Capitulo 03

CAPITULO

3 Tumores de las glandulas salivales

fLos tumores en las glandulas salivales forman un grupo heterogeneo de lesiones con gran variacion morfologica y, por esta razon, presentan muchas dificultades para su clasificacion/ Hace poco, se habian realizado esfuerzos minimos-para estudiar los diversos tumores de las glandulas salivales intrabucales mayores 0 accesoriosl para obtener un mejor entendimiento de su historia natural. Como estos son relativamente poco frecuentes, los investigadores se encontraron en desventaja, debido al poco material que tenian para estudiar. Al publicarse varias series de casos y de tomarse serias decisiones, basadas en la experiencia clinica acumulada de afios acerca de su naturaleza, se realizo un considerable progreso para ampliar nuestro conocimiento sobre dichas lesiones. Entre estos estudios estan los de Evans y Cruickshank, los de Thackray y Lucas, y los de la Organizacion Mundial de la Salud. - Foote y Frazell fueron de los primeros investigad ores que proporcionaron una clasificacion util de dichos tumores. Recientemente, Spiro y colaboradores, Thackray y Sobin, y Batsakis propusieron varias clasificaciones de uso practico que estan basadas en la aplicacion clinica 0 en los criterios histologicos especificos. Sin embargo, Eversole propuso una clasificacion histogeoica de los tumores de las glandulas salivales, que mencionaban dos tipos celulares como los posibles agentes causales: la celula intercalada del conducto y las celulas de reserva del conducto excretorio.JJ.-os diversos tipos de tumores de glandulas salivales se distinguen mejor por sus patrones histologicos. La forma<:ion clinica de las diversas lesiones puede basarse, como en casi todos los tumores, en el tipo de tumor asi como en el tratamiento utilizado. Es importante reconocer que las neoplasias pueden surgir no solo de las glandulas salivales'

mayores, aunque los tumores de la glandula sublingual son extremadamente raros, sino tam bien de cualquiera de las numerosas glandulas salivales accesorias intrabucales difusas. De este modo, pueden encontrarse tumores que se originan en las glandulas localizadas en ellabio, paladar, lengua, mucosa bucal, piso de la boca y area retromolar.1 Los tumores de las glandulas salivales son mucho mas comunes en el paladar duro que en el blando, tal vez porque es mayor el numero d~s glandulares en el primero que en el segundo. Con algunas excepciones, cualquier tipo de tumor de la glandula salival mayor tambien puede originarse en una glandula accesoria intrabucal. Por tanto, en el siguiente estudio los aspectos generales descritos segun el tumor, se aplicaran tanto alas lesiones de las glandulas'sallva es mayores....roD1o alas menores. Al parecer no hay tumores real mente reconociaos como unicos de las glandulas intrabucales. Eneroth preseI1to datos de mas de 2 300 tumores de las gland uIas sali vales mayores (cuadro 3-1); Chaudhry y colaboradores publicaron una revision completa de los tumores de las g)andulas salivales menores intrabucales obteniendose mucha informacion valiosa a p'artir del analisis de mas de 1.300 casos (cuadro 3-2). • TUMORES BENIGNOS DE LAS GLANDULAS SALIVALES _ ADENOMA

PLEOMORFICO

(Tumor "muto' ') - EI tumor benigno "mixto" se ha enmascarado bajo una gran variedad de nombres a traves de los afios (por ejemplo, enclavoma, branquioma, endotelioma, encondroma), pero el termino de "adenoma pleomorfico", que fue sugerido por

Subll/axi/ar

Parolida

TUII/ores

(00)

belligllus:

............ Adenoma pleomorfico Ci<,ladenoma papilar linfomato<,o Adenoma de cClula, oxifilicas ......... (/llI/ures

1658

102

1760

75.6

101 21

4 1

105 22

4.5 0.9

32 88 49 66

3 6 26 1

35 94 75 67

4.0 3.2 2.9

52 84 7

15 12

52 99 19

2.2 4.3 0.8

2158

170

2328

100.0

II/aligllos:

Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma produClor Carcinoma Carcinoma

en el adenoma pleomorfico mucoepidermoide . adenoide quistico .. de eelulas acinicas adenopapilar de moca solido no diferenciado epidermoide

r olal Datos tomados de gion. Cancer, 27:1415,

c.-r-.1.

Eneroth:

Salivary

gland tumor in the parotid

Cuadro

gland, submandibular

1.5

gland and the palate re-

1971.

Willis, caracteriza con mas exactitud el patr6n histol6gico poco usual que present a la lesi6n. Existe un acuerdo casi universal de que este tumor no es un tumor "mixto" en el sentido verdadero de que fuese teratomatoso 0 que se derivase de

3-2.

Frecueneia

de los tumores

mas de un tejido primario. Su complejidad morfol6gica es el resultado de la diferenciaci6n de las celulas tumorales, y las areas fibrosas, hialinizadas, mixoides, condroides e incluso 6seas son el resultado de la mataplasia 0 son, de hecho, pro-

intrabucaJes

de Jas gllindulas

I ublO

Puladl1l ·)/11),

IIIII/ure,

(Nlil17)

Carrillo

II/I

.\5

13 0 0 0 0 0

15 0 0 0 2 0

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0

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sali'·ales Relrol/lo{ur

accesorias Oll-m

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(inC'. papilar) canaliL"ular . .\I..k.'tlOm3 o\il"ilico

\. l'iadl.'lWllla \<..kll(")llla

IIIJf/eJl"£'\

476 18 12 12 I 0

105 2 1 1 0 0

18 4 0 I 0 I

38 0 4 4 1 0

40 0 0 1 0 1

28 0 0 1 0 0

733 24 17 20 4 2

55./ 1.8 1..1 I..:' lU t1.2

26

2.0

215

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7 162 107 3 1.120

0.5 12.3

I1W!l$!.110S:

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plcomorfico 13

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0

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104

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17

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62

12

de cClulas

a(II1<.1[('\

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.

80 43 1 162 (.5/. iO·o)

Datos IOmados de A.P. Chaudhry, U: 1194, 1961.

1 3 0 0 120 (9.1°.0)

0 0 0 0 14 ( 1.0°'0)

R. A. Vickers,

0 12 2 0 36 (2.70.0)

0 17 15 2 103 (7.7°0)

y R. J. Gorlin:

0 26 23 0 135 (10.2""0)

Intraoral

2 6 22 0 89 (6.70.0)

18 2 0 61 (4.6°.0)

minor salivary gland tumors.

'.11

0.2 ilK!.

Oral Surg ..

ducto de las celulas tumorales per se. Es el mas comun de todos los tumores de las glandulas salivales, constituyendo mas de 50070de todos los casos de tumores tanto de origen de glandulas salivales mayores como de menores y forma aproximadamente 90070de todos los tumores de las glandulas salivales benignas. -Histogenesis. Se han sugerido numerosas teorias para explicar su extrana histogenesis. Generalmente, estas se centran alrededor de la celula mioepitelial y de una celula de reserva en el conducto intercalado. Los estudios ultraestructurales han confirmado la presencia de celulas mioepiteliales y ductales en los adenomas pleomorficos. Se piensa que posiblemente cualquiera de elias, 0 ambas, pueden jugar papeles activos en la histogenesis del tumor. Hubner y colaboradores postularon que la celula mioepitelial es la causa de la diversidad morfologica del tumor, incluyendo la produccion de las areas fibrosas, mucinosas, condroides y oseas. Regezi y Batsakis postularon que la celula de reserva del conducto intercalado puede diferenciarse en celulas ductales y mioepiteliales y esto ultimo, a su vez, puede sufrir metaplasia mesenquimal, debido a que, de forma hereditaria tiene propiedades parecidas al musculo liso. Ademas despues puede ocurrir la diferenciacion en otras celulas mesenquimatosas. Recientemente, Batsakis examino la tumorogenesis de la glandula salival y, mientras que aun se consideraba a la celulas de reserva del conducto intercalado como el precursor histogenico del adenoma pleomorfico, se establecio que el papel de la celula mioepitelial todavia es incierto y que puede tener una participacion histogenetica activa 0 pasiva. Por ultimo Dardick y colaboradores hace poco, cues tionaron el papel de las celulas de reserva ductal y mioepitelial. Ademas, establecieron que una celula epitelial que ha sido alterada en forma neoplasica con el potencial para realizar una diferenciacion multidireccional puede ser desde el punta de vista histogenetico el origen del adenoma pleomorfico. _ Aspectos clfnicos. De las glandulas salivales mayores, la parotida es el sitio mas comun donde se localiza el adenoma pleomorfico, Eneroth indico que 90070de un grupo de casi 1900 de dichos tumores se presentaron ahi. Sin embargo, puede presentarse en cualquiera de las glandulas mayores 0 en las glandulas salivales accesorias que estan ampliamente distribuidas en la boca! Es un poco mas frecuente en las mujeres que en los hombres, siendo la proporcion aproximada de 6:4, aunque no todas las series registran esta

ligera di ferencia. Casi todas las lesiones se encuentran en pacientes que estan entre la cuarta y la sexta decadas de la vida, pero tam bien son relativamente comunes en los adultos jovenes y se ha sabido que se aparece en ninos. Castro y colaboradores, asi como Krolls y colaboradores, revisaron interesantes analisis acerca de los tumores de las glandulas salivales en ninos. La historia que presenta el paciente por 10 regular es presencia de un nodulo que no tiene movimiento, pequeno, insensible, que empieza lentamente a au men tar de tamano, mostrando algunas veces crecimiento intermitente (fig. 3-1). El adenoma pleomorfico, en particular de la parotida, suele ser una lesion que no muestra fijacion ni en los tejidos mas profundos ni en la piel que 10 cubre (fig. 3-2, A). Habitualmente, es una lesion nodular irregular firme en consistencia, aunque en ocasiones se pueden pal par areas superficiales de degeneracion quistica. Rara vez la piel se ulcera aunque estos tumores pueden alcanzar un gran tamano, habiendose registrado lesiones con un peso de varios gram os (fig. 3-2, B). El dolor no es un sintoma comun del adenoma pleomorfico, pero con frecuencia hay una molestia bucal. Es raro que se lesione el nervio facial, manifestandose por paralisis facial. El adenoma pleomorfico de las glandulas accesorias intrabucales pocas veces obtiene un tamano mayor de 1 a 2 cm de diametro. Como este tumor causa al paciente dificultades en la masticacion, en el habla y en la respiracion, se detecta y se trata mas temprano que el resto de los tumores de las glandulas! A menudo, las glandulas palatinas son el sitio de origen de los tumores de este tipo (fig. 3-3), asi como las glandulas del labio (fig. 3-4) y, en ocasiones, otros lugares. A ex-

Fig. 3-2. Adenoma pleomorfico de la glandula parotida. A, apariencia caracteristica del adenoma pleomorfico de la parOlida. B, la lesion que se presenta aqui se uso no para ilustrar la apariencia clinica usual del adenoma pleomorfico de la glillldula parol ida, sino para demostrar el tamano que eslOS tumores pueden alcanzar. Esta lesion esLUVOpresente durante 18 aiios.

cepcion del tamafio, los turn ores intrabucales no se diferencian en forma notable de su contraparte que esta en la glandula mayor. El adenoma pleomorfico palatino puede aparecer fijo al hueso subyacente, pero no es invasivo. En otras sitios el tumor suele moverse con libertad y se palpa facilmente. Aspectos histol6gicos. Existe una mayor variacion en este grupo de lesiones, al contrario

Fig. 3-3.

