungan antara karyawan profesional yang telah dibentuk secara sejarah; bagi keamanan riwayat-kerja yang telah dibentuk secara sejarah; bagi keamanan riwayat-kerja (karir) dan bagi janji-janji keuangan sebelumnya. Tetapi saya sedang menganggap bahwa sistim itu sanggup berubah. Kebutuhan akan perubahan harus diakui dan pemikiran baru harus dimasukkan tanpa kekacauan, tetapi sebagai proses pertumbuhan. Untuk membimbing proses ini, maka saya hendak mengemukakan dalil-dalil berikut ini : 1. Pelayanan kesehatan jiwa harus diintegrasi penuh ke dalam pelayanan kesehatan umum, agar dapat dijangkau oleh sejumlah yang berarti daripada penduduk. 2. Karyawan kesehatan pembantu dan karyawan lain yang bukan profesional harus dipergunakan dalam menyediakan pelayanan kesehatan jiwa dan permulaan pelayanan itu harus diarahkan kepada sejumlah keadaan yang sangat terbatas. 3. Pelayanan kesehatan umum, termasuk pelayanan kesehatan jiwa, harus dilihat dalam hubungan-keadaan (kontext) pembangunan sosio-ekonomi secara keseluruhan, yang diarahkan kepada kebutuhan dasar masyarakat miskin. 4. Masyarakat harus diatur (diorganisasi) agar menentukan masalahnya sendiri yang mendapat prioritas, termasuk gangguan jiwa dan cacat lain. 5. Masyarakat harus dianjurkan agar mengembangkan perasaan percaya pada diri sendiri dan dengan demikian memakai sumber daya sendiri yang tersedia untuk mengatasi masalah kesehatannya, termasuk kesehatan jiwa. 6. Karyawan kesehatan profesional harus bertindak sebagai pelancar (fasilitator) dalam mendidik dan memotivasi para individu dan masyarakat agar menerima tanggung-jawab atas kesehatannya sendiri. Soedjatmoko, seorang ahli sosiologi lndonesia yang terkenal, pernah menulis sbb : "Tindakan seseorang pada waktu sekarang dipengaruhi, baik oleh pandangannya tentang hari kemudian, harapan, ketakutan dan dugaan, maupun oleh kesadarannya tentang Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

13

masa lampau. Tidaklah mungkin dinamika suatu sistim sosial yang berespons terhadap masalah dan tantangan baru dapat dimengerti,. . . . kecuali bila, baik harapan dan cita-cita ini, maupun gambar diri sendiri si manusia di dalam sistim itu dimengerti pula. Sebelum kita memperhitungkan bagaimana manusia di dalam suatu masyarakat tertentu menanggapi masalahnya sendiri, minat dan tujuannya, maka kita betulbetul tidak mempunyai petunjuk apa-apa berkenaan dengan hal bagaimana dan mengapa manusia itu bereaksi dengan cara

demikian dan bukan dengan cara lain." Marilah kita mulai melihat kebutuhan kesehatan itu dari sudut orang pedesaan dan perkotaan yang melarat. Marilah kita bereaksi terhadap fakta bahwa semua macam penyakit berhubungan secara langsung dengan kelaparan, kekurangan pendidikan dan kesadaran, pengangguran dan perumahan yang tidak memadai, di samping kesediaan serta kemampuan manusia dalam menanggulangi lingkungan yang terus-menerus berubah-ubah.

Apakah Anda Seorang Perfeksionis ? Perfeksionis, yaitu orang yang selalu berusaha untuk mutlak "sempuma" dalam pekerjaannya, dapat mengalami banyak kesulitan psikologik, demikian kata Dr. Burns, ahli psikiatri pada Universitas Pennsylvania. Banyak orang perfeksionis mengira kesuksesan hidup mereka disebabkan oleh sifat itu, tapi nyatanya tidak ! Survei pada 34 agen asuransi yang sukses menunjukkan, mereka yang selalu berusaha untuk sempurna justru kurang sukses: rata-rata pendapatan kaum perfeksionis ini $ 15.000 lebih kecil daripada non-perfeksionis. Jadi, perfeksionisme justru menurunkan produktivitas. Siapa perfeksionis ? Sifat perfeksionis diperoleh sejak masa kanak-kanak. Biasanya sifat itu ditiru dari orang tua mereka yang juga perfeksionis, yang mengharapkan hanya yang terbaik dari anak-anak mereka. Ada tiga pola berpikir kaum perfeksionis. Pertama, perfeksionis terlalu kaku dalam memandang kehidupan. Kehidupan dibagi dengan rapi oleh batas hitam dan putih, tak ada yang kelabu. Misalnya, nilai ujian yang dapat diterima hanya nilai "bagus". Nilai "cukup" bagaimana pun juga tak dapat ditolerir. Kedua, perfeksionis tak henti-hentinya mengritik diri sendiri. Bila dia melakukan kesalahan, dia bukannya mengakui bahwa "wajarlah manusia berbuat salah " , tapi menyalahkan diri sendiri secara berlebihan. Kesalahan-kesalahan kecil pun kadang kala tak dapat dimaafkannya. Ketiga, perfeksionis selalu berkata "harus". "Saya harus terbaik dalam jabatan saya" "Saya harus memperoleh kemajuan/kenaikan pangkat tercepat. " Yang lebih membuat frustasi ialah, bila dia benar-benar telah mencapai tujuannya, dia tak membiarkan pikirannya rileks sebentar dan menikmati keberhasilannya. Sebaliknya, sukses itu dianggap hal yang wajar, yang tak perlu dinikmati. Bila seorang perfeksionis tidak berhasil mencapai cita -

14

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

citanya (yang memang terlalu tinggi), dia sering mengalami depresi, rendah diri , dan merasa bersalah. Bagaimana mengobati perfeksionisme ? Ada beberapa metoda untuk mengurangi tuntutan-tuntutan perfeksionistik. Salah satu cara ialah dengan menuliskan "neraca untung rugi " , dituliskan keuntungan dan kerugian akibat sikap perfeksionistik tsb. Biasanya keuntungan yang dituliskan ialah "kalau saya bekerja sampai sempurna, hasil kerja saya akan sempurna. " lni mungkin benar, mungkin juga tidak benar seperti terbukti dari survei agen asuransi yang disebut pada permulaan tulisan ini. Tapi pada lembar kerugian tertulis banyak kerugian: kerugian pada kesehatan badan, banyaknya waktu yang terbuang untuk mencapai hasil sempurna, kerugian pada kehidupan emosional, dsb. Akhirnya, akan terlihat bahwa menjadi perfeksionis lebih banyak rugi daripada untungnya. Metoda lain ialah dengan mengubah pola berpikirnya. Penilaian pekerjaan tidak lagi dibagi menjadi "sukses atau gagal" saja, tapi mengingat bahwa sukses ada tingkattingkatnya. Harus disadari bahwa usaha tertentu telah mencapai sukses tingkat tertentu. lni dapat mengurangi tuntutan perfeksionistik seseorang. Akhirnya Dr. Burns menyarankan membuat "PleasurePerfection Chart". Setiap aktivitas atau tugas dituliskan, dan pada 3 kolom berikutnya dituliskan (i) bagaimana kepuasan yang anda harapkan dari aktivitas tersebut, (ii) bagaimana kepuasan yang anda rasakan ketika melaksanakan aktivitas itu, dan (iii) bagaimana efektifnya anda melakukan tugas tadi. Dari perbandingan ketiga hal tadi, anda mungkin menemukan lebih banyak kepuasan dalam melakukan pekerjaan yang tidak dikerjakan secara sempurna. Akhirnya anda akan sadar bahwa untuk puas, tidak perlu sempurna. Psychology Today, Nov. 1980.

USAHA PEMBINAAN* KESEHATAN Pikiran dan Pengalaman dari Puskesmas Kecamatan Bulik, Kalimantan Tengah dr. Toni Sutono

Bagian I : Pos Terdepan dan Tantangannya PENDAHULUAN Tulisan ini sengaja dibatasi pada masalah strategi penatalaksanaan program-program yang menjadi tugas Puskesmas, suatu hal yang amat penting dalam upaya Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD). Dalam menentukan pilihan alternatif pemecahan masalah yang dihadapi di lapangan, pilihan selalu dikaitkan dengan potensi yang ada di dalam masyarakat itu sendiri. Aktivitas Puskesmas Bulik fungsional baru dirintis sejak tahun 1973, sedangkan kegiatan yang ada sebelumnya adalah setingkat Balai Pengobatan dan Kamar Bersalin. Namun, kelangsungan Balai Pengobatan dan Kamar Bersalin yang dilola oleh pihak swasta itu telah berjalan lebih dari 15 tahun, cukup kuat melatarbelakangi dan memberi warna yang positif pada pola pelayanan kesehatan Puskesmas yang baru kemudian berkembang secara resmi clan berencana. Kemudian daripada itu, Puskesmas inpres berjalan sejak awal tahun 1978. Pada masa itu, terdapat dua Puskesmas sekaligus di ibukota Kecamatan. Dua bangunan Puskesmas yang dipisahkan oleh jarak tidak lebih dari 500 meter.

Geografis Kecamatan Bulik di mana Puskesmas Bulik diinpres-kan di ibukotanya, adalah satu dari 10 Kecamatan dalam wilayah pemerintahan Kabupaten Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah. (lihat Gambar 1) Prasarana transportasi satu-satunya hanyalah sungai yang sekaligus menjadi alat komunikasi dan jalur perhubungan lalulintas untuk semua kegiatan kehidupan penduduk. Dengan berdayung sampan — alat yang masih umum dipakai — jarak antara dua buah desa yang berdekatan dapat dicapai dalam waktu 1 - 2 jam. Namun untuk mencapai desa-desa yang letaknya lebih kehulu sungai, diperlukan tambahan perangkat masak-memasak dan tikar tidur secukupnya, karena perjalanan pasti menyita waktu 3 - 4 hari sampai lebih dari seminggu, dan tentunya harus bermalam di tengah perjalanan. Perhubungan sungai mempunyai kesulitan tersendiri, berupa hambatan oleh riam-riam (air terjun kecil), yang pada musim kemarau nyaris memutuskan samasekali komunikasi antar desa pada tahun 1971 dan tahun 1976. Ada lebih dari 20 riam berbahaya di wilayah Kecamatan.

Tujuan dan sasaran program yang dilaksanakan pada pokoknya, pertama adalah untuk meningkatkan pembinaan kesehatan dan kedua adalah untuk menemukan suatu pola pelayanan yang seoptimal mungkin disesuaikan dengan keadaan khas Kalimantan Tengah, yakni suatu pola yang kiranya cocok untuk diterapkan pada kondisi setempat, bukan jiplakan dari suatu program yang telah berjalan dengan baik di daerah lain, biasanya program-program di pulau Jawa. LATAR BELAKANG Beberapa angka-angka dan data berikut ini akan memberikan gambaran dasar permasalahan yang dihadapi Puskesmas, dan menjadi titik tolak pemikiran dan penentuan prioritas pemecahan masalah selanjutnya. *) lstilah yang dipakai adalah pembinaan, bukan pelayanan kesehatan supaya jelas bahwa aktivitas Puskesmas yang dimaksud janganlah diartikan sekedar memberikan pelayanan kepada masyarakat. Keterlibatan masyarakat secara aktif, menjadi ciri khas dari pembinaan ini.

Gambar 1 : Kalimantan Tengah, Kabupaten Kotawaringin Barat, Kecamatan Bulik. Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

15

Penunjangan (import) beras dari luar daerah tidak dapat didistribusikan sampai ke pedalaman, sehingga mengakibatkan persediaan makanan pokok makin menipis. Dan penduduk mulai beralih kepada persediaan ubi-kayu atau talas-gadung. Kasus kurang gizi merupakan akibat yang tak terelakan lagi. Di masa yang lain, musim buah-buahan (durian, rambutan, langsat dll) pada bulan Januari-Februari 1975 dan 1979 menghasilkan panen yang amat mengesankan: tidak sanggup dihabiskan oleh penduduk setempat. Disayangkan, industri pengawetan belum tersedia dan pemasaran belum berkembang. Sumber protein dalam lauk makanan sehari-hari, dapat diperoleh dengan tidak terlalu sulit dari ikan sungai atau hasil perburuan rusa atau babi hutan. Kasus defisiensi vitamin A sangat jarang dijumpai, tetapi goiter dapat dijumpai hampir di seluruh desa. Sayur-sayuran yang dihidangkan untuk makan siang dan malam (pagi hanya teh atau kopi dengan rebusan ubi kayu), kurang bervariasi jenisnya. Daun muda singkong menjadi sayuran pokok. Jenis tanaman ini memang tidak perlu perawatan istimewa dalam pertumbuhannya: mudah didapat di semua tanah ladang penduduk. Sejak tahun 1975, pemerintah daerah telah memberikan subsidi desa yang diarahkan kepada peningkatan sarana transportasi. Tiap desa kini mempunyai satu perahu motor diesel. Ada yang masih dapat dipergunakan, ada pula yang "turunmesin" berhubung kerusakan suku-cadang yang sulit didapat di pedalaman sementara service-centre tidak ada. Di samping itu beberapa penduduk yang mampu -- pedagang dan guru-guru -- telah memiliki perahu-motor pribadi dengan bahan bakar minyak tanah (harga bensin Rp. 175,- ketika standard di pompa bensin Pertamina Rp. 70,- per liter). Tempat pemukiman penduduk dari sejumlah 8768 *) jiwa se Kecamatan yang luasnya sekitar 2500 km 2 adalah berupa desa yang berlokasi di tepi sungai, dengan karakteristik desa swadaya ke alam peralihan desa swakarya. Jumlah desa se Kecamatan adalah 23 desa, termasuk ibukota Kecamatan. Kelompok masyarakat dalam satu desa itu, masih menyebar lagi ke ladangnya masing-masing -- yang seringkali menjadi tempat pemondokan seluruh keluarga yang permanen pula -- dan dalam masa 1 - 2 tahun sekali harus ditinggalkan pemiliknya karena pertimbangan kesuburan tanah garapan. Luas areal desa adalah sekitar 1 - 2 km 2 , memanjang di tepi sungai, ditinggali sejumlah 100 - 500 jiwa penduduk. Dalam hal ini, penulis menilai bahwa pengungkapan kepadatan penduduk dalam arti kerapatan penduduk per kilometer per segi, ditinjau dari pandangan sektor kesehatan tidak memberi gambaran yang proporsional. Kepadatan penduduk wilayah Kecamatan yang 4 orang per km2 tidak menggambarkan kerapatan tempat pemukiman penduduk berupa perumahan yang berdesak-desakan satu dengan yang lainnya dalam satu desa. Sehingga nyata pengaruhnya bagi penyakit-penyakit menular langsung di antara sesama penduduk. Rumah-rumah yang didirikan di atas panggung, terbuat dari *) Sensus tahun 1977 †) Survey di desa Bunut dan Kujan, tahun 1976. 16

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

bahan papan atau kulit kayu dan atap sirap, terdiri dari dua bagian utama: kamar tidur dan dapur. "Kamar mandi" dan kakus adalah bagian lain yang dibuat mengapung di sungai dan menjadi milik dan dipakai oleh beberapa keluarga atau bahkan digunakan oleh hampir seluruh penduduk seisi desa bersamasama. Besarnya rumah dibuat secukupnya; 76,9% perumahan hanya terdiri dari satu ruang tidur dan satu ruang dapur.†) Air buangan dari dapur langsung jatuh ke tanah dari antara celah-celah lantai yang terbuat dari papan atau kayu bulat. Jendela kamar yang berfungsi ventilasi (termasuk sinar matahari) dimiliki oleh 50,5% rumah. Yang lain tidak berjendela, tetapi tersedia celah-celah dinding papan atau kulit kayu. Jumlah anak-anak usia balita merupakan 19% dari seluruh penduduk, dan ini merupakan jumlah anak-anak balita yang masih hidup, dengan jumlah rata-rata 5 anak per keluarga. Jumlah ini akan lebih besar, apabila 36,6% dari seluruh anak yang dilahirkan hidup tidak meninggal dunia. Ternyata pula bahwa 31,1% daripadanya telah mati pada usia amat muda (perinatal death) dengan sebab kematian yang belum diteliti lebih lanjut. Ada dugaan yang cukup beralasan mengarah pada kemungkinan tetanus neonatorum, mengingat bahwa persalinan di desa praktis seluruhnya ditolong oleh dukun (belum terlatih) dengan cara-cara yang tidak higienis. Birth-spacing rata-rata 24 bulan. Tehnik-tehnik KB belum banyak dikenal karena kampanye KB secara resmi belum dilaksanakan secara intensif. Kalimantan Tengah masuk program KB nasional pada tahun 1980, sebelumnya dilaksanakan PKBI Kabupaten dan terutama melayani ibu-ibu di ibukota Kabupaten. Kecenderungan untuk mempunyai anak sebanyak bisa, masih terkesan dalam wawancara perorangan pada kebanyak an masyarakat desa. Sementara itu perkawinan pada usia muda (wanita 13 - 14 tahun, pria 17 - 18 tahun) banyak dijumpai terutama di desa-desa pedalaman. Mata pencaharian hasil hutan menjadi tambahan di samping nafkah pokok berladang. Tahap-tahap membuat ladang menyita sebagian besar waktu dan tenaga sekeluarga (ayah + ibu dan anak-anak) mulai sejak membuka hutan, menebang pohonpohon raksasa, membakar kayu-kayu, menabur bibit-bibit padi, mendirikan pondok semi-permanen dan terakhir membuat pagar keliling ladang supaya babi dan rusa tidak mengganggu. Puncak kesibukan ini adalah pada bulan-bulan Agustus-September-Oktober, diikuti masa panen di bulan-bulan Maret-April-Mei tiap tahun apabila cuaca tahunan berjalan normal. Banjir besar atau kemarau panjang yang terjadi sekitar 3 - 4 tahun sekali merupakan musibah yang terpaksa diterima tanpa kemampuan pencegahan yang berarti. Masa panen dan sesudahnya, adalah saat-saat yang paling menggembirakan. Pesta-pesta keluarga untuk merayakan perkawinan atau maksud-maksud adat-istiadat lainnya, dirayakan dengan minum tuak sampai takaran yang memabukkan. Mabuk adalah ungkapan tersendiri dari rasa gembira dan puas. Kemampuan membaca dan menulis tidak dimiliki oleh 32% penduduk dewasa, sementara itu 74% anak-anak usia sekolah

Jalur komunikasi dan perhubungan satu-satunya. Bawalah perangkat masak memasak dan tikar tidur bila anda mudik ke hulu sungai, karena perjalanan "p–p" lebih dari seminggu. Rumah panggung : 76,9% terdiri dari hanya ruang tidur dan dapur, 50,5% mempunyai jendela. Kamar mandi dan kakus terletak jauh dari rumah, terapung di tepi sungai.

Aktivitas kuratif oleh kader : mendiagnosis 'keluhan' dan memberi tablet-tablet (yang sesuai).

telah mengikuti pendidikan Sekolah Dasar sekurang-kurangnya sampai kelas 3. Dari 23 desa di wilayah Kecamatan, 15 desa telah memiliki SD yang dipimpin oleh 1 - 3 orang guru yang merangkap pengajaran untuk kelas satu sampai enam. Guru-guru terpaksa trampil untuk memberikan pengajaran, misalnya uhtuk kelas I dan kelas IIl dalam waktu yang bersamaan, atau kelas Il bersama kelas Vl sekaligus. Desa-desa yang tidak memiliki SD mengirimkan muridnya ke desa tetangga terdekat. Namun ada 5 desa yang terisolir dari fasilitas pendidikan ini, karena faktor geografis ataupun bagi desa itu jumlah anak usia sekolah tidak memenuhi syarat didirikannya SD inpres. Anak-anak di desa itu tidak pernah mengenal pendidikan formal. Pendidikan tingkat SMP tersedia di ibukota Kecamatan. Para orang tua yang berniat melanjutkan pendidikan anaknya ke tingkat ini, harus memondokkan anaknya pada keluarga atau kenalan di ibukota. Melanjutkan pendidikan ke tingkat SMA, berarti berpindah lagi pemondokan ke ibukota Kabupaten. Jumlah murid SMP yang terbatas (132 murid, tahun 1978) menunjukkan banyaknya lulusan SD yang putus sekolah sampai tingkat ini.

duduk sangat akrab dengan pola musim tahunan, yaitu musim tanam dan musim panen, sehingga gelombang musiman ini tampak pula pengaruhnya pada jumlah kunjungan ke Puskesmas. Jumlah kunjungan tertinggi dicapai pada bulan Juli, dan titik terendah pada bulan September. (Gambar 3) Baik pada musim tanam maupun musim panen tahunan, seluruh anggota keluarga turut terlibat dalam kesibukan perladangan. Akibat yang nyata dari hal ini di sektor kesehatan adalah terjadinya kasus-kasus penyakit yang sederhana, namun telah menjadi kasip (neglected, complicated) oleh sebab tertundanya pengobatan ke Puskesmas. Angka-angka yang dikumpulkan sepanjang 5 tahun (19721976) untuk kepentingan evaluasi kegiatan kuratif di Poliklinik menunjukkan bahwa 54% daripada kegiatan itu berupa pengobatan 5 jenis penyakit utama dengan rangking berturutturut: gastroenteritis, malaria, infeksi saluran pernapasan, parasit perut dan dermatomycosis (tinea imbricata, tinea versicolor, dll).

PUSKESMAS BULIK Puskesmas dihadapkan kepada 23 desa yang terpisah-pisahkan oleh hutan rimba. Satelit Puskesmas berupa pos-pos kesehatan berada di 4 desa dihulu sungai, dipimpin oleh seorang juru kesehatan berpendidikan pengetahuan kesehatan sederhana yang diterimanya dari pengalaman bekerja pada Rumah Sakit Kabupaten selama 1 - 2 tahun. Ketenagaan Puskesmas induk adalah 9 orang, satu di antaranya seorang dokter. Bidan, perawat, penjenang kesehatan dan paramedis lainnya adalah putra-putra daerah yang diharapkan tidak menemui kesulitan dalam penyesuaian diri terhadap lingkungan, kecuali dokter yang masih perlu di-inpreskan. Sebelum diterapkannya program pengembangan, tenagatenaga Puskesmas tersebut bersifat amat statis di posnya. Pekerjaan rutin-statis ini tampak cukup sibuk dengan kunjungan pasien rata-rata 1000 orang per bulan, kadang-kadang mencapai 1500 penderita. Jumlah kunjungan Puskesmas tersebut, bila ditafsirkan sebagai pemanfaatan , Puskesmas oleh masyarakat menunjukkan perbandingan yang menyolok: 49% * pengunjung Puskesmas berasal dari desa ibukota Kecamatan, 23%lainnya berasal dari desa-desa lain dalam wilayah Kecamatan, dan sisanya 28% berasal dari desa-desa wilayah Kecamatan lain. (gambar 2) Angka 28% itu sebenarnya menjadi tanggung jawab Puskesmas yang bersangkutan sesuai dengan konsep areal, tetapi karena Puskesmas di wilayah itu belum fungsional maka pendudultnya harus "turun" dari hulu sungai dengan perjalanan perahu yang memakan waktu 1 - 3 hari . Seperti telah diuraikan terdahulu, bahwa kesibukan pen*)

Dari recording data tahun 1972 - 1976.

Gambar 2 : Persentase pemanfaatan Puskesmas Bulik oleh masyarakat, berdasarkan jumlah kunjungan penderita. Sungai Lamandau & Bulik sebagai urat nadi Kabupaten Kotawaringin Barat. Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

17

buta, karena mereka memang datang dari suatu perjalanan melalui puluhan riam-riam sepanjang sungai, dari pedalaman. Angka yang menarik perhatian pula adalah bahwa 53,8% penduduk dewasa muda telah menderita kerusakan pada gigigiginya dalam bentuk caries dentis sampai pulpitis profunda. Generasi tua yang masih menginang sirih jarang memberi keluhan gigi, suatu keuntungan dibandingkan dengan generasi sekarang yang sudah mulai meninggalkan kebiasaan itu. Dokter umum maupun dokter gigi atau ahli gigi yang terpanggil menyumbangkan tenaganya bagi usaha extraksi gigi, pastilah tidak akan kekurangan pekerjaan, semantara program UKGS masih dalam taraf rintisan. Sama halnya UKS.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12

Bulan Gambar 3 : Grafik pola musiman kunjungan penderita ke Puskesmas Bulik, tahun 1971—1976. Jumlah kunjungan tertinggi terjadi pada bulan Juli, selesai masa panen tahunan. Jumlah terendah pada bulan September sesuai dengan -kesibukan keluarga di ladang, sehingga pengobatan ke Puskesmas tertunda dengan akibat terjadinya kasus—kasus yang kasip.

Kegiatan lain yang tidak terdapat dalam kriteria daftar penyakit-penyakit adalah berupa pelayanan kepada masyarakat yang merasa perlu menyediakan obat-obatan untuk kepentingan "pencegahan" apabila sesuatu "penyakit" dirasakan sementara ia berada di hulu sungai yang jauh dari segala fasilitas pengobatan. Dalam hal ini, diagnosis dan terapi sepunuhnya menjadi tanggung jawab penderita sendiri, setelah diberi petunjuk-petunjuk seperlunya oleh petugas Puskesmas. Untuk mengenal tanda-tanda penderitaan malaria ( & filaria) yang berwujud demam tinggi disertai menggigil, tidak perlu penjelasan lebih lanjut, karena kebanyakan orang telah merasakannya sendiri; dan nama kina atau nama dagang Resochin telah lama dikenal. Pada tahun 1977 telah dicoba untuk menilai hubungan antara kesibukan pelayanan kuratif di Poliklinik tersebut, dengan kemampuan tenaga medis Puskesmas untuk menanganinya. Ternyata bahwa sebagian besar (61%) penyakit yang diderita oleh pengunjung Puskesmas, dapat dikenali dan diberikan terapinya oleh seorang paramedis atau bahkan oleh seorang kader kesehatan yang telah terlatih untuk itu. Selebihnya, 22% kasus perlu dikonsultasikan kepada dokter dan 1,2% lainnya adalah kasus-kasus spesialistis di bidang keahlian bedah, kebidanan-kandungan, THT atau mata. Kasus spesialistis ini tidak dapat dirujuk ke RS Kabupaten atau Propinsi karena faktor transportasi dan biaya pengobatan yang tidak terjangkau. Yang cukup mengesankan adalah kenyataan bahwa 15,8% kasus yang ditemukan di poliklinik adalah akibat penderitaan yang sudah kasip. Misalnya kasus gastroenteritis datang pada tingkat dehidrasi berat, otitis media dengan meningitis, atau koch pulmonum dengan destroyed lung. Tambahan lagi kasuskasus seperti itu datang dengan gedoran pintu di tengah malam 18

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

BKIA mulai diperkenalkan kepada ibu-ibu di ibukota Kecamatan sejak tahun 1975. Pemeriksaan ibu hamil rata-rata 30 orang per bulan, disertai penimbangan anak balita dengan KMS. Oleh sebab-sebab yang belum diteliti, para ibu tidak lagi menimbangkan anaknya yang sudah berumur lebih dari setahun sehingga drop-out pemegang KMS sangat nyata pada usia itu. Pil dan suntikan KB adalah dua cara KB yang paling disukai. Suntikan KB lebih dianjurkan kepada akseptor yang berasal dari desa yang berjauhan, karena dengan cara itu frekuensi kunjungan ke klinik bisa dikurangi. Lagi pula suntikan itu sendiri telah memenuhi selera masyarakat pada umumnya. Pekerjaan pengobatan di poliklinik membawa konsekuensi persediaan obat-obatan yang memadai. Depo obat-obatan di klinik swasta sangat membantu, mengingat supply dan distribusi obat-obatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten tidak mencukupi baik kuantitas maupun kualitasnya. Pihak swasta bisa lebih lues dalam melola keuangan unitnya, tetapi Puskesmas inpres terikat pada mekanisme yang sudah diatur dalam berbagai surat-surat keputusan. Pendapatan Puskesmas yang diperoleh dari biaya pengobatan maximal Rp. 150,- per kasus sepenuhnya menjadi pendapatan daerah (Pemerintah Daerah). Penggunaan saldo keuangan oleh dan untuk keperluan Puskesmas secara langsung -- dengan dalih apapun juga, termasuk membeli persediaan obat-obatan -tidak dibenarkan. Dilarang ! Penyelewengan dari peraturan ini tidak pernah ditolelir. Keputusan tentang penatalaksanaan APBN dan APBD sudah jelas. Pemberantasan penyakit menular melalui usaha. pemberian kekebalan pada penduduk belum mencapai targetnya. Pemberian vaksinasi seharusnya dilaksanakan oleh team khusus. Untuk mengadakan misalnya vaksinasi BCG bagi anak-anak di seluruh wilayah, team harus berkeliling mengunjungi satu desa ke desa lainnya selama 2 - 3 minggu hari kerja. Perjalanan sudah tentu harus diatur sedemikian sehingga ampul-ampul vaksin di dalam thermos-es tetap memenuhi persyaratan suhu 2 - 8 derajat Celcius. Target imunisasi baru tercapai 10% dari yang seharusnya dipenuhi menurut teori. . . Sementara itu, tiap-tiap akhir bulan petugas tata usaha -biasanya bukan orang khusus, tetapi dirangkap oleh paramedis -- harus melembur pekerjaan pelaporan bulanan, yang sekurang-kurangnya terdiri dari 20 jenis laporan kegiatan Puskesmas dengan tambahan 4 - 5 laporan-laporan insidentil. Laporan yang dikirim ke tingkat Kabupaten dengan tembusan untuk

tingkat Propinsi -- beberapa langsung ke Pusat di Jakarta -membutuhkan lembaran folio hampir 100 helai sekali kirim, termasuk arsip yang disimpan sebagai dokumentasi.

