Carta De Consentimiento Bajo Informacion.docx

Unidad medica INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO

Nombre Numero de seguridad social

INFORMACION

CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA. Edad ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM –168 – SSA1 – 1998. DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1.1.4

Lugar y fecha

Servicio

Cama No.

Yo Nombre (s) del paciente

Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervención quirúrgica señalada en este documento después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios. El médico me informo la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi atención sea adecuada, comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas. Otorgo mi autorización quirúrgica al personal de salud Electiva para la atención de contingencias y urgencias derivadas Procedimiento o intervención ( ) Urgente ( ) del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva. Diagnóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica: Nombre completo y firma del testigo

Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada:

Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones actuales del paciente: Beneficios: Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o Persona legalmente responsable

Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante Clave:

Nombre completo y firma del testigo

Nombre completo y firma del testigo