Adenomap/eom6rfico de/ pa/adar.

de otros tumores de las glandulas salivales. El variado patron histologico que presenta este neoplasma de hecho es uno de sus aspectos mas caracteristicos (fig. 3-5). Los casos aislados rara vez se asemejan unos a otros. Algunas areas presentan celulas cuboidales ordenadas en tubos 0 estructuras parecidas a conductos, los cuales guard an una semejanza notable con el epitelio del conducto normal. Es-

Fig. 3-4.

Fig. 3-5. Adenoma pleom6rfico. Microfotografias tomadas de diferentes areas de un adenoma pleomorfico comun para mostrar (A) la naturaleza pleomorfica del tumor, (B) laminas de celulas epiteliales, algunas de las cuales han formado conductos, (C) tejido mixomatoso, Y (D) tejido condroide.

Adenomapleom6rfico dellabio

Fig. 3-(,.

Adenoma

pleomoJjico.

Mi-

crofolografia que ilu5lra la eap5ula de lejiLio eoneetivo (I) separando el tumor (2) a partir de la glandula normal (3).

- Tratamiento y pron6stico. EI tratamiento tos espacios parecidos a 10s del conducto por 10 aceptado para este tumor es la excision quirurgicomun no contienen un coagulo eosinOfilo. A ca. En la parotida, el tratamiento debe aj ustarse menudo hay proliferacion del epitelio en bandas o laminas alrededor de estas estructuras tubulaa los principios establecidos de la cirugia de parotida, es decir deben extirparse el tumor yellobulo res. En otras areas, las celulas tumorales toman de la glandula afectado. Los tumores de las glanuna forma de estreUa poliedrica 0 en forma de dulas submaxilares son tratados mediante la exhueso y pueden relativamente estar en pocas cision de la glandula y seguida de la del tumor. cantidades. Lomax-Smith y Azzopardi describieron una "celula hialina" con una morfologia _ Las lesiones intrabucales pueden tratarse de manera mas conservadora mediante excision extraplasmacitoide en 70 y IOOJorespectivamente de capsular. En general, las lesiones del paladar dulos adenomas pleomorficos de las glandulas maro deben quitarse junto con la mucosa que 10 yores y menores que se estudiaron. Recientecubre, en tanto que las que se encuentran en mumente, Buchner y sus colegas encontraron dicosa de revestimiento, como en los labios, palachas ceJulas en 10s 124 adenomas pleomorficos dar blando y mucosa bucal muchas veces son que estudiaron y, basados en el analisis estructutratadas con exito mediante la enucleacion 0 la ral, sugirieron que "Ias ceJulas hialinas" son excision extracapsular. Como los tumores son mioepiteliales modificadas. Las celulas epitetiene poco beneficio la radioliales escamosas son relativamente comunes y radiorresistentes, terapia razon por la que esta contraindicada. / tienen puntas celulares y algunas veces perlas Anteriormente, era un problema clinico comun verdaderas de queratina. Con frecuencia, el mala recurrencia del adenoma pleomorfico en cualterial mixoide flojo, es un aspecto predominante quier sitio, ya fuera por el tratamiento inadede la lesion y son comunes los focos de tejido conectivo hialinizado, 0 de material parecido a cuado, por las celulas tumorales que se presentaban dentro de la capsula 0 por las irregularidades cartilago e incluso hueso. Finalmente, se puede en la superficie capsular. En un estudio de los paalmacenar en estas areas un material mucoide, que se origina de las celulas tumorales. EI tumor trones de crecimento y de la recurrencia de los siempre esta encapsulado (fig. 3-6), aunque adenomas pleomorficos, Naeim y colaboradores encontraron que una reseccion incompleta, hiposuelen encontrarse celulas tumorales en la capsucelularidad y encapsulacion incompleta eran los la de tejido conectivo. Cuando no hay patron aspectos asociados con la recurrencia. En un estupleomorfico del estroma, y el tumor es altamente celular, es frecuente que se Ie denomine "adedio a largo plazo de 89 pacientes con dichos tumores, KroUs y Boyers indicaron una tasa de renoma celular". Cuando predomina la profileracurrencia de 44OJo.La ta~a mas alta se debio a un cion mioepitelial, por 10 general se hace el diagprocedimiento quirurgico inicial inadecuado. nostico de "mioepitelioma".

En la actualidad es bien reconocido que los adenomas pleomorficos benign os pueden sufrir una transformacion maligna. EI componente maligno puede ser un carcinoma, un adenocarcinoma 0 "cilindromatoso". Esta transformacion puede aparecer un tumor no tratado que duro mucho tiempo 0 en uno que es recur rente, 0 el elemento maligno puede estar presente al momenta de la cirugia inicial. La tasa de transformacion maligna es incierta, pero diversos investigadores han estimado que es de 3 a 15070. LiVolsi y Perzin estudiaron 47 de dichos casos, presentes tanto en las glandulas mayores como en las menores.

Durante largo tiempo se ha reconocido que no todos los tumores benign os de las glandulas salivales poseen un apariencia "mixta" 0 "pleomorfica", aunque no fue sino hasta 1967 que Kleinsasser y Klein separaron un grupo de tumores con un patron monomorfico de aquellos que presentaban un patron pleomorfico. EI termino "adenoma monomorfico" 10 propusieron por primera vez Thackray y Sobin en la monografia acerca de tumores de las glandulas salivales de la Organizacion Mundial de la Salud. La clasificacion de la Organizacion Mundial de la Salud subdivide a los adenomas monomorficos en tres grupos: I) adenolinfoma (tumor de Warthin); 2) adenoma oxifilico; y 3) otros. EI ultimo incluye a los adenomas tubulares, alveolares 0 trabeculares, a los de celulas basales y al de celulas claras. Aunque el adenoma oxifilico es monomorfico, es una entidad separada bien reconocida, como eI del tumor de Warthin, por consiguiente, ninguno de los dos se incluyen

aqui en el anal isis de los adenomas monomorficos. Se han propuesto otras clasi ficaciones de los adenomas monomorficos y, hasta ahora, no existe unanimidad de opinion. Sin embargo, se han desarrollado dos patrones histologicos principales, el adenoma de celulas basales y el adenoma canalicular. Algunas autoridades consideran que el adenoma canalicular es una variante del adenoma de celulas basales al menos en la actualidad, aun hay suficientes sugerencias en la presentacion clinica y en los aspectos histologicos para separarlos en dos tumores diferentes. Batsakis y colaboradores examinaron los adenomas monomorficos de las glandulas salivales mayores {'informaron de 96 casos nuevos. Hace poco Mintz y colegas examinaron la literatura mundial de los adenomas monomorficos de las glandulas salivales mayores y menores y afiadieron 21 casos nuevos, IS de los cuales se encontraron en las glandulas menores y seis en las mayores. Adenoma de celulas basales En 1967, Kleinsasser y Klein descubrieron por primera vez a dicho adenoma como una entidad distinta. En 1972, Batsakis se acredito haber publicado el primer caso en la literatura norteamericana y sigirio que la celula intercalada del conducto 0 de reserva es el origen histogenetico del adenoma de celulas basales. Aspectos c1fnicos. Los adenomas de celulas basales tienden a presentarse principal mente en las glandulas salivales mayores, en particular la parotida. En la serie de Batsakis y colaboradores, 48 de los 50 tumores aparecieron en la glan-

dula parotida y dos en la glandula submaxilar. Los tumores suelen ser insensibles y se caracterizan por su lento crecimiento. Existe una predileccion masculina de 5: 1 y la mayoria de los pacientes tienen mas de 60 anos de edad; sin embargo, el tumor puede presentarse en personas mas jovenes; Canalis y colaboradores senalaron un adenoma de c{:lulas basales en la glandula submaxilar de un nino recien nacido. Fantasia y Neville encontraron adenomas de celulas basales de las glandulas salivales menores. Estos tienden a presentarse particularmente en el labio superior de los ancianos. Aspectos histol6gicos. Estos adenomas tienen una capsula de tejido conectivo bastante bien definida. En aparencia las celulas son isomorficas y basaloides con nucleos redondos ovales basOfilos. EI citoplasma es escaso y mal definido. Las celulas tumorales estan ordenadas en nidos solidos con celulas perifericas que con frecuencia muestran un ordenamiento en palizada (fig. 3-7, A). En otros tumores, las celulas pueden estar ordenadas en cintas y cordones. Solo se encuentra poco estroma entre los nidos de las celulas tumorales. Los estudios con microscopio electronico sugieren que las celulas tumorales guardan una similitud con la'S celulas secretorias del conducto intercalado. La mayor parte de los estudios ultraestructurales han fracasado, al intentar demostrar la presencia de celulas mioepiteliales, aunque lao y sus colaboradores encontraron celulas mioepiteliales ocasionales en la periferia de las masas de celulas tumorales. Tratamiento y pron6stico. EI tumor se trata mediante excision y rara vez se observan recurrencias.