Puskesmas di Propinsi, untuk menanggapi sangkaan bahwa Puskesmas tidak cukup rajin menyampaikan laporan atau bahkan tidak membuat laporan apapun.

Karena anggaran untuk ATK (alat tulis-kantor) pada Dinas Kesehatan Kabupaten memang terbatas, maka formulir blanko laporan persediaan Puskesmas tidak jarang kehabisan. Keadaan ini menjadi salah satu alasan keterlambatan pelaporan Puskesmas, yang dikemukakan pada forum rapat-kerja dokter

Pimpinan Puskesmas boleh bergembira mengetahui bahwa saat ini Departement Kesehatan tengah menyusun suatu bentuk mekanisme reporting dan recording yang "terpadu" (demikian istilah itu), yang diharapkan akan sangat membantu kelancaran tugas-tugas Puskesmas di masa yang akan datang.

Bagian II : Filosofi dan Realita FILOSOFI Kata "pelayanan" dalam usaha-usaha kesehatan telah lama dipergunakan dan sudah lama pula diterima oleh kalangan masyarakat luas, sebagai suatu usaha yang sudah layak dan sepatutnya dilakukan dan bernilai luhur di mata masyarakat. Dokter dan tenaga-tenaga medispun mempunyai kedudukan yang istimewa sebagai orang-orang yang cakap untuk melaksanakan " pelayanan" itu. Bila akhir-akhir ini ada rasa kurang puas dari pihak masyarakat tentang pelayanan yang mereka dapati, sebenarnya menunjukkan betapa tingginya nilai " pelayanan" itu dihargai oleh semua pihak. Selanjutnya, bila kita hayati lebih mendalam arti " pelayanan" itu secara harafiah, maka segera dapat dibayangkan adanya dua belah pihak yang saling berhadap-hadapan. Di satu sisi berdiri pihak yang memberi pelayanan dan di sisi yang lain pihak yang menerima pelayanan. Beranjak dari penghayatan ini, dapatlah dengan mudah dimengerti apabila Puskesmas sebagai sisi pemberi pelayanan (kesehatan) akan menghadapi tanggung jawab yang tidak ringan dalam menghadapi masyarakat dengan segala latar belakang sosio kulturilnya sebagai sisi yang mengharapkan menerima pelayanan. Sementara itu, kata "kesehatan" pun mempunyai arti yang amat lentur. Hampir semua sektor kehidupan kemasyarakatan dapat dikaitkan dengan masalah kesehatan, dan sebaliknya bidang kesehatan mempunyai ruang gerak yang nyaris tidak terbatas. Pihak kesehatan sering merasa perlu melibatkan diri ke dalam disiplin ilmu-ilmu lain, dari gizi, pertanian, peternakan bahkan juga teologia. Sampai pada suatu saat pihak kesehatan mengakui ketidakmampuannya untuk menyelesaikan semua persoalan sendirian saja. Dengan sadar dikembangkan suatu sistem pelayanan yang terpadu dan terintegrasi dengan sektor-sektor lainnya. Populerlah nama lintas-program dan lintas-sektoral. Tetapi tampaknya sistem ini masih belum mampu memperkecil jarak pemisah antara ke dua sisi yang berhadap-hadapan seperti yang diuraikan di atas. Satu hal lain yang sebenarnya sudah lama pula dikenal adalah apa yang disebut "partisipasi" atau "peran-serta", yang banyak disebut-sebut apabila sebuah proyek atau program tengah disusun, dan bahkan menjadi tolok-ukur dalam kesinambungan suatu program. Anehnya, peran-serta itu khususnya diharapkan datang dari pihak penerima pelayanan,

dan bukan terutama dari pihak "pelayan-pelayan" itu sendiri. Memang, pihak pemberi pelayanan itu sudah sejak mula-mula dianggap cukup berpartisipasi. Bahkan diakui sebagai abdi masyarakat. Anggapan ini tidak atau jarang dipermasalahkan lagi. Bagaimanapun juga suatu usaha untuk mendekatkan pihakpihak yang berkepentingan, tidak diragu-ragukan. Perkembangan berikutnya menunjukkan arah yang menggembirakan. Sisi pemberi pelayanan tidak hanya sadar akan pentingnya pelayanan yang berorientasi kepada masyarakat (penerima pelayanan), tetapi telah mendasarkan pelayanan itu kepada kepentingan-kepentingan masyarakat. Communityorientasi menjadi community-based. Pendekatan dengan konsep ini diharapkan akan lebih mendekatkan jarak di antara kedua sisi tersebut. Namun tampaknya kedua belah sisi itu tetap berada sebagai dua variabel yang berdiri sendiri-sendiri dan tidak jarang terjadi benturan-benturan sosial di antara keduanya ketika jarak tersebut "dipaksakan" untuk didekatkan. Memang tidak mungkin dan bukanlah tujuan dari konsep ini untuk membaurkan kedua belah pihak, yang pada hakekatnya harus diakui eksistensinya. Sebaliknya, pada saat pihak provider telah menyadari akan keadaan optimal yang telah dimiliki/dicapai oleh pihak konsumer, maka jarak keduanya harus direnggangkan lagi. Bahkan kehadiran provider tidak diperlukan lagi. Bukankah masyarakat yang sehat adalah masyarakat yang mampu membatasi turut-campurnya petugas kesehatan dalam masalah kesehatan yang menjadi milik masyarakat sendiri ? Apabila masyarakat telah optimal sehat, mengapa petugas kesehatan harus mengganggu keseimbangan yang telah dicapai ? Yang panting dalam konsep pendekatan ini adalah dikembangkannya suatu mata-rantai yang menghubungkan kedua belah sisi. Tidak hanya menghubungkan saja sebenarnya, tetapi juga berfungsi mewakili kepentingankepentingan keduanya. PENERAPAN Dl LAPANGAN • Desa rintisan dan point of entry Program Pengembangan disusun dengan tidak terburu-buru pada tahun 1975. Dipilih dua buah desa tetangga dari ibukota kecamatan sebagai proyek perintis. Kedua desa ini dipandang cukup mewakili desa-desa lainnya di seluruh wilayah kecamatCermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

19

an (yang kemudian ternyata tidak selalu tepat benar). Data dasar dikumpulkan dan minat (need dan demand) masyarakat dipelajari dengan hati-hati. Proses pendekatan ini berjalan selama 3 bulan pertama, berupa kunjungan berkala sekali seminggu ke desa-desa tersebut. Hari kunjungan dan jam kunjungan dibuat teratur, ditetapkan bersama-sama tokoh-tokoh (pimpinan) desa. Karena pertimbangan terbatasnya team-lapangan Puskesmas (selanjutnya disebut: team), maka kunjungan ini disepakati pada sore hari setelah jam-kerja dinas selesai. Kunjungan pada hari Jum'at sore cocok bagi kebanyakan penduduk, mengingat hari sembahyang itu dianut oleh mayoritas lslam di desa. Masyarakat desa segera akrab dengan team, dan team "kesehatan" ini segera pula dikenal sebagai "pembawa obatobatan" (tablet, terutama suntikan amat disukai), yang diharapkan dapat menyembuhkan segala keluhan-keluhan penderitaan akibat sesuatu penyakit. Penyakit hepatitis dengan icterus, atau ascites, atau kochpulmonum dengan haemaptoe dipercayai sebagai buatan orang, sejenis black-magic. Tetapi toh dikonsultasikan kepada team. Hal ini suatu keuntungan, dan team tidak pernah dianggap sebagai saingan dukun lokal.

penggunaan tablet trisulfa, kapsul, tetracyclin, tablet piperazine, tablet chloroquin, tablet acetosal, zalf 2—4 dan yodium -tinktur. Pencatatan dan pelaporan kegiatan kader dibicarakan sekali seminggu antara team dan kader. Koreksi dan bimbingan diberikan terus-menerus dalam pertemuan mingguan ini. . Apabila ada penderita yang lebih suka langsung mengeluhkan penderitaannya kepada team, maka dalam memberikan pengobatan, team sedapat-dapatnya menggunakan "tehniktehnik" yang mirip dengan keterbatasan kemampuan kader. Hal ini dimaksudkan untuk memberikan kepercayaan pada diri kader maupun kepercayaan masyarakat kepada kader yang telah mereka pilih sendiri. Sekiranya ada perbedaan mutu pelayanan antara team dan kader, maka itu adalah di tingkat "konsultasi" antara kader dan team, mengenai kasus-kasus yang tidak dapat diselesaikan oleh kader. Peristiwa ini amat penting demi kelangsungan pembinaan kader. • Supervisi dan monitoring.

Tidak mudah untuk dimengerti atau diterima sedalamdalamnya, apabila team menghubungkan suatu penyakit dengan misalnya air bersih dari sumur-pompa-tangan, atau mengkaitkan kesehatan balita dengan penimbangan berkala dengan KMS. Ada suatu kepercayaan pula bahwa penimbangan bayi-bayi adalah sesuatu tindakan tabu. Penjelasan Bapak Camat yang panjang-lebar, dengan bahasa logat daerah, sedikit demi sedikit menghilangkan hambatan-hambatan itu.

Tahap berikutnya (setengah tahun ke-dua) adalah mengurangi frekuensi supervisi dari sekali seminggu menjadi sekali dua minggu dan berikutnya sekali sebulan. Pada tahap ini pula mulai dicoba diperkenalkan program-program non-kuratif, berupa penyuluhan makanan bergizi, KB dan pengenalan KMS sebagai cara monitoring kesehatan balita. Menjelaskan kegunaan KMS dan mengajarkan cara mengisi KMS, ternyata bukan pekerjaan ringan dan cepat, terlebih lagi bila kader tidak hafal urutan bulan penanggalan Masehi dan tanggal hari bahkan bulan kelahiran bayi tidak selalu diingat.

Oleh karena itu -- secara sadar pula -- team hanya menyediakan pelayanan kuratif saja pada tahap awal, sebagai media pendekatan. Ini adalah "point of entry" yang terbaik dalam usaha memasuki masyarakat. Sekurang-kurangnya, kebutuhan dan tuntutan masyarakat dapat dipenuhi: yang sudah sakit memang harus diobati. Pencegahan penyakit menjadi urusan lain. Keakraban yang telah timbul dari aktivitas ini perlu dilembagakan menjadi semacam ikatan-keakraban, suatu matarantai ikatan. Terserahlah nama apa yang tepat untuk itu, tetapi "the missing link" telah ditemukan kembali: promotor kesehatan desa, kader kesehatan desa, kader.

Energi yang dikeluarkan untuk program ini terasa tidak seimbang dengan target seharusnya dicapai. Sudah dapat diduga sebelumnya bahwa pekerjaan yang tidak dapat segera dilihat atau dinikmati hasilnya oleh masyarakat, tidak akan mendapat sambutan yang cukup antusias demi kelangsungan pekerjaan. Dorongan harus terus diberikan. Beberapa saat saja lengah dalam memberikan perhatian dan bimbingan, maka usaha yang sudah mulai tumbuh dapat tenggelam lagi ke titik awal. Bahkan dengan kejenuhan Fenomena ini harus menyadarkan team, bahwa masa "tidur yang nyenyak" memang tidak mudah untuk digugah walaupun dengan guncangan yang bertubi-tubi. Konon memang ada masa-masa lethargia seperti itu dalam peri-kehidupan suatu kelompok masyarakat.

• Pemilihan dan kursus kader. Mereka datang dengan sukarela, atau dipilih atas kesepakatan bersama pimpinan desa. Kepada mereka diberikan ketrampilan dasar tentang beberapa penyakit utama dan pengobatannya. Ketrampilan diberikan dalam bentuk catatan-catatan dengan tulisan tangan sendiri. Setelah 20 kali kunjungan, kepada kader yang setia mengikuti dan mencatat semua bahanbahan pelajaran yang dianggap perlu, diserahi wewenang untuk menentukan jenis-jenis penyakit utama sekaligus pengobatannya. Pendelegasian wewenang ini mencakup pengenalan penyakit-penyakit: malaria, enteritis (disentri, kolera, mencret ringan), infeksi paru-paru dan saluran napas non-spesifik, kecacingan (askariasis) dan beberapa penyakit kulit (tinea, bisul) serta P3K. Team juga mempercayakan kepada kader 20

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

• Perluasan program. Pada awal tahun ke dua, team baru mulai meluaskan jangkauan program ke desa-desa yang lebih berjauhan letaknya. Daya tarik pelayanan kuratif tetap dipertahankan dalam memasuki tahap baru pengembangan program. Perluasan program ke desa lainnya, berarti memulainya lagi seperti tahap-tahap pada desa perintis. "Penularan" tidak terjadi dengan sendirinya. Jadi seolah membuat duplikasi proyek pada lokasi yang baru. Peristiwa ini terjadi karena masing-masing desa telah memiliki karakteristik dan otoritas sendiri-sendiri. Desa yang satu dengan desa lainnya dipisahkan oleh hutan yang memang tidak komunikatif. Duplikasi ini menjadi nyata ketika team mempersiapkan program yang harus disusun sejak tahap pendekatan awal, bagi desa yang

baru tersebut. Pekerjaan yang sama boleh dikatakan diulangi lagi. Pada akhir tahun ke-dua, telah tercakup 5 desa proyek. Seluruhnya tercatat 17 kader, namun yang masih aktif hanya 9 saja. Selebihnya drop-out atau sekali-sekali saja kelihatan berada di desanya. • Sebelum dan sesudah ada kader: apa bedanya ?

• Pembinaan kelangsungan program. Pada akhir tahun ke tiga dapat dicatat kumulatif 34 peserta kursus kader yang berasal dari 10 desa program. Kursus dan penataran penyegaran telah dilakukan 3 kali, semuanya dilaksanakan di ibukota Kecamatan dengan cara mengundang calon kader pilihan dari masing-masing desa. Keterlibatan pihak penguasa Kecamatan (lebih dikenal sebagai Tripida Kecamatan) sangat membantu koordinasi kursus-kursus itu.

Kader memberikan pengobatan kepada rata-rata 30 penderita per desa per bulan. Pada 2 desa di mana para kader sangat "kreatif' tercatat 10 - 15 anak-anak balita yang teratur melakukan penimbangan yang sepenuhnya dikoordinir oleh kader. Jenis kasus yang tercatat dan dilaporkan oleh kader adalah terbatas sesuai dengan ketrampilan yang didapat dari kursus. Penyakit malaria yang dilaporkan cukup tinggi, diragukan kebenarannya. Kader memberikan chloroquin pada hampir setiap keluhan demam, dan vioform digunakan pada hampir semua keluhan enteritis. Kekeliruan takaran obatobatan masih terjadi pada awal masa pendelegasian wewenang. Kasus kasip tidak pernah dijumpai lagi, selama kader masih aktif. Semula team selalu dikerumuni pasien-pasien yang hendak berobat. Setelah kader melembaga di desa, jenis penyakit yang ditemukan team di desa telah cukup diseleksi oleh kader. Penyakit-penyakit utama jelas dapat diatasi sedini mungkin oleh kader yang memang bergaul sehari-hari dengan masyarakat di desanya.

Untuk supervisi kader-kader selanjutnya, Puskesmas hanya mampu menyediakan seorang staf yang harus mengadakan supervisi keliling desa proyek sekurang-kurangnya sebulan sekali, demi kelangsungan program. Dalam hal ini, karyawan Kecamatan turut memberi dorongan mental bila sekali-sekali ia bisa mengunjungi desa-desa bersama staf Puskesmas. Lebih lagi bila Camat ada di antara team Puskesmas !

• Status Kader

Anggaran untuk biaya transportasi supervisi ini memang menduduki jumlah yang terbesar, yakni Rp. 441.150,- per tahun (1977), sementara pada tahun anggaran yang sama biaya operasional Puskesmas (inpres) yang b erasal dari tunjangan Pemerintah Daerah hanya disediakan Rp. 180.000,- per tahun. Jadi hanya sepertiga dari anggaran transport. Biaya untuk kursus-kursus yang dilaksanakan 3 - 4 kali setahun tidak menyerap dana terlalu besar.

Kekuatiran pada penyimpangan fungsi kader ke arah jabatan illegal sebagai mantri gelap dapat dibatasi dengan supply obat-obatan yang diatur secara berkala sesuai dengan keadaan 'stock' dan 'saldo' dalam buku catatan kader. Obat-obatan pun tidak pernah diberikan gratis. Kepada kader tidak diberikan honor atau insentif apapun. Penghargaan psikologik lebih bermanfaat, berupa pengakuan dari lingkungan masyarakatnya terhadap peranan yang dimainkan kader di desa. Kecenderungan kader untuk membentuk elite tersendiri di desanya rupanya selalu ada. Hal ini mesti mendapat perhatian khusus dari team dalam pembinaan kelestarian kader, agar fungsi mata-rantai yang penting itu tidak terputus justru karena peranan kader yang khas di desa tempat tinggalnya. Sekali kader lepas dari masyarakatnya, maka hilang pulalah fungsi utama yang diharapkan daripadanya. Permintaan beberapa kader untuk diangkat menjadi pegawai Puskesmas, selalu ditolak dengan tegas oleh team. Pengalaman-pengalaman di lapangan menjadi titik-tolak perubahan kurikulum pengkaderan, agar kader lebih mampu bertindak sistematis dalam menghadapi kasus-kasus penyakit dan diharapkan agar 'penampilan' kader di desa tidak menimbulkan terlalu banyak efek sampingan. Perlu diketahui bahwa umumnya pendidikan kader tidak lebih dari tingkat SD, seringkali putus sekolah di kelas 3 atau 4. Para ibu-ibu peserta pengkaderan yang tidak dapat membaca dan menulis tetap diperlukan kehadirannya demi solidaritas, dan dari mereka bisa diharapkan fungsinya sebagai mata rantai sampai ke tingkat "grassroot level".

Pengalaman pahit dari 3 buah desa yang tidak dikunjungi selama lebih dari 3 bulan karena halangan transportasi, terjadi pada awal tahun ke empat. Semua aktivitas kader nyaris tenggelam ke alam semula. Konsultasi kader yang diharapkan datang ke Puskesmas, belum dapat diharapkan keteraturannya, meskipun jadwal telah disusun. Hambatan transportasi dan kesibukan di ladang menjadi alasan utama. Beberapa kader dari desa-desa tertentu memang datang ke Puskesmas atas inisiatifnya sendiri, biasanya bila obat-obatan telah kosong di tangan kader. Hal ini memaksa mereka untuk datang ke Puskesmas.

• Membangun lebih mudah daripada memelihara "bangunan" Tahun ke empat dan selanjutnya adalah masa pembinaan. Perluasan jangkauan untuk mengikut-sertakan lebih banyak desa, tidak berani dilaksanakan karena sudah pasti desa-desa yang lebih ke hulu sungai itu di luar kemampuan team untuk mengadakan supervisi. Meskipun minat desa-desa yang menawarkan-dirinya ' telah berulang kali disampaikan melalui Camat atau langsung kepada team. Di samping keterbatasan kemampuan jangkauan geografis, mutu program nyaris terbatas pula pada tingkat kuratif semata-mata, suatu jenis kegiatan kader yang paling dapat diterima menurut kacamata masyarakat. Variasi kegiatan kader misalnya pada usaha pemanfaatan pekarangan sebagai sumber sayur-sayuran, baru kelihatan pada satu desa saja (dan hanya satu itu). Inisiatif kelompok kader di desa yang satu ini memang istimewa dan patut dihargai. Mereka giat dalam kunjungan rumah ke rumah untuk penyuluhan KB dan penimbangan anak balita. Gerakan ini berhasil mengundang beberapa akseptor (pit & suntikan) yang datang ke klinik KB Puskesmas. Hasil ini samasekali bukanlah karena aktivitas PLKB atau bidan Puskesmas. Cermin Dunia Kedokteran No. 2 2, 1981

21

Bahwasanya pembinaan kelangsungan program adalah lebih penting dan lebih sulit dibandingkan dengan tahap awal pada saat proyek itu dimulai, terbukti dari pengalaman yang diperoleh. Mata-rantai yang telah sekali terbentuk, mesti dipelihara dengan intensif dan berkelanjutan. Kader yang terlepas dari monitoring, akan tenggelam kembali seakan-akan tidak meninggalkan bekas apapun. Sebaliknya, ada berita bahwa sebuah program berhenti bersamaan dengan kepergian atau kepindahan dokter pimpinan program, sementara masyarakat melalui kader-kadernya masih penuh minat mempertahankan fungsinya. Peristiwa seperti inilah yang sesungguhnya diharapkan lstilah program 'berhenti' itu yang sebenarnya kurang tepat. Masalahnya terkandung pada atmosfer atau dengan suasana apa sang dokter meninggalkan program yang dipimpinnya. DISKUSI Dianggap cukup beralasan untuk memberikan prioritas pada usaha pelebaran jangkauan Puskesmas supaya mampu menjangkau dan menyampaikan usaha-usaha kesehatan sampai ke lokasi terjauh yang masih dalam areal tanggung jawab Puskesmas. Pola musiman kunjungan penderita ke Puskesmas, terjadinya kasus sederhana yang sudah kasip, pemanfaatan Puskesmas oleh sebagian besar penduduk ibukota Kecamatan atau tidak lancarnya sistem rujukan adalah terutama akibat dari keadaan geografis yang tidak menguntungkan. Keadaan geografis dan sosio-kultural masyarakat setempat adalah dimensi yang tidak mudah dirubah, setidak-tidaknya dalam kurun waktu satu-dua generasi yang akan datang. Perlu ditekankan pula bahwa pengembangan sayap Puskesmas tidak boleh diartikan hanya sekedar memperpanjang jangkauan tangan Puskesmas, tetapi juga dimaksudkan untuk mendekatkan jarak psikologis yang ada di antara kepentingankepentingan Puskesmas dan tuntutan kehendak masyarakat menurut versinya. • PKMD : movement program

Oleh karena itu pelembagaan mata-rantai dalam bentuk kader kesehatan, tidaklah dimaksudkan menjadikannya "agen-agen " Puskesmas yang ditempatkan di desa. Tidak pula dimaksudkan untuk mengangkat status kader itu ke suatu tingkat elite tertentu yang terpisah dari masyarakat darimana sebenarnya mereka berasal. lstilah "pelembagaan" kuranglah tepat. PKMD sesungguhnya bukanlah suatu proyek yang dijalankan dengan membentuk kelompok-kelompok dalam masyarakat atau membentuk lembaga-lembaga baru di desa. Lembaga-lembaga yang sudah tersedia seperti LSD atau PKK atau pertemuan berkala sarasehan cukup bisa diandalkan. Yang penting adalah menjadikan lembaga-lembaga tersebut fungsional, suatu movement program. • Di bawah garis kemiskinan: justru sulit diangkat. Yang masih menjadi tantangan adalah bagaimana membina 22

Cermin Dunia Kedokteran No. 22. 1981

kelestarian mata-rantai yang dapat diandalkan untuk mewakili golongan grass root people, suatu level yang seharusnya menjadi sasaran dalam pengembangan kesehatan pedesaan. Dari pengamatan selama ini, ternyata ada bukti-bukti bahwa justru mereka yang berasal dari tingkat kemiskinan terendah itu masih tersisih dari arena program pengembangan. Golongan ini memang menjadi bagian yang paling rumit untuk diikut-sertakan kedalam segala istilah "peningkatan" kesejahteraan dalam arti yang seluas-luasnya. • Mobilisasi Puskesmas : perlu staf yang memadai. Demi pelebaran jangkauan Puskesmas, khususnya untuk Kalimantan Tengah, perlu disusun suatu konsep perencanaan ketenagaan yang sesuai dengan medan kerja Puskesmas. Yang pasti adalah bahwa ketenagaan Puskesmas mesti mempunyai proporsi yang sesuai dalam pembagian tenaga-tenaga dinamis di lapangan dan tenaga-tenaga ini dengan ketrampilan dalam bidang pendekatan kemasyarakatan. Suatu hal yang kurang diperhatikan di bangku pendidikan formal. Staf untuk pekerjaan rutin-statis seperti labolatorium, tatausaha, apotik sebaiknya dibatasi jumlahnya. Kalau perlu dirangkap. Jumlah 9 personil Puskesmas (menurut petunjuk Puskesmas inpres) bagi pos-induk adalah mencukupi, apabila prinsip ketenagaan seperti yang diuraikan diatas diterapkan. • Salah satu usaha pokok Puskesmas yang sering tercecer : recording & reporting. Sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas yang sekarang dijalankan dirasakan sangat membebani volume pekerjaan staf. Tumpang tindih isi laporan jelas-nyata pada formulir laporan yang dimintakan oleh masing-masing Direktorat. Pengiriman laporan dengan tembusan ke tingkat Propinsi bahkan Pusat, diragukan kegunaannya apabila gejala overlapping itu tidak diperbaiki. Ketidaksesuaian angka-angka hasil rekapitulasi di tingkat Kabupaten dengan angka-angka yang didapat langsung dari Puskesmas lebih banyak menimbulkan keragu-raguan, sehingga tidak jarang Puskesmas diminta mengulangi laporan bulanannya. lnstruksi atau petunjuk-petunjuk dari tingkat Pusat atau Propinsi, sebaliknya, sering lamban diterima di pos terdepan, yang sebenarnya paling memerlukannya. Penulis menyarankan agar pelaporan ini cukup disampaikan ke unit organisasi struktural satu tingkat di atasnya saja. Apabila sewaktu-waktu Pusat atau Propinsi merasa perlu mengadakan inspeksi langsung sampai ke tingkat terbawah, bisa dilakukan tanpa harus bergantung pada tafsiran laporanlaporan yang toh diragukan kebenarannya berhubung sebabsebab seperti tersebut di atas . Semua pihak sebenarnya telah menyadari bahwa anggaran untuk ATK (alat-tulis-kantor) sangat terbatas. Oleh sebab itu perlu penghematan di bidang ini. • Cost-effectiveness dari alternatif pemecahan masalah : sulit diukur. Anggaran biaya operational Puskesmas harus diakui ralatif mahal bagi kondisi geografis seperti Kalimantan Tengah, dibandingkan dengan standard di pulau Jawa misalnya. Perenca-

na anggaran operational, tidak boleh kikir untuk pengeluaranpengeluaran yang berhubungan dengan mobilisasi Puskesmas. Namun perlu disadari bahwa alternatif pemecahan masalah hambatan jangkauan Puskesmas dengan mengadakan Puskesmas-Keliling, kurang cost-effective. Dan lagi cara ini tidak menyelesaikan masalahnya, sebab Puskesmas-Keliling hanya hadir sewaktu-waktu saja di satu desa, lalu berkeliling lagi. Memperbanyak satelit Puskesmas dan meng-inpres-kan tenaga medis ke desa-desa terpencil, menimbulkan masalah baru.

