Catatan Kejadian Khusus Tingkat Desa.docx

Model D2 Pilkades LOGO

CATATAN KEJADIAN KHUSUS

LOTENG

DAN / ATAU, KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA

DI TINGKAT DESA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK TAHUN 2018

Desa

: ………………………………………………

Kecamatan

: ………………………………………………

Kabupaten

: LOMBOK TENGAH

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi Sebagai Berikut**) : …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………. SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN

…………………, ………………………………. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, KETUA ……………………………………….

………………………………………. Catatan : **)

Apabila

hanya

terjadi

kejadian

khusus,

Formulir

Catatan

Kejadian

Khusus/Keberatan saksi dalam rekapitulasi penghitungan Suara di Tingkat Desa ditandatangani oleh ketua Panitia Pemilihan, sedangkan apabila terdapat keberatan Saksi, Formulir Catatan Kejadian Khusus/Keberatan saksi dalam rekapitulasi penghitungan Suara ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua Panitia Pemilihan, pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Desa.

Plt. BUPATI LOMBOK TENGAH ttd LALU PATHUL BAHRI