Por 10 general, el tumor se presenta como un nodulo firme, de lento crecimiento, bien circunscrito, que cuando se presenta en ellabio, no esta fijo ni se puede mover a traves del tejido. En ocasiones, pueden presentarse dos tumores separados y distintos en ellabio superior de un individuo. Aspectos histol6gicos. EI adenoma canalicular tiene un cuadro clinico deprimente: se compone de largas tiras 0 cordones de celulas epiteliales, que casi en forma invariable estan ordenadas en una doble fila y que suelen mostrar una "pared medianera". En ocasiones, se encuentran encerrados por estos cordones espacios quisticos de tamanos variables. Dichos espacios suelen contener un coagulo eosinOfilo. El estroma de soporte es flojo y fibrilar con una vascularidad delicada (fig. 3-7, B). A veces, el tumor se ha confundido por un carcinoma adenoide quistico y debe tenerse cuidado de impedir este error. Como Mader y Nelson senalaron, el carcinoma adenoide quistico rara vez se presenta en ellabio superior y no se mueve con libertad. Recientemente, Chen y Miller estudiaron la ultraestructura de un adenoma canalicular del labia superior. El componente columnar alto y las celulas basales pequenas se asemejaron con mas exactitud a las de los conductos excretores de las glandulas salivales. EI tumor no mostro ninguna lamina basal en forma de capas multiples como se observo en el carcinoma adenoide quistico. Tratamiento y pron6stico. Se puede tratar mediante enucleacion 0 con una simple excision quirurgica; es raro que se presenten recurrencias. CISTADENOMA

PAPILAR

LlNFOMATOSO

(Tumor de Warthin; Adenolinfoma) Es una variante distinta del adenoma monomorfico. Nelson y lacoway encontraron 29 casos y, recientemente, Mader y Nelson informaron de un caso y examinaron la literatura. Aspectos clfnicos. Esta lesion se origina primariamente en las glandulas salivales accesorias intrabucales, yen gran parte de los casos, se presenta en ellabio superior. Sin embargo, se conocen casos en los cuales la lesion se presento en el paladar, la mucosa bucal y en el labio inferior. En una serie de Nelson y lacoway solo se encontro un caso en la glandula parotida. EI tumor se presenta con bastante mas frecuencia en pacientes mayores de 60 anos de edad, pero no hay predileccion particl:llar en cuanto al sexo.

Este tipo poco usual de tumor de glandula salival se presenta casi exclusivamente en la parotida, aunque se han encontrado casos ocasionales en la glandula submaxilar. Las glandulas salivales accesorias intrabucales rara vez son afectadas; habiendo senalado Fantasi y Miller dos casos que afectaron el paladar. Baden y colaboradores tambien informaron de dos casos y examinaron la literatura acerca del tumor intrabucal. Histogenesis. Se han sugerido numerosas teorias que expliquen su naturaleza peculiar, estas fueron examinadas en detalle por Little. La teoria que con mas frecuencia se acepta es la que dice que el tumor surge en el tejido de la glandula salival atrapado dentro de los ganglios linfaticos paratiroideos 0 intraparatiroideos durante la

embriogenesis. Sin embargo, Allegra sugiri6 que es mas probable que el tumor de Warthin sea una enfermedad de hipersensibilidad retard ad a y, ademas, los linfocitos presentan una reacci6n inmune a los conductos salivares, sufriendo un cambio oncocitico. Recientemente, Hsu y colaboradores estudiaron el tumor en forma inmunohistoquimica y sugirieron que el componente linfoide del tumor es una respuesta inmune secretoria exagerada. Chaudhry y Gorlin efectuaron un extenso examen de 357 cas os de cistadenoma papilar linfomatoso, mientras que Bernier y Bhaskar examinaron 186 casos de lesiones linfoepiteliales de las glandulas salivales, incluyendo al cistadenoma papilar linfomatoso Aspectos c1fnicos. El cistadenoma papilar linfomatoso presenta una definitiva predilecci6n por el sexo masculino. El estudio de Chaudhry y Gorlin registr6 257 casos que se presentaron en el sexo masculino, y s610 49 en el femenino, en una proporci6n de cinco a uno. En este mismo estudio, la edad promedio de los pacientes en el momenta que se descubri6 la lesi6n fue de 56 afios, teniendo 82a,to de los pacientes entre 41 y 70 afios de edad, con una duraci6n promedio de los sintomas de tres afios. Aproximadamente 7a,to de los 210 casos examinados por Chaudhry y Gorlin en los cuales se estableci6 el sitio, los turn ores fueron bilaterales. Generalmente, el tumor es superficial y se encuentrajusto por debajo de la capsula par6tida 0 protruyendo a traves de esta. La lesi6n rara vez alcanza un tamafio mayor de 3 a 4 cm de diametro. Es insensible, firme a la palpaci6n y clinicamente no se distingue de otras lesiones benignas de la glandula par6tida. Aspectos histol6gicos. Este tumor esta formado de dos componentes histo16gicos: los tejidos epitelial y linfoide. Como el nombre 10 indicaria, esta lesi6n es basicamente un adenoma con formaci6n quistica, proyecciones papilares dentro de los espacios quisticos y una matriz linfoide que muestra centros germinales (fig. 3-8). Las celulas epiteliales que cubren las proyecciones. papilares son columnares 0 cuboides que suelen estar ordenadas en dos filas, aunque la capa interior puede tener varias celulas de grosor. Tandler utilizando el microsc6pio electr6nico demostr6 que estas celulas son eosinOfilas, que contienen nucleos hipercromaticos 0 picn6ticos y gran des cantidades de mitocondrias. Con frecuencia se presenta un coagulo eosin6filo dentro de los espacios quisticos, el cual aparece como un liquido de color chocolate en todo el especi-

Fig. 3-8. Cistadenoma papila,. tinfomatoso. Microfotografia que ilustra la cavidad quistica (I), epitelio (2), y linfocitos y foliculos linfoides (3). (Cortesia del Dr. Frank Vellios.)

men. El componente linfoide abundante puede representar el tejido linfoide normal del ganglia linfatico dentro del cual el tumor se desarrolla 0 puede, de hecho, representar una infiltraci6n celular reactiva que afecta tanto a los mecanismos humorales como a los mediados por la celula. Tratamiento y pron6stico. El tratamiento aceptado del cistadenoma papilar linfomatoso es la excisi6n quirurgica. Esta puede realizarse invariablemente sin que se dafie el nervio facial, en particular porque la lesi6n es comunmente pequefia y superficial. Estos tumores estan bien encapsulados y rara vez recurren despues de su extirpaci6n. Es sumamente raro que la transformaci6n malign a se presente ya sea en el componente epitelial 0 en ellinfoide. Assor inform6 de un carcinoma que surgi6 en un tumor de Warthin.

(Oncocitomaj adenoma acid6filo) Este raro tumor de la glandula salival es una pequefia lesi6n benigna que por 10 regular se presenta en la par6tida. Excepto por su tamafio, que no suele ser voluminoso, no se diferencia en sus caracteristicas clinicas de otras tumores benignos de las glandulas salivales. Por esta raz6n,

es dificil pero muy posible el establecer un diagnostico c1inico. I El nombre de "oncocitoma" se deriva de la ~emejanza de estas celulas tumorales con las aparentemente normales y se han llamado "oncocitos", estos se encuentran en muchos sitios, incluyendo las glandulas salivales, las vias respiratorias, los senos, la tiroides, el pancreas, la paratiroides, la hipOfisis, los testiculos, las trompas de Falopio, el higado y el estomago. Estas cClulas predominan en 10s conductos revestidos de las glandulas de personas ancianas, pero de hecho se conoce poco acerca de su desarrollo 0 de su importancia (fig. 3-9). Los estudios con microscopio electronico han mostrado que el citoplasma del oncocito contiene infinidad de miIOcondrias. _Aspectos clfnicos. El adenoma oxifilico es un poco mas frecuente en mujeres que en hombres y se presenta casi exclusivamente en los ancianos. Chaudhry y Gorlin, quienes examinaron la literatura, encontraron 29 casos de adenoma oxi filico y agregaron cuatro nuevos casos. Solo en ocasiones este tumor aparece antes de los 60 alios de edad, 80070 de los casos se presentan entre los 51 y los 80 alios. Por 10 regular, el tumor mide de 3 a 5 cm de diametro y aparece como una masa discreta, encapsulada, la cual a veces es nodular y suele ser indoloro. I

Fi~. 3-9.

Adenoma oxifilico. ancianos.

Schwartz y Feldman describieron una interesante afeccion llamada oncocitoma multinodular di fuso u "oncocitosis" de la glandula parotida. Esta enfermedad se caracteriza por nodulos de oncocitos, los cuales afectan a toda la glandula 0 amplias porciones de esta. Aspectos histol6gicos. Este adenoma se caracteriza en forma microscopica por presentar celulas grandes que contienen un citoplasma eosinOfilo y una membrana celular distinta, ademas tienden a ordenarse en filas angostas 0 cordones (fig. 3-9). Algunas veces las celulas se presentan en laminas y pueden demostrar un patron alveolar 0 lobular. Estas celulas, poseen pocas mitosis, se compactan, y muestran poco estroma de soporte. Con frecuencia hay tejido linfoide, pero no parece ser parte integral de la lesion. Los estudios ultraestructurales de los oncocitomas parotid os realizados por Tandler y colaboradores, y por Kay y Still han mostrado que las celulas son liberadas y presentan mitocondrias alargadas y morfologicamente alteradas. A veces se observa en las glandulas salivales intrabucales una variante del adenoma oxifilico, en particular en la mucosa bucal y en la labio superior. A esta se Ie ha denominado cistadenoma oncocitico porque es un nodulo parecido a un tumor que esta compuesto principalmente de numerosas estructuras dilatadas parecidas al conducto

A, oncocilOs normales en los conduclOs de las glandulas salivales accesorias de pacientes B, microfotografia de alto poder, Y C, microfotografia de bajo poder del oncocitoma.

o parecidas a un quiste que esuln revestidas con oncocitos. Tratamiento y pron6stico. El tratamiento de eleccion es la excision quirurgica, y el tumor no tiende a recurrir. Es raro que haya transformacion maligna, pero en la actualidad el oncocitoma maligno es una entidad bien establecida. Johns y colaboradores examinaron literatura relacionada con los oncocitomas malign os e informaron de tres casos adicionales. Otros casos bien documentados han sido los de Lee y Roth, y los de Gray y colaboradores., MIOEPITELIOMA

Es un tumor de las glfmdulas salivales poco comun que forma menos de 1 % de los tumores de las glandulas salivales mayores y menores. Sin embargo, es importante el que el componente celular constituye un lugar prominente en la neoplasia de las glandulas salivales. Muchas autoridades, incluyendo a Batsakis, consideran al mioepitelioma como una variante "de un lado" que se encuentra en el extrema opuesto del espectro proveniente del adenoma pleomorfico. Recientemente, Sciubba y Brannon notificaron 23 mioepiteliomas de las glandulas salivales mayores y menores. Chaudhry y colaboradores, asi como Luna y colaboradores, estudiaron la

ultraestructura de los mioepiteliolllas en la parotida y en el paladar respectivalllente. Aspectos c1fnicos. No existen aspectos clinicos que puedan servir para separar al mioepitelioma del adenoma pleomorfico mas comun. Se presenta en los adultos con una distribucion de sexo igual. La parotida y el paladar son los sitios mas frecuentes donde se presenta. Sciubba y Brannon senalaron la presencia de lesiones en las glandulas retromolares y el labio superior. Aspectos ~istoI6gicos. El tumor esta compuesto de celulas fusiformes 0 plasmacitoides, 0 de una combinacion de ambos tipos celulares. Las celulas se pueden asentar en una base mixomatosa, la cual varia de escasa a copiosa. Con frecuencia el tumor es dificil de diagnosticar en forma definitiva con microscopio de luz. De los 23 casos estudiados por Sciubba y Brannon, solamente uno fue interpretado como mioepitelioma por el patologo original, el otro se interprct6 como una variedad de neoplasias benign as y Illalignas. EI diagn6stico definitivo se basa en la identificaci6n intraestructural de las celulas mioepiteliales. Las celulas mioepiteliales muestran una lamina basal y miofilamenros intracitoplasmicos finos. Se encuentran desmosomas entre las celulas adyacentes.