Tentang program pengembangan itu sendiri : 1. Pihak manakah hendaknya memulai program ? Pengertian lintas-program dan lintas-sektoral serta 'KlSS' telah disepakati oleh semua pihak. Mengingat Puskesmas memegang atribut kesehatan, maka selayaknyalah bila PKMD dipelopori olehnya. Namun praktek di lapangan, koordinasi program di antara sektor-sektor lainnya tidak semudah seperti yang dibayangkan. Tumpang tindih atau duplikasi pekerjaan tidak jarang terjadi di antara pihak-pihak yang berkepentingan. Dan persepsi masyarakat sendiri rupanya cukup tajam sampai menimbulkan keheranannya apabila mereka menyaksikan seorang tenaga medis -- apalagi dia seorang dokter -- memberikan penyuluhan dengan gaya seorang ahli, tentang gizi sayur bayam sambil menerangkan teknik-teknik bercocok-tanam sayur bayam di kebun keluarga serta membawakan bibitnya sekaligus. Dalam peristiwa kecil ini, sudahkah satu sektor melanggar disiplin sektor lainnya ? Tidakkah secara etis sebenarnya telah menyinggung perasaan yang empunya wewenang? Kalau sudah demikian keadaannya, demi rasa ketimuran maka "sikap" dan "penampilan" yang bersangkutan sangat menentukan. Tetapi, hal demikian tidaklah memberi jawaban yang selalu memuaskan. Kunci penyelesaiannya memang ada pada pihak koordinator, dalam hal ini pimpinan Kecamatan. Mekanisme koordinasi lintas sektoral akan lebih sempurna apabila semua sektor telah lengkap kehadirannya sampai di tingkat Kecamatan. Seringkali belum demikian adanya, lebihlebih bagi Kecamatan yang jauh di hulu sungai: Puskesmas menjadi pos yang terlalu maju ke depan. Sambil menanti kelengkapan semua sektor-sektor (sampai waktu yang belum ditetapkan), tidak terlalu berlebihan apabila tenaga medis umumnya (juga dokter) memiliki 'common sense' supaya mampu menanggapi segala kemungkinan yang akan terjadi di lapangan, yang umumnya berwujud hal-hal di luar ilmu resmi yang didapatnya dari fakultas. Dalam situasi ini, tidak perlu diragukan lagi bahwa sektor kesehatanlah pemegang kendali koordinasi, dengan segala itikad baik !

nerima konsep-konsep baru dalam peri-kehidupannya. Lumbung padi telah terisi, berarti tidak perlu kuatir akan makanan pokok, dan kebanyakan penduduk lebih banyak tinggal di desanya, tidak tersebar di ladangnya masing-masing. Di masa-masa yang lain yaitu ketika kesibukan membuka hutan untuk berladang telah datang, keadaan desa seperti tidak berpenghuni lagi, kecuali orang-orang-tua atau bayi-bayi, atau binatang ternak seperti babi atau anjing yang kelihatan banyak berkeliaran di desa. Di saat seperti ini, biasa dijumpai suasana lengang dan sunyi-sepi. Menemui pimpinan desa pun terlalu sulit, karena mereka semua pergi ke hutan membuka ladang baru. Team akan kecewa atau bahkan mempersalahkan masyarakat yang dianggap tidak mau berpartisipasi: semua usaha pendekatan, pengumuman-pengumuman atau ajakan apa pun seolah hilang ditelan udara di tengah-tengah ketentraman desa. Sebaliknya, apabila hasil panen cukup berhasil maka potensi kegotong-royongan seakan tak dapat dibendung lagi yang muncul dalam segala bentuk permintaan-permintaan (demand) masyarakat. Saat seperti ini harus dimanfaatkan sebesarbesarnya. 3. Dari mana program dimulai ? Andaikata sektor kesehatan telah mengambil prakarsa untuk memulai program pengembangan, masih perlu ditentukan lagi point of entry yang tepat untuk memasuki arena. Pelayanan kuratif ternyata paling reasonable & acceptable bagi semua pihak dan tidak mudah dipolitisir. Team kesehatan yang melaksanakan pekerjaan pengobatan (dengan membawa tablet-tablet atau suntikan) adalah layak dan memuaskan masyarakat umumnya. Tak seorang pun merasa dirugikan dari pekerjaan ini, walaupun -- andaikata --mesti membayar biaya dan jasa pengobatan yang cukup mahal. Tetapi, bila team kesehatan membawa dacin untuk penimbangan bayi, maka persoalannya menjadi lain. Lebih lagi bila team hanya memberikan penyuluhan kesehatan tentang bagaimana menjadi kuat melalui 4-sehat-5-sempurna, dan hanya membawa poster-poster untuk kampanye gizi. Namun pelayanan kuratif ini mempunyai kelemahan. Team yang terlalu asik dengan pekerjaan rutin-kuratif sematamata, kemudian akan menemui kesulitan untuk mengalihkan atau membangkitkan minat masyarakat ke arah bidang-bidang lain dengan spektrum yang lebih luas: bukan hanya mengurus tablet-tablet dan bisul-bisul. Kegiatan kuratif sebagai point-of-entry harus dianggap sebagai media atau batu loncatan ke dalam arena pengembangan yang sesungguhnya. Proses ini mesti dijalankan secepat mungkin.

2. Bilamana sebaiknya program dimulai ?

4. Bagaimana 'menularkan' program yang telah berjalan dari desa-rintisan ke desa-desa lainnya ?

Saat yang tepat untuk memulai program adalah sesudah masa panen (bulan April). Di masa ini masyarakat umumnya mempunyai banyak kelonggaran dan ketenangan untuk me-

Semula diharapkan bahwa penularan ini bisa berjalan dengan sendirinya melalui kontak-kontak antar desa. Tetapi ternyata mekanisme ini tidak terjadi. Cermin Dunia Kedokteran No. 2 2, 1981

23

Menyusun kerangka program sejak tahap-tahap pendekatan, pengenalan masyarakat sampai pengembangan program di desa yang baru, berarti sama dengan membuat duplikasi proyek. Bedanya mungkin dalam 'kematangan' team untuk mengadakan modifikasi seperlunya. Dua buah desa yang dipisahkan oleh hutan sejauh 2 - 3 km garis lurus, sangat mungkin mempunyai ciri-ciri sosial budaya yang amat berbeda, tanpa saling mengadakan interaksi di antara keduanya selama berpuluh-puluh tahun. Sungguh menarik bagi para peneliti dibidang antropologi. 5. Apakah objective dari program? Kapankah program pegembangan bisa dinyatakan 'selesai' ? Kiranya "pembangunan manusia seutuhnya" tidak relevan dengan dimensi waktu. Karena itu sulit memberikan jawaban yang tegas mengenai batasan-waktu, terutama bagi sponsor proyek yang mendasarkan penilaiannya pada pandangan "achievement oriented". Tentu harus ada satu daftar targettarget yang harus dicapai dalam kurun waktu yang sudah ditetapkan.

• Perluasan jangkauan Puskesmas pada tahap pertama adalah melebarkan jangkauan geografis, mengingat penyebaran desa-desa yang tidak komunikatif dapat diandaikan sebagai penyebaran kepulauan seribu di tangah lautan. • Mata-rantai antara Puskesmas dan masyarakat mesti "dibina kelestariannya sebagai perwujudan dari pendekatan psikologis. Apabila team Puskesmas dapat berjumpa dengan kader minimal sekali sebulan, maka desa yang bersangkutan harus ikut serta dalam program pengembangan. • Bagi "pulau-pulau " yang tidak mungkin dijumpai oleh team dalam frekuensi seperti itu, perlu didirikan satelit Puskesmas dalam bentuk Puskesmas Pembantu, yang diprogramkan untuk melebarkan jangkauannya seperti halnya Puskesmas induk. • Staf Puskesmas harus lebih dinamis (mobile) secara proporsional dibandingkan dengan staf yang statis di posinduk. Melengkapi ketenagaan Puskesmas dengan dasar sekedar mengisi formasi, pasti menciptakan pengangguran yang tidak sehat.

Seorang pekerja sosial-kesehatan benar-benar merasa terkejut, bila sesudah lebih 15 tahun bekerja, dihadapkan pada pertanyaan : "Pola penyakit saat ini dengan 15 tahun yang lalu ternyata tidak berubah, apakah pekerjaan selama ini tidak membawa hasil ?" Dirasa terlalu kejam pertanyaan ini, berhubung si-penanya telah terpaku dengan target-target di kepalanya. Bagaimanapun juga hasilnya, program pengembangan adalah suatu "proses" dalam dimensi waktu yang berkelanjutan, ke arah yang dicita-citakan. Mungkin sebuah proyek dikatakan selesai, pada saat team meninggalkan lokasi proyek. . .

• Anggaran biaya untuk mobilisasi team memang diakui mahal.

Satu set Puskesmas yang ditempatkan di ibukota Kecamatan, akan selalu mendapat rangsangan dari lingkungannya, tetapi dokter (dan para-medis) yang di-inpres-kan ke sana dilatarbelakangi bermacam-macam motivasi. Seorang dokter yang mulai membuahkan inovasinya untuk program-program pengembangan, mungkin harus meninggalkan lokasi pada saat program tengah mekar dengan suburnya, yaitu pada saat masa wajib-kerja-sarjananya telah lunas atau dimutasikan oleh atasannya demi 'kepentingan-dinas' bahkan demi peningkatan karier dan prestasinya sebagai Pegawai Negeri.

Terima kasih kepada Gubernur Kalimantan Tengah, kepada KaKanwil. DepKes dan semua rekan-rekan yang telah banyak memberi sumbangan bagi program pengembangan di Kalimantan Tengah.

Sesungguhnya tak satupun program PKMD dapat dikatakan "selesai" pada tahun ke tiga. Justru pada tahun-tahun ini umumnya team mulai merasa terlibat sedalam-dalamnya pada program yang dilaksanakannya. Jawaban atas kemelut ini tergantung kepada pribadi-pribadi anggota team, dan dukungan Departement Kesehatan serta dorongan dari fakultas sebagai almamater sangat kuat memberi warna pada program pengembangan. Dan terutama politicalwill dari Pemerintah.

6. Pelajaran apa yang bisa ditimba dari pengalaman ini ? Ada beberapa dasar pola pelayanan kiranya cocok untuk diterapkan bagi kondisi Kalimantan Tengah : 24

Cermin Dunia Kedokteran No. 2 2, 1981

• Puskesmas-Keliling yang berputar-putar mengunjungi satu "pulau" ke "pulau" lainnya, tidak akan menyelesaikan permasalahan hambatan geografis maupun psikologis. • Apabila situasi menuntutnya, sektor kesehatan (bersama pimpinan Kecamatan) dapat memegang kendali koordinasi program lintas-sektoral, tanpa harus merasa "sombong". UCAPAN TERIMA KASIH

Problema Yodisasi Garam Yodium di Kecamatan Kismantoro, Wonogiri dr. A Guntur Hermawan, dr. Kamalita, drg. Tyahjono Wiroatmodjo Bagian Pengabdian Masyarakat (PPKM), Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta.

PENDAHULUAN Gondok dan kretin endemik sudah tidak asing bagi kita semua. Prevalensinya di berbagai kepulauan di Indonesia cukup tinggi, yaitu berkisar antara 14 — 95% (1) Maka gondok dan kretin endemik tsb. merupakan masalah nasional. Untuk mengatasi masalah gondok dan kretin endemik itu, usaha pemerintah pun tidak tanggung-tanggung, sehingga diadakan Inpres Nomor 14, Tahun 1974 yang isinya : memperbaiki menu makanan rakyat, dimana program yodisasi merupakan salah satu segi lingkupnya. (2) Telah pula diadakan Seminar-seminar tentang gondok dan kretin endemik, untuk mencari program-program yang terpadu dari berbagai disiplin ilmu dan inter departemental sehingga penanggulangan gondok

dan kretin endemik ini lebih efisien. Faktor utama penyebab gondok dan kretin adalah kekurangan yodium baik dalam makanan maupun minuman (3). Kekurangan zat yodium tersebut dapat diatasi dengan (i) penyuntikan Lipiodol (larutan zat yodium dalam minyak), dan (ii) dengan fortifikasi (pembubuhan) zat yodium dalam makanan sehari-hari, dimana medium pembawa yang paling tepat adalah garam makanan (2). Penyuntikan lipiodol mahal dan bersifat sementara, serta pelaksanaannya sulit kontinyu, maka fortifikasi garam yodium merupakan pemikiran utama. Pemberian garam yodium dapat diberikan dalam jangka waktu yang lebih lama, dan mencakup daerah yang lebih luas, walaupun terdapat problematika -problematika yang tidak ringan dalam efisiensi penggunaannya. Berbagai problematika dalam penggunaan garam yodium telah dikemukakan. Problematika ini memang sangat sulit untuk diatasi, sebab berhubungan dan berkaitan langsung dengan keadaan sosiobudaya dan ekonomi penduduk di sekitar daerah gondok dan kretin endemik , yang biasanya merupakan daerah pegunungan dan sulit dijangkau oleh komunikasi sehari-hari. Pada kesempatan ini, kami akan mengutarakan pengalaman kami tentang problematika-probelmatika penggunaan garam yodium di daerah Kismantoro Kabupaten Wonogiri. PENGENALAN DAERAH KISMANTORO Daerah Kismantoro merupakan daerah yang berbukit bukit, dengan ketinggian rata-rata 500 m di atas permukaan air

laut. Tanahnya terdiri dari tanah kapur dan lempung. Banyak daerah yang gundul; reboisasi yang ada masih tingkat awal. Karenanya tanah tersebut mudah mengalami erosi dan pencucian akibat derasnya air hujan. Pengairan sawah secara teknik belum ada, persawahan semuanya tadah hujan. Sarana transport terutama yang menuju ke kelurahan sangat jelek, sehingga kelurahan yang terdapat jauh di perbukitan praktis terisolir. Air minum penduduk sebagian besar diambil dari sendang/belik, sebagian kecil sumur, dan jarang mengambil air minum dari sungai. Hanya 5 keluarga dari tempat terpencil yang dalam musim hujan menampung air hujan untuk minumnya. Seluruh penduduk menggantungkan kebutuhan air untuk minumnya hanya dari sumber-sumber air setempat (4). Pada tahun 1977 diadakan survey oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret pada 7 kelurahan di Kecamatan Kismantoro, dan diketemukan penderita gondok sebesar 21,7%. Sedangkan kretin endemiknya diketemukan sebesar 0,27% (4). Untuk jelasnya lihat Tabel 1 dan 2. Berdasarkan hasil survey tersebut pada tahun 1978 dilakukan penyuntikan dengan lipiodol, tetapi tidak dapat mencapai daerah keseluruhannya. Maka kemudian disusul dengan fortifikasi yodium dengan harapan dapat menunjang dan melanjutkan pemberian yodium pada daerah yang belum mendapat penyuntikan lipiodol. Tetapi akhir-akhir ini diberitakan dalam media masa, bahwa prevalensi gondok dan kretin endemik di Kismantoro makin tinggi, walaupun-kebenarannya masih perlu penelitian lagi. Berdasarkan adanya pemberitaan tersebut, team kami mengadakan monitoring langsung pada penduduk daerah yang kami survey dahulu. Ternyata terdapat problematika-problematika penggunaan garam yodium di daerah tersebut. PROBLEMATIKA—PROBLEMATIKA 1. Penggunaan garam jodium tak kontinyu Pemerintah telah membuat dan memproduksi garam yodium yang cukup untuk kebutuhan di daerah gondok dan kretin endemik, tetapi cara penyampaiannya ke tempat tujuan yaitu penderita gondok dan kretin endemik belum kontinyu. Berdasarkan monitoring dan data pada saat survey, sebagian besar garam yodium masih tertimbun di gudang Pemerintah Daerah dan penyampaiannya ke penduduk masih kurang lancar dan kontinyu. Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

25

Tabel

No:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1

Distribusi Frekuensi Penduduk yang Menderita Gondok di 7 Kelurahan, Kecamatan Kismantoro Berdasarkan Grade

Kelurahan

Bugelan Plosorejo Ngroto Gambiranom Lemahbang Gedawung Gesing Jumlah

Jumlah yang diperiksa

Grade Positif Gondok 0

2.020 1.814 2.978 2.502 2.616 3:322 3.542

265 390 218 287 454 235 932

18.794

2.781

I

II

107 186 65 83 180 89 151

24 40 25 10 73 14 23

861

209

I

%

III

N+

4 12 8 – 16 1 14

2 43 13 – 13 30 71

55

172

G:R.

402 671 329 380 736 369 1.191 4.078

19,9 36,99 11,05 15,19 28,13 11,11 33,63 21,70

Sumber : Survey F.K . UNS. Desember 1977. TABEL : 2

Sumber

:

Frekuensi Distribusi Penduduk Kretin berdasarkan tipe dan jenis kelamin dari 7 Kelurahan, Kec. Kismantoro Kab. Wonogiri

Survey FK, UNS. Desember 1977.

Kalau kita.perhatikan data tersebut (Lihat label 3) tampak bahwa penggunaan garam yang beryodium masih belum kontinyu, pada hal sumber yodium utama dari penduduk daerah tersebut hanya berasal dari garam yodium saja. Beberapa faktor yang menyebabkan penggunaan kurang kontinyu ialah : • Rasa garam jodium: — Berdasarkan pada keluhan -keluhan penduduk, garam yodium diraakan agak pahit dibandingkan dengan garam rakyat, sehingga banyak yang memilih dan menggunakan garam rakyat: • Harga garam: — Harga yodium lebih mahal daripada garam rakyat walaupun terpautnya sedikit sekali: Ini juga akan mempengaruhi daya beli rakyat di daerah tersebut, sebab rakyat di daerah tersebut penghasilannya sangat rendah sekali:

an dan kesadaran penduduk untuk menggunakannya. Telah berkali-kali diadakan penyuluhan dan penerangan di desa-desa dan kelurahan-kelurahan di Kecamatan Kismantoro, tetapi

2. Sulitnya menanamkan pengertian tentang arti, maksud,

3. Keadaan gizi penduduk Makanan pokok penduduk di Kismantoro adalah tiwul yaitu makanan dibuat dari pati (puder) ketela pohon. Ada pula

dan tujuan yodisasi garam yodium secara masal Dalam penggunaan garam yodium harus ditanamkan pengerti 26

Cermin Dunia Kedokteran No: 22, 1981

ternyata masyarakat masih agak sulit untuk menerimanya. Tingkat pendidikan penduduk yang masih sangat rendah mungkin salah satu penyebabnya. Sebagian besar penduduk di Kecamatan Kismantoro buta huruf dan hanya mengenyam pendidikan sekolah dasar saja (Tabel 4), maka untuk menanamkan pengertian tentang yodisasi diperlukan ketekunan dan waktu yang cukup lama. Oleh karena itu penggunaan garam yodium sebaiknya dilakukan secara instruktif dan diadakan larangan keras beredarnya garam rakyat di daerah tersebut. Tetapi ini semuanya tergantung pada kebijaksanaan Pemerintah Daerah tersebut.

3

TABEL :

Daftar penggunaan garam yodium oleh penduduk di 7 Kalurahan Kec. Kismantoro Kab. Wonogiri PENGGUNAAN GARAM YODIUM Pernah

No.

angka

1. 2. 3. 4. 5: 6. 7:

1th.

1/2 tahun

Satu bulan

tak pernah

Jumlah

Kelurahan

Lemahbang Gesing Ngroto Gedawung Plosorejo Gambiranom Begelan

523 388 121 318 232 128 361

%

angka

100,00 60,34 49,60 67,52 62,70 37,43 100,00

170 12 19 100 -

%

angka

%

26,44 4,92 74 153 5,14 106 29,24 64 -

angka

30,33 32,48 28,65 18,71 -

%

angka

85 50 -

%

angka

13,22 14,62 -

%

37 13 -

15,16 3,51 -

4

Distribusi penduduk di 7 Kelurahan, Kec: Kismanto-

523 643 244 471 370 342 361

100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

Sumber : Survey FK. UNS. Desember 1977.

penduduk yang makan jenis nasi uleng yaitu campuran makanan yang terdiri dari sebagian nasi dan sebagian tiwul (4): Tabel 5 menunjukkan sebagian besar penduduk makanannya adalah tiwul, yang berasal dari singkong. Pada hal singkong adalah termasuk makanan yang goitronik (5); Sifat goitronik ini disebabkan singkong mengandung sianida yang oleh tubuh diubah menjadi tiosianat yang memperhebatdefisiensi yodium dengan mengurangi uptake yodium dalam kelenjar tiroid dan meningkatkan pembebasan yodida dari kelenjar tiroid:

TABEL :

ro Kabupaten Wonogiri menurut golongan pendidik-

an.

Jumlah Nomor

Angka

1. 2. 3. 4. 5. 6.

4. Program kerja yang kurang terpadu Seminar-seminar mengenai gondok dan kretin endemik telah mengambil kesimpulan bahwa penanggulangan gondok dan kretin endemik haruslah lintas sektoral dan inter-departemental. Ini berarti semua departemen turut terlibat dan harus bersama-sama membuat satu program yang terpadu. Program yang terpadu ini menurut pengamatan kami sudah ada tetapi pada pelaksanaannya masih belum terpadu, oleh karena masing-masing departemen masih bekerja sendiri-sendiri, belum terkoordinir dengan baik. Ini jelas mempengaruhi efektivitas dari program yodisasi. TABEL :

5

1: 2: 3: 4: 5: 6: 7:

*

Buta huruf Kursus Sekolah Dasar S.L.P. S.L.A. Sekolah Tinggi/Akademi Belum Sekolah

7.

Jumlah Sumber

: Survey

6086 840 6331 245 44

32,38 4,47 33,69 1,30 0,23

11 5237

0,06 27,87

18794

100,00

FK. UNS. Desember 1977.

Uleng I

Uleng II

Uleng III

Nasi Beras

Kelurahan

Lemahbang Gesing Ngroto Gedawung Plosorejo Gambiranom Bugelan

Nasi uleng I Nasi uleng II Nasi uleng III

%

Daftar urutan makanan pokok penduduk daerah 7 Kelurahan Kec. Kismantoro Kabupaten Wonogiri. Tiwul

No.

Golongan Pendidikan

angka

%

angka

%

angka

%

519 382 105 242 90 269 296

99,24 55,93 43,03 51,38 24,32 78,65 82,00

4 144 101 205 279 57 63

0,76 21,10 41,40 43,52 70,41 16,67 17,45

112 17 11 14 1

16,40 6,96 2,34 4,09 0,27

: terdiri dari 1 bagian nasi dan 1 bagian tiwul. : terdiri dari 1 bagian nasi dan 2 bagian tiwul. : terdiri dari 1 bagian nasi dan 3 bagian tiwul (4).

angka

%

angka

17 13 1 4 1

6,96 2,76 0,30 1,17 0,27;

5 4 6 -

Jumlah

%

angka

0,73 1,60 1,75 -

523 643 244 471 370 342 361

%

100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

Sumber : Survey Fk. UNS. Desember 1977.

Cermin Dunia Kedokteran No: 22, 1981

27

5. Kurangnya tenaga sarjana dan dana Pemerintah memang menyiapkan sarana dan dana untuk penanggulangan gondok dan kretin ini, tetapi untuk mencakup daerah di seluruh Indonesia dana tersebut masih sangat kurang, sehingga program-program yang bagus tak dapat terlaksana dengan baik. Program pemberantasan gondok dan kretin ini merupakan program yang kering dalam arti tidak banyak uangnya sehingga kurang menarik. Hanya individu-individu yang mempunyai dedikasi tinggi dan kesadaran nasional yang tinggilah yang betul-betul mau melibatkan diri dengan sungguh-sungguh pada program penanggulangan gondok dan kretin endemik ini.

dapat mengubah makanan pokoknya yang berasal dari ketela pohon, sebab ketela pohon termasuk zat yang goitrogenik. Kalau makanan pokok ini tidak diubah, menurut pendapat kami yodisasi dengan garam yodium akan kurang efektif. Ini tidak mudah dilakukan, karena menyangkut perubahan sosio-ekonomi dan budaya penduduk di daerah tersebut. Untuk daerah Kismantoro karena banyak daerah yang sulit dijangkau dan tanahnya gersang maka kami sarankan untuk diadakan Transmigrasi, dengan prioritas utama daerah yang sulit dijangkau dengan komunikasi sehari-hari.

KESIMPULAN & SARAN

1.Ringkasan Hasil Seminar Gondok dan Kretin Endemik Nasional I Semarang : 18 - 20 Desember 1978. 2. Departemen Perindustrian Direktorat Jendral lndustri Kmia Proyek Yodisasi Garam. Program Yodisasi Garam. Cetakan ke 2 (Miniografi). 3.Djoko Mulyanto, R : Akibat Dificiensi Yodium Berat.Desertasi untuk memperoleh gelaar Doctor Ilmu Kedokteran pada Universitas Diponegoro, Semarang 29 Oktober 1974. 4.Team Kuliah Kerja Sosial F.K. UNS Sebelas Maret Surakuta. : Penyelidikan dan Penanganan Gondok Endemik dan Kretin Endemik di Kecamatan Kismantoro Kabupatan Wonogiri Tahap I,1977. 5. Setiadi E: : Sifat Goitrogenik Singkong (Manihot Utillisima ). Cermin Dunia Kedokteran No : 17, 1980.

Kepustakaan

Untuk berhasilnya program yodisasi pola hidup dari penderita gondok dan kretin endemik harus diubah. Program yodisasi harus konsekuen dalam melaksanakan supply garam yodium ke daerah gondok dan kretin harus kontinyu dan diusahakan agar harga garam yodium serendah mungkin, bila mungkin cuma-cuma. Garam yang non-yodium selayaknya dilarang beredar di daerah gondok dan kretin endemik. Selain itu kita juga harus berfikir bagaimana cara meningkatkan penghasilan penduduk daerah tersebut sehingga mereka

TAHUKAH

ANDA . . . ?

Obat-obat Ini Sering Ditulis Dokter Dalam Resep Tapi Sudah Tidak Terdaftar Lagi:

28

No.

Nama obat

Produksi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Aldomet M 125 Mg Aldomet 250 mg: Apisate tablet Avomine tablet 25 mg. Angiset tablet Benemid tablet Bednelan tablet Bricanyl tablet Brufen dragees Betnovate cream Betnovate N Cream Betnovate C Cream Comoquin tablet Chlora Ethyl Clomid tablet Cogentin tablet Cortone Acetate 25 mg Calcii Astelin Flac: Decadron drops Disflatil tablet Duogynon tablet Duvadilan tablet

M.S.D. M.S.D. wysth M&B ? M.S.D. Glaxo Astra Boots Glaxo Glaxo Glaxo Parke Davis Dr. Henning Mellerr M.S.D. M.S.D. Glaxo M.S.D. Solco Basie Schering Duphar

Cermin Dunia Kedokteran No: 22, 1981

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Efudix cream Entero Sediv tablet Eviprostat Eldopaque Forte cream Gevral capsules Gevrine capsules Histaglobin injeksi Indocid capsules Intestopan Forte caps. Kalium Durules Leponex tablet Lacarnol drops Moduretix tablet Norinyl tablet Periactin tablet Probenicid tablet Kcl..ampul Salazopyrin tablet Solcoseryl injeksi Solcoseryl ointment Solcoseryl jelly Supradyn soft capsul R.V. Pague cream Taractan 50 mg Trasamin injeksi Tryptanol 25 mg Tioctan strong Vitaquin cream

Roche Grunenthal Pharmaceutische Elder Lederle Lederle Promedica M.S.D: Sandoz Astra/Zuelling Sandoz Hoescht M.S.D. Syntex M.S.D Carlo Erba ? Pharmacia Sweden Solco Basle Solco Basle Solco Basle Roche Elder Roche Daiichi M.S.D. Fujisawa Medical Cosmetics Inc. USA. Varia FARMASI 1981; No. 20

Peranan Asuransi dalam Pelayanan Kesehatan dr. Azrul Azwar MPH Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

PENDAHULUAN

PENGERTIAN DAN PRINSIP POKOK

Untuk mengelola pelayanan kesehatan (health services) salah satu faktor yang perlu diperhatikan ialah soal dana. Oleh 'The Commission on Education for Health Administration' di Amerika Serikat disebutkan bahwa sempurna atau tidaknya suatu sistem pelayanan kesehatan ditentukan antara lain oleh baik atau tidaknya pengorganisasian pembiayaan (organization of fmance) yang diterapkan. Yang dimaksud dengan pengorganisasian pembiayaan di sini ialah mengatur pelbagai hal yang ada hubungannya dengan soal biaya dan atau keuangan dalam suatu bentuk pengorganisasian yang utuh dan terpadu, sehingga tujuan suatu usaha yang akan dilaksanakan dan dibiayai dapat tercapai dengan memuaskan. Dalam pengertian tersebut termasuk masalah sumber dana, organisasi penge lola dan pengorganisasiannya serta mekanisme pembiayaan yang diperkenakan. Pada pelayanan kesehatan, pengorganisasian pembiayaan yang lazim berlaku, secara umum dapat dibedakan atas dua macam yakni : (1) sepenuhnya diselenggarakan oleh Pemerintah dan karena itu pelayanan kesehatan seolah-olah diberikan secara cuma-cuma. Bentuk ini sekarang diselenggarakan pada negaranegara yang menganut paham sosialis karena semua orang bekerja menjadi pegawai negeri, sehingga biaya untuk pelayanan kesehatan langsung dipotong dari gaji. (2) masyarakat diminta untuk turut memikul beban biaya, untuk hal ini ada dua bentuk pengorganisasian yakni :

Yang dimaksud dengan asuransi kesehatan adalah suatu sistem pengorganisasian dana yang diperoleh dari kontribusi anggota secara teratur oleh suatu bentuk organisasi guna membiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkan anggota. Terbentuknya prinsip pokok berupa penyediaan dana bersama, jika ditinjau dari sejarah perkembangan asuransi kesehatan, sebenarnya telah cukup lama dikenal. Setidaktidaknya sejak 600 tahun sebelum Masehi, ketika di Junani kuna didirikan 'thiasoi' dan 'eranoi' setts' di Romawi kuno didirikan 'collegia'. Hanya saja pada waktu itu penyediaan dana bersama tersebut belum berasal dari konstribusl anggota. Thiasoi, eranoi atau collegia yang dikelola oleh kaum rohaniwan, memperoleh dana dari sumbangan masyarakat yang memang mudah diperoleh oleh kalangan agama.

(a)pengorganisasian mengikuti mekanisme "pasar" , dalam arti ada uang ada barang atau ada pelayanan; bentuk ini dalam pelayanan kesehatan dikenal dengan nama 'fee for service system'. (b) pengorganisasian melalui pihak ketiga (third party) yang merupakan badan pengelola dana antara penyedia pelayanan (health provider) dan pemakai pelayanan (health consumer), bentuk ini dikenal dengan nama 'pre-payment system' atau terkenal pula sebagai 'health insurance system'. Bagi negara yang tidak menganut paham sosialis, mudah dipahami bahwa bentuk pengorganisasian yang paling diidamidamkan ialah sitem asuransi dan bahkan jiga mungkin dapat diselenggarakan secara nasional, dalam arti setiap warga negara telah tertanggung biaya kesehatannya.

