Casos Clinicos De Sistema Nervoso

UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO – INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS CURSO DE MEDICINA – MÓDULO MORFOFUNCIONAL II – 2009.2 ATIVIDADES RELACIONADAS AO SISTEMA NERVOSO. Caso 1 Homem pardo com 4 anos de escolaridade aos 20 anos teve hemiparesia de instalação súbita à esquerda após grande libação alcoólica (consumia 20 g álcool/dia há 10 anos) tendo sido encontrado deitado sob a calçada próximo à sua casa. Observa-se pequenas escoriações no pescoço à direita. Ao exame do neurologista: sonolento, fala disártrica, mas era capaz de se identificar, nomear objetos e obedecer comandos simples. Havia desvio conjugado do olhar para a direita, marcava menos o sulco nasogeniano à esquerda embora ocluisse perfeitamente ambos os olhos. Força grau II no membro superior esquerdo e grau IV no membro inferior. Havia sugestão de hemianopsia esquerda pela manobra do piscamento à ameaça e hemi-hipoestesia à esquerda. Os reflexos estavam exaltados à esquerda e havia sinal de Babiski deste lado. Não se nota atrofia. O tônus estava aumentado e já se observava postura em flexão do punho e braço esquerdo com pronação da mão e resistência ao estiramento passivo deste membro especialmente quando se tentava estirá-lo com velocidade, o que demonstrava o sinal do canivete. De dados positivos no exame físico geral havia um sopro de carótida à direita e um sopro em loja renal à esquerda e PA 210/120. Informações complementares - o paciente recebeu alta com 8 dias orientado a procurar o nefrologista, morava em sítio e não retornou, não teve acesso à fisioterapia, mas recuperou a marcha e mesmo com dificuldades manuais conseguia fazer suas atividades de vida diária, por isto, também não deu importância ao retorno. Fora as seqüelas não “sentia” nada e informa não ter obtido auxilio dos familiares para libertar-se do álcool, seu único prazer atual. Era casado, mas sua esposa não tolerou o convívio com dependente de álcool. Como não tinha escolaridade suficiente, fazia bicos em pequenos serviços de vigia e não conseguiu obter seguro social. Seis anos após o evento, ele apresentou crises epilépticas, o que afastou ainda mais seus parentes e amigos. Perguntas a) Porque o olhar é normalmente conjugado? E neste caso qual a justificativa e localização possível do desvio do olhar para o lado contrário da hemiparesia. b) Sabendo que a hemiparesia é desproporcionada (membro superior pior que membro inferior) tente localizar o território da lesão e explique. Fale do provável território vascular também usando o homúnculo.

c) Explique a aferência e eferência do reflexo de piscamento à ameaça e o que e qual tipo de hemianopsia este doente deve ter e justifique. (homônima, heterônima) d) O tempo da lesão traz seqüelas na postura e tônus como vistos já precocemente neste paciente, explique a postura /marcha espástica que ele vai desenvolver e o sinal do canivete. Porque não há atrofia importante dos músculos acometidos? e) Qual a base fisiológica (arco reflexo) do aumento do tônus e avivamento dos reflexos neste caso? f) Um paciente de 20 anos com hipertensão e sopros carotídeano e em loja renal nos remete a algumas possíveis etiologias para este evento. Cite 3 mais prováveis. E na sua opinião qual o papel do médico assistente: garantir a sobrevida deste doente e retorná-lo o quanto antes ao seio de sua família ou persistir no resgate etiológico para prevenir novos episódios? .

Caso 2 M.F.S., 49 anos, há 05 anos com história de cervicalgia que foi se estendendo para o corpo com alteração da sensibilidade nos membros inferiores, apresentando hipoestesia à esquerda e hiperestesia à direita, constipação intestinal (intervalos de 15 dias ou mais), incontinência urinária alternando com bexiga neurogênica, que por vezes faz com que precise utilizar sonda. Relata que dormindo tem hiperreflexia na perna esquerda. Não é hipertensa, nem diabética, nega banhos de rio ou consumo de carne de porco. Em 2005, foi internada no HR para investigação, quando foram realizadas tomografia e ressonância magnética. A hipótese diagnóstica foi mielite transversa (infecciosa? Inflamatória? desmielinizante?). De 2005 para cá, o quadro progride sem acompanhamento médico, com dor toracoabdominal intensa e diária, alteração da marcha, força preservada e pouca coordenação motora nos membros inferiores. A paciente mora em área não coberta por PSF, tendo o médico da equipe vizinha assumido o caso temporariamente por insistência do ACS e da família. Faz uso de Tylex 30 mg, duas vezes ao dia e Tramadol 100 mg, duas vezes ao dia. Não há registro de história familiar de caso semelhante. Questões: a) Por que a sensibilidade tátil, térmica e dolorosa difere nos membros inferiores da paciente?

b) Por que imediatamente abaixo das lesões medulares as funções diminuem ou são imediatamente perdidas? c) Justifique os reflexos de retirada exagerados em indivíduos com lesão medular. d) Detalhe a ação do sistema nervoso autônomo sobre a função do trato urinário inferior e explique como é controlada a micção voluntária. e) Relacione o choque espinhal com a bexiga neurogênica. f) Exemplifique algumas consequências da lesão medular.