Case Kecil Suspek Sol.docx

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS MARDI RAHAYU

I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Agama Alamat

: Sdr. M : 21 Tahun : Laki-laki : Belum Menikah : SMK : Islam : Hadipolo

Pasien datang ke RS Pasien diantar ke poliklinik saraf diantar oleh keluarga II. Subjektif Autoanamnesis, tanggal : 1. Keluhan utama : Pasien mengeluh pusing yang tidak sembuh-sembuh selama 4 tahun. 2. Riwayat penyakit sekarang Pada tahun 2012 pasien mengalami sakit kepala yang hilang timbul. Sakit kepala tersebut dirasakan pasien seperti kepalanya berputar hingga membuat pasien tidak bisa beraktivitas. Pasien awalnya mencoba mengobati sakit kepala tersebut dengan obat warung namun tidak sembuh. Setelah itu, pasien memilih untuk berobat ke dokter dan dirujuk ke rumah sakit. Di rumah sakit pasien didiagnosis mengalami tumor kepala dan akan dioperasi namun oleh keluarga operasi tersebut dibatalkan dan pasien memilih berobat jalan. Saat ini pusing yang dirasakan semakin memberat terutama jika pasien mencoba untuk bekerja. Keluhan tidak disertai dengan mual dan muntah. Pasien juga tidak pernah mengalami kejang. Pasien juga mengalami keluhan lain seperti susah tidur, sering lupa, badan sebelah kiri agak kaku, serta sulit untuk diajak berkomunikasi karena pasien sering melamun. Keluhan-keluhan ini pun sudah menetap selama kurang lebih empat tahun juga. Badan sebelah kiri pasien terlihat agak kaku karena menurut pasien tangan dan kaki kirinya sulit untuk digerakkan. Pada tangan kiri pasien terlihat jari-jarinya melipat seperti ingin menggenggam sesuatu dan jika diluruskan secara paksa jari-jarinya akan melipat kembali.

Pasien juga mengaku sering emosi jika diajak bicara dan saat emosi pasien akan merasakan kepalanya pusing berputar lagi. Pasien juga mengaku sering berhalusinasi melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain. 3. Riwayat penyakit dahulu  Riwayat parese sebelumnya disangkal  Riwayat DM disangkal  Riwayat gastritis disangkal  Riwayat Hipertensi disangkal  Riwayat Stroke disangkal  Riwayat Asma disangkal  Riwayat Alergi disangkal  Riwayat Merokok disangkal  Riwayat penyakit jantung disangkal  Riwayat kejang disangkal 4. Riwayat penyakit keluarga  Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini tidak ada  Riwayat DM disangkal  Riwayat Hipertensi disangkal  Riwayat Stroke disangkal  Riwayat Asma disangkal  Riwayat penyakit jantung disangkal 5. Riwayat sosial dan ekonomi  Pasien sekarang hanya tinggal di rumah membantu pekerjaan orang tua  Biaya pengobatan secara Pribadi  Kesan ekonomi cukup III. Objektif 1. Status presens a. Kesadaran b. GCS c. Keadaan umum d. TD e. Nadi f. Pernafasan g. Suhu h. Pain scale i. Kepala j. Mata k. Leher l. Paru

: Compos mentis : E4 M6 V5 : Tampak sakit ringan : 150/90 mmhg : 89 x/mnt : 22 x/mnt : 36,70C :2 : Normosefali, simetris : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-) : Pembesaran kgb (-), tiroid (-) : SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

m. Jantung n. Perut o. Ekstremitas 2. Status psikikus a. Cara berpikir b. Tingkah laku c. Ingatan

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Supel, nyeri tekan (-), BU (+), datar : Edema (-), akral hangat +/+

: Wajar : Wajar : Baik

3. Status neurologis a. Kepala  Bentuk : Normocephali  Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan  Simetris : Simetris b. Leher  Sikap : Simetris  Pergerakan : Tidak terbatas  Kaku kuduk: Tidak ditemukan c. Nervus kranialis  N. I Kanan Subjektif Kesan baik Dengan bahan Tidak dilakukan  N. II Kanan Tajam penglihatan Visus 20/40 Lapangan penglihatan Normal Test ischihara Tidak dilakukan Fundus okuli Tidak dilakukan  N. III Kanan Sela mata Normal Pergerakan bulbus Normal Strabismus Tidak ada Nistagmus Tidak ada Exophtalmus Tidak ada Pupil : Besar 3 mm Bentuk Bulat Refleks cahaya (+) Refleks konsensual (+) Diplopia (-)  N. IV Kanan Pergerakan mata Normal Sikap bulbus Normal Diplopia (-)