Prinsip kontribusi anggota sebagaimana yang dikenal kini, barulah pada tahun 1250 setelah Masehi dikenal, yakni ketika Italia berhasil mendirikan negara Republik. Masyarakat Itala memang berhasil menggeser dominasi kaum rohaniwan dari sistem pemerintahan, tetapi kurang berhasil dalam upaya pengumpulan dana dari masyarakat untuk melaksanakan program-program sosial, termasuk program kesehatan. Demikianlah untuk mengatasi kesulitan dana ini, maka di beberapa kota Republik seperti di Venesia, Pisa dan Genoa diperkenalkan sistem 'premium', maksudnya ialah agar masyarakat yang membutuhkan pelayanan ikut menanggulangi dana yang dibutuhkan. Selanjutnya agar masyarakat yang telah berpartisipasi ini memperoleh keyakinan dengan iuran yang diberikan akan mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, maka pada tahun 1347 di Genoa diperkenalkan sistem 'kontrak'. Dalam kontrak, pihak pengelola dana (insurer) menjanjikan jenis pelayanan kesehatan yang akan diperoleh masyarakat (insuree). Perkembangan selanjutnya dari ketiga prinsip pokok ini, seperti yang saat ini dapat disaksikan di pelbagai negara, ternyata amat dipengaruhi sekali oleh dampak duri kemenangan kaum buruh dalam revolusi industri seperti yang terjadi pada awal abad ke 19 di Eropah Barat. Di Inggeris kaum buruh berhasil menjadikan dirinya sebagai kekuatan politik (labour party), sehingga pada tahun 1911 diujutkan 'national health insurance'. Di Rusia setelah revolusi tahun 1917, kaum buruh Cermin Dunia Kedokteran No. 22. 1981

29

berhasil mengambil alih kekuasaan negara dan inilah yang menyebabkan pelayanan kesehatan di negara tersebut dilaksanakan seluruhnya oleh Pemerintah dan diberikan secara cuma-cuma. Di Perancis peranan kaum buruh tidak begitu besar, mereka hanya berhasil menuntut agar Pemerintah memberikan subsidi yang diujutkan pada tahun 1928. Ketika Jepang menjelma menjadi negara industri, maka sebagai akibat tuntutan kaum buruh, pada tahun 1922 diterapkan sistem asuransi kesehatan. Berbeda halnya dengan Amerika Serikat, karena di negara ini kekuatan kaum buruh tidak mampu mewarnai kehidupan politik, menyebabkan perkembangan asuransi kesehatan sangat liberal, dan karena dikelola oleh pihak swasta akhirnya memunculkan pelbagai macam variasi baik dalam hal premium maupun dalam hal kontrak. Variasi dalam hal premium misalnya ialah diperkenalkannya iuran (peserta) yang sukarela (voluntary health insurance) dengan nilai yang berbeda-beda, tergantung dari banyak dan jenis pelayanan kesehatan yang ingin dijamin. Variasi dalam hal kontrak ialah dikenalnya sistem first dollar principle (menanggung semua biaya) serta sistem large loss principle (hanya menanggung pembiayaan yang besar saja). Variasi yang paling prinsip yang patut diperhatikan ialah dalam cara pengelolaannya. Sebagai akibat dari kurangnya campur tangan pemerintah (policy maker), menyebabkan lahir tiga pihak yang masing-masing berdiri sendiri dalam sistem asuransi kesehatan, yakni pihak pengelola dana (insurer) pihak pemakai pelayanan (health consumer/insuree) dan pihak penyedia pelayanan (health provider) yang kemudian dikenal sebagai sistem kaki tiga (third party system). PERANAN ASURANSI KESEHATAN Secara teoritas, sebagaimana ditemukan pada awal mula lahirnya gagasan asuransi kesehatan, maka peranan yang dapat dimainkan oleh asuransi dalam pelayanan kesehatan dapat dibedakan atas beberapa macam yakni : (1). membebaskan rasa khawatir anggota masyarakat akan biaya pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya jika kebetulan jatuh sakit. Jatuh sakit adalah suatu risiko (risk) yang akan menghasllkan kerugian (loss) dan karena itu akan selalu membawa konsekuensi keuangan. Dengan adanya asuransi tersebut, maka akan dapat dikurangi rasa ketidak pastian, yang dalam bidang kesehatan ialah rasa ketidakpastian terhadap besarnya beban biaya yang akan dipikul. (2). jika asuransi dikelola oleh Pemerintah (national health insurance) maka mutu dan biaya pengobatan dapat diawasi, dan kesemuanya ini akan menguntungkan masyarakat secara keseluruhan. Asuransi kesehatan yang dikelola oleh Pemerintah amat berperanan dalam mengendalikan biaya kesehatan suatu negara. (3). dengan diterapkannya sistem asuransi maka akan menjamin pendapatan pihak penyelenggara pelayanan kesehatan, dengan demikian petugas kesehatan dapat lebih memusatkan perhatiannya seratus persen kepada pekerjaannya yang pada gilirannya akan menguntungkan masyarakat secara keseluruhan. (4). karena asuransi kesehatan memerlukan kecermatan dalam mencatat dan melaporkan kegiatannya, yang penting dalam memperhitungkan pendapatan yang akan diperoleh, 30

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

maka kelengkapan data akan lebih terjamin, dan ini berarti akan membantu para perencana kesehatan di pemerintah menyusun program yang tepat dan sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Sekalipun peranan asuransi dalam pelayanan kesehatan dinilai amat positif, bukan lalu berarti dengan diterapkannya asuransi tersebut tidak ditemukan lagi permasalahan-permasalahan kesehatan. Dari banyak pengalaman yang ditemukan di negara-negara yang telah menerapkan sistem asuransi kesehatan, terutama yang menganut paham liberal, ternyata ditemukan pula pelbagai masalah lain yang cukup penting, yakni : (1). karena peserta tidak mengeluarkan uang jika berobat, terutama jika menerapkan sistem first dollar principle, maka ada kecenderungan penggunaan fasilitas kesehatan secara berlebihan dan atau penggunaan yang tidak perlu, sehingga akhirnya mendorong naiknya biaya kesehatan. (2). jika sistem asuransi menerapkan third party system, dan pembayaran dari insurer kepada health provider bersifat reimbursment (berdasarkan jumlah layanan yang diberikan), maka terdapat kecenderungan dilakukan pemeriksaan yang berlebihan oleh penyelenggara pelayanan, sehingga pada gilirannya akan mendorong naiknya biaya kesehatan. (3). kalau di suatu daerah terdapat lebih dari satu badan asuransi (insurer) maka akan timbul persaingan antara satu dengan yang lain. Aspek positif dari persaingan ini ialah biaya dapat ditekan, tetapi aspek negatifnya ialah rendahnya mutu pelayanan, karena kontrak lengkap yang dijanjikan kepada peserta yang dipakai untuk memasarkan pelayanan, pada dasarnya tidak sepadan dengan besarnya premium yang ditetapkan. PENDEKATAN BARU Berdasarkan pengalaman yang dimiliki selama ini, maka untuk menyempurnakan sistem asuransi kesehatan yang dipergunakan, terutama di negara yang menganut paham liberal, diperkenalkanlah pelbagai pendekatan baru yang secara umum dapat disebutkan antara lain : (1). atas dasar pengalaman dengan menggunakan first dollar principle cenderung akan menaikkan biaya kesehatan, karena peserta menggunakan fasllitas secara berlebihan, maka saat ini banyak diterapkan large loss principle, dalam arti insurer hanya menanggung pelayanan kesehatan yang membutuhkan biaya besar dan atau jika biayanya melampaui suatu angka yang telah ditetapkan. (2). atas dasar pengalaman dengan menerapkan sistem reimbursment cenderung akan menaikkan biaya kesehatan, karena health provider melakukan pemeriksaan yang berlebihan, maka saat ini diperkenalkan sistem capitation, dalam arti insurer hanya menyediakan sejumlah uang tertentu dan dengan uang tersebut pihak health provider harus menjamin segala kebutuhan pelayanan insuree. (3). atas dasar pengalaman dengan menerapkan third party system cenderung akan menaikkan biaya kesehatan, karena health provider tidak mengelola dana, maka saat ini diperkenalkan Health Maintenance Organization System (HMO System), dalam arti pengelola dana (insurer) sekaligus juga penyelenggara pelayanan (health provider).

(4). atas dasar pengalaman sering pelayanan yang diberikan oleh health provider tidak sesuai dengan kebutuhan insuree dan atau tidak sesuai pula dengan isi kontrak dengan insurer, maka saat ini diperkenalkan professional standard review organization, yakni suatu mekanisme pengawasan mutu pelayanan. (5). atas dasar pengalaman dengan diterapkannya sistem asuransi kesehatan sukarela (voluntary health insurance system) tidak membantu memecahkan masalah kesehatan seluruh masyarakat, serta terdapatnya pelbagai variasi pelayanan yang akhirnya akan merugikan masyarakat, maka saat ini ramai dituntut adanya sistem asuransi kesehatan wajib (compulsary health insurance system) dan untuk itu diperlukan campur tangan yang lebih besar dari pemerintah. (6). atas dasar pengalaman dengan beranekaragamnya jenis insuree akan menyulitkan pekerjaan health provider dan atau insurer, maka saat ini timbul gagasan untuk lebih menghomogenkan insuree, misalnya satu kelompok pekerja tertentu wilayah kerja tertentu, sehingga variasi fasilitas, tenaga dan pelayanan dapat dikurangi yang pada gilirannya akan mampu menekan tingginya biaya pelayanan. KESIMPULAN Untuk lancarnya pelayanan kesehatan, diperlukan tersedianya dana yang cukup dan pengelolaan yang sebaik-baiknya. Salah satu dari bentuk pengelolaan pembiayaan kesehatan ialah dengan sistem asuransi kesehatan. Ada tiga prinsip pokok yang terdapat dalam sistem asuransi yakni pengumpulan dana

bersama, premium dan kontrak, yang muncul dan berkembang sesuai dengan sejarah pertumbuhan asuransi kesehatan itu sendiri. Tergantung dari peranan kaum buruh dan atau corak pemerintahan, maka pertumbuhan asuransi kesehatan di tiap negara tidak sama. Pada negara yang menganut paham liberal ditemukan pelbagai variasi sistem asuransi kesehatan baik dalam hal premium, kontrak ataupun cara pengelolaannya. Asuransi kesehatan memang menjanjikan pelbagai kelebihan, tapi di samping itu ditemukan pula pelbagai kekurangan. Pada saat ini, dengan bertitik tolak dari pengalaman yang dimiliki, maka diperkenalkan pendekatan baru dalam sistem asuransi yang pada dasarnya memberikan tanggung jawab yang lebih besar kepada pihak health provider di samping ada kehendak meningkatkan peranan Pemerintah. KEPUSTAKAAN 1.Azrul Azwar. Pengantar Administrasi Kesehatan. Jakarta, PT. Medika Pers, 1980. 2. Azrul Azwar. Sejarah perkembangan asuransi kesehatan, Asuransi Kesehatan di DKI JAYA, (sedang dicetak). Jakarta DK—DKI JAYA, 1981. 3. Hanlon JJ. Principle of public health administration. St. Louis, CV Mosby Co., 1964. 4. Levey S, Loomba PN. Health care administration, a managerial prespective. Phil JB Lippincott. Co, 1973. 5. Somer MH, Somers RA. Doctors, patients and health insurance. Washington DC, The Brooking Inst. ; 1970.

TAHUKAH ANDA.............? Beginilah distribusi dokter di Indonesia pada tahun 1972. Kini keadaan telah berubah, berapa jauh perubahan itu ? DOKTER PER 10.000 PENDUDUK. 1972

Dikutip dari : Peta Pembangunan Sosial Indonesia, 1930-1978, Biro Pusat Statistik. Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

31

Peranan Hiperkes dalam Perkembangan Pembangunan Industri di Indonesia dr. E. Surya Abadi Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Ilmu Kedokteran Pencegahan, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

PENDAHULUAN Untuk dapat memahami peranan higene perusahaan dan kesehatan kerja (hiperkes) ini, pertama-tama perlu diketahui dahulu definisi hiperkes (Occupational health) menurut Joint International Labour Organization (ILO)/World Health Organization (WHO) Committee on Occupational Health. Terjemahan bebasnya ialah sebagai berikut : Hiperkes harus bertujuan untuk : meningkatkan dan memelihara kesehatan yang setinggi-tingginya baik jasmani, rohani maupun sosial, pada pekerja dalam semua jabatan; mencegah timbulnya gangguan kesehatan yang disebabkan oleh keadaan kerja mereka, melindungi pekerja dalam pekerjaan mereka terhadap bahaya yang dihasilkan oleh faktor yang merugikan kesehatan; menempatkan dan melestarikan pekerja dalam suatu lingkungan kerja yang sesuai dengan faal badannya dan rohaninya atau secara ringkas : menyesuaikan pekerjaan itu terhadap manusia dan tiap-tiap orang terhadap jabatannya. Dari sini dapat ditarik kesimpulan bahwa maksud tujuan hiperkes ialah meningkatkan efisiensi kerja dan produktivitas pekerja. Cara kerja yang efisien ialah yang hasll kerjanya optimal produktif tetapi tanpa menghamburkan tenaga, uang dan waktu. Sedang yang dimaksud dengan pekerja ialah semua orang yang bekerja, baik sebagai majikan, ataupun buruh, pekerja bebas, petani, nelayan dan lain-lainnya. Berhubung maksud tujuan hiperkes tersebut selalu sesuai dengan maksud tujuan pembangunan dalam suatu negara, hiperkes harus selalu berperanan dalam perkembangan pembangunan. RUANG LINGKUP I lmu hiperkes dalam arti kata yang luas meliputi banyak bidang llmu lain, termasuk : (a) Ilmu kedokteran kerja (Occupational medicine). (b) Ilmu higene perusahaan (Industrial hygiene). (c) Ilmu keracunan perusahaan (Industrial toxicology). (d) Ilmu faal kerja dan lingkungan (Work and environmental physiology). (e) llmu jiwa perusahaan (Industrial psychology). (f) Ilmu perawatan perusahaan (Industrial nursing). (g) Ilmu keselamatan kerja (Occupational safety). Sebetulnya terjemahan yang tepat untuk occupational health ialah "kesehatan kerja", tetapi para ahli teknik (insinyur) lalu mengira bahwa ini adalah bidangnya para ahli medik (dokter) saja. Mereka tidak merasa ikut terlibat di 32

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

dalamnya. Oleh karena itu ditambah "higene perusahaan ", sebab dalam bidang higene ini para ahli teknik menyadari bahwa mereka ikut terlibat. Dewasa ini istilah "hiperkes" sudah diterima, meskipun yang dimaksud dengan hiperkes itu sebenarnya occupational health. Higene perusahaan adalah bidangnya ahli teknik (insinyur) dan sasarannya adalah lingkungan kerja. Cara kerja ahli higene perusahaan itu bersifat teknis. Kesehatan kerja adalah bidangnya ahli kesehatan (dokter) dan sasarannyapun adalah pekerja. Cara kerja mereka bersifat medik. Penggabungan kedua istilah "higene perusahaan" dan "kesehatan kerja" menjadi suatu kesatuan, berarti bahwa ahli teknik dan medik harus bekerja sama seerat-eratnya untuk mengsukseskan maksud tujuannya. Ilmu kedokteran kerja ialah suatu keahlian (spesialisasi) yang baru dalam llmu kedokteran, dan di Amerlka Serlkat baru diakui sebagai keahlian dalam tahun 1955. Ilmu ini dalam arti kata yang luas terdiri atas berbagai jurusan, termasuk : (a) Ilmu kedokteran perusahaan (Industrial medicine). (b) Ilmu kedokteran pertanian (Agricultural medicine). (c) Ilmu kedokteran penerbangan (Aviation medicine). (d) Ilmu kedokteran angkasa luar (Aerospace medicine). (e) llmu kedokteran nuklir (Nuclear or Atomic medicine). (f) Ilmu Kedokteran dibawah air (Underwater or submarine medicine). (g) llmu kedokteran olah raga (Sports medicine). lni menggambarkan bahwa pekerja itu mempunyai lapangan kerja yang luas sekali, yaitu di perindustrian, pertanian, penerbangan, angkasa luar, nuklir, bawah air, olah raga dan sebagainya dengan berbagai macam masalah kesehatan. Masalah kesehatan ini dapat berupa gangguan kesehatan, penyakit dan kecelakaan akibat kerja, dan semuanya dapat mengurangi produktivitas dan efisiensi kerja. PENYAKIT JABATAN Penyakit jabatan atau penyakit akibat kerja (occupational disease) ialah penyakit yang disebabkan atau diakibatkan oleh jabatan si pekerja dan diperoleh selama masa kerjanya dan yang biasanya tidak diderita masyarakat umum. Di dalam llmu kedokteran pencegahan (preventive medicine) dikenal tiga unsur yang saling mempengaruhi dalam timbulnya penyakit. Demikian pula Ilmu Kedokteran Kerja mengenal tiga unsur tersebut, yakni : (i) Pejamu (host) ialah pekerja, (ii) Penyebab (agent) ialah bahan yang dipakai dan dihasilkan, alat dan mesin yang digunakan, (iii) Lingkungan (environment) ialah lingkungan kerja.

Etiologi penyakit jabatan Penyebab penyakit jabatan dapat dibagi dalam beberapa golongan, yaitu : • Fisik, misalnya : 1. Suara gaduh (noise) yang dapat mengakibatkan ketulian syaraf. Sumber kebisingan ini adalah mesin, kendaraan bermotor, pesawat terbang, meriam, martil di bengkel, band musik dan lain-lain, 2. Suhu yang terlalu tinggi yang dapat mengakibatkan heat stroke, heat cramps, hyperpyrexia, misalnya di tempat peleburan logam, di bawah terik matahari, di dapur dan lain-lain, 3. Penerangan lampu yang kurang terang atau terlalu silau dapat mengganggu penglihatan dan menyebabkan kelelahan pada mata. • Kimia, misalnya : 1. debu dipertambangan, misalnya : SiO2 (= Silika bebas) yang mengakibatkan silikosis, 2. gas, misalnya CO (=karbonmonoksida) yang terbentuk akibat pembakaran tidak sempurna zat organik, di antaranya minyak solar, bensin dan sebagainya, 3. larutan yang dapat mengakibatkan radang kulit (= dermatitis). • Hayati, misalnya : 1. getah tumbuh-tumbuhan di hutan, perkebunan dan pertanian yang dapat mengakibatkan radang kulit pula, 2. sengatan serangga, gigitan ular dan sebagainya, 3. hama penyakit yang berasal dari binatang- yang dapat menularkan penyakit kepada manusia (=zoonosis), misalnya anthrax, psittacosis, penyakit kuku dan mulut. • Foal kerja, misalnya kesalahan konstruksi mesin, sikap badan kurang tepat, ukuran alat pekerjaan tidak sesuai dengan ukuran badan sipemakai, semuanya dapat menimbulkan kelelahan dan mengakibatkan gangguan kesehatan. •

Jiwa , misalnya : 1. pekerjaan yang tidak cocok dengan kemampuan dan keinginannya, 2. pekerjaan pimpinan yang terlalu banyak dan berat tanggung jawabnya sehingga melampaui batas kemampuan ( "managerial illness "), 3. tidak dapat bekerja sama dengan teman sekerjanya, 4. pekerjaan yang membosankan, karena monoton.

Diagnosis penyakit jabatan Menegakkan diagnosis penyakit jabatan agak berbeda dengan diagnosis penyakit umum, karena dalam anamnesis harus juga ditanyakan secara terperinci mengenai pengalaman bekerja (occupational history) sejak penderita meninggalkan bangku sekolah dan mulai bekerja sampai sekarang. Mungkin sekali penyakit yang sekarang dideritanya pernah timbul ketika ia melakukan pekerjaan yang sama di tempat pekerjaan yang lama. Pemeriksaan lingkungan kerjanya harus dilakukan, karena di sini mungkin ditemukan penyebab penyakitnya. Apabila dilakukan rekonstruksi pada cara kerjanya seperti sikap badannya ketika ia melakukan pekerjaannya, bahan dan alat

apa yang dipakainya untuk pekerjaannya, bahaya kesehatan apa yang ada di lingkungan kerjanya, maka mungkin penyebab penyakitnya itu segera dapat diketahui. Kemudian dapat dibedakan antara penyakit jabatan dan penyakit umum, walaupun tanda dan gejalanya serupa atau hampir sama. Menegakkan diagnosis penyakit jabatan tanpa bukti yang nyata mengandung risiko, karena menyangkut Undang-undang Kecelakaan yang menetapkan bahwa majikan harus memberi ganti kerugian kepada si penderita penyakit jabatan. Tindakan pencegahan terhadap penyakit jabatan Penyakit jabatan dapat dicegah, apabila ada pengertian dan kerja sama antara pimpinan perusahaan dan pekerja. Tindakan itu adalah sebagai berikut : (1) Isolasi : memencilkan suatu proses kerja yang mengganggu atau membahayakan, misalnya mesin diesel besar yang mengeluarkan suara bising, ditempatkan di bawah tanah atau dimasukkan kedalam rumah kecil tersendiri, agar suara bisingnya tidak mengganggu lagi.

(2) Substitusi : mengganti bahan yang sangat berbahaya dengan bahan yang kurang berbahaya bagi manusia, tetapi tidak mengurangi hasil kerjanya atau mutunya, misalnya pelarut lemak karbontetraklorida diganti dengan trikloretilen. (3) Ventilasi umum : mengalirkan udara segar ke dalam ruang kerja melalui jendela dan pintu, agar kadar bahan yang berbahaya di udara menurun. (4) Penggantian udara lokal (local exhaustion) : mengisap keluar udara di suatu tempat kerja yang mengandung bahan yang berbahaya. (5) Alat pelindung perorangan : perlengkapan yang dipakai untuk melindungi pekerja terhadap bahaya kesehatan yang ada di lingkungan kerja, misalnya : masker khusus terhadap gas beracun, kaca mata khusus terhadap sinar yang dapat merusak mata, sarung tangan khusus terhadap bahan kimia yang membahayakan tangan pekerja. (6) Pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja (= Pre-employment health examination) : walaupun pemilihan tiap-tiap calon pekerja untuk pekerjaan masing- masing adalah tanggung jawab pimpinan perusahaan, namun dokter perusahaan dapat memberikan bantuannya, dengan menilai kemampuan jasmani dan rohani calon pekerja itu. Dengan demikian sicalon tidak salah penempatannya, dan kemudian tidak merugikan diri sendiri maupun perusahaan. Oleh karena itu pemeriksaan ini harus dilakukan secermatcermatnya. (7) Penerangan sebelum bekerja : suatu penjelasan agar pekerja mengetahui dan mentaati peraturan dan undangundang yang berlaku serta tahu adanya bahaya kesehatan di lingkungan kerja, sehingga d apat bekerja lebih berhati-hati. (8) Penyuluhan kesehatan secara kontinyu : kepada pekerja perlu diberi penyuluhan mengenai kebersihan perorangan, makanan yang nilai gizinya sesuai dengan jenis pekerjaan, gerak badan untuk kesehatan, pertolongan pertama pada kecelakaan dan lain lain. Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

33

..

(9) Pemeriksaan kesehatan berkala : pemeriksaan ini bertujuan untuk menemukan dan mencegah penyakit jabatan dalam tingkatan sedini-dininya. Perioritas diberikan kepada pekerja yang : • bekerja di lingkungan berbahaya, • dipindahkan dari suatu pekerjaan ke pekerjaan lain, • menderita penyakit menahun, • perlu diperiksa atas permintaan dokter keluarganya, atau keinginannya sendiri, • bekerja lagi setelah penyakitnya sembuh, • akan berhenti bekerja. (10) Perlindungan teknis (Engineering control) : Apabila ada bahaya akibat kerja di lingkungan kerja, sedapat-dapatnya bahaya itu dikurangi atau dicegah dengan cara perlindungan teknis, misalnya : suara gaduh di ruang kerja diredam dengan melapisi dindingnya dengan "acoustic tiles"; mesin yang ada ban berjalannya dikelilingi pagar kawat atau besi. Pengobatan penyakit jabatan Seperti pada penyakit lain, pengobatan penyakit jabatan ditujukan terhadap penyebabnya (terapi kausal) dan bila perlu baru ditambah dengan obat untuk mengurangi atau menghilangkan gejala (terapi simtomatik). Selain itu masih ada tindakan lain, misalnya : • dipindahkan ke pekerjaan lain, apabila pekerjaannya yang sekarang selalu mengganggu kesehatannya, misalnya pada silikosis.

• diberi istirahat, jikalau memang mutlak perlu untuk dapat menyembuhkan penyakitnya, misalnya pada keracunan sesuatu gas, • diberhentikan dari pekerjaannya atau dipensiun, apabila penyakit jabatan itu mengakibatkan cacad pada penderita, tetapi sedapat-dapatnya harus diusahakan rehabilitasi, misalnya dengan latihan fisioterapi, agar ia masih dapat melakukan pekerjaan yang lebih ringan dan tidak berbahaya sesuai dengan kemampuannya. Misalnya pekerja yang mengalami kecelakaan dan kehilangan total satu anggauta badan. TUGAS DAN WEWENANG Menurut dr. Suma'mur PK, pembagian tugas dan wewenang mengenai hiperkes ini di antara Departemen adalah sebagai berikut : (1) Departemen Tenaga Kerja (a) melaksanakan koordinasi segala kegiatan hiperkes, antara lain merumuskan norma-norma pelaksanaan hiperkes yang kemudian dituangkan dalam undang-undang, peraturan Pemerintah, instruksi, dan lain-lain. (b) melaksanakan usaha-usaha/kegiatan dibidang ilmiah yang membantu meningkatkan mutu hiperkes antara lain dengan riset, pendidikan, publikasi, dan lain-lain.

(2) Departemen Kesehatan (a) melaksanakan segala kegiatan hiperkes yang bersifat

melindungi masyarakat dari bahaya-bahaya pengotoran oleh perusahaan dan dari bahaya-bahaya oleh produksi 34

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

produksi industri sesuai dengan Undang-undang Gangguan dan Undang-undang Higene Perusahaan. (b) membantu departemen-departemen, perusahaan-perusahaan, lembaga-lembaga dan lain-lainnya dalam hal kebutuhan : (i) tenaga kesehatan, dan (ii) obat-obatan dan alat-alat kesehatan lainnya.

(3) Departemen lainnya seperti Departemen Pertambangan dan Energi, Departemen Perindustrian, Departemen Pertanian, Departemen Pekerjaan Umum dan Tenaga, dan lain-lain adalah penyelenggara hiperkes sesuai dengan isi Undang-undang/ Peraturan Pemerintah/Instruksi yang ada. Dari pembagian tugas dan wewenang ini jelaslah, bahwa Departemen Tenaga Kerja melindungi pekerja terhadap bahaya kesehatan yang diakibatkan oleh pekerjaannya di perusahaan dan lingkungan kerja lainnya, sedangkan Departemen Kesehatan melindungi masyarakat terhadap bahaya kesehatan yang diakibatkan oleh perusahaan dan lingkungan kerja lainnya atau dengan kata lain : Departemen Tenaga Kerja mempraktekkan ilmu hiperkes dan Departemen Kesehatan mempraktekkan ilmu kesehatan masyarakat. PENDIDIKAN PASCA SARJANA DOKTER HIPERKES Seirama dengan derap perkembangan pembangunan di tanah air terasa sekali makin banyaknya kekurangan tenaga ahli, khususnya tenaga kesehatan dalam ilmu hiperkes. Untuk memenuhi kebutuhan ini dan berhubung terbatasnya kemungkinan mengikuti pendidikan di luar negeri, telah dirintis kerja sama Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Bagian Ilmu Kedokteran Pencegahan dan Ilmu Kesehatan Masyarakat, dengan Pusat Bina Higene Perusahaan, Kesehatan Kerja dan Keselamatan Kerja, Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi, untuk menyelenggarakan pendidikan pasca sarjana dokter hiperkes bagi para dokter yang berkecimpung dalam bidang hiperkes. Pendidikan ini mempunyai dua jurusan, yaitu : (1) Untuk mencapai gelar Master of Science (Latin : "Magister Sains") dalam hiperkes dengan tujuan : a. membina dan mengelola pendidikan di bidang hiperkes, b. merencanakan, melaksanakan dan menilai penelitian di bidang hiperkes, c. mengembangkan ilmu hiperkes ke tingkat akademik yang lebih tinggi, d. mengamalkan ilmu hiperkes kepada masyarakat secara optimal. (2) Untuk mencapai dokter spesialis dalam hiperkes dengan tujuan : a. merencanakan, mengkoordinasi, mengawasi dan menilai pelaksanaan program hiperkes, b. mengembangkan ketrampilan dalam hiperkes ke jenjang keahlian yang lebih tinggi, terutama dalam penerapan disiplin-disiplin hiperkes, c. merencanakan dan melaksanakan penelitian di bidang hiperkes, d. mengamalkan ilmu hiperkes kepada masyarakat pekerja, terutama dalam cara-cara pencegahan terhadap bahaya-bahaya kesehatan akibat kerja.

