Capitulo 10

Capítulo 10 Asociación Tuberculosis y SIDA Este capitulo esta basado en la Asociación VIH y Tuberculosis Guía Técnica. Elaborada por el departamento de Enfermedades Agudas Prevalentes y el Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus Humanos y SIDA. 1993.

Es conocido el impacto que sobre la situación de la tuberculosis (TBC) tiene la epidemia del SIDA Tanto en los países en desarrollo como en los países industrializados. Este impacto se debe a que la infección con VIH aumenta la posibilidad de reactivación endógena de la tuberculosis como así también la rápida progresión de la infección a la enfermedad de los casos recientemente infectados. A ello se suman las dificultades para controlar dicha interacción, a causa de ciertas características de la asociación entre el VIH y la Tuberculosis. A veces, el diagnóstico de la Tuberculosis puede resultar difícil, ya que en estos pacientes la presentación de la enfermedad puede ser inespecífica y atípica: aparición de formas extrapulmonares y diseminadas al progresar la inmunodeficiencia, menor positividad en la baciloscopía y el cultivo de muestras de esputo, desaparición o disminución de la intensidad de la reacción cutánea con el derivado de la proteína purificada de Mycobacterium tuberculosis (PPD) e imágenes radiográficas no características.

10.1. Conducta de atención de pacientes con VIH - SIDA: En toda persona VIH (+) se debe descartar tuberculosis para lo cual se debe efectuar: Ø Anamnesis exhaustiva sobre: ♦

Antecedentes de tos y expectoración.

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Cualquier manifestación sugestiva de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. 109

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Tratamientos antituberculosos previos.

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Resistencia a drogas antituberculosas.

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Contacto con personas con cualquiera de los antecedentes anteriores.

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Resultados de pruebas tuberculínicas.

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Vacunación previa con BCG (número de dosis y fechas).

Ø Examen clínico completo, buscando signos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Ø Exámenes complementarios: ♦

Si presenta sintomatología (tos y expectoración) o signos respiratorios se realizarán baciloscopía directa y cultivo.

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Se obtendrá radiografía de tórax y se hará prueba tuberculínica con PPD 2UT a todos los pacientes, tengan o no sintomatología respiratoria.

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En las personas VIH (+) se considera positiva la prueba tuberculínica con PPD 2UT cuando mide 5 mm o más, haya o no recibido BCG previa.

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En las personas VIH (+) que presenten fuerte sospecha de tuberculosis pulmonar y el examen de esputo no permita confirmar la enfermedad, se extremaran los recursos diagnósticos (esputo inducido, lavado broncoalveolar, hemocultivo, etc.) para arribar al mismo.

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Cuando se sospecha una tuberculosis extrapulmonar se debe efectuar los estudios bacteriológicos e histopatológicos del tejido afectado y hemocultivo. 110

Ø Conducta Terapéutica: Si por cualquiera de los métodos citados se llega al diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar se trata de acuerdo a las normas en vigencia. En los pacientes que los estudios descarten tuberculosis y presenten prueba tuberculínica con PPD 2UT positiva (5mm o más), se indicará quimioprofilaxis según normas. En aquellos que presenten una enfermedad pulmonar se estudiaran otras etiologías que pudieran estar involucradas. En los pacientes que los estudios descarten tuberculosis y presenten una prueba tuberculínica PPD 2UT negativa, se les indicará quimioprofilaxis cuando:

Presenten uno o más de los siguientes hallazgos: ♦

Menos de 400 CD4/mm3.

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Menos 1500 linfocitos totales/mm3.

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Padezcan o hayan padecido una enfermedad marcadora o en su defecto 2 o más de las siguientes condiciones:

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Fiebre de más de treinta días de evolución de causa desconocida. (*)

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Diarrea de más de un mes de evolución. (*)

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Descenso de peso involuntario mayor de 10%. (*)

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Candidiasis oral.

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Leucoplasia vellosa.

(*) Siempre es obligatorio descartar tuberculosis clínica y bacteriológicamente, para indicar quimioprofilaxis, muy especialmente en estos casos

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10.2. Conducta de atención a personas con tuberculosis: A todo paciente con tuberculosis para descartar infección por VIH se debe efectuar: Ø Anamnesis exhaustiva para descartar conductas de riesgo: transfusiones, drogadicción, homosexualidad, prostitución, sexo no protegido. En los niños, interrogar los riesgos citados en sus padres. Ø Proponer sistemáticamente al paciente o a sus familiares responsables, realizar un examen serológico para detectar anticuerpos contra el VIH, en las siguientes circunstancias: ♦

Paciente con tuberculosis con conductas de riesgo.