Kiri Kesan baik Tidak dilakukan Kiri Visus 20/50 Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3 mm Bulat (+) (+) (-) Kiri Normal Normal (-)

















N. V Kanan Kiri Membuka mulut Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal Mengunyah Tidak dilakukan Tidak dilakukan Menggigit Kuat dan simetris Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sensibilitas Simetris kanan dan kiri N. VI Kanan Kiri Pergerakan mata ke lateral Normal Normal Diplopia (-) (-) N. VII Kanan Kiri Mengerutkan dahi Simetris Menutup mata Simetris Memperlihatkan gigi Baik Bersiul Tidak dilakukan Perasaan lidah 2/3 anterior Tidak dilakukan N. VIII Kanan Kiri Detik jam tangan Dapat mendengar Dapat mendengar Suara berisik Dapat mendengar Dapat mendengar Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan N. IX Kanan Kiri Perasaan lidah belakang Tidak dilakukan Gag refleks Tidak dilakukan N. X Kanan Kiri Arcus pharynx Tidak dilakukan Uvula Tidak dilakukan Menelan Disfagia (-) Bicara Disfonia (-) N. XI Kanan Kiri Mengangkat bahu Tidak dilakukan Menoleh ke kanan kiri Tidak dilakukan N. XII Kanan Kiri Pergerakan lidah Normal Tremor lidah Tidak ada Kekuatan lidah Kuat Artikulasi Normal

d. Badan dan anggota gerak 1. Badan a. Motorik Respirasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Duduk : Tidak dapat dilakukan Bentuk columna vertebralis : Tidak dapat dinilai Pergerakan columna vertebralis : Tidak dapat dinilai b. Sensibilitas Taktil : Baik Nyeri : Baik Thermi : Tidak dilakukan Diskriminasi : Baik c. Lokalisasi Refleks kulit perut : (+) 2. Anggota gerak atas a. Motorik Kanan Kiri Pergerakan bebas terbatas Kekuatan 5-5-5-5 4-4-4-4 Tonus normotonus normotonus Trofi normotrofi normotrofi b. Sensibilitas Kanan Kiri Taktil baik baik Nyeri baik baik Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan Diskriminasi baik baik Lokalisasi baik baik c. Refleks Kanan Kiri Biceps ++ + Triceps ++ + Radius ++ + Ulna ++ + Tromner-hoffman 3. Anggota gerak bawah a. Motorik Kanan Kiri Pergerakan bebas terbatas Kekuatan 5-5-5-5 4-4-4-4 Tonus normotonus normotonus Trofi normotrofi normotrofi b. Sensibilitas Kanan Kiri Taktil baik baik Nyeri baik baik c. Refleks Kanan Kiri Patella ++ + Achilles ++ +

Babinski Chaddock Schaefer Oppenheim Brudzinsky Tes lasegue Tes kernig

> 70o > 135o

Koordinasi, gait, dan keseimbangan  Cara berjalan  Tes romberg  Disdiadokokinesia  Ataksia  Rebound phenomenon  Dismetria d. Gerakan-gerakan abnormal  Tremor  Miokloni  Khorea e. Alat vegetatif  Miksi  Defekasi

> 70o > 135o

: normal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak ada : tidak ada : tidak ada : (-) : (-) : (-) : baik : baik

IV. Ringkasan Seorang laki-laki berusia 21 tahun datang dengan keluhan pusing yang tidak sembuhsembuh selama 4 tahun. Pusing dirasakan seperti kepalanya berputar dan semakin memberat saat ini. Tidak ada mual dan muntah. Tidak ada riwayat kejang. Keluhan yang lain seperti badan terasa kaku, sering lupa, sulit tidur, suka melamun juga dirasakan. Pasien juga mengaku sulit untuk mengontrol emosinya serta bisa melihat sesuatu yang orang lain tidak bisa melihatnya. Pemeriksaan fisik a. Kesadaran b. GCS c. Keadaan umum d. TD e. Nadi f. Pernafasan g. Suhu h. Pain scale

: Compos mentis : E4 M6 V5 : Tampak sakit ringan : 150/90 mmhg : 89 x/mnt : 22 x/mnt : 36,70C :2

Status neurologis Motorik : hemiparese spastic sinistra N. II : visus menurun V. Diagnosis Diagnosis klinis : Hemiparese spastic sinistra Diagnosis topis : Korteks serebri Diagnosis etiologi : Suspek space occupying lesion (SOL)

VI. Rencana awal Dexamethasone 0,5 mg 2 x 1 Risperidone 0,5 mg 2 x 1 VII. Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanationam Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam