Carbonel_2do_caso Clínico Otorrino.docx

MARCO CARBONEL CASTILLO

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“Reporte de caso clínico”

Ciclo IX Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Medicina Humana DATOS DE IDENTIFICACIÓN DOCENTE: DRa. KELLY ALVAREZ ÁREA:

OTORRINOLARINGOLOGIA// MEDICINA QUIRURGICA II.

PERIODO: 2018 – II ESTUDIANTE:  Carbonel Castillo, Marco Antonio.

Pimentel, 11 NOVIEMBRE del 2018

MARCO CARBONEL CASTILLO

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CASO CLINICO #2 Paciente de 9 años quien hace 1 año presenta episodios de congestión nasal y espasmos bronquiales, el ultimo hace 1 mes. Hace 6 meses madre nota congestión incrementó, y la niña ronca por las noches y respira por la boca, hasta la actualidad. Acude por consulta de ORL porque hace 5 días presenta otalgia y refiere no escuchar por oído izquierdo lo cual ha ido incrementando. En su centro de salud, le administraron amoxicilina y toma 3 cc desde hace 2 dias en la mañana y noche paracetamol 4cc cada vez que le duele. Al examen: -

Peso: 40 kg T: 37°C FV: estable AREG, AREN, AREH.

Antecedentes: -

Monoaural/ Microtia Dx. Hipertrofia de adenoides hace 2 años Vive en pomalca cerca fabrica hace 2 años Observado en emergencia hace 1 mes por nebulización

ORL: o o

o

Nariz: fosas semipermeables, cornetes pálidos, hipertróficos, obstrucción 80% de fosas nasales. Secreción acuosa ++/+++. Oído: o Oído izquierdo conducto permeable, membrana timpánica congestiva c/incremento de vascularidad, ligeramente abombada, no emana secreción retroauricular se apreció eritema, edema, incremento de temperatura. o Oído derecha: solo se aprecia apéndice preauricular, pabellón irregular visualización de 1/3 de antihelix y orificio de CAE ocluido por piel. Boca: vestíbulo sin alteraciones, lengua sin alteraciones. Piezas dentales conservadas, pilares anterior y posterior sin alteraciones. Amígdalas Grado II no placas, no secreciones amarillentas.

MARCO CARBONEL CASTILLO

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Preguntas 1. De acuerdo a síntomas y signos plantee hipótesis diagnósticas. Síntomas Signos Congestión nasal Fosas nasales semipermeables Espasmos bronquiales Cornetes pálidos e hipertróficos Ronquidos Obstrucción 80% de fosas nasales Respiración solo por boca Secreción acuosa en fosas nasales ++/+++ al dormir Otalgia OI: membrana timpánica congestiva con incremento de la vascularización, eritema y edema así como incremento de temperatura. Hipoacusia en oído OD: MICROTIA; solo se aprecia apéndice preauricular y pabellón izquierdo irregular 1/3 ocluido por piel. Amígdalas Grado II

-

Problemas de salud 1. Hipertrofia de cornetes: fosas nasales semipermeables, obstrucción 80% de fosas nasales, cornetes pálidos hipertróficos, congestión, secreción acuosa ++/+++. Antecedente de residencia cerca de una fábrica haría pensar en etiología alérgica. 2. Reducción de la vía aérea superior: fosas nasales semipermeables, obstrucción 80% de fosas nasales, cornetes pálidos hipertróficos, respiración con la boca al dormir, ronquidos. 3. Hipertrofia de adenoides: amígdalas grado 2 causan obstrucción del 66% (diagnóstico previo de hace 2 años) 4. Otitis media aguda: OTALGIA, hipoacusia en odio izquierdo, membrana timpánica congestiva con incremento de la vascularización, ligeramente abombada, eritema y edema, así como incremento de temperatura, no secreciones. 5. Hiperreactividad bronquial: Broncoespasmos (episodios previos) 6. Microtia OD.

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PRESUNCION DIAGNOSTICA: A. OTITIS MEDIA AGUDA: ETAPA HIPERMICA (4) (paciente afebril posiblemente porque refiere tomar como medicación paracetamol). B. RINITIS ALERGICA (1, 2). Reducción de calibre de la vía aérea superior por hipertrofia de cornetes C. HIPERTROFIA ADENOIDEA (3) y adenoidea impiden ingreso de aire normal, asi como salida de secreciones. D. Hiperreactividad bronquial (5): episodios de broncoespasmos, dificultad para eliminar secreciones, respiración por la boca, además de antecedente externo de residir toda su vida cerca de una fábrica (datos como presencia de sibilancias y disnea ayudaría confirmar hopotesis). E. MICROTIA OD.

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2. QUE TRATAMIENTO BRINDARÍA DESCRIBIR LA RECETA Y/O CONDUCTA A REALIZAR EN LA PACIENTE.

Presunción - INDICACION OTITIS MEDIA AGUDA: Amoxicilina a dosis elevadas (80-90 mg/kg) 5 – 10 dias. ETAPA HIPERMICA En (H. influenzae y M. catarrhalis) se debe agregar ácido clavulánico (6.4 mg/kg/ día en 2 dosis) durante 5 a 10 días. (cuando no mejora cuadro con amoxi en 72 horas o fiebre se mantiene mayor a 39°C

RINITIS ALERGICA

HIPERTROFIA ADENOIDEA Hiperreactividad bronquial - ASMA

Sintomático: Paracetamol 500-650 mg/4-6 h; máx. 2 g/día - Corticoesteroide intranasal X mínimo 2 - 4 semanas (Fluticasona) Antihistamínico H2 oral (Cetirizina). - Anticolinergico para tratar las secreciones (Bromuro de ipratropio) - Tratamiento antibiótico y sintomático para evitar infecciones de repetición - No sugerir Adenoidectomía ( guía refiere a partir de grado III) - Fluticazona, Salbutamol, nebulizaciones

3. CONSIDERANDO ESTUDIO AUDIOMÉTRICO QUE SE REALIZÓ: DESCRIBIR RESULTADO DE DICHO ESTUDIO: a. Oído izquierdo: i. Estudio audiométrico muestra percepción acústica ósea normal (0, 0 y 5 dB), mientras percepción por vía aérea se encuentra en 20, 30 y 25, todo ello en tres niveles consecutivos. ii. El GAP se mantiene > o igual a 15 dB en los tres niveles y siempre vía ósea está dentro de los niveles normales (debajo de 20 dB). Diagnóstico: Hipoacusia leve conductiva pura en 0.5, 1 y 2 KHz. Nota: ¿Hipoacusia se vuelve neurosensorial en 4 KHz? (comentario Dra por favor)

b. Oído derecho: i. Estudio audiométrico muestra enmascaramiento de la vía aérea contralateral, sin respuesta del oído examinado a sonidos de 90 dB en distintos KHz. ii. Diagnóstico: Anacusia.