♦

Paciente con tuberculosis confirmada tuberculínica con PPD 2UT negativa.

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Paciente con tuberculosis grave o extrapulmonar aunque no se detectan conductas de riesgo.

y

prueba

Las pruebas para diagnosticar infección por VIH, se realizarán de acuerdo a las normas nacionales (*) y todo suero reactivo en la primera prueba deberá ser sometido a un segundo examen diferente. Si la segunda prueba es positiva se realizará una reacción diagnostica confirmatoria. (*)Ley 23798 y su decreto reglamentario 1244/91 Ø Asesorar al paciente previa y posteriormente a la realización de la prueba de detección de anticuerpos.

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10.3. Tratamiento antituberculoso: Todos los enfermos con tuberculosis, sean ellos VIH (+) o (-), deben recibir el mejor tratamiento antituberculoso. El tratamiento antituberculoso acortado consta de una primera fase inicial de 2 meses de duración y una fase de consolidación de cuatro meses. En los pacientes VIH (+) se recomienda prolongar la segunda fase de tratamiento hasta los 7 meses, o hasta 6 meses luego de la negativización bacteriológica. Durante la primera fase debe usarse siempre isoniacida, rifampicina y pirazinamida, debido a que estos fármacos permiten administrar un tratamiento corto y de alta eficacia. Conviene su administración en una forma farmacéutica única para su mayor aceptación por parte del paciente. Cuando se utilice estas presentaciones farmacéuticas se deberá asegurar la biodisponibilidad de cada uno de los fármacos. Además durante esta primera fase se debe agregar etambutol, que se prefiere a la estreptomicina en estos pacientes, por que se administra por vía oral en lugar de intramuscular, lo que es mas seguro para pacientes inmunodeprimidos, y para el equipo de salud. En los niños en quienes no puede medirse la agudeza visual y la discriminación de los colores, el etambutol debe ser usado con particular cuidado. En la segunda fase del tratamiento se utilizará isoniacida y rifampicina prefiriéndose la forma farmacéutica combinada, con las mismas consideraciones con respecto a la biodisponibilidad. El tratamiento de estos pacientes, deberá ser administrado diariamente y se deberá supervisar el cumplimiento del mismo para evitar la administración irregular de los fármacos, causa principal de la resistencia bacilar. 113

Las dosis a utilizar Kg/días serán iguales para adultos y niños: Ø Isoniacida (H): 5 mg. Hasta un máximo de 300 mg/día. Ø Rifampicina (R): 10 mg. Hasta un máximo de 600 mg/d1a. Ø Pirazinamida (Z): 25 mg. Hasta un máximo de 2000 mg/día. Ø Etambutol (E): 15 a 20 mg.

10.4. Retratamiento: En los pacientes con abandono o recaída se debe efectuar la prueba de sensibilidad a las drogas. Hasta obtener el resultado se deben administrar por lo menos dos drogas no utilizadas anteriormente. Luego de obtenido el resultado se adaptará el tratamiento al mismo.

10.5. Quimioprofilaxis: La eficacia de la quimioprofilaxis para disminuir el riesgo de enfermar con tuberculosis de las personas infectadas con el bacilo de Koch, ha sido suficientemente probada. Toda persona VIH (+) que presente una prueba tuberculínica con PPD 2UT igual o mayor a 5 mm, luego de descartar tuberculosis exhaustivamente, debe considerarse infectado por el Mycobacterium tuberculosis, y debe recibir quimioprofilaxis con Isoniacida 5 mg /kg/día, durante un año. En los pacientes VIH (+) con una prueba tuberculínica negativa se seguirá la conducta recomendada previamente.

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En los niños menores de un año con prueba tuberculínica con PPD 2UT igual o mayor a 5mm, la quimioprofilaxis se realizara con isoniacida 5 mg/kg/día durante un año, y rifampicina 10mg/kg/día durante 6 meses; y en los niños de un año de edad o mayores, isoniacida durante un año igual que el adulto. A los niños recién nacidos hijos de madre VIH (+) en contacto con un paciente bacilífero se los vacunara con BCG y se indicará quimioprofilaxis hasta tres meses luego de negativización del foco. Por último en los pacientes VIH (+) con tuberculosis que hayan terminado el tratamiento con curación clínico - bacteriológica, se podrá considerar la administración de quimioprofilaxis con isoniacida.

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