Tabel 1 : Kegiatan Latihan Hiperkes Peserta

1971/1972

Dokter

49

126

166

205

228

229

300

152

155

1640

Para Medis

32

63

120

41

52

32

52

20

210

622

Teknisi

_

_

–

32

58

–

_

_

Pengusaha

_

_

30

62

20

34

–

–

Pimpinan Buruh

–

–

22

17

23

–

Sumber :

1972/1973 1973/1974 1974/1975 1975/1976 1976/1977 1977/1978 1978/1979 1979/1980 Jumlah

22

90 284 –

430 84

Pusat Bina Hiperkes dan Keselamatan Kerja, Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi.

PERKEMBANGAN HIPERKES DI INDONESIA Sejak Seminar Nasional Hiperkes pertama tahun 1969 sampai Konvensi Nasional Hiperkes pertama tahun 1980, hiperkes telah banyak mencapai kemajuan, sebagai berikut : (1) Kegiatan latihan hiperkes : (lihat Tabel 1). Para dokter, tenaga pan medis, teknisi, pengusaha dan pimpinan buruh mengikuti latihan hiperkes, sehingga mereka dapat bekerja sama sebaik-baiknya untuk kemajuan pembangunan di tanah air. (2) pendidikan puma sarjana dokter hiperkes dimulai sejak Juli 1978 dan telah meluluskan beberapa orang dokter. Dalam waktu dekat ini akan lebih banyak lagi peserta baru. (3) Oleh para perintis telah didirikan Ikatan Ahli Hiperkes lengkap dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga. (4) Kode etik bagi dokter hiperkes telah disusun untuk dipakai sebagai pegangan pokok para dokter yang berkecimpung dalam hiperkes. (5) Disiplin baru dalam hiperkes seperti Ergonomi, Gizi kerja, Keluarga Berencana untuk pekerja juga diterapkan dan disesuaikan dengan situasi dan kondisi di tanah air. (6) Perkembangan mutakhir dalam kesehatan dan kesejahteraan seperti pembinaan kesegaran jasmani, penggunaan teknik psikologi kerja, pencegahan kanker akibat kerja, mulai diperkenalkan untuk diterapkan. (7) Fungsi pelayanan hiperkes semakin berkembang, apalagi setelah laboratorium keselamatan kerja dijadikan satu dengan laboratorium hiperkes. Baik tenaga ahli maupun peralatannya terus bertambah. (8) Penelitian dan pengujian tentang tekanan panas, kebisingan, kadar bahan kimia, kwalitas air, pencemaran lingkungan, penerangan lokal dan umum, pneumokoniosis,dermatosis dan keracunan, telah dilakukan. (9) Lokakarya Standardisasi hiperkes diadakan tahun 1974 untuk menunjang dan mengamankan pembangunan, dan telah menetapkan Nilai Ambang Batas untuk lebih dari 500 bahan kimia. (10) Lokakarya Ergonomi yang diadakan tahun 1978 telah menyusun norma-norma ergonomi ditempat kerja. (11) Selain Seminar Nasional, juga telah diadakan Seminarseminar hiperkes sektor perminyakan, kehutanan, perhubungan dan pariwisata.

(12) Dalam perundang-undangan telah ditambah dengan : Undang-undang No. 14 tahun 1969 tentang ketentuan-ketentuan pokok mengenai Tenaga Kerja dan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja. (13) Dilapangan juga telah banyak dilakukan penelitian, survey misalnya : a. Silikosis di tempat pengolahan semen b. Penyakit paru akibat kerja pada karyawan pergudangan beras c. Pneumokoniosis disebuah pabrik pengecoran besi d. Dermatosis pads karyawan pompa bensin dan penjual minyak tanah e. Peranan patch testing pada dermatosis kontakta akibat kerja f. Batu saluran kemih bagian atas pads proyek Bendungan Karang Kates g. Masalah kesehatan di pabrik aspal h. Pemberantasan tbc di PT Dok dan Perkapalan Tanjung Priok i. Masalah kesehatan dan penanggulangannya di Pertamina Perkapalan, Pertamina Prabumulih dan PT. Arun j. Pengaruh logam berat dan udara lingkungan kerja. KESIMPULAN 1. Sejak 1969 hiperkes di Indonesia telah mencapai kemajuan pesat dan berperanan penting dalam perkembangan pembangunan industri di Indonesia. 2. Sejak 1978 telah dimulai pendidikan pasca sarjana dokter hiperkes untuk mencapai gelar Magister Sains atau dokter spesialis. 3. Hiperkes adalah ilmu kesehatan yang maksud tujuannya mengandung nilai ekonomis, yakni menaikkan produktivitas dan efisiensi kerja para pekerja. KEPUSTAKAAN 1. Felton IS. Organization and Operation of an Occupational Health Program, University of California, Los Angeles, USA, 1964. 2.ILO. Encyclopedia of Occupational Health and Safety. International Labour Organisation. 1972. 3. PusaT Bina Hiperkes dan Kesehatan Kerja. Kesimpulan Konvensi Nasional Pertama Hiperkes dan Keselamatan Kerja. Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 1980. 4.Suma'mur PK. Ilmu Higene Perusahaan dan Kesehatan Kerja. Cetakan ke - 2. 1976. 5. US Public Health Service. Occupational Diseases. 1977. Cermin Dunia Kedokteran No, 22, 1981

35

Hukum Kedokteran & Beberapa Hak pasien Prof. Dr. Oet ama*, Drs. Fred Ameln SH ** * Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta ** Dosen Ilmu Hukum Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta

PENGERTIAN HUKUM KEDOKTERAN Hukum kedokteran, atau hukum medik, dalam berbagai negara di dunia sudah sangat berkembang. Pada kongres ke - 5 dari World Association for Medical Law, yang diadakan di Gent, Belgia, pada bulan Agustus 1979 dan diikuti lebih kurang tiga puluh negara, hukum medik disebut medical law, droit medical, atau medizinisches recht. Di Nederland hukum medik ini disebut medisch recht dan oleh Dr. H.J.J. Leenen, profesor mata kuliah hukum kedokteran pada Fakultas Kedokteran dari Vrije Universiteit di Amsterdam dipakai istilah gezondheidsrecht. Sebagai definisi gezondheidsrecht Leenen mengemukakan rumusan yang berikut : "Onder gezondheids recht worth' verstaan het geheel van juridische activiteiten en rechtsregels op het gebied van de gezondheidszorg en de wetenschappelijke berstudering daarvan", atau bahasa Indonesianya, "Hukum medik diartikan sebagai keseluruhan dari aktivitas juridis dan peraturan hukum di bidang pemeliharaan kesehatan dan studi ilmiahnya". Dalam tulisan-tulisan Leenen selalu ditemukan istilah gezondheidsrecht (health law, hukum kesehatan). Studi ilmiah hukum medik ini dapat dilakukan dengan memperhatikan berbagai sudut pandangan. Pertama-tama, studi dapat diadakan dari jurusan hukumnya yakni hukum sipil, hukum pidana, dan hukum administratif. Kedua, studi dapat diadakan dari jurusan berbagai obyek hukum medik, antara lain milieuhygiene, pelaksanaan profesi, pemeliharaan preventif dan hukum medik internasional. Ketiga, studi dapat diadakan menurut sudut pandangan subyek-subyeknya yakni pasien, dokter, dan pemerintah. Metode studi tersebut di atas dapat juga dikombinasikan. Menurut Leenen hukum medik bertumpu pada dua dasar. Dasar yang pertama adalah hak menerima pemeliharaan kesehatan (the right to health care) dan yang kedua adalah hak penentuan (nasib) sendiri (the right of self-determination). Hak menerima pemeliharaan kesehatan adalah suatu hak sosial (social human right). Yang antara lain meliputi hak pemeliharaan yang sama untuk setiap orang; ini berarti suatu distribusi pelayanan medik yang rata, suatu pembagian yang memungkinkan pelayanan medik ini dinikmati setiap individu. * 36

Pidato Iimiah Dies ke XIV USAKTI, 29 Nopember 1979 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

Pemeliharaan kesehatan telah menjadi sesuatu yang menyangkut seluruh masyarakat dan karena itu berada di bawah pengaruh pemerintah. Hak penentuan (nasib) sendiri meliputi seluruh individu dalam aspek rohani maupun aspek jasmani karena manusia dengan kedua aspek ini adalah suatu kesatuan. Seorang individu dalam memakai hak penentuan (nasib) sendiri itu dapat menentukan apakah ia ingin diobati oleh dokter atau tidak, dan jika ia sudah dalam pengawasan dan pemeliharaan medis seorang dokter maka iapun dapat memutuskan hubungannya dengan dokter tersebut dan mencari dokter lain untuk pengobatan selanjutnya. Semua hak yang dimiliki seorang pasien didasarkan atas hak penentuan sendiri itu. Seorang dokter dapat mengambil keputusan, akan tetapi ia tidak dapat memaksa pasien untuk menerima keputusannya itu. Beberapa hak yang dimiliki pasien adalah • hak memilih dokter maupun rumah sakit; • hak memperoleh informasi medis tentang penyakitnya; • hak menolak pengobatan; • hak atas rahasia tentang dirinya; • hak memutuskan hubungan antara dokter dan pasien; • hak menerima kerugian; dan • hak atas bantuan yuridis. Pasien tidak saja mempunyai hak tetapi juga mempunyai kewajiban. Kewajiban itu antara lain, - kewajiban memberikan informasi kepada dokter yang mengobatinya sehingga dokter tersebut dapat memberikan diagnosis yang tepat; - kewajiban mematuhi nasehat dokter yang mengobatinya; - kewajiban menyimpan rahasia dokter yang mengobatinya (menghormati kerahasiaan pribadi (privacy) dokter), dan - kewajiban memberi honorarium kepada dokter yang mengobatinya. HAK PASIEN ATAS INFORMASI Hak atas informasi yang dimiliki pasien adalah hak untuk mendapat informasi mengenai penyakitnya dan tentang aturan-aturan yang berlaku di rumah sakit tempat ia akan di-opname, dan tentang nama dan keahlian dokter lain yang dapat mengobatinya. Seorang pasien juga mempunyai hak atas

jawaban terhadap pertanyaan yang ia ajukan kepada dokter. Seorang dokter hanya dapat menahan informasi tertentu jika hal itu demi kepentingan pasien sendiri. Dapat juga terjadi dokter tidak memberikan keterangan tentang penyakit pasien karena ia tidak pasti tentang diagnosisnya. Di samping haknya atas informasi baik yang diminta maupun yang tidak, juga mempunyai hak untuk mendapat keterangan yang benar. Jadi, dokter tidak saja harus memberikan informasi atas pertanyaan pasien, ia juga harus memberikan keterangan yang benar. Andaikata seorang dokter tidak memberikan keterangan yang benar maka ia wajib mempertanggungjawabkannya. Dalam hubungan ini dapat dikemukakan bahwa seorang dokter tidak wajib memberikan informasi yang benar, ataupun sama sekali tidak memberikan informasi, jika hal itu didasarkan atas suatu terapi atau jika hal itu akan merugikan pasien. HAK PASIEN MENOLAK PENGOBATAN Di atas sudah disebutkan bahwa pasien mempunyai hak untuk menolak pengobatan. Akibat dari hak tersebut adalah bahwa pasien harus memberikan izinnya dahulu sebelum dokter dapat mengobatinya. Dokter tidak dapat memberikan pengobatan yang bertentangan dengan kemauan pasien. Jikalau dokter mengobati pasien bertentangan dengan kemauannya maka dokter tersebut melakukan tindakan yang melawan hak. Tentu ada peristiwa dokter harus bertindak dan mengobati pasien tanpa izinnya, umpamanya jika pasien dalam keadaan tidak sadar akibat suatu kecelakaan. Dalam keadaan seperti itu dianggap adanya izin pasien. Jika dalam kasus tertentu dokter jadi bimbang, maka ia dapat memakai sebagai norma apa yang sekiranya akan diputuskan oleh pasien yang sadar dalam kasus yang sama. HAK PASIEN ATAS RAHASIA DAN KEWAJIBAN "SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN" Di antara hak yang dimiliki pasien maka hak atas kerahasiaan dirinya juga tercantum dalam Sumpah Hipokrates yang dirumuskan kembali pada bulan September 1948 di Jenewa, Swis, oleh Majelis Umum World Medical Associations dan yang dikenal sebagai Deklarasi Jenewa. Pertanyaan itu kemudian di revisi pada Majelis Umum di Sydney, Australia pada bulan Agustus 1968, dan berbunyi sebagai berikut : I solemnly pledge myself to consecrate my life to the service of humanity : I will give to my teachers the respect and gratitude which are their due; I will practice my profession with conscience and dignity; The health of my patient will be my first consideration; I will respect the secrets which are confided in me; I will maintain by all the means in my power, the honor and the noble traditons of the medical profession; My colleagues will be my brothers; I will not permit considerations of religion, nationality, race, party politics or social standing to intervene berween my duty and my patient; I will maintain the utmost respect for human life from the time of conception; Even under threat, I will not use my medical knowledge

contrary to the laws of humanity; I make these promises solemnly, freely, and upon my honor.

Khususnya hak kerahasiaan pribadi pasien adalah hak yang amat penting dan karena itu, dicantumkan sebagai salah satu kewajiban dokter dalam International Code of Medical Ethics. Ketentuan itu berbunyi sebagai berikut : ' A doctor shall preserve absolute secrecy on all he knows about his patient even after the patient has died, because of the confidence entrusted in him'. Berdasarkan International Code of Medical Ethics kemudian disusun Kode Etik Kedokteran Indonesia

pada tanggal 29 Juni 1969 oleh Panitia Redaksi Musyawarah Kerja Susila Kedokteran Nasional yang kemudian dinyatakan berlaku bagi semua dokter di Indonesia dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan R.I. pada tanggal 23 Oktober 1969. Hak kerahasiaan pribadi pasien dengan nyata dilindungi oleh : Deklarasi Jenewa dan International Code of Medical Ethics di dunia internasional, dan di Indonesia oleh Sumpah Dokter Indonesia dan Kode Etik Kedokteran Indonesia. Di samping itu pada tahun 1966 telah keluar Peraturan Pemerintah No. 19 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran yang menjelaskan bahwa Pemerintah Indonesia secara tegas melindungi hak kerahasiaan tersebut. Selain oleh P.P. No. 19, 1966, pelanggaran Wajib Simpan Rahasia Kedokteran juga diancam dengan hukuman dalam pasal 322, Kitab UndangUndang Hukum Pidana (KUHP) yang berbunyi sebagai berikut : (1) Barang siapa dengan sengaja membuka suatu rahasia yang menurut jabatannya atau pekerjaannya,— baik yang sekarang maupun yang dahulu,— ia diwajibkan menyimpannya, dihukum penjara selama-lamanya sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya Rp. 9.000, (2) Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang ditentukan maka perbuatan itu hanya dituntut atas pengaduan orang itu. Pasal 322 ini tidak saja berlaku terhadap para dokter, tetapi terhadap siapapun yang wajib menyimpan rahasia oleh karena jabatan atau pekerjaannya. Menurut ayat (2), pasal 322 ternyata pelanggaran itu merupakan suatu delik aduan (klacht delict) jika dilakukan terhadap seseorang. Jadi, seorang dokter yang melanggar Wajib Simpan Rahasia Kedokteran dan menceriterakan penyakit yang diderita seorang pasiennya ,baru dihadapkan ke depan pengadilan pidana jika pasien itu mengajukan pengaduan (klacht). Tidak saja dalam hukum pidana, dalam hukum perdata pun pelanggar Wajib Simpan Rahasia Kedokteran dapat dihukum dengan kewajiban ganti kerugian. Pasal 1365 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata berbunyi begini : "Barang siapa yang berbuat salah sehingga orang lain menderita kerugian berwajib mengganti kerugian itu". Andai kata pasal ini diterapkan pada suatu kasus di bidang kedokteran maka jika seorang dokter berbuat salah dan membuka rahasia, dengan atau tidak dengan sengaja, tentang penyakit seorang pasiennya yang mengakibatkan pasien itu diberhentikan dari pekerjaannya, maka dokter tersebut selain dapat dihukum menurut pasal 322, KUH Pidana, juga dapat dihukum membayar kerugian kepada pasien menurut pasal 1365 KUH Perdata. Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

37

Hal-hal apakah yang dianggap termasuk rahasia kedokteran? Yang termasuk rahasia kedokteran itu adalah "segala sesuatu yang diketahui oleh seorang dokter pada waktu ia melakukan pekerjaannya sebagai "dokter". Hal itu tercantum pada pasal 1 PP No. 19, tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Malahan pada pasal 3 dapat dibaca bahwa bukan saja dokter yang diwajibkan menyimpan rahasia, akan tetapi semua tenaga kesehatan menurut pasal 2 UU tentang Tenaga Kesehatan dan juga para mahasiswa kedokteran dan siswa yang bertugas di lapangan pemeriksaan, pengobatan, dan/atau perawatan. Bagaimana jika seorang dokter diminta kesaksiannya oleh kepolisian atau di muka hakim ? Hal itu bergantung pada kesaksian apa yang dibutuhkan. Jika kesaksian itu mengenai suatu hal yang tidak ada hubungan langsung dengan seorang pasien, maka hal ini tidak termasuk rahasia kedokteran. Jika kesaksian itu ada hubungan langsung dengan seorang pasien maka dokter itu dapat mempergunakan hak undur diri. Hak undur diri itu terdapat pada pasal 277 HIR (Hukum Acara Pidana) yang berbunyi : 1. Barang siapa karena martabat, pekerjaan atau jabatannya yang sah, diwajibkan menyimpan rahasia, boleh minta mengundurkan diri daripada memberi kesaksian, akan tetapi hanya dan terutama mengenai hal yang diketahuinya karena martabat pekerjaan atau jabatannya itu. 2. Pertimbangan apakah permintaan untuk mengundurkan diri itu beralasan atau tidak, diserahkan kepada pengadilan negeri. Ayat (2) ini bisa menimbulkan pertentangan antara penderian dokter dan pendapat hakim. Bisa terjadi hakim berpendapat bahwa permintaan dokter untuk mempergunakan hak undurdiri tidak beralasan sehingga dokter, yang yakin bahwa ia benar dalam persoalan ini dan tetap memegang teguh rahasia kedokterannya, terpaksa menentang hakim. Bisa saja kemudian dokter ini dijatuhi hukuman akan tetapi ia masih ada hak untuk naik banding dalam hal ini. Jika seorang dokter diminta sebagai saksi ahli maka ia dapat diharuskan oleh hukum untuk memberikan kesaksiannya. Hal ini terjadi pada pemeriksaan kejahatan yang bertalian dengan tubuh, jiwa, atau kesehatan manusia. Dalam pasal 68 dan 69 HIR tercantum bahwa seorang dokter dapat diharuskan melakukan pemeriksaan seorang, benda atau zat tubuh, atau mayat, pada waktu suatu perkara kejahatan masih dalam pemeriksaan. Juga menurut pasal 154, 286, 287, HIR seorang dokter dapat dipanggil, di muka hakim untuk memberi keterangan berdasarkan keahliannya sebagai dokter, dan dokter itu menurut pasal 70 286 HIR tidak dapat menolak. Masih ada tiga pasal pidana yang membebaskan seorang dokter dari kewajiban simpan rahasia kedokteran yakni pasal 48 , 50, dan 51, KUH Pidana. Dalam pasal 48 KUHP tercantum hal sebab-kahar atau kuasa tak terlawan (overmacht). Di sini dapat dibedakan "kekuasaan absolut" "kekuasaan relatif' dan "keadaan darurat" (noodtoestand). "Kekuasaan absolut" adalah kekuasaan yang mutlak tidak dapat dilawan. "Kekuasaan relatif' adalah kekuasaan yang tidak mutlak, tidak penuh. Orang yang dipaksa itu masih dapat memilih akan berbuat apa. " Keadaan darurat" adalah keadaan konflik antara dua kepentingan, antara dua kewajiban, atau antara satu kepentingan dan satu kewajiban. 38

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

Sebagai contoh di bidang kedokteran dapat dikemukakan dua kasus yang berikut. Pertama, pada seorang anak yang diperiksa oleh dokter ternyata terdapat bekas-bekas pukulan benda besi akibat penganiayaan oleh orang tuanya sendiri. Kedua, seorang wanita pembantu yang bekerja pada rumah sakit bersalin tempat ia juga berhubungan dengan bayi-bayi diperiksa oleh seorang dokter dan ternyata menderita penyaldt sifilis. Jika kedua contoh di atas diteliti, maka jelas terlihat adanya keadaan konflik antara suatu kepentingan dan suatu kewajiban (ialah kewajiban simpan rahasia kedokteran). Jika dokter tersebut menyadari bahwa kepentingan tersebut lebih tinggi dari pada kewajiban simpan rahasia kedokteran ia tidak akan dituntut karena ia dapat menjabarkan haknya (zich beroepen op) berdasarkan pasal 48 KUHP. Pasal 50 KUHP. berbunyi : "Barangsiapa melakukan perbuatan untuk menjalankan peraturan undang-undang tidak boleh dihukum." Kasus yang berikut dapat diambil sebagai contoh. Seorang terhukum berada di dalam sel bersama dengan beberapa terhukum yang lain, ketika diperiksa oleh seorang dokter, ia ternyata menderita penyakit TBC (tuberculosis) sehingga akan menimbulkan penularan pada para terhukum yang lain. Karena ada undang-undang atau peraturan mengenai kewajiban melapor penyakit-penyakit menular, maka dalam contoh ini dokter tersebut dapat menjabarkan haknya berdasarkan pasal 50 KUHP. Pasal 51, (1), KUHP berbunyi : "Barang siapa melakukan perbuatan untuk menjalankan perintah jabatan yang diberikan oleh kuasa yang berhak akan itu, tidak boleh dihukum." Contoh di sini adalah dokter ABRI dan dokter penguji kesehatan. HAK PENENTUAN (NASIB) SENDIRI & WANITA HAMIL Saat permulaan manusia diakui sebagai pemegang hak subyektif adalah kelahirannya. Kelahiran manusia adalah saat permulaan ia menjadi subyek hukum. Dalam hukum dapat dibedakan hidup biologis dan hidup yuridis. Perbedaan hidup biologis dan hidup yuridis itu dimulai dengan permulaan hidup manusia dan diakhiri dengan akhirnya hidup manusia. Sebelum lahir sudah ada kehidupan biologis, akan tetapi individu baru menjadi pemegang hak-hak subyektif (drager van persoonijkheidsrechten) jika ia telah lahir. Bagi kehidupan biologis sebelum lahir, hukum memberikan suatu perlindungan walaupun janin (embryo) itu bukan pemegang hak subyektif. Seorang anak sebelum lahir dalam waktu kehamilan dianggap telah lahir jika kepentingan anak itu menuntutnya. Hal-hal yang tersebut di atas diatur oleh hukum sipil. Juga dalam hubungan pertama diadakan pembedaan antara individu sebelum dan setelah lahir. Dalam pasal 346, 347 dan 348, Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) disinggung hal keguguran atau kematian kandungan seorang perempuan. Di situ tidak dipakai istilah anak akan tetapi istilah kandungan, dan menggugurkan kandungan dinyatakan sebagai kejahatan tersendiri dan tidak termasuk pengertian pembunuhan. Sebelum lahir, janin disebut kandungan yang dapat digugurkan sedangkan setelah lahir, anaklah yang dapat dibunuh. Kapan saatnya permulaan kehamilan dan kapan adanya janin secara juridis merupakan masalah karena secara biologis dikenal (1) pembuahan, (2) nidasi (6—8 hari setelah pembuahan), dan (3) gerakan pertama bayi dalam kandungan.

Beberapa sarjana hukum di Nederland, antara lain Dankmeyer dan Van Laar, berpendapat bahwa pada saat pembuahan sudah diletakkan suatu dasar adanya perkembangan hidup manusia, dan dengan demikian, maka sejak saat pembuahan itu sudah ada permulaan kehidupan manusia. Ada banyak sarjana hukum lain yang berpendapat bahwa permulaan kehidupan manusia baru ada pada saat nidasi karena pada saat itulah baru ada kemungkinan kandungan itu menjadi manusia. llmu pengetahuan berkembang terus dan masa kini juga sudah mungkin lahimya bayi tabung. Dalam perundang-undangan belum diperhitungkan adanya kemungkinan itu. Dalam pasalpasal KUHP tersebut di atas disebut istilah kandungan dan buah seorang perempuan baru dapat disebut kandungan jikalau sudah ada nidasi sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa pembuat Undang-Undang Hukum Pidana memilih nidasi sebagai saat permulaan adanya hidup manusia. Masa bayi di dalam kandungan tidak menjadi soal dalam hukum. Pasal 346, 347, dan 348, KUHP merujuk ke seluruh waktu kehamilan; secara yuridis tidak ada perbedaan antara kehamilan yang baru dua minggu dan yang sudah empat bulan. Walaupun demikian, didalam praktek seolah-olah ada perbedaan perlindungan hukum terhadap kehamilan yang baru dua minggu dan yang sudah empat bulan. Walaupun secara yuridis janin di dalam kandungan belum berstatus manusia, ia tetap mempunyai sifat yuridis tersendiri. Janin di dalam kandungan merupakan kesatuan dengan ibunya, tetapi ia tidak dapat disamakan dengan bagian-bagian badan lain dari ibunya karena ia mempunyai kehidupan tersendiri; ia hanya sementara di dalam badan ibunya. Dapat saja terjadi ibu itu meninggal dan janin dalam kandungannya masih hidup, atau sebaliknya janin mati tetapi ibunya hidup terus. Janin lebih banyak merupakan bagian fungsional unsur organis dari badan wanita. Jika hal itu sudah jelas, maka dapat dimengerti mengapa pendirian bahwa wanita dapat menentukan sendiri nasib kandungannya adalah keliru karena janin tidak dapat disamakan dengan organ yang lain, seperti organ ginjal, yang ada di dalam badannya. Hak menentukan nasib dalam hubungan badan wanita dan janin dalam kandungannya terbagi dua: hak menentukan nasib yang penuh mengenai badannya sendiri, dan hak menentukan nasib yang terbatas mengenai janin dalam kandungannya. Nasib janin dalam kandungan tidak boleh ditentukan dengan sewenang-wenang, misalnya, wanita hamil tidak boleh memutuskan untuk mengganggu kehidupan janin atau menggugurkannya. Wanita itu boleh menentukan sendiri untuk menjadi hamil, akan tetapi sejak telurnya menjadi janin (embryo) wanita itu tidak lagi mempunyai hak sepenuhnya menentukan nasib tentang diri embryo itu karena janin itu sudah mendapat perlindungan hukum tersendiri. Hukum melindungi janin, tapi posisi yuridis janin lain daripada anak yang telah lahir; karena itu, abortus tidak dapat disamakan dengan eutanasia. Eutanasia menyangkut kehidupan yuridis manusia yang lengkap (volwaardig) sedangkan abortus tidak. Dapat ditambahkan bahwa dalam deklarasideklarasi internasional, seperti Universal Declaration of Human Rights, janin dalam kandungan tidak dapat perlindungan. Embryo tidak dilindungi oleh hak-hak manusia seperti yang dicantumkan dalam konvensi internasional.

APAKAH ADA HAK PASIEN UNTUK MATI ? Persoalan hak manusia khususnya hak pasien untuk mati yang dewasa ini di negara-negara Eropa dan Amerika banyak diperbincangkan, dapat difokuskan pada apa yang dalam dunia medik disebut "eutanasia": Dalam buku Kode Etika Kedokteran Indonesia (1969 : 30) dapat dibaca uraian yang berikut : "Kata eutanasia dipergunakan dalam tiga arti : (1) berpindah ke alam baka dengan tenang dan aman, tanpa penderitaan, buat yang beriman dengan nama Allah di bibir; (2) waktu hidup akan berakhir, diringankan penderitaan si sakit dengan memberinya obat penenang; (3) mengakhiri penderitaan dan hidup seorang sakit dengan sengaja atas permintaan pasien sendiri dan keluarganya." Pada suatu saat seorang dokter mungkin menghadapi pasien yang menderita penyakit yang tidak dapat diobati lagi, misalnya, kanker pada stadium yang parah, badan kurus kering, yang tinggal tulang dan kulit, luka yang menyebarkan bau busuk. Orang yang berpendirian pro eutanasia dalam arti yang ketiga akan menganjurkan supaya si sakit diberi morfin dalam dosis yang membawa maut, supaya ia bebas dari penderitaan yang berat itu. Pada "World Congress on Medical Law" yang kelima, bulan Agustus tahun ini, di Gent, Belgia, oleh beberapa sarjana dikemukakan berbagai teori dan pendapat tentang eutanasia yang masa kini jadi masalah yang hangat. Berikut ini beberapa cuplikan. Profesor Z.P. Separovic dari Fakultas Hukum, Universitas Zagreb, Yugoslavia, dalam diskusi pada kongres dunia tersebut mengemukakan empat kategori yang ada hubungannya dengan eutanasia : A. No assistance in the process of death, without the intention to shorten life; B. Assistance in the process of death without the intention to shorten life; C. No assistance in the process of death with the intention to shorten life; D. Assistance in the process of death with the intention to shorten life; Dalam kategori A, pasien mati ajal atau mati kumlah (natural death) jika ia meninggal. Dalam kategori B terdapat unsur kelalaian (schuldelement). Kategori C dapat disebut eutanasia pasif. Kategori D dapat disebut eutanasia aktif atau positif. Separovic dalam prasarananya, "Intensive Care: Some New Legal Dilemmas with Special Regard to the Right to Die", mengemukakan pendirian yang berikut : The most crucial question of all, raised mostly in the West, asks: does the individual have the right to a dignified death or not—and this question in turn, inevitably leads to the problem of euthanasia. As a rule, every doctor will reject euthanasia as something contrary to his traditional deontology. However, when one considers some of the more recent and subtle connotations of the term "helping someone to die", and some fundamental human rights, then matters appear in a different, more complex if not clearer light. Contemporary developments have posed a whole series of new problems. One could even say: if medicine is in trouble because of too much change, law is in trouble of too little change. Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

39

Peserta lain, Profesor Lore dari Itali dalam tulisannya; "Aspects et problémes medico–legaux de l 'euthanasie '", membagi eutanasia dalam dua kategori: 1. (a) eutanasia secara sukarela aktif, (b) eutanasia secara suka rela pasif; dan 2. (a) eutanasia tidak secara suka rela aktif, (b) eutanasia tidak secara suka rela pasif. Ditegaskannya bahwa menurut hukum di Itali; "A patient cannot be forced to receive treatment, and if a patient refuse treatment the doctor has to end treatment." la menyatakan bahwa hal itu dapat dimasukkan ke dalam kategori (1 .b). Profesor Olga lelacic dari fakultas Hukum, SPLIT, Yugoslavia, dalam tulisannya, "L 'eutanasie sur demande" mengemukakan bahwa seorang pasien, yang minta kepada dokter untuk mengakhiri hidupnya, sebetulnya dalam kenyataan tidak ingin mati, tetapi ia ingin mengakhiri penderitaannya. Katanya, "La malade désire uniquement ne plus souffrer. S'il sait que la mort seule peut le délivrer de la souffrance il le comprendrait, mais le désir de vivre, de'sir normal, biologique, propre a toute créature vivante, va'a 1' encontre de son rainsonnement." Lelacic rupanya pro eutanasia sukarela aktif karena dalam tulisannya dapat dibaca. "L' injenction de morphine au malades incurables est un acte humanitaire et digne du medecin, mais bien entendu il ne s'agit pas d 'administrer des doses mortelles de morphine ou de tout autre poison." G. MEMETEAU dari Fakultas Hukum, Universitas Poitiers, Prancis, yang mengajukan prasaran "La demande de mort du malade" mengemukakan dalam diskusi bahwa eutanasia aktif adalah suatu kejahatan, akan tetapi hal itu harus dimodulasi dan dalam hal-hal tertentu harus menjadi pengecualian hukuman (strafuitsluitingsgrond). Dalam mengikuti diskusi-diskusi pada kongres dunia hukum medik yang kelima ini dapat diketahui bahwa definisi tentang pengertian hidup, maut, dan kesehatan tidaklah statis. "The definitions of life, death, and health are moving": Sekarang ini kebanyakan sarjana ilmu kedokteran berpendapat bahwa mati secara medis adalah jika pusat, jaringan saraf tidak lagi berfungsi. Jacques Liefooghe, guru besar pada Fakultas Kedokteran, Hukum dan Teologi, Universitas Katolik Lille, Perancis, mengemukakan dalam diskusi bahwa tidak ada hak untuk mati; yang ada adalah hak untuk memilih antara hidup dan mati (the right to choose between life and death). Dalam yurisprudensi di Negeri Belanda kasus eutanasia yang pertama adalah dari tahun 1952 ketika Pengadilan di Utrecht dalam keputusannya pada tanggal 11 Maret menjatuhkan hukuman bersyarat (voorwaardelijke straf) kepada seorang dokter, yang atas permintaan, dengan jalan suntikan mengakhiri hidup kakaknya yang sangat menderita karena penyakit yang tidak dapat disembuhkan. Kasus lain yang sangat terkenal ialah "Leeuwarder euthanasiaproces" tahun 1973. Dalam kasus ini Nyonya Postma–Van Boven, dokter di Oosterwolde, mengakhiri hidup ibunya dengan jalan suntikan morfin atas permintaan yang bersangkutan sendiri karena ia menderita penyakit yang tak dapat disembuhkan. Ibunya itu sudah tidak mau makan lagi dan pernah menjatuhkan diri dengan sengaja dari tempat tidurnya dengan membenturkan kepalanya di atas ubin dengan harapan akan dapat mengakhiri hidupnya. Nyonya Postma dan suami40

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

nya, yang juga jadi dokter, kedua-duanya memberitahukan kepada ibunya bahwa permintaannya itu tidak dapat dikabulkan. Akibatnya ibunya memberontak dan tidak mau lagi berbicara dengan anak-anaknya. Akhirnya, Nyonya Postma tidak dapat menolak desakan ibunya lagi dan memberikan suntikan. Oleh Pengadilan Leeuwarden dalam keputusannya pada tanggal 21 Februari 1973 ia dijatuhi hukuman bersyarat selama satu minggu. Yang paling menarik dalam "Leeuwarder euthanasia proces" ini ialah kenyataan bahwa Pengadilan menerima dan menyetujui beberapa pertimbangan yang dikemukakan oleh seorang Inspektur kesehatan rakyat yang diajukan sebagai saksi ahli. Dikemukakannya, bahwa (a). persoalan di sini menyangkut orang yang menderita penyakit yang tidak dapat disembuhkan; (b). penderitaannya demikian hebatnya sehingga perasaan sakit tidak dapat ditahan lagi; (c). pasien sendiri telah mengajukan permintaan dengan sangat untuk mengakhiri hidupnya; (d). pasien sudah di dalam periode akhir hidupnya; (stervensperiode) dan; (e). pelakunya adalah dokter yang mengobatinya. Dalam hubungan ini, Separovic dalam tulisannya yang disebut di atas menulis. A number of noted authors have published works in recent time on the question of the right to death. Whether identifying the right to death with euthanasia or explicitly opposing the so–called mercy killing, most authors reduce the question of the right to death to the following argument: If man has the right to live, the same applies to his right to end his life. Man is not obliged, neither can he be required, to submit to unnecessary suffering or humiliation due to protracted and undignified helplessness and deterioration of mind and body, or of both, when there is no longer any reasonable chance of his meaningful recovery. Many individuals today are afraid of protracted dying and dependence. It would be logical for the society to permit the termination of useless torture. It therefore seems justified to conclude that: The right to death with dignity should be recognised as one of the basic human rights. In the same way as the right to life is a basic human right, protected from all abuse, the right to die should also be recognized and protected.

Dalam tulisan itu ditegaskan, "It would be logical for the society to permit the termination of useless torture." Terang bahwa Separovic memegang prinsip bahwa manusia tidak boleh dipaksa untuk menderita. Separovic agaknya termasuk yang pro-eutanasia. Di Indonesia eutanasia dianggap suatu kejahatan sebagaimana terbukti dalam KUHP pasal 344, yang berbunyi : Barang siapa menghilangkan jiwa orang lain atas permintaan orang itu sendiri, yang disebutkan dengan nyata dan dengan sungguh-sungguh, dihukum penjara selama-lamanya dua belas tahun. Leenen menyarankan kepada pembuat undang-undang agar pasal ini ditambah dengan ayat yang memuat ketentuan tentang (1) pengecualian hukuman terhadap eutanasia seorang pasien, jika dilakukan oleh dokter yang mengobatinya, dan tentang (2) beberapa keharusan prosedur, seperti pernyataan

pasien secara tertulis dan konsult dokter lain; Dikemukakannya bahwa andaikata pasal 344, KUHP ini ditambah dengan peraturan yang diusulkannya itu, maka akibat yang penting ialah : terjadinya pengakuan terhadap hak manusia untuk menentukan nasib sendiri khususnya yang berhubungan dengan matinya. Walaupun oleh Leenen telah diusulkan pembuat undangundang agar memperbaiki pasal 344, KUHP dalam perkembangan hukum di Negeri Belanda tentang soal ini tidak terlihat adanya suatu perubahan. Lain halnya di Amerika Serikat. Kalifornia menjadi negara bagian yang pertama yang pembuat undang-undangnya telah mengeluarkan suatu produk legislatif perihal "hak untuk mati " dalam bentuk undang-undangnya yang diberi nama "The Natural Death Act, 1976". Kemudian pada tahun 1977 dalam 42 negara bagian diajukan 60 rencana undang-undang perihal masalah ini dan 7 diantaranya dapat disahkan menjadi undang-undang. BENTUK—BENTUK PENGAKHIRAN HIDUP YANG MIR1P DENGAN EUTANASIA Di dalam dunia medis kadang-kadang dapat disaksikan bentuk pengakhiran hidup yang bukan eutanasia akan tetapi mirip dengannya. Antara lain dapat disebut (1) pengakhiran perawatan pasien karena gejala "mati otak" (braindeath), dan (2) pengakhiran hidup seseorang akibat keadaan darurat (emergency). Mati otak (braindeath) menurut Leenen dewasa ini telah diterima secara umum, di dunia medis sebagai kriterium baru untuk mati seseorang. Perkembangan teknologi yang sangat pesat di dunia medis mengakibatkan para ahli mengadakan perbedaan antara mati "klinis " dan mati "vegetatif'. Perbedaan itu timbul karena setelah orang meninggal dunia, teknologi modern memungkinkan tetap bekerjanya paru-paru dan jantung orang tersebut. Jika dahulu merupakan berakhirnya pernafasan dan detak jantung secara normal gejala-gejala yang menentukan matinya seseorang, dengan adanya penemuan teknologi baru dalam dunia kedokteran hal itu menjadi goncang dan tidak lagi dapat dijadikan dasar yang menentukan. Fungsi-fungsi manusia seperti berfikir dan merasa hanya dapat aktif jika otak masih bekerja. Jika otak tidak lagi berfungsi, maka berakhirlah kehidupan secara intelektual dan psikis walaupun pernapasan dan detik jantung masih ada. Mati otak dalam proses kematian adalah tanda bahwa orang telah meninggal dunia. Dalam ilmu hukum dikenal istilah hidup dan mati dan tidak ada penjelasan juridis tentang pengertian itu. Sekarang hal itu dirasakan perlu dengan adanya perkembangan yang pesat dan penemuan teknologi baru di dunia medis. Di Negeri Belanda oleh Dewan Kesehatan (Gezondheidsraad) pada tahun 1974 diusulkan dua norma sebagai kriteria mati otak, yakni, (1). Otak mutlak tidak lagi berfungsi; (2). Fungsi otak mutlak tidak lagi dapat dipulihkan kembali. Oleh Dewan Kesehatan Belanda juga diberikan penjelasan teknis-teknis tentang apa yang dimaksud dengan kedua norma tersebut. Usul Dewan Kesehatan ini patut dipertimbangkan oleh pembuat undang-undang. Dalam Kongres Dunia Hukum Kedokteran yang beberapa kali disebut di atas, Th. T. Noguchi dari Amerika Serikat dalam tulisannya "Euthanasia in the U.S.A. : The Need for

Standardized Guidelines for physicians, Hospital Administrators, Lawyers and Theologians." mengemukakan suatu kasus yang terjadi di Los Angeles, California, sebagai berikut. Benjamin, Seorang anak yang berumur empat tahun mendapat kecelakaan lalulintas yang berat, ia dibawa ke rumah sakit tempat ia segera dirawat dan kepadanya dipasang sebuah respirator. Ternyata Benyamin dalam keadaan mati otak karena bagian belakang kepalanya sudah hancur. Orang tuanya diberi penjelasan tentang keadaan anaknya dan mereka lalu mengajukan permintaan ke badan pengadilan agar alat respirator dapat dilepaskan sehingga kehidupan vegetatifnya juga dapat berakhir. Setelah pengadilan mendengarkan kesaksian para dokter ahli, maka hakim mengabulkan permohonan orang tua Benjamin. Empat jam setelah alat respirator dilepaskan, kehidupan vegetatif Benjaminpun berakhirlah. Dapat dicatat di sini bahwa hukum di Kalifornia, yang berasal dari hukum Anglo-Sakson, memungkinkan orang minta keputusan pengadilan untuk mengesahkan suatu tindakan. Dalam kasus ini oleh pengadilan di Los Angeles telah diterima kesaksian para dokter ahli bahwa Benjamin telah meninggal dunia karena mati otak dan bahwa kehidupan vegetatifnya hanya bersifat buatan (artificial). Persoalannya di sini ialah apakah pengakhiran hidup Benjamin termasuk eutanasia aktif secara tidak suka rela ataukah tindakan ini termasuk bentuk yang mirip saja dengan eutanasia. Para ahli hukum dunia masih berbeda pendapat tentang masalah ini. Menurut Leenen, persoalan Benjamin adalah suatu bentuk semu (schijngestalte) dari eutanasia, suatu bentuk pengakhiran hidup yang mirip dengan eutanasia tapi bukan eutanasia. Ia berpendapat bahwa orang yang mati otak sudah meninggal dunia. Keadaan darurat yang dapat terjadi oleh kuasa yang tak terlawan (force majeure) (pasal 48, KUHP) mungkin juga berlaku di dunia medis jika misalnya seorang dokter menghadapi dua orang pasien yang dua-duanya membutuhkan alat respirator sedangkan hanya satu yang tersedia dan alat itu pun sudah dipasang pada pasien yang pertama-tama masuk di rumah sakit. Dalam hal ini dokter harus memilih dan ia tidak akan melepaskan alat respirator dari pasien pertama karena ia tidak ada hak mengakhiri perawatan tersebut itu tanpa izin pasien. Andaikata kemudian pasien yang kedua meninggal dunia karena tidak mendapat perawatan dengan respirator dokter tersebut tidak dapat dipersalahkan karena ia berada dalam keadaan darurat. Dokter itu dalam hal ini tidak melakukan suatu tindakan yang dapat dihukum. ILMU HUKUM KEDOKTERAN SEBAGAI MATA KULIAH DI PERGURUAN TINGGI. Ilmu Hukum Kedokteran di dunia pendidikan international secara berangsur mendapat tempat sendiri di dalam kurikulum fakultas kedokteran dan fakultas hukum secara terpisah. Jepang dan Negeri Belanda yang pertama-tamalah, kurang lebih lima belas tahun yang lain memasukkan ilmu itu ke dalam perkuliahan. Di Negeri Belanda hukum kedokteran ini, dengan sebutan "gezondheidsrecht " diberikan sebagai mata kuliah fakultatif pada fakultas kedokteran negeri dan sebagai mata kuliah wajib pada fakultas kedokteran swasta. Kurang lebih lima tahun yang lalu Jerman, Perancis, dan Amerika Serikat menyusul pula. Pada fakultas hukum di Negeri Belanda Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

41

mata kuliah ini termasuk fakultatif. Para lulusan fakultas hukum maupun fakultas kedokteran dapat menspesialisasikan diri dalam ilmu hukum kedokteran ini. Hukum kedokteran dapat dilihat sebagai suatu spesialisme horisontal yang terdiri atas tiga bagian hukum yakni hukum perdata, hukum pidana, dan hukum administratif. Silabus hukum kedokteran pada garis besarnya adalah sebagai berikut. I. Fungsi Hukum II.

Hak Dasar. a. hak sosial b. hak individu c. hak pemeliharaan medis d. hak penentuan (nasib) sendiri e. hak kerahasiaan pribadi

III.

Hukum dalam Bidang Kesehatan a. hubungan dokter dan hukum b. peranan pembuat undang-undang c. fungsi pengadilan dalam hukum kedokteran Manusia sebagai Subjek dalam Hukum Kedokteran a. badan manusia b. permulaan hidup manusia c. orang yang belum dewasa dalam hukum kedokteran d. orang sakit ingatan e. orang dengan jenis kelamin yang meragukan f. hak untuk mati g. akhir hidup manusia

IV.

V.

Hak Pasien

VI .

Rahasia dalam Hukum Kedokteran a. wajib simpan rahasia dokter b. wajib simpan rahasia rumah sakit dan keterangan untuk polisi c. wajib rahasia personel perawatan

VII . Hubungan Berbagai Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah dengan a. dokter b. dokter gigi c. apoteker d. bidan e. orang lain yang berkecimpung di bidang kesehatan f. hukum disiplin atau hukum patuh-taat di bidang kesehatan (medis tuchtrecht) g. etika kedokteran VIII . Hubungan Dokter dan Pasien a. izin pasien b. informasi kepada pasien c. pemilihan dokter dan rumah sakit d. penolakan dan penghentian pengobatan atau perawatan e. hubungan dokter dan rumah sakit f. hubungan pasien dan rumah sakit IX.

42

Hukum Pidana dan Hukum Perdata a. tanggung jawab dokter umum dan dokter gigi b. sumpah dokter dan sumpah perwira c. berbagai kejahatan dan pelanggaran Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

X.

Undang-Undang di Bidang Kesehatan a. perihal tuberkulose b. perihal higiene c. perihal epidemi d. perihal penyakit, sakit ingatan e. asuransi kesehatan

XI.

Undang-Undang Obat Bius dan Alkohol a. perihal opium b. perihal morfm c. perihal pemakaian alkohol

XII. Undang-Undang Higiene Lingkungan a. perihal pengotoran air minum b. perihal pengotoran udara c. perihal pengotoran air laut XIII. Undang-Undang makanan dan minuman a. perihal barang dagang (warenwet) b. perihal pemeriksaan daging XIV. Hukum dan Berbagai Organisasi di Bidang Kesehatan Dalam Negeri dan Luar Negeri a. kesehatan masyarakat b. undang-undang rumah sakit (ziekenhuisvoorzieningen en ziekenhuis tarieven) c. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) d. Konvensi Palang Merah Jenewa XV. Kedokteran Kehakiman (Gerechtelijkegeneeskunde) Demikianlah hal-hal yang berada dalam jangkauan hukum kedokteran yang sekarang ini di berbagai negara telah diajarkan kepada para mahasiswa kedokteran maupun kepada para mahasiswa hukum. Pimpinan Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti telah memutuskan untuk memasukkan llmu Hukum Kedokteran dalam kurikulum fakultasnya sebagai mata kuliah fakultatif. Kita boleh bangga bahwa keputusan tersebut ini langsung didukung oleh pimpinan Universitas Trisakti dengan Surat Keputusan Rektor tgl. 10 Oktober, 1979. No. 037/USAKTI/ S.K.R./1979. Dengan langkah ini diharapkan para mahasiswa kedokteran berusaha memperkaya diri dalam ilmu pengetahuan yang baru ini dan dengan demikian jika telah lulus mereka dapat bertindak lebih yakin lagi dalam hal-hal yang berhubungan dengan hak dan kewajiban pasien, dan dengan hak dan kewajiban ia sendiri sebagai dokter maupun sebagai unsur staf dari sebuah rumah sakit. Mudah-mudahan jejak ini juga diikuti oleh perguruan-perguruan tinggi lain yang mempunyai fakultas kedokteran atau fakultas hukum dan dengan demikian il mu pengetahuan ini akan lebih dikenal di kalangan masyarakat sehingga masyarakat lebih sadar akan hak-hak yang dimilikinya di bidang kesehatan. Akhrinya diharapkan dari pemerintah maupun dari pembuat undang-undang suatu perhatian terhadap kedudukan hukum dokter dan pasien dan problema-problema yuridis yang timbul dari hubungan ini; perhatian khusus diharapkan terhadap persoalan-persoalan hukum yang timbul dari perkembangan pesat dalam bidang kedokteran; khususnya sebagai akibat dari penemuan-penemuan baru. KEPUSTAKAAN Daftar Kepustakaan dapat diminta peda Redaksi.

Hak Asasi Manusia dan Profesi Kedokteran Dalam seminar kedokteran yang diselenggarakan oleh Amnesti Internasional di Atena, Yunani, tahun 1978 yll. 130 dokter, dokter gigi, perawat, pekerja-sosial-kesehatan, dan ahli-ahli hukum mendengarkan 27 laporan pendek meliputi topik-topik sbb. : pemeriksaan medik dan psikologik secara teliti pada korban-korban penyiksaan; riset tentang efek yang tak tampak akibat teknik penyiksaan yang "halus" seperti shock listrik; dan aktivitas-aktivitas ekstensif kelompok-kelompok dokter di Eropa dan Yunani dalam menulis surat-surat kepada penguasa-penguasa di berbagai negara di mana pekerja-pekerja dalam lapangan kesehatan telah menghilang, diperkirakan ditahan dalam penjara. Juga dibicarakan upaya-upaya hukum untuk memberi kompensasi pada para korban penyiksaan sewaktu pemerintahan diktator kembali ke demokrasi, seperti di Spanyol, Portugal, dan Yunani; dan usaha-usaha dua organisasi internasional — the World Medical Association dan the Council for International Organizations of the Medical Sciences (CIOMS), untuk membuat peka dokter di seluruh dunia dengan menyiapkan Kode Etik Kedokteran untuk Perlindungan terhadap Penyiksaan dan Tindakan-tindakan lain yang kejam, tidak-manusiawi. Anmesti Internasional telah sering mengirim tim-tim penyelidik untuk mengumpulkan bukti-bukti penyiksaan yang benar-benar meningkat frekuensinya, seperti "kanker sosial " yang menyebarluas . Pada tahun 1974 sekelompok dokter Denmark di bawah pimpinan Inge Kemp Genefke dan Erik Karup Pedersen menyediakan diri secara sukarela untuk pergi ke mana saja guna melakukan pemeriksaan medis pada korbankorban penyiksaan. Sebagaimana kelompok-kelompok lain yang menaruh perhatian pada hak asasi manusia, dokterdokter Amnesti Internasional biasanya tidak diperkenankan berhubungan dengan para tahanan tsb. dan sebab itu para korban baru dapat ditemui setelah melarikan diri dari negara mereka. Lebih dari 100 korban telah diselidiki secara sistematik oleh sekelompok kecil dokter terutama di Denmark, tapi ada juga di Swedia, Norwegia, Belanda, Yunani dan Kanada. Sebagai contoh disebutkan antara lain pemeriksaan atas orangorang yang telapak kakinya dipukul dengan tongkat (falanga) — suatu metoda penyiksaan yang menimbulkan nyeri dahsyat, ecchymoses luas dan edema, disertai dengan nyeri yang menusuk-nusuk bila berjalan dan berlangsung selama bermingguminggu atau bahkan menetap, mungkin karena perubahan iskemik yang ireversibel pada kompartemen intermetatarsal yang tertutup itu. Dr. Jeanne Smeulers, dari kelompok medis Amnesti Internasional Belanda, melaporkan hasil pemeriksaannya pada 25 korban penyiksaan dari Chili dan Uruguay yang menderita hematuria, perdarahan dari telinga dan tuli akibat pemukulan, nyeri otot dan kelemahan pada leher dan bahu yang pada pemeriksaan radiologik menunjukkan tanda dislokasi servikal akibat lamanya ,digantung pada lengan atau penggantungan "sebagian" pada leher. Infiltrasi anestesi lokal pada kelopak mata dilaporkan oleh korban penyiksaan dari Chili dan Argen-

tina; juga dilaporkan pengikatan jari dengan cincin besi. Mereka yang diperiksa itu merupakan pelarian-pelarian dari sembilan negara di Amerika Selatan, Afrika dan Asia Tenggara. Semua metoda penyiksaan dan perlakuan kejam lainnya seperti membenamkan orang ke dalam kolam kotoran manusia mengakibatkan berbagai manifestasi psikologik dan sering juga "sindroma penyiksaan", yang mirip dengan yang terlihat setelah Perang Dunia II pada tahanan-tahanan kamp konsentrasi. Pada orang-orang ini, setelah suatu periode rehabilitasi yang tampaknya normal (ukurannya bulan atau tahun), insomnia, mimpi menakutkan, kegelisahan, nausea, anoreksia dan depresi terjadi, dan memerlukan psikoterapi yang ekstensif Disajikan juga beberapa prosedur penyiksaan yang tidak menimbulkan bekas, seperti shock listrik, atau injeksi kombinasi thiopenthal (Pentothal) dan amfetamin. Oleh sebab itu kini sedang dilakukan riset untuk menemukan tanda-tanda penyiksaan yang sulit terlihat itu. Sebagai contoh ialah laporan dari dokter gigi Denmark, Dr. Pia Boelling, yang menyaksikan penyakit ginggiva, banyak gigi yang copot, gigi patah, dan hilangnya tambalan amalgam. Gejala-gejala itu banyak yang dapat diterangkan sebagai akibat malnutrisi dan pukulan pada kepala, namun hilangnya tambalan amalgam diperkirakan diakibatkan oleh penyiksaan dengan mengalirkan listrik pada gigi yang menimbulkan nyeri yang dahsyat. Hipotesis ini kini sedang dipelajari. Tujuan laporan medis, psikologik dan riset ini ialah untuk menyiapkan buku tentang pengaruh penyiksaan, yang dapat dipergunakan bila diperlukan di mana saja dan kapan saja. Disamping itu publikasi informasi ini akan memperbaiki kemampuan dokter mengenal dan mengobati secara efektif para korban yang mungkin akan berobat sebagai pengungsi. Yang belakangan ini penting karena seorang dokter muda Kanada menyatakan pernah menjumpai beberapa penderita itu sebagai pasiennya. Karena sering berkomunikasi dengan kelompok dokter Amnesti Internasional, kemampuan pengenalannya akan akibat-akibat penyiksaan lebih dipertajam, dan, yang lebih penting, terapi medis dan psikologik juga bertambah baik. Yang kurang mengenakkan ialah dilaporkannya beberapa anggota profesi kedokteran yang terlibat dalam penyiksaan dan perlakuan kejam terhadap tahanan. Kasus pemeriksaan medik atas Stephen Biko di Afrika Selatan membuktikan terlibatnya dokter dalam perbuatan tsb. Amnesti Internasional, melalui kelompok medisnya, menganjurkan agar autopsi dilakukan oleh ahli patologi non-pemerintah pada semua orang yang meninggal di penjara, dan perjanjian internasional ini agar berlaku untuk semua negara di dunia. Kelompok medis Amnesti Internasional telah membentuk "hakim " yang berasal dari dokter-dokter terpandang dari beberapa negara Eropa dan Skandinavia untuk mengadili tuduhan terlibatnya beberapa dokter dalam penyiksaan. Dokter-dokter yang dituduh itu telah diberitahu, dan dipersilahkan membela diri. Proses ini belum selesai, namun tujuan akhirnya ialah adanya "international court of physicians " di luar Amnesti Internasional yang akan mengadili dokter-dokter dan petugas kesehatan lainnya yang dituduh ikut serta dalam penyilcsaan. Alfred Gellhorn. N Engl J Med 1978; 299 : 358—9 Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

43

ETIKA : Bolehkan Dokter Ikut serta dalam Eksekusi Hukuman Mati dengan Injeksi Obat ? Kini empat negara bagian Amerika Serikat telah mensahkan metoda baru untuk menghukum mati — dengan menginjeksi obat. Kecenderungan berkembangnya penerimaan metoda ini di berbagai negara bagian menimbulkan masalah etika yang serius di kalangan dokter Amerika : Apakah dapat dibenarkan seorang petugas kesehatan ikut serta dalam eksekusi hukuman mati, meskipun diperintahkan oleh negara ? UNDANG — UNDANG BARU Oklahoma dan Texas adalah negara bagian AS yang mulamula mensahkan metoda tsb, yaitu pada tahun 1977. Dalam undang-undang (UU) Oklahoma dinyatakan : hukuman mati dilaksanakan dengan pemberian ultra-short-actingbarbiturate (Na-thiopenthal) secara intravena dan kontinyu dikombinasikan dengan zat kimia penyebab paralisis (tubocurarine,succinylcholine , atau KCl) sampai kematian dinyatakan oleh dokter. Idaho dan New Mexico kemudian ikut mensahkan UU hukum mati-dengan-injeksi tsb. Sedangkan Florida dan negaranegara bagian lain kini sedang mempertimbangkannya. Tujuan UU tsb. cukup jelas. Pertama, diharapkan metoda itu kurang menyakitkan dan dengan demikian lebih berperikemanusiaan. Selain itu, diharapkan metoda baru ini memberi angin pada juri untuk menjatuhkan hukuman mati. Tujuan ketiga ialah tujuan konstitusional : diharapkan UU ini lebih tidak mudah ditolak mahkamah dengan alasan "kejam dan tidak lumrah". Tujuan yang keempat : secara ekonomik metoda tadi jauh lebih murah daripada hukuman mati dengan listrik (elektrokusi) atau kamar gas. (Biaya pembuatan kamar gas di Oklahoma diperkirakan lebih dari 300.000 dolar). Jumlah total orang-orang yang telah dijatuhi hukuman mati di keempat negara bagian di atas, plus Florida, bukan sedikit. Di Florida telah antri 139 orang hukuman dalam barisan kematian, jumlah terbesar di antara negara-negara bagian AS. Di Texas 119 orang. Oklahoma 19 orang. Idaho 1 orang. Sedang di New Mexico belum ada. PERAN TENAGA MEDIK Dalam program tsb. tenaga medik dapat ikut serta dalam berbagai peran : meminta obat dan menyiapkannya untuk injeksi, menginjeksi atau memerintahkan dan mengawasi injeksi yang dilakukan tenaga medik lain, memonitor pemberian obat dan mengobservasi si terhukum selama injeksi, dan memeriksanya serta menyatakan kematiannya. Tak satu pun dari UU itu yang secara khusus mengharuskan dokter sendiri yang menyuntikkan obat langsung ke badan 44

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

pasien; Namun juga tak ada larangan bagi dokter untuk melakukannya. SEJARAH Ikut sertanya tenaga medik dalam dalam eksekusi hukuman mati oleh negara bukan hal yang baru. Sejak berabad-abad yang lalu dokter hadir atau berperan dalam eksekusi itu. Guillotine diciptakan oleh seorang dokter, seorang pembaharu sosial, yang menentang hukuman mati; penemuannya itu diharapkan lebih berperikemanusiaan. Di Amerika Serikat pada tahun 1887 sekelompok dokter yang bergabung dalam suatu komisi menentang penghukuman mati dengan cara penggantungan, karena pelaksanaannya sering tidak karuan sehingga penderitaan menjadi lama. Selain itu penggantungan juga dianggap dapat merendahkan wibawa hukum karena menjadi tontonan masyarakat. Komisi tadi menyarankan cara yang lebih berperikemanusiaan seperti elektrokusi, peracunan dengan sianida, pemberian chloroform atau morfin dalam dosis berlebihan. Tapi elektrokusi lebih dianjurkan daripada metoda-metoda kimia. Thomas A. Edison dikabarkan juga menyokong elektrokusi tsb. Dalam sejarah tercatat banyak dokter yang menentang hukuman mati dengan cara apa pun. Di antara nama-nama yang terkenal, tercantum a.l. : Benjamin Rush, BW Richardson, Louis J West, dan Karl Menninger. West bahkan menganjurkan agar dikeluarkan deklarasi medik nasional yang menganggap tidak etis bagi seorang dokter untuk hadir pada eksekusi hukuman mati, meski cuma sebagai pemeriksa resmi untuk menyatakan fakta dan waktu kematian. ETIKA Penulis artikel ini, WJ Curran dan W Casscells, berpendapat bahwa keikutsertaan profesi kedokteran dalam metoda eksekusi yang baru tsb. harus dikutuk karena melanggar etika profesi kedokteran di seluruh dunia. Sumpah Hippocrates merupakan landasan sikap di atas. Tujuan utama sumpah Hippocrates ialah untuk mengidentifikasi kelompok dokter Yunani sebagai penyembuh yang tak akan pernah membunuh atau merugikan pasien mereka. Bahasa yang dipakai pun cukup spesifik : " Saya akan menggunakan pengobatan untuk menolong orang sakit sesuai dengan kemampuan dan pertimbangan saya, tapi tak akan pernah dengan tujuan melukai atau merugikan. Saya tidak akan memberikan racun kepada siapa saja bila diminta untuk itu, juga tidak bersedia saya menyarankan tindak tsb."

Versi modern sumpah itu, tertuang dalam deklarasi World Medical Association di Geneva (Deklarasi Geneva, 1948), menyatakan, "Mesh di bawah ancaman, saya tak akan menggunakan pengetahuan kedokteran saya secara bertentangan dengan hukum-hukum perikemanusiaan." Tindak pencegahan ini diambil pada tahun 1948 sebagai reaksi langsung terhadap kekejaman dokter-dokter Nazi Jerman beberapa tahun sebelumnya. Waktu itu pengadilan penjahat-penjahat-perang Perang Dunia II sedang berlangsung seru-serunya. Dokterdokter yang dituduh melakukan kejahatan melawan perikemanusiaan selalu membela diri dengan menyatakan bahwa mereka diperintahkan secara resmi untuk melakukan tindakan tsb, di bawah ancaman hukuman pribadi atau hilangnya jabatan mereka. Pembelaan itu ditolak karena ada kewajiban moral untuk menolak membunuh, menyakiti tahanan, atau mengambil bagian dalam tindakan-tindakan kejam lainnya. Penting untuk diketahui bahwa praktek-praktek semacam itu tidaklah terbatas dalam satu negara atau satu periode waktu saja. Dalam kamp tahanan Soviet, menurut Solzhenitsyn : Dokter penjara adalah tangan kanan si interogator dan si algojo. Tahanan yang dipukuli akan siuman di lantai, cuma untuk mendengar suara dokter itu : boleh kamu teruskan, nadinya normal. . . . Bila tahanan itu disiksa sampai mati, dia menuliskan dalam surat kematian : "Cirrhosis hati" atau "Sumbatan Coroner". Bila ada tahanan yang sekarat, dia cepat-cepat dipanggil, dan datang. Siapa bertindak lain, tidak akan ditugaskan di penjara.

Amnesti Internasional telah membuktikan ikut sertanya dokter dalam penyiksaan orang-orang tahanan di Chili, Iran, Paraguay, Portugal, dan Argentina. Jelas contoh-contoh di atas adalah contoh yang ekstrim.Tapi dokter-dokter Amerika pun ada yang membantu interogasi jangka panjang, dengan melakukan pemeriksaan medik sebelum dan sesudah interogasi untuk menyatakan bahwa orang tsb. secara fisik masih kuat untuk diinterogasi, atau untuk menyatakan orang itu tidak berada di bawah pengaruh obat yang diminumnya. menemukan obat-obatan atau barang selundupan. Ada juga yang mengoperasi, mengambil peluru dari badan orang-orang tahanan melawan kehendak mereka, agar peluru dapat diperiksa dalam suatu perkara kriminil. Mahkamah kemudian menganggap bahwa praktek-praktek semacam itu tidak benar dan bertentangan dengan Konstitusi Amerika Serikat. PRINSIP ETIKA INTERNASIONAL Berbagai badan internasional telah mempertimbangkan masalah-masalah di atas dan mengutuk keikutsertaan profesi kedokteran, baik secara pribadi maupun sebagai pengawas, dalam praktek-praktek seperti : interogasi yang berlama-lama, memaksa makan (dengan sonde, pada tahanan-tahanan yang mogok makan.— Red.), penyiksaan fisik maupun batin, dsb. Pada Konperensi Penghapusan Penyiksaan, di Paris tahun 1973, komisi medik mengeluarkan deklarasi : "Medical and associated personnel shall refuse to allow their professional or research skills to be exploited in any way for the purpose of torture, interogation, or punishment, nor shall they participate in the training of others for such purpose." Pernyataan internasional yang terpenting datang dua tahun kemudian, dalam bulan Oktober 1975, ketika Sidang Kedok-

teran Dunia ke 29 dari World\Medical Association mensahkan "Petunjuk bagi Dokter mengenai Penyiksaan dan Perlakuan lain yang Kejam, Tak berperikemanusiaan, dan Hina, atau Penghukuman dalam Hubungannya dengan Penahanan dan Pemenjaraan," yang dikenal juga sebagai Deklarasi Tokyo. Salah satu pernyataan dalam preambulnya berbunyi : "Rasa hormat setinggi-tingginya pada kehidupan manusia harus dipertahankan meskipun di bawah ancaman, dan pengetahuan medik tak boleh dipakai secara berlawanan dengan hukumhukum perikemanusiaan." Deklarasi itu memuat enam Prinsip, tiga di antaranya relevan sekali dengan diskusi kita sekarang ini. Dalam Prinsip 1 dinyatakan bahwa dokter tak boleh menganjurkan, membiarkan atau ikut serta dalam setiap praktek penyiksaan atau prosedur yang tak berperikemanusiaan dan hina, tak peduli apa kesalahan yang didakwakan pada orang tsb. Pembunuhan dan tindak pidana berat lainnya tak dikecualikan dari pernyataan di atas. Dalam Prinsip 2 dokter dilarang menyediakan persiapan, peralatan, zat-zat atau pengetahuan untuk membantu praktek penyiksaan atau perlakuan lain yang kejam, tak berperikemanusiaan dan hina, atau untuk mengurangi kemampuan korban menahan perlakuan itu. Maka dokter yang meminta dan menyediakan zat kimia untuk membunuh seorang tahanan yang dihukum mati akan secara langsung melanggar prinsip ini. Meminta dan mempersiapkan "short acting barbiturate" untuk menganestesi korban juga merupakan pelanggaran karena menyebabkan koma dan dengan demikian meniadakan daya tahan atau reaksi terhadap nyeri bila kemudian diberi racun yang menyakitkan dan mematikan. Prinsip 3 berkaitan dengan hadirnya dokter pada pelaksanaan penyiksaan atau perilaku tak berperikemanusiaan — ini dilarang keras. Dalam diskusi ini, larangan ini mencakup keikutsertaan secara aktif dengan memonitor pemberian obat pembunuh, di samping observasi pasif penyiksaan atau penghukuman yang tak berperikemanusiaan. MASALAH ETIKA, LEGAL & KLINIK MENGENAI PROSEDUR BARU TSB. Dalam melaksanakan hukuman mati, dokter akan dengan sengaja, cermat serta trampil menginjeksikan obat yang dipersiapkan secara medik ke dalam vena terhukum. Ini membutuhkan pengetahuan dan keahlian biomedik yang lebih nyata dibandingkan cara eksekusi lain di jaman modern ini. Penyiapan zat, yang bersifat racun atau dikombinasikan dengan hipnotika atau analgesik, memerlukan pengetahuan dan keahlian khusus dalam ilmu farmakologi dan toksikologi. Namun salah sekali menyebut keahlian membunuh tadi sebagai keahlian yang diperoleh secara medik. Tak ada dokter yang dilatih untuk meramu "obat pembunuh" bagi manusia. Hanya segelintir dokter — kalau pun ada — yang punya pengalaman memberikan racun atau obat dalam dosis berlebihan sampai mati. Jadi, meminta dokter menyediakan, memberikan atau mengawasi prosedur itu bukanlah praktek kedokteran yang normal. Ini penyalahgunaan pengetahuan dan keahlian biomedik untuk tujuan non-medik. Oleh sebab itu, ini melanggar peraturan praktek kedokteran dalam setiap yurisdiksi Amerika. Dokter yang mengawasi penyuntikan maut yang dilakukan oleh tenaga medik lain juga patut dikutuk secara etik dan legal. Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

45

Dia tak dapat menghindari tanggung jawab moral dengan memerintahkan bawahannya melakukan apa yang tak boleh dilakukannya sendiri. Dalam prakteknya, dokter perlu bersiap siaga bila perawat/teknisi mengalami kesulitan memasang kateter ke dalam vena. Dapatkah tenaga medik terlatih lainnya mengambil alih dan melakukan semua prosedur itu ? Berita dari Associated Press (AP) menyebutkan bahwa program Oklahoma akan menggunakan 3 "teknisi medik sukarela". Mereka akan berada di belakang layar, dan semua menginjeksikan suatu zat ke dalam kateter yang akan masuk ke badan terhukum. Hanya satu dari ketiga suntikan itu yang mematikan; dan para sukarelawan tak tahu zat apa yang disuntikkannya. Jadi, mirip dengan cara regu penembak mati. Dalam hal ini, bukannya mereka terhindar dari tanggung jawab moral dan legal, ketiga pelaku tsb. malah bertanggung jawab penuh atas kematian tsb., karena masingmasing sadar dan punya niat membunuh bila zat maut itu kebetulan jatuh di tangan mereka. Bagaimana mengenai etika bagi perawat dan teknisi medik? Mereka boleh melakukan intervensi medik terhadap pasien hanya bila diperintahkan oleh dokter. Selain itu mereka tentunya lebih sedikit pengalamannya dengan injeksi maut dibandingkan dokter yang sering bekerja dengan binatang percobaan di laboratorium. Menurut prinsip-prinsip etika yang diuraikan terdahulu juga tidak dibenarkan seorang dokter melatih orang melakukan tindakan tak berperikemanusiaan. Mengingat hal-hal di atas, secara etik juga tak dibenarkan dokter memonitor keadaan terhukum selama injeksi dilakukan. Prinsip internasional yang dikutip di atas menyatakan tidak dibenarkan dokter hadir selama penyiksaan atau perlakuan kejam tak berperikemanusiaan. Dokter yang hadir dapat diibaratkan dokter penjara yang memeriksa tahanan secara berkala selama penyiksaan atau interogasi berlarut-larut dan menyatakan orang tahanan itu masih kuat untuk menjalani penyiksaan lagi.

PENDAPAT—PENDAPAT LAIN Mungkin ada dokter yang tidak setuju dengan pendapat di atas tadi. Beberapa orang mendukung hukuman mati dan menyetujui berbagai metoda eksekusi yang cepat dan relatif tak menyakitkan. Ada juga yang akan menyokong partisipasi dokter dalam eksekusi dengan tujuan memberikan pelayanan klinik pada terhukum, atau menyetujui kehadiran dokter selama eksekusi guna meyakinkan bahwa si terhukum tidak diperlakukan semena-mena. Selama berabad-abad telah disadari bahwa salah satu fungsi kedokteran yang utama ialah "menentramkan dan mengurangi penderitaan", bila tak dapat menyembuhkan. Apakah tahanan yang sekarat tidak boleh mendapat pelayanan ini ? Apakah si terhukum tidak mempunyai "hak untuk mendapat pelayanan kesehatan" ? Jelas ini mengalihkan persoalan, karena orang yang akan dibunuh oleh negara tidak sama dengan pasien yang sedang sekarat. Beberapa dokter menganggap hukum, hakim, atau petugas penjaralah yang bertanggung jawab dan tidak menyalahkan dokter atau teknisi yang hanya melakukan tugasnya. Ada juga yang menganggap bahwa dalam hal ini dokter bukan melakukan pelayanan medik, tapi melakukan tugas negara untuk kepentingan sosial dan perlindungan masyarakat. Contohnya dokter toh boleh ikut pemilihan umum atau menjadi juri di pengadilan. Tapi harus diingat bahwa dalam keadaan itu mereka tidak menggunakan keahliannya untuk mencabut nyawa. KESIMPULAN Dengan argumentasi di atas, penulis artikel ini WJ Curran dan W Casscells menyimpulkan bahwa profesi kedokteran tak boleh ikut serta — dalam segala bentuknya — dalam program eksekusi hukuman mati dengan injeksi itu. WJ Curran, W Cascells. N Engl J Med 1980 ; 302 : 226 - 230.

"S AYA YANG MEMBUAT ADIK" Kejadian yang akan diceritakan dibawah ini adalah khayalan dari bahaya yang dapat timbul akibat pendidikan sex pada anak-anak kecil. Semoga ini tidak akan terjadi di tanah air kita. Kasus ini terjadi dinegeri yang sudah "maju", antara lain lebih "maju" dalam pendidikan sex untuk anak-anak. Pada suatu pagi seorang anak laki-laki berumur lebih kurang 7 tahun mengatakan kepada ibu gurunya disekolah : "Ibu guru, kemarin saya telah mendapat adik perempuan lagi dan saya yang "membuatnya", sambil menunjuk pada dirinya dengan wajah yang bangga. Ibu guru agak kaget mendengar ucapan tadi keluar dari mulut anak sekecil itu, akan tetapi secara taktis berkata," oh, selamat saya ucapkan atas kelahiran adikmu perempuan, akan tetapi apa maksudmu dengan "hasil buatanmu itu ??" Jawab si-anak, "saya telah membuat lobang kecil pada kondom ayah !!!" OLH 46

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

Pemeriksaan Gamma-Glutamil Transferase Serum dan Pemakaiannya dalam Klinik dr. Martin Muliawan Bagian Biokimia, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Enzim gamma-glutamil transferase untuk pertama kalinya dikemukakan oleh Hanes dalam tahun 1950. Enzim ini juga dinamakan gamma-glutamil transpeptidase (E.C. 2.3.2.2.) atau disingkat GGT. Pada awal tahun 60-an gamma-glutamil transferase telah menarik perhatian klinik dan hubungan antara penyakit-penyakit tertentu dengan peningkatan kadar enzim tersebut dalam serum telah diselidiki. Beberapa tahun kemudian pemeriksaan enzim gamma-glutamil transferase serum merupakan suatu pemeriksaan rutin dalam klinik untuk memperkuat diagnosis berbagai macam penyakit. Fungsi enzim gamma-glutamil transferase ialah mengkatalisis pemindahan gugus gamma-glutamil dari suatu peptida yang mengandung gugus tersebut, misalnya glutation, ke peptida lain atau ke asam amino. Sebagai akseptor gugus gamma glutamil airpun dapat berperan, dan bila ini terjadi maka yang berlangsung adalah proses hidrolisis. Gamma-glutamil transferase adalah suatu glikoprotein dengan bagian karbohidratnya sebanyak 20%. Molekul enzim juga mengandung gugus sulfhidril. Di dalam tubuh enzim terutama terikat pada membran-membran sel epitel dan limfoid. Pada isolasi enzim telah ditemukan bentuk dengan berat molekul 200.000 yang dinamakan "heavy form". Bentuk ini dapat dipecah dengan penambahan bromelain dan dihasilkan bentuk dengan berat molekul sekitar 68.000 yang dinamakan " light form". Bentuk yang terakhir ini dapat dipisahkan menjadi 12 isoenzim yang semuanya aktif dan mempunyai jumlah asam amino, heksosa dan aminoheksosa yang sama, hanya berbeda dalam jumlah asam sialat. Ada penyelidikpenyelidik yang mengemukakan bahwa enzim GGT ini berperan dalam transport. Pendapat ini mungkin berdasarkan terikatnya enzim tersebut pada membran sel-sel epitel tertentu (misalnya, villi yeyunum, tubuli ginjal proksimal, plexus chorioideus, epitel retina). Waktu paro (half life) GGT dalam darah adalah kira-kira 3 hari . Enzim dapat disimpan lama dalam bentuk terisolasi atau dalam serum. Dalam suhu yang berkisar dari -20 sampai +25° C enzim dapat tahan paling sedikit 10 hari. In vitro letak pH optimum gamma-glutamil transferase adalah 8.8 - 9.0. Aktivitas GGT in vitro dapat dirangsang oleh aktivator-aktivator khusus. Di dalam tubuh enzim juga dapat dirangsang oleh berbagai zat, antana lain oleh estrogen, narkotika, sedativa, zat-zat karsinogen dan etilalkohol. Aktivitas GGT yang tertinggi adalah pada ginjal. Di dalam jaringan ikat tidak terlihat adanya aktivitas enzim tersebut. Selain di jaringan-jaringan, aktivitas enzim juga terlihat dalam cairan-cairan tubuh seperti plasma darah, liquor atau cairan amnion dan

dalam cairan ekskresi seperti empedu, cairan usus halus, urin, sputum atau feses. Gamma-glutamil transferase tidak ditemukan dalam eritrosit, sehingga pada hemolisis pemeriksaan serum dan plasma tidak memberikan hasil-hasil yang berbeda. GGT dalam klinik Menurut distribusi kwantitatif ginjal adalah alat tubuh yang paling banyak mengandung enzim GGT. Namun pemeriksaan GGT serum tidak menunjukkan peninggian pada penyakitpenyakit ginjal. Dalam klinik pemeriksaan GGT dalam serum terutama dipakai untuk menentukan penyakit-penyakit hati dan saluran empedu. Dari angka-angka yang meninggi pada berbagai macam penyakit hati dapat diambil kesimpulan bahwa derajat peninggian aktivitas GGT dalam serum atau plasma darah dapat dijadikan parameter untuk diagnosis diferensial penyakit-penyakit hati. Pada ikterus obstruksi, GGT lebih dini meninggi daripada enzim fosfatase alkali dan kenaikan kadarnya juga lebih tinggi. Pada hepatitis virus GGT pun lebih cepat meninggi daripada enzim-enzim lainnya dan selama stadium penyembuhan kadar GGT masih terus tinggi. Bahkan bila aktivitas enzim-enzim lain, misalnya transaminase, sudah kembali ke normal, GGT masih lebih tinggi daripada normal. Maka dari itu, pemeriksaan GGT serum lebih tepat untuk mengetahui proses penyembuhan hepatitis virus. Bila selama proses hepatitis aktivitas GGT dalam serum terus meningkat, maka harus dipikirkan adanya penyumbatan aliran empedu. Pada hepatitis yang kronis dapat jelas dibedakan peninggian aktivitas GGT serum pada hepatitis yang kronis-agresif dan yang kronis-persistens. Pada hepatitis yang kronis-persistens kadar GGT serum hanya meninggi sedikit. Pada penilaian tingginya aktivitas GGT dalam serum pada sirosis hati harus dipikirkan pula kemungkinan bahwa sintesis protein enzim sudah berkurang yang disebabkan oleh perubahan sirotis dari jaringan hati dan karena itu aktivitas GGT serum menjadi lebih kecil daripada semestinya. Pada sirosis post-hepatitis peninggian GGT serum mungkin dua-sampai empat kali lebih tinggi daripada normal. Bila dibandingkan peninggian aktivitas GGT serum pada sirosis hati karena intoksikasi alkohol, maka pada intoksikasi alkohol GGT serum tiga-sampai empat kali lebih tinggi daripada sirosis post-hepatitis. Lebih tinggi lagi adalah aktivitas GGT pada sirosis biliaris primer yang jarang terjadi. Bila aktivitas GGT pada sirosis hati meninggi 20 kali daripada normal, maka harus dipikirkan adanya karsinoma primer atau metastase pada hati. Biasanya pada proses-proses maligna dalam hati ditemukan angka-angka GGT serum yang tertinggi. lni disebabkan karena jaringan hati di sekitan proses Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

47

maligna banyak membentuk GGT. Juga jenis perlemakan hati dapat dibedakan dari peninggian aktivitas GGT. Yang menimbulkan peninggian GGT yang terbesar dari jenis jenis perlemakan hati adalah yang disebabkan oleh intoksikasi alkohol, yaitu sampai 10 kali dari normal. Aktivitas GGT dalam serum juga dapat meningkat oleh zat-zat yang dapat merusak jaringan hati seperti karbontetraklorida, etanol, streptokinase dan chlorpromazin. Azathioprin dan Ifosfamid juga dapat menyebabkan peninggian GGT dalam serum. Hal yang sama berlaku pula untuk preparat-preparat estrogen. Penyakit-penyakit lain yang dapat menyebabkan peninggian aktivitas GGT dalam serum adalah penyakit-penyakit pankreas dan jantung. Pada pankreatitis akut GGT serum dapat meninggi sampai 10 kali dari normal, namun peninggian alfaamilase dan lipase dalam serum masih mempunyai nilai diagnostik yang lebih besar. Pada karsinoma pankreas nilai GGT serum dapat mencapai 30 kali dari normal tanpa gejala-gejala yang menunjukkan kelainan pada hati. Penyakit jantung juga disertai oleh peninggian aktivitas GGT dalam serum. Dalam klinik dapat dipakai untuk memperkuat diagnosis infark jantung. Peninggian GGT serum juga dapat dipakai untuk mengetahui kebiasaan minum alkohol pada kaum remaja di Amerika Serikat. Aktivitas enzim-enzim lainnya seperti SGPT, SGOT dan fosfatase alkali dalam serum tidak meninggi. Penyakit ginjal tidak disertai perubahan aktivitas GGT dalam serum. Oleh karena gamina-glutamil transferase dari sel-sel tubuh ginjal dikeluarkan ke dalam kandung air seni, maka terlihat suatu korelasi antara derajat pengeluaran GGT dan keutuhan perenkim ginjal. Pada penyakit-penyakit destruksi yang kronis atau degeneratif dari jaringan ginjal seringkali ditemukan ekskresi GGT dalam kandung air seni yang menurun. Aktivitas GGT dalam kandung air seni tidak mempunyai hubungan dengan aktivitas dalam serum. Peninggian aktivitas GGT dalam serum akan mempunyai nilai diagnostik yang lebih besar bila dihubungkan dengan aktivitas enzim-enzim lainnya. Misalnya pada karsinoma pankreas aktivitas GGT meninggi tanpa peninggian enzimenzim transaminase (GOT dan GPT). Bila transaminase juga meninggi, yang harus dipikirkan adalah adanya penyakit hati yang akut. METODA PEMERIKSAAN GGT DALAM SERUM Pemeriksaan kwantitatif aktivitas gamma-glutamil transferase berdasarkan atas menghilangnya substrat atau dibentuknya produk-produk oleh enzim tersebut. Substrat yang dipakai dalam pemeriksaan GGT merupakan substrat yang sintetik yang mengandung gugus glutamil yang dapat dipindahkan oleh enzim ke suatu akseptor, yaitu suatu asam amino atau dipeptida. Sebelum ditemukan substrat sintetik, glutation sering dipakai sebagai substrat. Kemudian berbagai macam substrat sintetik digunakan dalam pemeriksaan GGT, antara lain N—(DL—gamma-glutamil) anilin, alfa-(N-gamma-DL— glutamil)—aminonitril, gamma-L-glutamil-alfa-naphthylamide, N—DL-gamma-glutamilanilide dan gamma-L-glutamil-p-nitroanilide. Sebagai akseptor gugus glutamil dipakai suatu dipeptide, yaitu glisilglisin. Pada pemecahan substrat terbentuk 48

Cermin Dunia Kedokteran No. 22,

1981

p-nitroanilin yang dapat mengabsorpsi gelombang cahaya spektrofotometer. Yang banyak dipakai sampai sekarang adalah metoda Szasz yang dikemukakan dalam tahun 1969. Prinsip : Metoda Szasz menggunakan asam L-glutamat-5(4-nitroamilide) sebagai substrat. Gamma-glutamil transferase akan memindahkan gugus gamma-glutamil ke suatu akseptor, yaitu glisilglisin. 4-Nitroanilin yang terbentuk dari pemecahan substrat dapat mengabsorpsi gelombang 405 nm . Perubahan pada pembacaan kolorimeter per waktu unit adalah sebanding dengan laju pemecahan substrat dan dengan demikian sebanding pula dengan aktivitas enzim. Reagensia terdiri dari larutan buffer/glisilglisin, substrat dan substrat/pelarut dan merupakan suatu kit reagensia yang lengkap yang dapat dipesan dari Merck. Semuanya dapat tahan sampai tanggal daluwarsa bila disimpan tertutup rapat dalam lemari es. 1. Larutan buffer/glisilglisin dapat langsung dipakai. 2. Larutan substrat. Satu botol substrat harus dilarutkan dalam 2,2 ml substrat/pelarut dengan dikocok sedikit. Substrat/pelarut dapat tahan 8 jam pada suhu kamar dan 24 jam dalam lemari es. 3. Larutan reagensia untuk pemeriksaan secara berturut-turut (sari). Ini harus dibuat hanya untuk keperluan satu hari. Tambahkan 1 bagian volume larutan substrat yang dibuat di atas (2) kepada 10 bagian volume larutan buffer/glisilglisin (l) dan aduk. Larutan ini stabil untuk 8 jam pada suhu kamar. Jumlah pemeriksaan per hari 5 10 15 20

ml larutan (1)

10 20 30 40

ml larutan (2)

1 2 3 4

Konsentrasi dalam campuran reaksi (termasuk sampel) 185 mmol/l tris buffer pH 8,2 4 mmol/l asam L-glutamat 5-(4-nitroanilide) 50 mmol/l glisilglisin Kestabilan sampel. Enzim dalam serum tahan untuk 1 minggu pada suhu kamar atau dalam lemari es. Prosedur pemeriksaan secara berturut-turut (seri) Semua larutan harus mempunyai suhu kamar. Masukkan ke dalam tabung reaksi dengan pipet 2,0 ml larutan reagensia (3) dan 0,2 ml serum. Sebuah arloji stopwatch harus sudah siap. Setelah serum dan larutan reagensia bercampur kira-kira 1 menit, absorbens diukur pada suhu kamar dan sekaligus stopwatch mulai dijalankan. Pengukuran absorbens harus diulang setiap menit untuk 3, 4 atau 5 menit. Pengukuran dilakukan dengan spektrofotometer pada gelombang 405 nm. A/menit ) pada perBila perbedaan absorbens per menit ( mulaan pengukuran adalah lebih besar dari 0,11, maka pengukuran harus diulang dengan serum yang diencerkan 1 : 4 dengan larutan garam isotonik dan kalikan hasilnya dengan angka 5.

Cara menghitung : Masukkan nilai rata-rata perbedaan absorbens per menit ( A/menit ) ke dalam rumus berikut ini : Aktivitas Volume =

A/menit x 1111 U/l

Prosedur pemeriksaan untuk satu pemeriksaan Masukkan ke dalam tabung reaksi dengan pipet : 2,0 ml larutan buffer/glisilglisin (l) 0,2 ml larutan substrat (2) 0,2 ml serum.

Biarkan larutan-larutan tersebut bercampur dan setelah 1 menit ukurlah absorbens pada suhu kamar dengan spektrofotometer pada gelombang 405 nm, serta sekaligus stopwatch dijalankan. Pengukuran diulang setiap menit untuk 3, 4 atau 5 menit. Perbedaan absorbens per menit ( A/menit ) pada pemeriksaan tunggal dimasukkan ke dalam rumus berikut ini : Aktivitas Volume =

A/menit x 1212 U/l

Nilai-nilai normal untuk pria adalah 6 - 28 U/l dan untuk wanita 4 - 18 U/l.

KEPUSTAKAAN 1. Annoni G, et al. Enzyme induction and increased serum tri-glyceride, Lancet. 1976;1 (7974) : 1414. 2. Burrows S, et al. Serum Gamma-glutamyl Transpeptidase. Evaluation in screening of Hospitalizaed Patients, Am J Clin Pathol. 1975; 64(3):311-314. 3.Delbrücka, GT: Methodik und Klinische Aspekte, Diagnostik. 1975; 8 : 433 - 437. 4. Fiala S, et al. Increased gamma-Glutamyltransferase activity in human colon cancer (letter). Lancet 1979; 1 (8126) : 1145. 5.Fuke H, et al. A sensitive automated colorimetric method for the determination of serum gamma-glutamyl transpeptidase. Clin. Chim. Acta, 1976; 69:43 - 51. 6.Goldbarg JA, et al. The colorimetric determination of gammaglutamyl transpeptidase with a synthetic substrate. Arch Biochem Biophys, 1960; 91 : 61- 70. 7.Hanes CS, Hird FJR, Isherwood FA. Synthesis of peptides in enzymic reactions involving glutathione. Nature, 1950; 166 : 288 292. 8. Kok PJMJ, et al. A new procedure for the visualization of multiple forms of gamma-glutamyl transferase (GGT). Clin Chim Acta, 1978; 90 : 209 - 216. 9.Meister A, Tate SS. Glutathione and realted gamma-glutamyl compounds: Biosynthesis and utilization, Annu Rev Biochem. 1976; 45 : 559 - 604.

10.Nicholson G, Lewis KO. Enzyme induction and alcoholism, Lancet, 1976; 1 (7974) : 1414. 11.Olsson R, Waldenström J. Gamma-glutamyltransferase activity in ascitic fluid in diagnosis of hepatocellular carcinoma. Br Med J, 1979; 2 (6194) : 830 - 831. 12.Orlowski M, Meister A. Isolation of gamma-glutamyl transpeptidase from hog kidney. J Biol Chem, 1965; 240: 338 - 347. 13.Prusak E, et al. A new fluorimetrc method for the determination of gamma-glutamyltransferase activity in blood serum. Clin Chim Acta, 1980; 107 : 21 - 26. 14.Szsz G. A kinetic photometric method for serum gamma-glutamyl transpeptidase activity in liver disease. Clin Chem, 1969; 15 : 124 136. 15. Tamaoki H, et at. A clinical method for the determination of serum gamma-glutamyl transpeptidase. Clin Chim Acta, 1975; 65 : 21 - 27. 16.Tate SS., Meister A. Subunit tsructure and isozymic forms of gamma-glutamyl transpeptidase. Proc Natl Acad Sci. USA, 1976; 73 (8) : 2599 - 2603. 17. Wenham PR, Price CP, Sammons HG. Serum gamma-glutamyltransferase isoenzymes in extrahepatic biliary obstruction. J Clin Pathol, 1979; 32 (9) : 902 - 906. 18. Westwood M, et al. Serum gamma-glutamyl transpeptidase activity : A chemical determinant of alcohol consumption during adolescence. Pediatrics, 1978; 62 (4) : 560 - 562.

Kamillosan ® baik untuk ibu, aman bagi bayi Mencegah fisure dan rhagaden dari niple, sehingga ibu-ibu terhindar dari Mastitis pada masa laktasi. Komposisi : Setiap 100 g salep mengandung : Camomile dry extract Essential oil Chamazulene Bisabolol Indikasi

:

400 mg 20 mg 0,4 mg 7 mg

Keadaan iritasi kulit seperti pada : luka-luka parut, luka lecet, luka sayat, luka bakar, terkena sinar matahari yang terlalu terik, iradiasi sinar X, ultra violet, eksema, dermatitis, pruritus (terutama pada kulit yang kering), abses, bisul, rhinitis, herpes labialis, perawatan dan perlindungan kulit bayi, perawatan puting buah dada semasa kehamilan dan laktasi.

Kemasan : Tube 10 g , botol 10 cc dan 30 cc

Manufactured by KALBE FARMA, Jakarta-Indonesia under licence of

CHEMIEWERK HOMBURG Frankfurt/Main Germany

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

49

Terapi Obat

Cimetidine (Ulsikur ® ) Dalam tahun-tahun terakhir ini banyak obat baru ditemukan dan diedarkan di pasaran. Namun sebagian besar obat tsb. hanya merupakan analog-analog dari obat yang telah ada. Sebagai contoh, penghambat adrenoseptor—B (Betablocker) yang cukup aman dan efektif yang mula-mula diedarkan ialah propranolol. Tak lama kemudian muncullah tak kurang dari 10 buah obat jenis itu : asebutolol, atenolol, pindolol, sotalol dsb. Semuanya mempunyai struktur kimia yang mirip. Maka cara kerjanya pun juga tak banyak berbeda. Penemuan obat baru yang sama sekali baru — dengan struktur kimia serta cara kerja yang berbeda, tapi efektif - relatif jarang. Salah satu contohnya ialah cimetidine (Ulsikur®) yang berkhasiat nyata untuk ulkus peptikum (Contoh lain ialah ritadrine HCl untuk partus prematurus, yang dilaporkan dalam CDK No. 21, 1981 yll). Di bawah ini disajikan sedikit mengenai cimetidine.

STRUKTUR KIMIA Struktur cimetidine mirip sekali dengan histamin.

CARA KERJA Histamin diketahui dapat meningkatkan sekresi asam lambung. Sifat bahkan dipakai sebagai prosedur diagnostik untuk mengetahui kemampuan sekresi asam lambung. Namun obat antihistamin klasik seperti CTM tidak mampu mengantagonis pengaruh histamin terhadap lambung. Kemudian ternyata histamin bekerja pada 2 macam reseptor, yaitu reseptor H1 dan reseptor H2. Contoh organ yang mempunyai reseptor H1 ialah otot polos bronkhus, otot polos pembuluh darah, kelenjar air mata, ujung saraf sensoris dsb. Rangsangan oleh histamin menimbulkan gejala-gejala bronkhospasme, gatal-gatal, dan sebagainya. Contoh organ yang mempunyai reseptor H2 ialah kelenjar lambung. Histamin meningkatkan sekresinya. Cimetidine menghambatnya. Cara kerja cimetidine (Ulsikur®) adalah penghambat-bersaing dengan histamin, karena struktur kimia kedua zat tsb. sangat mirip.

WAKTU HAMBATAN Cimetidine menghambat sekresi asam lambung siang maupun malam hari.

50

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

KENAIKAN SEKRESI ASAM LAMBUNG Selain oleh pengaruh histamin, sekresi asam lambung juga meningkat karena rangsang makanan, pentagastrin, kafein, insulin. Ini semua juga dihambat oleh cimetidine. Bagaimana cimetidine dapat menghambat pengaruh berbagai rangsang tsb. belum diketahui dengan pasti mekanismenya.

PEMAKAIAN KLINIK — Ulkus duodenum — sindroma Zollinger Ellison — Ulkus ventrikuli benigna — gastrooesophageal reflux — Perdarahan akut gastrointestinal — insufisiensi pankreas.

Cimetidine paling banyak diselidiki untuk pengobatan ulkus duodenum, dimana sebagian besar pasien menunjukkan hipersekresi asam lambung. Dari beratus-ratus percobaan klinik tsb. manfaat cimetidine dalam penyembuhan ulkus peptikum tidak diragukan lagi. Dalam berbagai percobaan itu dosis berkisar antara 800 mg — l.600 mg per hari, namun angka penyembuhan kurang lebih sama. Cimetidine dalam percobaan-percobaan tsb. mampu menghilangkan rasa nyeri dengan cepat, baik nyeri siang hari maupun malam hari. Pasien yang diberi antasida bersama cimetidine menunjukkan berkurangnya kebutuhan akan antasidanya. Bila cimetidine diberikan, antasida boleh diberikan juga untuk menambah kemampuan penghambatan sekresi asam postprandial atau netralisasi. Pada pasien-pasien dengan sekresi asam yang sangat tinggi, mungkin diperlukan kombinasi cimetidine, antasida dan obat antikolinergik. LAMA PENGOBATAN Sebagian besar penderita ulkus duodenum akan sembuh dalam waktu delapan minggu dengan pemberian cimetidine. Dosis maintanance 400 mg setiap malam atau dua kali sehari selama 6 atau 12 bulan banyak mengurangi kekambuhan. Terapi maintanance tsb. perlu dipertimbangkan pada penderita yang tua atau penderita dengan risiko-tinggi-untuk-pembedahan yang menderita ulkus peptikum yang berat. Namun demikian masih diperlukan percobaan lebih banyak untuk mengetahui keamanan pemberian cimetidine jangka panjang. Lama pengobatan — delapan minggu untuk penderita biasa. — terapi maintanance bagi penderita ulkus peptikum yang berat dan berusia tua atau dengan risiko-tinggi untuk pembedahan.

EFEK SAMPING Efek samping jarang ditemukan, dan kalau pun ada, tidak perlu dihentikan. Efek samping tsb dapat berupa: nyeri kepala, pusing, lelah, skin rash, diare, konstipasi, dan nyeri otot. Pengamatan pada penderita yang diberi cimetidine selama setahun menunjukkan bahwa tidak ada efek samping yang berbahaya. Namun demikian masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk memastikan bahwa cimetidine dapat dianjurkan digunakan dengan aman dalam jangka panjang. Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

51

PERKEMBANGAN

Lingkungan Sosial dan Relaps pada Skizofrenia Pengaruh-pengaruh sosial dan lingkungan yang mempengaruhi perjalanan skizofrenia kini diselidiki secara intensif. Banyak faktor pemburuk dan penyebab relaps skizofrenia berhasil dibikin jelas dalam dua dekade terakhir ini oleh Unit Psikiatri Sosial, Dewan Riset Kedokteran. Ada tiga unsur yang secara konsisten mendampingi pekerjaan mereka: perhatian cermat terhadap kualitas lingkungan, baik institusi/rumah sakit maupun keluarga, di mana pasien skizofrenia hidup; perbaikan progresif terhadap metoda riset; dan pemastian hasil-hasil dengan mengulangi penyelidikan-penyelidikan dalam jangka waktu panjang. Sebagai contoh, survei klasik oleh Wing & Brown, yang memakan waktu delapan tahun, menunjukkan bahwa memburuknya skizofrenia kronik banyak berkaitan dengan sikap staff rumah sakit yang restriktif dan tak adanya pekerjaan yang layak. Demikian juga, memburuknya dan relaps setelah dipulangkan dari rumah sakit rupanya banyak bergantung pada di mana dan dengan siapa pasien tinggal. Ini menuntun pada penyelidikan mengenai pengaruh kehidupan keluarga terhadap perjalanan penyakit. Tingkat keterlibatan emosi, rasa permusuhan, dan dominasi yang diperlihatkan oleh sanak saudara dinilai; angka relaps ternyata tertinggi pada keluarga-keluarga di mana hal-hal di atas menonjol. Lebih jauh, risiko relaps dalam keluarga yang sangat emosional jauh berkurang bila kontak antara pasien dengan sanak terdekat kurang dari 35 jam seminggu. Pengukuran yang lebih cermat dari sikap keluarga kemudian dikembangkan, dengan wawancara yang mencapai 8 jam, yang memastikan penemuan sebelumnya. Penelitian kedua ini juga menunjukkan adanya lingkaran setan: kekacauan pasien diperberat oleh suasana keluarga yang sangat kritis dan emosional, selanjutnya kekacauan tadi justru memprovokasi keemosian keluarga. Kekacauan juga ditemukan lebih moderat bila kontak antara pasien dan keluarganya dikurangi dan diberi fenotiazin. Dari sudut lain, dalam suatu percobaan pengobatan maintanance Leff dan Wing menunjukkan bahwa meskipun fenotiazin lebih efektif daripada plasebo dalam mencegah relaps, sepertiga pasien yang memakan obat aktif tetap relaps juga. Penemuan-penemuan terdahulu diulangi oleh Vaughn dan Leff dengan jadwal wawancara keluarga yang lebih singkat. Topik yang diselidiki pada riset terdahulu diselidiki lagi dalam suatu penelitian cermat membandingkan kelompok pasien skizofrenia yang dikembalikan ke keluarga-keluarga yang menunjukkan tingkat ekspresi emosi yang tinggi dengan kelompok lain yang kembali ke dalam keluarga dengan tingkat 52

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

ekspresi emosi yang rendah. Angka relaps dalam keluarga yang sangat emosional bervariasi; yang menerima pengobatan maintanance relaps 53%, yang kontaknya dengan keluarga terbatas 42%. Angka relaps meningkat dengan tajam, sampai 92%, bila pasien tidak mendapat pengobatan dan kontak dengan keluarga lebih dari 35 jam seminggu. Sebaliknya, bila pasien "dilindungi" dengan pengobatan dan bersamaan dengan itu kontak dengan sanak saudara dibatasi, angka relaps hanya 15%; angka ini hampir sama dengan pasien yang hidup dalam keluargakeluarga dengan tingkat ekspresi emosi yang rendah. Pencatatan respons psikobiologik pasien memastikan pengaruh buruk keluarga yang sangat emosional: perubahan yang nyata pada denyut jantung dan aktivitas kelenjar keringat terjadi ketika pasien-pasien skizofrenia mengadakan kontak dengan sanak saudara yang emosional. Penemuan ini menyokong konsep peningkatan cortical arousal, yang dulu dipakai untuk menerangkan bagaimana relaps dapat dicetuskan oleh lingkungan. Pengulangan penelitian ini dengan begitu akan sangat menarik. Peranan perubahan-perubahan kehidupan dalam mencetuskan relaps sekarang telah dipastikan. Baru-baru ini Leff dan Vaughn menyelidiki interaksi antara perubahan dalam kehidupan dan ukuran emosi yang diekspresikan oleh keluarga. Mula relaps ditemukan berkaitan dengan ekspresi emosi yang tinggi dalam keluarga atau dengan peristiwa kehidupan yang independen. Jadi, skizofrenia tampaknya berbeda dari depresi dalam pola faktor-faktor yang mempermudah relaps; namun keterangan mengenai penemuan ini masih harus menunggu penyelidikan lebih lanjut. Penemuan-penemuan Unit Psikiatri Sosial Dewan Riset Kedokteran di atas dengan demikian telah menunjukkan konsistensi selama bertahun-tahun, dengan implikasi-implikasi nyata untuk pengelolaan dan rehabilitasi pasien skizofrenia. Jelaslah prioritas dalam setiap kasus ialah mengenal dan menghilangkan faktor-faktor yang dapat mencetuskan relaps. Br Med J 1980 ; 280 : 173.

Bahaya Bedak pada Sarung Tangan Bedah William Halsted pertama kali memperkenalkan sarung tangan karet dalam ruang operasi pada Rumah sakit Johns Hopkins akhir abad yang lalu. Ide tsb. dipinjamnya dari rekannya ahli patologi William Welch, yang memakai sarung tangan untuk nekropsi. Halsted pada mulanya bukan bermaksud melindungi pasien dari bahaya infeksi. Tindakan tsb. diambil demi suster yang membantu operasinya, Caroline Hampton, yang men-

derita eksema berat akibat larutan karbol yang dipakai untuk desinfektan. Sarung tangan tadi menyembuhkan dermatitis kontak suster tsb. dan kedua makhluk itu pun akhirnya menikah. Sejak sarung tangan mulai dipakai, para ahli bedah (dan perusahaan pembuatnya) terus mencari-cari lubrikan yang ideal untuk sarung tangan. Mula-mula dipikirkan talk (magnesium silikat) merupakan jawabannya, tapi kemudian banyak dilaporkan terbentuknya granuloma dan adesi akibat pemakaian talk. Maka talk pun dikecam dan ditinggalkan. Lee dan Lehman kemudian memperkenalkan tepung (starch) untuk bedak sarung tangan pada tahun 1947, klaim mereka : tepung diserap dengan sempurna dari rongga peritoneum tanpa membawa akibat buruk apa pun. Namun percobaan pada binatang menunjukkan ini pun dapat menyebabkan granuloma, dan tak lama kemudian masuklah laporan-laporan klinik kasus-kasus granuloma pada luka dan peritonitis yang disebabkan tepung tsb. Sindroma peritonitis granulomatous akibat tepung kini sudah dikenal dengan baik. Sepuluh hari sampai 4 minggu setelah laparotomi, pasien menderita nyeri abdomen,kembung, muntah dan sedikit panas. Abdomen membengkak dan nyeri tekan. Hitung lekosit sering agak tinggi dan foto abdomen menunjukkan usus menggembung. Tak heran banyak kasus didiagnosis sebagai obstruksi usus karena adesi, infeksi intra-abdomen, atau kombinasi keduanya. Maka tidak jarang pasien-pasien tadi menjalani laparotomi kedua kalinya, dan penemuan yang karakteristik ialah cairan asites yang berwarna kuning, kehijauan, atau serosanguineus; omentum menebal dan noduler; nodul-nodul milier kecil tersebar pada serosa; dan adesi tebal. Pemeriksaan spesimen salah satu nodul granulomatous itu di bawah cahaya terpolarisasi akan menunjukkan ciri yang khas untuk tepung. Bila diagnosis kelainan itu telah diduga secara klinik, pemeriksaan sampel dari aspirat peritoneum yang diambil dengan tusukan jarum akan menunjukkan granul-granul tepung dan kecurigaan dapat dipastikan. Jagelman dan Ellis menunjukkan bahwa mencuci sarung tangan dengan air steril banyak-banyak tidak mampu membuang semua tepung, dan bahkan granul-granul cenderung menggumpal. Namun demikian, larutan detergen memberi hasil lebih baik. Pendekatan lain ialah mencari bedak yang lebih aman : baru-baru ini ada yang menganjurkan pemakaian natrium bikarbonat.

buat laporan yang mengejutkan : pada sarung tangan yang diselidiki secara mikroanalisa dengan mikroskop elektron menempellah talk serta sejumlah besar seng dan belerang. Partikel-partikel talk ini berada pada lapisan luar sarung tangan dan ukurannya sangat kecil, sekitar 20 nm garis tengahnya. Tampaknya talk masih dipergunakan dalam proses pembuatannya dan sistem penyaringan proses itu tak berhasil menahan kristal-kristal kecil talk tsb. Penulis-penulis tsb. juga meneliti sayatan-sayatan dari 6 sampel granuloma tepung; di sini mereka juga menemukan partikel-partikel talk di samping tepung. Baru-baru ini Tolbert dan Brown memastikan adanya talk pada lapisan luar sarung-sarung tangan bikinan 6 dari 8 pabrik besar di Amerika. Beberapa partikel tsb. tetap berada pada permukaan sarung meskipun telah dicuci bersih dengan larutan garam faali dan kendati tangan yang memakai sarung telah dilap dengan kain bersih. Risiko pembentukan granuloma akibat bedak pada sarung tangan walaupun sebenarnya kecil, namun belum hilang: pencarian lubrikan yang ideal jelaslah belum berakhir. Br Med J 1980; 281: 892 - 3

Bedak pada sarung tangan bukan hanya dimaksudkan untuk membantu dokter memasang sarung tangannya; bedak juga penting dalam proses pembuatannya. Sarung tangan bedah tadi dibuat dengan mencelupkan cetakan berbentuk tangan ke dalam lateks, dan sebelum dicelupkan cetakan perlu dilapisi suatu zat untuk mempermudah proses penglepasan sarung tangan. Dalam tahun 1975 Henderson dkk dari Cardiff memCermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

53

Catatan singkat Kanker memang mengerikan. Tapi bagaimana seandainya semua jenis kanker dapat dibasmi ? Menurut perhitungan ini hanya akan menaikkan harapan hidup (life expectancy) dengan dua tahun saja ! Internat J Epidemiol 1980; 9 : 111 - 20

• Tiga tahun yll. Jepang memecahkan rekor : harapan hidup orang Jepang tertinggi di dunia, yaitu 75,7 tahun. Angka kematian bayi di sana termasuk salah satu yang terendah, 8,4 per 1000 kelahiran hidup. World Helath Forum 1981; 2 (1) : 71.

•

6

Br Med J 1981; 282 : 548

•

Phytobezoar (sisa sayuran yang menggumpal dalam lambung) mungkin sulit dihilangkan tanpa pembedahan. Usaha menghancurkannya dengan enzim-enzim proteolitik malah dapat merusak mukosa lambung. Untuk menghancurkan benda asing itu dapat digunakan enzim selulase. Hasilnya sangat memuaskan.

Bagaimana pengaruh ketinggian (altitude) terhadap silikon yang dipakai untuk membesarkan payu dara ? Secara teoritis silikon implant dapat mengembang seperti balon, menjadi dua-tiga kali ukuran normalnya bila terjadi perubahan tekanan udara dari permukaan laut sampai 5.000 — 10.000 m. Tapi sebegitu jauh belum didengar berita "kecelakaan" payu dara pada mereka yang naik pesawat terbang.

Am J Gastroenterol 1980; 73 : 257

JAMA 1980; 244 : 2209

•

•

Sirkumsisi bukan hanya banyak dilakukan di negerinegeri yang mayoritas beragama Islam. Di Amerika Serikat sekitar 2 juta anak lelaki disunat tiap tahunnya. Di Kanada angka bervariasi dari 2% (di daerah Newfoundland) sampai 70% (di Yukon) dari semua bayi lelaki yang lahir.

Dalam semua survei yang dilakukan di Inggris, insidensi neural-tube defects (anensefali, ensefalokel, spina bifida) secara konsisten lebih besar pada ibu-ibu dari tingkat sosial ekonomi rendah (kelas sosial 4 - 5) daripada mereka yang dari tingkat sosial ekonomi tinggi (kelas sosial 1 - 2). Tak dapat disangkal bahwa ibu-ibu dari tingkat sosial ekonomi rendah biasanya dietnya jelek selama kehamilan. Apakah diet ini berpengaruh terhadap neural tube defect pada anaknya ? Ada tanda-tanda demikian. Penelitian Laurence dkk. menunjukkan bahwa wanita yang mendapat diet adekuat mempunyai insidensi yang lebih rendah untuk neural tube defect pada anaknya. Tapi yang lebih penting lagi, pendidikan gizi pada ibu-ibu tampaknya berhasil mengurangi insidensi kelainan bayi tsb.

Pediatrics 1980; 66 : 705

• Nama apa yang cocok untuk hepatitis non-A non-B yang kini banyak dibicarakan ? Hepatitis C ? Para peneliti belum sepakat memberi nama hepatitis C karena diperkirakan virus penyebabnya mungkin lebih dari satu jenis. Science 1980; 210 : 999 - 1000

54

Ini sekedar mengingatkan bahaya beta-blocker. Tahun lalu dilaporkan terjadinya bronkhospasme yang hampir fatal setelah seseorang memakan oxprenolol. Baru-baru ini dilaporkan lagi kejadian semacam itu pada seorang guru musik, 23 tahun, yang menderita asma bronkial. Setelah memakan satu tablet nadolol, dia merasa tak enak badan, kemudian pingsan, terjadi respiratory arrest, nadi hilang. Resusitasi segera diberikan diikuti oleh aminofilin, hidrokortison, plus salbutamol. Namun bronkhospasme baru dapat diatasi setelah pemberian halotan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

Br Med J 1980; 281 : 1592

RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini ???

Marilah kita mengingat kembali pelajaran anatomi, fisiologi dan biokimia yang telah kita pelajari bertahun-tahun yll. l. Rata-rata jarak antara lobang hidung sampai pilorus ialah : (a) 40 cm (b) 50 cm (c) 60 cm (d) 75 cm 2. Tulang yang pertama kali mengalami osifikasi ialah (a) skapula (b) mandibula (c) klavikula (d) humerus (e) tibia 3. Singultus (hiccup) adalah kontraksi spasmodik dari : (a) otot interkostal (b) otot rektus (c) otot larings (d) diafragma (e) bukan salah satu dari di atas 4. Pembuluh darah koroner berasal dari : (a) arkus aorta (b) aorta ascendens (c) arteri inominata (d) aorta torakalis/torasikus (e) arteri subklavia kin 5. Satu pernyataan di bawah ini tidak benar. Murmur jantung fungsional : (a) biasanya diastolik (b) dapat hilang dengan perubahan sikap badan (c) hampir selalu lembut suaranya (d) biasanya terdengar pada daerah pulmonal (e) dapat hilang dengan olahraga.

7. Kapasitas vital orang dewasa rata-rata sebesar : (a) sekitar 4500 ml (b) sekitar 3000 ml (c) sekitar 2000 ml (d) sekitar 6000 ml (e) bukan salah satu dari di atas. 8. Curah jantung (cardiac output) meningkat pada : (a) penyakit jantung arteriosklerotik (b) miksedema (c) anemia (d) hypertensive vascular disease 9. Adanya silinder hialin dalam urin, (a) merupakan bukti penyakit saluran kencing bagian bawah. (b) menunjukkan bahwa penyakit primer ada pada tubulus renalis. (c) merupakan bukti pengeluaran protein secara abnormal dari glomerulus. (d) jarang ditemukan pada negrosis lipoid yang sebenarnya. 10. Epinefrin ialah derivat dari : (a) triptamin (b) serotonin (c) tirosin (d) arginin (e) bukan salah satu di atas. 11. Glukagon ialah hormon yang menyebabkan : (a) hiperglikemia (b) kipoglikemia (c) hiperlipemia (d) bukan salah satu dari di atas.

6. Golongan etnik apa yang hampir 100% Rh positif ? (a) Jerman (b) Yahudi (c) Negro (d) Cina (e) Arab Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981

55

ABSTRAK - ABSTRAK PASTEURISASI ASI Dengan bangkitnya minat terhadap penggunaan air susu ibu (ASI), banyak rumah sakit mengusahakan persediaan ASI untuk bayi yang memerlukannya. ASI sumbangan ini dikumpulkan dengan beberapa cara – pengeluaran secara manual, "drip milk" (tetesan ASI dari sebelah payudara yang tak diisap), dan memompa dada secara manual maupun dengan alat listrik. ASI ini biasanya dididihkan atau dipasteurisasi sebelum disimpan dalam lemari es. Namun kini terbukti bahwa pasteurisasi tadi tak perlu. ASI segar dapat langsung disimpan pada 4 – 6° C selama 72 jam. Memang ASI biasanya terkontaminasi dengan bakteri-bakteri yang secara potensial patogen, tapi ia juga mengandung zat-zat antibakteri yang mencegah infeksi. Pasteurisasi tidak hanya membunuh bakteri patogen, namun juga merusak mekanisme bakteriostatik sehingga selanjutnya susu mudah terkontaminasi. Maka pasteurisasi ASI tidak perlu dan tidak dianjurkan. Bforksten B et aL Br Med J 1980; 281 : 765 - 9

DOXYCYCLINE UNTUK INFEKSI PASCA ABORTUS Ketidaktaatan pasien meminum obat sering mempengaruhi proses penyembuhannya. Oleh sebab itu pemberian dosis tunggal kadang kala lebih disenangi. Doxycycline, tetrasiklin yang lama masa kerjanya, dengan dosis tunggal 500 mg biasanya memberi konsentrasi darah yang efektif selama 4 hari. Brewer dengan penelitiannya pada 2950 pasien menunjukkan bahwa pemberian obat ini dengan dosis tunggal banyak mengurangi insidensi infeksi pasca abortus. Brewer C. Br Med J 1980; 281 : 780 -1

BAWANG PUTIH UNTUK MENINGITIS CRYPTOCOCCUS Dari RRC sering terbetik berita aneh/baru. Kali ini mengenai khasiat bawang. Dari 21 kasus meningitis cryptococcus yang dijumpai selama 5 tahun, 16 kasus diobati dengan bawang saja, sedang 5 lainnya dengan bawang plus obat lain (amfoterisin–B, klotrimasol, nistatin). Dari 16 kasus tadi, 6 sembuh dan 5 menunjukkan perbaikan, sehingga efektivitasnya ialah 68,15%. Sejarah terapi dengan bawang. Bawang telah disebut-sebut dalam kitab kedokteran Cina lebih dari 2000 tahun yll. Namun baru tahun 1954 Li dan Kuo memastikan bahwa umbi itu punya efek fungistatik dan fungisid terhadap berbagai jamur, termasuk Candida albus dan Cryptococcus neoformans. Yang juga agak mengherankan ialah cara pemberiannya. Selain pemberian oral, juga dilakukan pemberian bawang secara IM (dengan konsentrasi 100 mg bawang mentah/100 ml air) serta secara IV (konsentrasi sama dengan untuk IM). Percobaan in-vitro juga dilakukan oleh penulis tsb. Ditemukan bahwa MIC (minimal inhibitory concentration) bawang untuk C. neoformans ialah 1 : 32. Selain terhadap jamur itu, bawang juga mempunyai pengaruh hambatan terhadap Staph. albus, E. coli, Sh. dysentriae, P. aeruginosa, dan Strep. hemolyticus –B, meskipun pengaruh tsb. reltif kecil. Chinese Med J 1980; 93 (2) : 123—126 56

Cermin Dunia Kedokteran No. 22, 1981