Case Clerking Format.doc

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN CASE CLERKING Nama Pelatih

: ………………………...………………………………………

No. Matrik

: …………………………………………………….….……….

Tahun

: ……….........…

Kawasan Penempatan

: ....………………………………………………..……………

Semester

: ………………………..

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT Nombor Pendaftaran:

Nombor K/P: -TIDAK PERLU DIISI -

Nama: -TIDAK PERLU DIISI Jantina: Lelaki/ Perempuan*

Bangsa:

Pekerjaan:

Umur:

Alamat:

No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI -

-TIDAK PERLU DIISI -

Hospital/Klinik:

Tarikh:

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:

Sejarah Penyakit Kini:

Sejarah Penyakit Lalu: (Termasuk alahan ubatan)

Sejarah Keluarga:

Sejarah Sosial:

Sejarah O&G:

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

KHAS UNTUK PEDIATRIK: Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:

IMUNISASI: Jenis Imunisasi

Tarikh

Jenis Imunisasi

BCG

DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1

DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2

DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3

DPT + Polio Booster 1

Campak

DT + Polio Booster 2

(Lain-lain imunisasi)

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Tarikh

Pemeriksaan Am: Tanda Vital: Penilaian kesakitan: Suhu Badan:

Kadar Pernafasan:

Tekanan Darah:

Kadar Nadi:

Ritma Nadi:

Isipadu Nadi:

Berat Badan:

Ujian Urin Glukosa:

Albumin:

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas: (termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

Bahagian Dada: Jantung:

Paru-paru:

Abdomen:

Sistem Saraf:

Anggota Atas dan Bawah:

Lain-lain: (termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS Diagnosis Sementara: Diagnosis Perbezaan:

BAHAGIAN 6:

PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

LAPORAN REFLEKTIF:

(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini) Pengurusan kes:

Baik Memuaskan Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ......................................................................................................................................

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING Nama Pelatih: …………………………………………

No. Matrik: ………….……….

Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...………………………… Bil. 1 2

3

4 5

6 7

8 9

Perkara Wajaran Keterangan Peribadi Pesakit 5 Riwayat Pesakit: 2.1 Aduan Utama 2.2 Sejarah Penyakit Kini 2.3 Sejarah Penyakit Lalu 25 2.4 Sejarah Keluarga 2.5 Sejarah Sosial (Lain2 yang berkenaan) Pemeriksaan Fizikal: 3.1 Pemeriksaan Am 3.2 Tanda-tanda Vital 3.3 Kepala & E/ENT 3.4 Dada (Jantung) 3.5 Dada (Paru-paru) 25 3.6 Abdomen 3.7 Sistem Saraf 3.8 Anggota Atas & Bawah 3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll) (Mana2 yang berkenaan) Ringkasan Penemuan Klinikal 5 Diagnosis: 5.1 Diagnosis Sementara 5 5.2 Diagnosis Perbezaan Penyiasatan Yang Penting & Relevan Pengurusan: 7.1 Pengendalian awal 7.2 Ubat-ubatan 7.3 Penjagaan kejururawatan Pendidikan Kesihatan Laporan reflektif JUMLAH

Skor

5 20 5 5 100

Tandatangan Pemeriksa

: ……………………………….……………

Nama

: …………………………….………………

Tarikh

: ……………………………………………

Catatan

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION Nama Pelatih: …………………………………………

No. Matrik: ………….…..…….

Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………....…… Bil.

Perkara

Wajaran

1

Pembentangan keterangan peribadi pesakit yang tepat

2

Pembentangan riwayat pesakit yang lengkap

3

4

1

Melakukan pemeriksaan fizikal yang lengkap dan relevan dengan betul Pembentangan diagnosis & diagnosis perbezaan yang tepat

5

Cadangan penyiasatan yang penting & relevan

6

Pembentangan pengurusan pesakit yang tepat dan lengkap JUMLAH

PELAKSANAAN Memuas Baik Lemah kan

2

3

1

1 2 10

Skor: …….........… x 100% = ..........................% 10

Tandatangan Pemeriksa

: ……………………………….……………

Nama

: …………………………….………………

Tarikh

: ……………………………………………

Skor

Catatan