Tratamiento y pron6stico. EI tumor es tratado mediante la excision quirurgica. Se aplican algunos de los principios quirurgicos con los que se tratan los adenomas pleomorficos. Solo se se· iial6 una recurrencia en 16 casos, en los cuales se vigilo el cur so del tumor. PAP/LOMAS

DUCTALES

Se sabe que aparecen papilomas que surgen de los conductos excretores de las glfmdulas salivales mayores y en especial de las menores. Estos se presentan en tres formas: 1) papiloma ductal simple, 2) papiloma ductal invertido, y 3) sialadenoma papilliferum. EI papiloma ductal simple es una lesion exofitica con una superficie papilar y una base pedunculada. Por 10 regular presenta un color rojizo y se encuentra en la mucosa bucal 0 en el paladar. Consiste en epitelio no queratinizado, a menudo columnar, soportado por centros de tejido conectivo fibroso vascular. Se tratan mediante excision, incluyendo la base, y no recurre si se retira por completo. EI papiloma ductal invertido fue descrito recientemente por White y colaboradores. La lesion se presenta como un nodulo de la mucosa bucal de los adultos y no tiene aspectos clinicos distintivos. Histologicamente, este papiloma se asemeja al papiloma invertido del conducto sinonasa!. Esta compuesto de epitelio escamoso, cuboide 0 columnar, el cual prolifera dentro de un conducto de la glfmdula salival para formar una amplia masa bulbosa. Se pueden ver celulas mucosas y pequenos microquistes con moco. La lesion es tratada mediante excision. EI sialadenoma papilliferum es la glandula salival analoga del siringadenoma papilliferum de la pie!. Original mente fue descrita por Abrams y Fink. Recientemente, Drummond y colaboradores, ademas de Freedman y Lumerman, senalaron algunos casos. La lesion se presenta en los adultos como una lesion papilar exofitica del paladar duro. Consiste en una capa luminal de celulas columnares que se encuentran en una capa basal cuboidal. EI tejido conectivo papilar suele contener celulas plasmaticas. La lesion es tratada mediante excision quirurgica simple. LESION LlNFOEPITELlAL

BENIGNA

(Enfermedad de Mikulicz) Esta lesion especifica de las glimdulas salivales es mas bien poco frecuente, pero es muy interesante ya que muestra caracteristicas inflamatorias y neoplasicas. Hay pruebas de -que la

enfermedad esta estrechamente relacionada COil sindrome de Sjogren y que ambas son en fer medades autoinmunes, en las cuales el propiotej ido de la glandula salival del paciente se vuelve antigenica. Al estudiar su etiologia se ha trabajado mas en pacientes con el sindrome de Sjogren que en individuos con lesion linfoepitelial benigna, razon por la cual esta enfermedad se explica con mas detalle en dicho sindrome. Aspectos clfnicos. La lesion linfoepitelial benigna se manifiesta basicamente como un agrandamienro unilateral 0 bilateral de las glandulas parotida submaxilar, 0 am bas que esta asociada en algunos casos con un malestar local moderado, con dolor ocasional y xerostomia (fig. 3-10, A). Algunas veces el inicio de la lesion est a asociado con fiebre, infeccion de las vias respiratorias superiores, infeccion bucal, extraccion dental 0 algunos otros trastornos- inflamatorios locales. Con frecuencia hay un crecimiento mal delineado, difuso de la glandula salival en vez de la formacion de un nodulo tumoral discreto. Los agrandamientos varian de tamano, pero por 10 general miden algunos centimetros de diametro. En ocasiones se descubren antecedentes de un aumento y disminucion alterna en el tamafio de la masa. La mas a tumoral puede permanecer solo unos meses 0 puede durar much os afios. Muchas veces tam bien se agrandan las glandulas lagrimales. Los estudios realizados por Godwin, y por Swinton y Warren sobre dicha lesion han indicado que se presenta con bastante mas frecuencia en mujeres, en particular las de edad media 0 que tienen mas anos. En algunas series, 85010 de los pacientes afectados son mujeres. Sin embargo, en la serie de 55 cas os de Bernier y Bhaskar hubo una distribucion aproximadamente igual entre varones y mujeres. Aspectos histol6gicos. La enfermedad se caracteriza par una infiltracion linfocitica en forma ordinaria de tejido de la glandula salival, que destniyen 0 reemplazan los acinis, con persistencia de islotes de celulas epiteliales, 10 cual represent a probablemente residuos de los conductos glandulares (fig. 3-10, B). Aunque el elemento lfnfoide por 10 regular es difuso, en ocasiones est an presentes centros germinales. EI epitelio puede consistir en conductos que muestran una proliferacion celular y perdida de polaridad 0, si la enfermedad persiste, de nidos solidos 0 racimos de celulas epiteliales mal definidas, denominadas por Morgan y Castleman como "islotes epimioepiteliales"; algunas veces estas forman un sincitio. Se ha sugerido que

dichos islotes surgen como resultado de la proliferacion de las celulas ductales y de las celulas mioepiteliales perifericas. Un cambio caracteristico que tambien se encontro en las lesiones avanzadas es la deposicion de material hialino eosin6filo en los islotes epiteliales. Se debe tener gran cuidado en diferenciar entre un tumor linfoepitelial benigno y un linfoma maligno que afecta las glilOdulas salivales. En este ultimo, no estilO presentes los islotes epimioepiteliales, el elemento linfoide es atipico y hay infiltracion de los septos interlobulares por el tejido linfoide. Ademas, los islotes epiteliales pueden ser confundidos con un carcinoma metastatico. Otras lesiones histologicamente similares, las cuales deben considerarse en el diagnostico diferencial son la sialadenitis cronica, el cistadenoma papilar linfomatoso y la uveoparotitis. Tratamiento y pron6stico. La lesion linfoepitelial benign a ha sido tratada tanto por excision quirurgica como por radiacion. En los casos leves, no se indica el tratamiento una vez hecho el diagnostico. En algunos casos, la hinchazon incluso puede reaparecer de manera espontanea. La enfermedad persistente puede ser tratada mediante excision quirurgica. La mayoria de las autoridades por 10 com un se oponen al uso sistematico de radioterapia, en vista de que es posible que la radiacion induzca a la malignidad. En general, el pronostico de la lesion linfoepitelial es buena. Sin embargo, la malignidad asociada con la afeccion esta bien documentada. Hyman y Wolff informaron de cuatro cas os de linfoma maligno, el cual se desarrollo en pacientes que presentaban lesion linfoepitelial benigna. Lapes y colaboradores notificaron un caso interesante, una mujer de 63 aiios con esta enfermedad, la cual se transformo en linfoma maligno mientras recibia tratamiento con fenitoina (Dilantin). Arthaud seiialo un notable numero de casos de carcinomas anaplasicos que surgieron en los nativos de Alaska (esquimales, indios y aleutianos) con lesiones linfoepiteliales benignas, un total de 17 casos. No hay explicacion para esta rareza epidemiologica. Relaci6n con la enfermedad de Mikulicz. La enfermedad, originalmente descubierta por Mikulicz en 1888, fue caracterizada por un agrandamiento insensible simetrico 0 bilateral cronico de las glandulas lagrimales y salivales. Subsecuentemente, se registraron numerosos cas os que tenian datos cHnicos similares, pero que con frecuencia tienen un rapido curso mortal. Estos ultimos casos en muchas ocasiones probaron ser

ejemplos de linfomas malignos, leucemias 0 incluso tuberculosis. Debido a que los pacientes con enfermedad de Mikulicz manifestaron un curso benigno, sin que se afectara el sistema linfatico, ahora se cree que la enfermedad descrita par Mikulicz y la lesion linfoepitelial benigna son identicas en naturaleza. A causa de alguna enfermedad especifica generalizada como la de los linfomas 0 de la tuberculosis, el termino de "sindrome de Mikulicz" tam bien se ha encontrado dentro de la literatura y se ha usado para describir el agrandamiento de la glandula salival, por 10 regular acompaiiada por aumento de los ganglios linfaticos. La aplicacion de este termino en dichos casos no se puede justificar, ya que no existe nada que indique la verdadera naturaleza de la enfermedad. SINDROME

DE SJOGREN

(Sindrome seco; sindrome Gougerat-Sjogren) EI sindrome de Sjogren es una enfermedad que originalmente se describio como una triada compuesta de queratoconjuntivitis seca, xerostomia y artritis reumatoide. Despues, se encontra que algunos pacientes presentan solo ojos y boca secos (complejo seco 0 sindrome de Sjogren primario), mientras que otros tam bien desarrollan un lupus eritematoso generalizado poliarteritis nudosa, polimiositis 0 escleroderma, asi como artritis reumatoide (sindrome de Sjogren secundario). Como Sjogren seiialo, se han observado casos de xerostomia y anritis sin que haya queratoconjuntivitis seca. Moutsopoulos y colaboradores publicaron una extensa revision de los aspectos ~atogenicos, clinicos y de laboratorio del sindrome de Sjogren. Etiologia. Se han sugerido diversas causas de esta enfermedad: geneticas, hormonales, infecciosas e inmunitarias, entre otras. Tambien puede ser una combinacion de factores, tanto intrinsecos como extrinsecos, los cuales juegan un papel en la etiologia de esta enfermedad. La mayoria de las autoridades consideran que una respuesta inmunitaria alterada es el principal factor intrinseco causante de la enfermedad. Los datos de laboratorio respaldan el papel etiologico autoinmune, Bertram seiialo que 75CJ!o de una serie de 35 pacientes con sindrome de Sjogren tuvo en su suero anticuerpos antisalivales del conducto. Se encontr6 un anticuerpo similar en el suero de 24CJ!o de un grupo de 29 pacientes con lupus eritematoso generalizado, que es una enfermedad autoinmune documentada. Ademas, se ha descubierto que el complejo seco y el sindro-

me de Sjogren esta asociado con el sistema HLA, especificamente con el HLA-DR3 y DR4. Kessler describio un modelo animal para el sindrome de Sjogren, los ratones de Nueva Zelanda negros ( ZN) y blancos (NZB). Estos animales en forma espontanea desarrollan infiltrados lin foides de las glandulas salivales, los cuales son similares a los que se observan en el sindrome de Sjogren. Tambien desarrollan lupus eritematoso y neoplasia linfoide. Se ha demostrado que estos animales tienen anormalidades de los sistemas inmunes celulares y humorales. Aspectos clfnicos. Esta enfermedad se presenta en forma predominante en mujeres mayores de 40 afios de edad, aunque pueden afectarse nifios 0 adultos jovenes. La proporcion femenina:masculina es aproximadamente de 10: I. Los aspectos caracteristicos de la enfermedad son sequedad de la boca y los ojos como resultado de la hipofuncion de las glandulas salival y lagrimal. A menudo, esto origina 'sensaciones quemante y dolorosa de la mucosa bucal. Ademas, estan afectadas con esta sequedad diversas glanduias secretorias de la nariz, de la laringe, de la faringe y del arbol traqueobronquial (bucofaringolaringitis seca), asi como de la vagina. Schall y colaboradores evaluaron el grado de xerostomia por medio de una centelleografia salival secuencial. Chisholm y Mason cuantificaron la produccion de la saliva en pacientes con complejo seco y el sindrome de Sjogren. En ambos grupos se noto un flujo salival reducido. Los estudios de sialoquimica realizados por Ben-Aryeh y colaboradores demostraron niveles significativamente elevados de IgA, de potasio y de sodio en la saliva de pacientes con complejo seco. Moutsopoulos indica que 80% de los pacientes con sindromc de Sjogren primario tienen agrandamiento de la parotida en contraste con solo 14070con el sinetrome de Sjogren secundario. La linfadenopatia es dos veces mas comun en la forma primaria de la enfermedad. La artritis reumatoide, como se menciono, es una parte integral del sindrome de Sjogren secundario. Se ha mostrado que los pacientes con dicho sindrome que presentan artritis reumatoide tienen ciertas manifestaciones clinicas diferentes que los distinguen de los pacientes con complejo seco, a pesar de que mu~stran datos histologicos yalgunos de laboratorio similares. En este aspecto, los pacientes sin artritis reumatoide, esto es, con el complejo seco 0 sindrome de Sjogren primario, con mas frecuencia manifiestan crecimiento de la parotid a, linfadenopatia, purpura, fenomeno de Raynaud, miositis y afeccion renal.

Aspectos histol6gicos. Se han descrito tres tipos de alteraciones histologicas en las glandulas salivales mayores. En un caso, puede haber una intensa infiltracion linfocitica de la glandula que reemplaza todas las estructuras acinares, aunque se preserva la arquitectura lobular. En OlrO, puede presentarse proliferacion del epitelio ductal y el mioepitelio para formar "Ios islotes epimioepiteliales". Ambos cambios histologicos son identicos a los de la lesion linfoepitelial benigna en la enfermedad de Mikulicz. La tercera alteracion simplemente puede ser una atrofia secuencial de las glandulas a la infiltracion linfocitica. Es un hecho interesante que Bertram y Hj0rting-Hansen hayan informado que 85070de un grupo de pacientes con sindrome de Sjogren mostraron alteraciones en las glandulas salivales accesorias dellabio caracteristicamente similares a las que se presentan en las glandulas mayores; tam bien sugirieron que la biopsia de la mucosa labial es una ayuda para establecer el diagnostico de la enfermedad. Tarpley, Anderson y White indicaron datos similares en las glandulas accesorias, asi como la presencia del anticuerpo antisalival ductal mediante una tecnica de inmunofluorescencia. Datos de laboratorio. Mas de 75070de los pacientes con sindrome de Sjogren primario tienen hiperglobulinemia policlonal y pueden desarroliar crioglobulinas. Se encuentran multiples anticuerpos especificos de los organos 0 de los tejidos, incluyendo a los anticuerpos antisalivales del conducto, al factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. Aparece un aumento en la tasa de sedimentacion en 80070de estos pacientes. Es interes ante la presencia del anticuerpo antisalival conductal que es tres veces mas comun en pacientes con sindrome de Sjogren secundario comparados con los que presentan el complejo seco. Aspectos radiograticos. La sialografia puede tener un valor diagnostico en el sindrome de Sjogren. Los sialogramas demuestran la formacion de defectos cavitarios sembrados de puntos, los cuales estan llenos con un medio de contraste radiopaco. Se ha dicho que estos defectos de relleno producen un efecto radiografico llamado "flor de cereza" 0 "arbol ramificado cargado de fruta". Som y colaboradores sugiricron que el material de contraste de hecho se cxtravasaba a traves de los conductos debilitados de la glandula salival para producir los aspectos sialograficos. Como es de esperar, se observa una mala eliminacion del medio de contraste, con retencion del material por mas de un meso

Tratamiento y pron6stico. No hay un tratamiento satisfactorio para el sindrome de Sjogren. La mayoria de los pacientes son tratados en forma sintomatica. La queraroconjuntivitis se trata mediante la introduccion de lubricantes oculares como las lagrimas anificiales que contienen celulosa, y la xerostomia se trata con substilUtoS de la sali\'a como los que se usan en el tratamienlO de las personas con xerostomia secundaria a la radioterapia. La canteS dental extensa es una complicacion bastante comun; la buena higiene bucal y las frecuentes aplicaciones de fluoruro estan indicadas para reducir el problema. No hay tratamiento especifico para el crecimiento de las glandulas salivales. Se ha empleado la cirugia, pero suele recomendarse solo cuando el paciente tiene malestar. Aunque, anteriormente se recomendo la radioterapia, no se emplea en forma usual. La principal complicacion en los pacientes que present an sindrome de Sjogren, es el desarrollo de un seudolinfoma y un linfoma maligno. En un am plio estudio realizado por el National Institutes of Health (NIH), 136 pacientes con dicho sindrome tuvieron vigilancia continua por un periodo promedio de mas de ochos anos. Las malignidades no Iinfomatosas no fueron tan comunes como se esperaba, en tanto se observaron linfomas casi en 44 ocasiones de la tasa de frecuencia esperada. EI riesgo de contraer linfoma en los pacientes con el sindrome de Sjogren es de 6.4 casos por 100 casos por ano. La mayor parte de Ios linfomas son del tipo no Hodgkin y presentan un origen de las ceJulas B. Tambien se ha notado que estos pacientes desarrollan macroglobulinemia de Waldentrom. De este modo, es posible que haya una estrecha relacion entre la lesion linfoepitelial benigna, la enfermedad de Mikulicz y el sindrome de Sjogren. La enfermedad de Mikulicz, pero no el sindrome de Mikulicz, probablemente es identica al de la lesion linfoepitelial. Esta entidad comparte varios aspectos en comun con el sindrome de Sjogren. Con frecuencia ambas enfermedades se manifiestan, pero no en forma invariable, mediante una hinchazon de las glandulas salivales mayores y de las lagrimales, solas 0 en pares. En las dos enfermedades el paciente tiene xerostomia, la cual tal vez esta relacionada con el desplazamienlO y la destruccion del tejido acinar. Por ultimo, estas enfermedades se presentan principaimente en las mujeres de edad media o ancianas. Es probable que la lesion linfoepitelial benigna sea una forma leve de sindrome de Sjogren,

pero no debe pensarse que Ias lesiones lin foepiteliales terminaran en la enfermedad de Sjogren. Es mas adecuado pensar que Ias dos en fermedades se pueden considerar como dos formas de la misma enfermedad con una probable etiologia comun. TUMORES MALIGNOS DE LAS GLANDULAS SALIVALES r1 DE.\D.\f..i PLEo.\10RFlCO .\1.-1 LlG.\D

(Tu/1/or maligno "mixlo "; adenoma carcinoma ex-pleomo/fico) Ocasionalmente desde el punto de \ista hisrologico los tumores de las glandulas salivales son benignas, y aun asi producen metastasis que asemejan ia Ie ion primaria. 0 que asemejan al adenoma pleomorfico benigno. pero COil areas citologicamente malignas. Dichas lesiones son raras, pero deben clasificarse como adenomas pleomorficos malign os. Es incierto si estos tumores represenran lesiones pre\iamenre benignas, las cuales han sufrido una transformacion maligna, 0 son lesiones que fueron malignas desde el principio. Foote y Frazell fa\orecen el primer punro de vista, debido a que encontraron que la edad promedio de los pacientes con adenoma pleomorfico maligno es alrededor de 10 ai'1os mas que el de los individuos con la forma benigna de la neoplasia. Este aspecto diferencial daria tiempo para la transformacion maligna. Ademas, estos aUlOres indicaron que quienes presentan la lesion maligna por 10 regular tienen historia de una masa que ha estado presenre durante anos, pero que hast a hace poco ha mostrado un notable aumenro en su crecimienlO. Sin embargo, en la serie de casos de Gerughty y colaboradores, no hubo un diferencial de edad entre las lesiones benignas y malignas; la mayor parte de sus casos se presentaron inicialmenre como tumores malignos, sin que hubiese antecedentes de un repentino y rapido crecimieIlto en un tumor ya existente desde hace mucho tiempo; por tanto los datos sugieren que esos tumores fueron malignos desde el principio. Aspectos clinicos. En muchos de los ejemplos, no existen diferencias clinicas obvias entre el adenoma pleomorfico benigno y el maligno. Foote y Frazell senalaron que los malignos por 10 regular son mas grandes que los benignos, pero este hecho no tiene importancia en el diagnostico clinico diferencial, debido a que ambas formas varian mucho en su tamai'1o. Con frecuencia el tumor maligno se fija a ias estruc-

turas subyacentes, asi como a la piel 0 la mucosa que 10 cubre, al igual que sucede en las lesiones malignas de las glandulas salivales, y tam bien esta presente, en-forma- variable, la ulceracion de la superficie. EI dolor es una caracteristica mas frecuente en el adenoma pleomorfico maligno que en el benigno. LiVolsi y Perzin informaron de un estudio clinicopatologico de 47 casos de carcinomas que surgen en los tumores benignos mixtos. Diecisiete de estos surgieron en las glandulas accesorias intrabucales, principalmente en el paladar. Aspectos histol6gicos. En algunos adenomas pleomorficos malignos el componente maligno parece ser un sobrecrecimiento sobre el elemento benigno, de tal manera que las areas histologicamente benign as son dificiles de demostrar. En otros casos, toda la lesion puede ser benigna, y se puede encontrar los focos malignos despues de que se ha hecho una investigaci6n diligente. Por esta raz6n, es necesario realizar un estudio cuidadoso de todos los posibles turn ores benignos de glandulas salivales; el pat610go debe tener cuidado particular de examinar las secciones provenientes de los numerosos bloques de tejidos que son cortados de las diversas areas del tumor. No se han establecido por completo los criterios especificos para reconocer un tumor maligno "mixto". No obstante, parece que incluyen los earn bios nucleares que, por 10 regular, se mantienen como indicativos de malignidad (hipercromatismo nuclear y pleomorfismo, aumento 0 mitosis anormales y disminuci6n de la proporci6n nucleo-citoplasma); invasion de vasos sanguineos, linfaticos 0 nervios; necrosis focal, y una infiltraci6n periferica obvia, adem as de la destrucci6n de tejido normal. Nagao y colaboradores estudiaron los aspectos histol6gicos de 48 casos de carcinomas que surgieron de los adenomas pleom6rfico de la glandula par6tida y elaboraron un criterio importante para el diagn6stico. EI patr6n celular maligno de la transformaci6n parece estar dentro del carcinoma epidermoide 0 dentro del adenocarcinoma, y algunos turn ores malignos muestran ambos tipos de celulas. Tambien se presenta una transformaci6n de las ceIulas fusiformes y de las gigantes. Tratamiento y- pron6stico. EI tratamiento del adenoma pleom6rfico maligno es esencialmente quirurgico, aunque a veces las lesiones que muestran tend en cia a la recurrencia local son tratadas mediante cirugia combinada con radioterapia.

Estas neoplasias malign as muestran una aita tasa de recurrencia despues de la extirpaci6n quirurgica, asi como una elevada frecuencia de ganglios linfaticos regionales afectados. A menudo, desarro!lan metastasis distantes hacia los pulmones, huesos, visceras y cerebro.

(Cilindroma; carcinoma adenoquistico; carcinoma adenoquistico de celulas basales; carcinoma seudoadenomatoso de celulas basales; tumor basaloide mixto) EI carcinoma adenoide quistico es una forma de adenocarcinoma 10 suficientemente distintivo como para garantizar la separaci6n en la clasificaci6n de los tumores glandulares malignos. Desde el punta de vista histol6gico, se presentan lesiones similares en las glandulas salivales accesorias intrabucales asi como en las lagrimales y las glandulas de los senos paranasales, faringe, traquea y bronquios, piel y senos. Tarpley y Giansanti estudiaron 50 casos de carcinomas adenoides quisticos bucales. La mucosa palatina fue el sitio mas frecuente donde se present6. Aspectos c1inicos. Las glandulas salivales que con mas frecuencia se afectan por este tumor son: la par6tida, la submaxilar y las accesorias localizadas en el paladar y la lengua (fig. 3-11, A). EI carcinoma adenoide quistico se presenta mas frecuentemente durante la quinta y sexta decad as de la vida, pero no es raro que se presente incluso en la tercera decada. Muchos de los pacientes muestran manifestaciones clinicas de un tumor maligno tipico de las glandulas salivales: dolor local temprano, paralisis de nervioJacial en el caso de los tumores de la par6tida, fijaci6n alas estructuras mas profundas e invasi6n local. Algunas de las lesiones, en particular las bucales, muestran una ulceraci6n en la superficie. En algunos casos puede existir una semejanza clinica con el adenoma pleom6rfico. Aspectos histol6gicos. EI carcinoma adenoide quistico esta compuesto de pequefias celulas uniformes que se tiiien intensamente semejandose a las basales y que por 10 comun estan ordenadas en cordones anastomosantes 0 en un patr6n parecido a conductos, la porci6n central puede contener un material mucoide (fig. 3-11, B, C), que produce un patr6n cribiforme, "en forma de panal de miel" 0 "de queso suizo'-'. De manera caracteristica, el tejido conectivo estromal se hialiniza y rodea alas celulas tumorales, formando un patr6n estructural de cilindros de los cuales la lesi6n originalmente !lev6 el nombre

Fig. 3-11.

Carcinoma adenoide quistico del paladar en paciente edentulo. A, cuadro dinico; B, microfolografia de bajo poder que muestra el patr6n del tumor C, microfotografia de alto poder que muestra un mayor delalle.

de "cilindromas". Algunas veces se presenta crecimiento de celulas en una forma solida, y aqui puede presentarse un pequeno patron quistico glandular. En otras ocasiones solo delgados cord ones anastomosantes delicados de celulas neoplasicas se dispersan a traves de un abundante estroma. En raras ocasiones tambien hay forma de seudoameloblastoma del tumor. Un aspecto comun de esta neoplasia es la diseminacion de las celulas tumorales a 10 largo de los espacios perineurales 0 de las vain as perineurales (fig. 3-12). Es un hecho interesante que a pesar de la naturaleza maligna de la lesion, sean extremadamente raras las mitosis. En diferentes cas os se observa una gran variac ion en el patron histologico. Se debe tener cuidado para no confundir a esta lesion con un adenoma benigno, ya que hay una gran diferencia de pronosticos entre las dos.

Tratamiento y pron6stico. El tratamiento del carcinoma adenoide quistico es principalmente quirurgico, aunque en algunos casos la cirugia se ha completado en forma existosa con la radiacion. La radiacion sola no se recomienda. En general, este tumor es una lesion de lenta crecimiento que tiende a formar metastasis solo en las ultimas eta pas de su evolucion. Sin embargo, se presenta dano en los ganglios linfaticos cervi cales aproximadamente en 30070 de los casos, asi como metastasis distantes hacia pulmones, huesos y cerebro en una alta proporcion de los pacientes. La tasa de curacion para quienes padecen esta enfermedad es desalentadoramente baja, variando un poco de una serie a otra. Los factores que influyen en el pronostico son el sitio donde se presenta el tumor y el patron histologico de este. Conley y Dingman encontraron una marcada diferencia clinica de los carcino-

Fil;.3-12.

Carcinoma adenoide quistico.

Es notable la invasion perineural James K. Jacoby.)

m" ad,noides quislicos cn 10; glandulas mayores y menores. Solo 28070de los 78 pacientes con tumores de las glandulas menores vivieron sin presentar simomas de la enfermedad en un estudio que se siguio durante cuatro a 14 afios. El 64070de 54 pacientes con tumores de las glandulas salivales mayores, que se estudiaron por mas de un periodo de comparacion sanaron. En diversos estudios, incluso uno realizado par Perzin y colaboradores, se mostro que 10s tumores que presemaban un patron histologico solido tienen un pronostico'mas pobre que aquellos que presentan un patron tubular 0 cribiforme. CARCINOMA

DE CELULAS

ACINICAS

(Adenoma de celulas acinares 0 de celulas serosas y adenocarcinoma) La mayor parte de 10s turn ores de las glandulas salivales surgen del epitelio del aparato conductual, pero se observan lesiones ocasionales que muestran una diferenciacion en las celulas acinares. Batsakis y colegas sugirieron que el origen del tumor era de las celulas de 10s conductos de las glandulas salivales terminales. Algunos autores avocaron la existencia de neoplasia de celulas acinicas benignas y malignas, mientras que otros son de la opinion que las neoplasias de

por las celulas tumorales.

(Conesia

del Dr.

celulas adnicas son ~Iignas. PO' desg,"cia, el criterio que se SigUe~a~a distinguir entre los tumores de celulas acinares benignos y malignos, si es que existe dicha distincion, no se ha establecido con claridad. En un extenso estudio sobre los tumores de celulas acinicas de las glandulas salivales mayares realizado por Abrams y colaborado res, se concluyo que casi todos los investigadores creen que todos los tumores de este tipo tienen, al menos, un potencial de bajo grade de malignidad. Aspectos clfnicos. EI carcinoma de celulas acinicas se asemeja estrechamente al adenoma pleomorfico en todo su aspecto tendiendo a ser' encapsulado y lobulado. Aunque se ha dicho que este tumor se presenta principalmente en la parotida, en ocasiones puede aparecer en otras glandulas mayares y en las accesorias intrabucales. Abrams y Melrose, Chen y colaboradores y Gardner y coiegas publicaron series de carcinomas de celulas acinicas de las glandulas salivales intrabucales. Aproximadamente 80070de los casos indocumentados se encuentran en la literatura. Los sitios intrabucales mas comunes, donde se localiza este tumor son los labios y la mucosa bucal. EI carcinoma de celulas acinicas predomina en personas de edad media 0 un poco mayo-

res, pero se ha encontrado antes de los 20 afios. De los 77 casos estudiados por Abrams y sus colaboradores, aproximadamente 35010 aparecieron en la tercera decada de la vida. En las series de 51 casos investigados por Perzin y LiVolsi, 72% de los pacientes tenian 40 0 mas afios de edad. EI paciente mas j6ven tenia 13 afios y el mas viejo 74 afios. Se inform6 de pacientes con tumores bilaterales sincronizados. Aspectos histologicos. EI carcinoma de cHulas acinicas, que con frecuencia esta rodeado por una capsula delgada, puede estar compuesto de cHulas con diversos grad os de diferenciaci6n. Las celulas bien diferenciadas tienen una notable semejanza con las acinares normales, mientras que las menos diferenciadas se asemejan a conductos embrionarios y a celulas acinares inmaduras (fig. 3-13, A, B). Abrams y colaboradores describieron cuatro patrones de crecimiento: 1) s6lido, 2) papilar-quistico, 3) folicular y 4) microquistico. En general, predomina uno de los patrones, aunque se pueden presentar combinaciones. Es usual encontrar elementos linfoides en los carcinomas par6tidos de celulas acinicas, un aspecto util en el diagn6stico. Dichas caracteristicas no se encuentran en los tumores intrabucales. Al parecer, el carcinoma de celulas acinicas

Fig. 3-13.

Adenocarcinoma

de celulas acinicas. morales.

o

puede surgir del tejido de glandula salival en que se atrap6 en forma embriol6gica en los ganglios linfaticos 0 dentro 0 cerca del compartimiento de la par6tida. Aunque las "celulas claras" se han descrito dentro de los carcinomas de celulas acinicas, es posible que representen cHulas alteradas por la fijaci6n 0 que de hecho pueden representar las celulas componentes de un carcinoma de celulas claras que es una entidad recientemente reconocida. Tratamiento y pronostico. En la mayor parte de los casos, el tratamiento ha sido quirurgico. Perzin y LiVolsi recomendaron la excisi6n total de 10s tumores de la par6tida, conservar el nervio facial, a men os que este se encuentre dafiado. La disecci6n de los ganglios linfaticos esta indicad a s610 clinicamente y no como un procedimiento sistematico. No se ha demostrado que la radioterapia tenga valor terapeutico. Los tumores intrabucales son tratados mediante la excisi6n quirurgica. La tasa de recurrencia del carcinoma de celulas acinica varia de 8 a 59%. Se aprecia una tasa de alta recurrencia en los tumores tratados por enucleaci6n y excisi6n limitada. Es importante reconocer que se pueden presentar recurrencias afios despues de la cirugia. Las metastasis tienen

Es prominenle la naluraleza granular (Cortesia del Dr. Gisle Bang)

del cilopla,ma

de la, cCiula,

IU-

lugar en aproximadamente 20010 de los pacientes y, suelen aparecer nuevamente, afios despues de la cirugia inicia!. Las metastasis hematogenas hacia el hueso y hacia los pulmones son las mas comunes. Aunque la tasa de supervivencia de cinco afios de pacientes con carcinoma de celulas acinicas es bast ante bueno, los estudios a largo plazo mostraron que un numero importante de individuos mueren 15 020 afios despues del tratamiento incia!. De esta manera es necesario continuar la vigilancia durante mucho tiempo. CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE

Es un tlpo poco usual de tumor de las gl:'mdulas salivales que fue estudiado y descrito, por primera vez, como una entidad separada por Stewart, Foote y Becker en 1945. Como el nombre 10 dice el tumor se compone de celulas secretorias de moca y del tipo epidermoide en proporciones variables. Aspectos clfnicos. Casi todos los carcinomas mucoepidermoides que afectan alas glandulas salivales mayores se presentan en la glandula parotida (fig:3-14), aunque tam bien puede originarse en otras glandulas mayores y, en especial, las accesorias intrabucales (fig. 3-15). Stewart y colaboradores basados en la naturaleza clinica y en los aspectos histologicos de las lesiones, intentaron clasificar al tumor mucoepitelial en dos variedades, una benigna y otra maligna. En forma subsecuente se ha vuelto aparente que dicha clasificacion con toda probabilidad no esta justificada, y much as autoridades consideran

Carcinoma mucoepi· dermoide del palador.

Fig. 3-15.

Fig. 3-14.

Carcinoma mucoepidermoide recurrenle de la glandula par6lida.

que todas son neoplasias malignas que presentan diversos grados de malignidad 0 grados variables. Spiro y colaboradores publicaron un extenso estudio de 367 casos de carcinomas mucoepidermoides que afectaban tanto alas glandulas salivales mayores como alas accesorias y sefialaron que, en base a sus datos, todos los "tumores" mucoepidermoides fueron malignos. Healey, Perzin y Smith estuvieron de acuerdo con dicho punto de vista. Por otra parte Melrose y sus colegas desafiaron el concepto basandose en su analisis de 54 casos que mostraron afeccion de las glandulas salivales men ores intrabucales.

EI carcinoma mucoepidermoide tiene una distribucion igual entre varones y mujeres. Se presenta especialmente de la tercera hasta la quinta decadas de la vida, pero de hecho puede aparecer en todas las decadas. Es el tumor maligno de glandulas salivales mas comun de los ninos. Castro y colaboradores encontraron 15 carcinomas mucoepidermoides en ninos, mientras que Krolls, Trodahl y Boyers revisaron 20 de dichos casos. EI tumor que presenta malignidad de bajo grado, por 10 regular aparece como una masa insensible que se agranda con lentitud y que simula un adenoma pleomorfico. Sin embargo, aunque a menos que no sea un adenoma pleomorfico, el carcinoma mucoepidermoide de bajo grade rara vez es mayor de 5 cm de diametro, no esta completamente encapsulado y en consecuencia contiene quistes que pueden estar lIenos de un material mucoide viscoso. Los tumores intrabucales de este tipo suelen encontrarse en sitios como el paladar, la mucosa bucal, la lengua y el area retromolar. Debido a su tendencia a desarro liar areas quisticas, estas lesiones intrabucales pueden guardar una estrecha semejanza clinica con el fenomeno de retencion mucosa 0 con el mucocele, en especial con aquellos que se presentan en el area retromolar. El tumor que presenta alto grade de malignidad crece con rapidez y produce dolor, asi como un sintoma temprano. Es frecuente la paralisis de nervio facial en los tumores de la parotida. El carcinoma mucoepidermoide no esta encapsulado, pero tiende a infiltrarse al tejido que 10 rodea, yen un alto porcentaje de los casos, a formar metastasis hasta los ganglios linfaticos regionales. Tambien son comunes las metastasis distantes al pulmon, hueso y cerebro, asi como a tej idos su bcutaneos. En 1968, Gerughty y colaboradores describieron un tumor maligne de glandulas salivales que tenia aspectos tanto de adenocarcinoma como de carcinoma. Ellos designaron a la neoplasia como carcinoma adenoescamoso. Los tumores surgieron en las glandulas salivales menores de las cavidades bucal y nasal, asi como en la laringe. Probaron ser extremadamente agresivos, con una marcada tendencia a formar metastasis hacia los ganglios linfaticos regionales y hacia sitios distantes. Varias autoridades, incluyendo a Batsaki y colaboradores, consideran que el carcinoma adenoescamoso es similar, si no identico, al carcinoma mucoepidermoide de alto grado. Aspectos histol6gicas. El carcinoma mucoepidermoide es un tumor pleomorfico que esta

compuesto de celulas secretoras de moca, de celulas de tipo epidermoide y de celulas intermedias (fig. 3-16). En los tumores de bajo grade estan presentes los tres tipos de celulas, aunque predominan las epidermoides alas secretoras de moco. La celula intermedia rara vez es la celula dominante aunquf parece que puede su frir una transformacion y~ sea en celula mucosa 0 epidermoide. En ocasiones, se pueden presentar racimos de celulas d:laras y, a menudo, en abundancia. Estas celulas claras por 10 general no contienen mucina ni glucogeno. Este tumor parece que surge del epitelio ductal, debido a que es comun la proliferacion ductal adyacente al tumor. Esencialmente, estos tumores muestran laminas 0 nidos de ceIulas epidermoides y nidos similares de celulas mucosas, que por 10regular estan ordenadas en un patron glandular y que algunas veces muestran una formacion de microquistes (fig. 3-17). Estos quistes se pueden romper, liberando el moco que puede acumularse en el tejido conectivo y provocar una reacc;jon in flamatoria. Con frecuencia es necesario una tincion especial para demostrar la presencia de celulas mucosas. En los tumores de alto grado, el elemento de celulas mucosas no es prominente; puede ser tan insospechado y las celulas epidermoides pueden ser tan sobresa/ientes que es posible hacer un diagnostico erroneo de carcinoma epidermoide. Tratamiento y pron6stica. El principal tratamiento para el carcinoma mucoepidermoide es la cirugia, aunque datos recientes han demostrado que hay respuestas favorables hacia la radioterapia. En la actualidad, se recomienda cirugia seguida por tratamiento de radiacion en los tumores de grado intermedio y alto grado,_ para los de bajo grado se puede tratar s610 mediante cirugia. No es necesario realizar una diseccion electiva de los ganglios linfaticos en quienes presentan tumores de bajo grado y de grado intermedio; sin embargo, dicho procedimiento se recomienda en los de alto grado, debido a que se han encontrado metastasis cervicales ocultas en dos terceras partes de estos casos. Spiro y colaboradores senalaron la presencia de metastasis distantes en 15010 de sus casos. AI hacer una revision con respecto al grade histologico del tumor, las tasas fueron de 2, 16, Y35010 para los tumores de bajo grado, de grado intermedio y alto grade respectivamente. Las de bajo grado tuvieron una tasa de curacion de cinco anos en 92010, mientras que el de grade intermedio y de lesiones de alto grade tuvieron una tasa de cura de cinco anas de 49010. Todos los tipos

Fig. 3-16. Carcinoma mucoepidermoide. A, B, microfolografias que iluslran Ja asociaci6n de las celulas que contienen ll1ucosa y que se linen poco a poco asociadas con celulas epidermoides que se linen en forma intensa en un carcinoma Il1Ucocpidermoide en grado poco elevado C, en una estruclura parecida a un conducLO, el revestimielllo consiste en forma parcial dc epilelio escamoso y de celulas rnucosas. (De F. Vellios; Am. J. Clin. Pathol.; 25: 147, 1955.)

mostraron muenes adicionales causadas por un tumor que se present6 en 10 a 15 afios, demostrando asi la necesidad de vigilar a largo termino a los pacientes.que presentan tumores malignos de las glimdulas salivales de este tipo. CARCINOMA

MUCOEPIDERMOIDE DE LOS MA XILA RES

CENTRAL

EI carcinoma mucoepidermoide central que se localiza dentro de los maxi lares es una entidad reconocida. Browand y Waldron sefialaron nue-

ve casos y examinaron los 41 casos publicados con anterioridad. Gran parte de estas lesiones se han presentado en la mandibula, aunque algunos se han desarrollado en el maxilar superior; en casi todos los casos, las lesiones se presentan en el area premolar-molar y no se extienden en sentido anterior por debajo de la region premolar. Se han propuesto varias teorias que explican la presencia de estas lesiones dentro de los maxilares y se ha sugerido que pueden originarse a

partir: I) de atrapamiento de las glandulas mucosas de retromolares dentro de la mandibula, 10 cual en forma subsecuente sufre una transformaci6n maligna; 2) remanentes embri6nicos de !a glandula submaxilar que estan incluidos 0 se incluyen durante el desarrollo dentro de la mandibula; y 3) transformaci6n neoplasica de las celulas secretoras de moco que por 10 comun se encuentran en el revestimiento epitelial de 10s quistes dentigenos que estan asociados con terceros molares impactados. En vista de que han aparecido una variedad de casos de carcinomas mucoepidermoides centrales que se asemejan a los quistes dentigenos, desde el punto de vista clinico 0 radiografico, es probable que la fuente de muchos de estos carcinomas epidermoides este en el epitelio pluripotencial de dichos quistes. Es dificil explicar las lesiones que se encuentrar. en la porci6n posterior del maxilar superior; no se puede excluir a un carcinoma mucoepidermoide que se origina del revestimiento del seno maxilar y que invade el hueso alveolar en dichos casos. Al parecer no hay diferencia importante en la edad 0 la distribuci6n de sexo entre los carcinoIllas mucoepidermoides centrales de aquellos

Fil; . .1-17. Carcinoma mucoepidennoide. La In icro 1"0lOgraria illistra un carcinoma Inllcoepidermoide de bajo grado Ljlle sc caractcriza principaimcille poria prolifcracion de cl'llIlas secretoras de moco, POI' rcscrva de moco Y POl' minima prolifcracion de cclulas cpidermoiues.

que se presentan en las glandulas salivales mayores y menores. Ademas, se encuentra el mismo grade de variaci6n histol6gica en los tumores centrales dentro de 105 maxilares, como 105que se encuentran en 105 carcinomas mucoepidermoides de las glandulas salivales mayores y menares. Sin embargo, en 105 casas de tumores eentrales, las metastasis se han diseminado mas en el aspecto regional que en el general. En ocasiones tam bien se presentan en el centro de 105 maxilares otros tumores de las glandulas salivales diferentes al carcinoma mucoepidermoide. Miller y Winnick examinaron la literatura acerca de dichas lesiones y encontraron que estas incluyen al tumor mixlO benigno, al carcinoma adenoide quistico y al tumor maligno mixto. CARCINOMA

DE CELULAS

CLARAS

Este carcinoma que se origina en las glandulas salivales es una lesi6n reconocida recientemente. Corridan fue el primero que encontr6 un tumor de celulas claras en 1956 y otros casos aislados fueron descubiertos por autores britanicos yalemanes. S610 en la ultima decada se han encontrado informes acerca del tumor en la literatura norteamericana. Los primeros investigadores encontraron tanto tumores de celulas claras benign as (adenomas) como de malignas (carcinomas). Actualmente la mayoria de los autoriclades consideran a todos los tumores de celulas claras como una malignidad, de al menos un grado bajo. El origen de la celula es algo dudoso. Algunos investigadores han senalado a la celula intercalada ductal semipluripotencial. Otros, incluyendo a Saksela y colaboradores, han considerado la celula mioepitelial como la progenitora de la celula clara. Donath y colegas designaron un grupo de neoplasias de celulas claras como carcinoma epitelial-mioepitelial que se origina en el lconducto intercalado (tam bien Ilamado tumor IDonath-Seifert). EI aspecto histol6gico bicelular que presenta este tumor ha side explicado por la participaci6n de celulas tanto ductales como mioepiteliales. Recientemente Corio y colegas in formaron de 16 casos de carcinomas epiteliales-mioepiteliales, 15 de 105 cuales se present aron en las glandulas salivales mayores y uno en la mucosa bucal. EI carcinoma de celulas claras se encuentra fundamentalmente en las glandulas salivales mayores, en especial la par6tida. Sin embargo, puede encontrarse en intrabucales. Se presenta en 105 adultos ancianos, y, en base a los casas

publicados tiende a presentarse con mas frecuencia en el sexo femenino. Estos carcinomas estan compuestos de racimos de celulas rodeadas por sept os delgados de tejido conectivo fibroso. Esto con frecuencia produce una apariencia algo "organoide" (fig. 3-18 A). En muchos casos, se puede comprobar gluc6geno en las celulas mediante la reacci6n peri6dica acida-Schiff (PAS). Este carcinoma epitelial-mucoepitelial esta compuesto de una capa interior de celulas ductales rodeada por una capa de celulas c1aras (fig. 3-18 B). Desde el punto de vista histologico, los carcinomas de celulas c1aras que se originan en las glandulas salivales presentan alguna similitud con el carcinoma de celulas claras de rinon (hipernefroma). Es por eso, que debe considerarse la posibilidad de una malignidad renal metastatica en el diagnostico diferencial histologico de estas lesiones. Su tratamiento es mediante excision quirurgica. El tumor tiene un pronostico relativamente favorable ya que menos de una tercer a parte recurre y muy pocos forman metastasis. Sin embargo, el tumor puede ser agresivo y no existe medio por el cual pueda predecirse. ADENOCARCINOMA

DE FORMAS

VARIADAS

Las lesiones que se pueden clasificar dentro de esta categoria no especifica son un grupo que son histologicamente heterogeneos. Pueden variar desde adenocarcinomas muy anaplasicos a lesiones moderadamente bien diferenciadas, como el adenocarcinoma trabecular, el cistadenocarcinoma papilar y el adenocarcinoma con un patron seudoadamantino -es decir, formado de celulas columnares que sigieren ameloblastos y una yema dentaria en desarrollo.

A pesar de la variacion microscopica que presenta el patron, estos tumores como grupo muestran los aspectos usuales de las neoplasias malignas, incluyendo el crecimiento infiltrativo local, la tendencia a recurrir y la frecuencia de metastasis; ademas, tienden a crecer con rapidez y actuan en forma agresiva (fig. 3-19). EI tratamiento de estos tumores es la excision quirurgica. Se espera una alta tasa de recurrencia, y el grado de supervivencia de los pacientes es bajo. CARCINOMA

EPIDERMOIDE

(Carcinoma de celulas escamosas) Este tipo de malignidad que se presenta en las glandulas salivales implica un grave pronostico, debido a que el tumor muestra propiedades infiltrativas, forma metastasis temprana y recurre con rapidez. Por fortuna, no es una lesion comun, aunque parece que surge con mas frecuencia en las glandulas salivales mayores, en particular la parotid a y la submaxilar, puede surgir en el tejido de las glandulas sa Iivales accesorias. El sitio ex acto donde surge el carcinoma epidermoide de la glandula salival no se ha establecido en forma definitiva. Es probable que tenga origen ductal, debido a que los ductos pueden sufrir con facilidad una metaplasia escamosa. Standish mostro que los conductos de las glandulas salivales de los animales experimentales podian sufrir metaplasia escamosa en un lapso de dias despues de la implantacion de un hidrocarbono carcinogeno como el 7, 12-dimetilbenceno( IX )-antraceno, y despues en forma subsecuente desarrollaba un carcinoma epidermoide. Friedman y Hall tambien informaron de un hallazgo concomitante, la metaplasia escamosa

de los ductos de las glandulas salivales y de los acinis despues de que la boca y la orofaringe sufrieron radiacion, aunque est os investigadores no pensaron que esto representaba un fenomeno precanceroso. La radiacion ionizante se ha relacionado con el desarrollo de tumores de las glandulas salivales tanto benignos como malignos. Rice, Barsakis y McClatchey examinaron 22 tumores malignos de las glandulas salivales asociadas con exposicion previa a la radiacion ionizante y afiadieron un caso mas de tumor en la parotida de un persona que recibio radioterapia para el acne 20 afios antes. Es interesante, el que Belsky y colaboradores informaran de un aumento, cinco veces mayor en la frecuencia de los tumores de las glandulas salivales en japoneses sobrevivientes alas bombas atomicas cuando se comparan con los controles que no son irradiados. Tratamiento y pron6stico. El uso combinado de cirugia y radioterapia es 10 mas adecuado para este tipo de turn ores que cualquier otro tratamiento. Como la metastasis en los ganglios linfaticos regionales es un dato comun que esta asociado con este tumor, a menudo se efectua una diseccion radical del cuello de la cadena linfMica, controlando la lesion primaria. SIALOMETAPLASIA

NECROTIZANTE

Es una reaccion inflamatoria benigna del tejido de la glandula salival, el cual tanto clinica como histologicamente se asemeja a una malignidad. Aunque el fenomeno ha sido reconocido con anterioridad, Abrams y colegas en 1973,

fueron los primeros que publicaron la enfermedad como una entidad clinicopatologica distintiva. Desde el informe original, han aparecido un numero de casos tanto en la literatura dental como en la medica. Por desgracia, algunos han sido casos en los que el diagnostico fue realizado en forma retrospectiva despues de una cirugia mutilante. Lynch y colaboradores han examinado la literatura y afiadieron dos casos de su propiedad. Etiologfa y patogEmesis. La causa mas probable de la sialometaplasia necrotizante es la isquemia local. La necrosis acinar es bastante tipica de la necrosis de coagulacion, yes bien reconocido que los conductos de las glandulas salivales muestran metaplasia escamosa cuando el riego sanguineo esta afectado. Standish y Shafer mostraron que la necrosis acinar y la metaplasia escamosa ductal se presenta en las glandulas salivales de las ratas con ligadura del suplemento sanguineo arterial. La causa precisa del proceso isquemico se desconoce. Muchos pacientes que presentan la enfermedad son fumadores 0 alcoholicos, 0 ambos; sin embargo, no hay prueba de que cualquiera de ellos juegue un papel etiologico. Sorprendentemente, la presencia de la sialometaplasia necrotizante en personas con trastornos vasculares perifericos es poco usual, aunque Rye, Calhoun y Redman informaron de un caso en un paciente con tromboangitis obliterante documentada (enfermedad de Buerger) que estaba complicada por el fenomeno de Raynaud. Aspectos clfnicos. La sialometaplasia necrotizante es mas frecuente en varones que en mujeres. La mayoria de los pacientes se encuentran entre la cuarta y la quinta decadas de la vida, pero la lesion se ha encontrado en todas las edades, excepto en nifios. Gran parte de los casos se presentan en el paladar, pero tambien se lesionan otros sitios como la mucosa bucal, ellabio y el area retromolar. En ocasiones pueden estar afectados sitios extrabucales como la nasofaringe. Se han encontrado casos en la parotida como una secuela posquirurgica. La lesion se presenta como una ulcera (fig. 3-20). La hinchazon 0 la sensacion de "crecimien to" puede preceder a algunas lesiones. EI dolor no es una queja comun del paciente, a pesar de que a menudo hay grandes areas de ulceracion. Aspectos histol6gicos. Desde el punto de vista histologico, esta enfermedad se caracteriza por la presencia de una mucosa ulcerada, por una hiperplasia seudoepiteliomatosa del epitelio

Tratamiento y pron6stico. Basicamente, la lesion es autolimitante y sana mediante un procedimiento secundario. La desbridacion y los enjuagues salinos pueden ayudar al proceso de curacion, por 10 regular no se presentan recurrencias. TUMORES ESTROMALES DE LAS GLANDULAS SALIVALES

I· ig,.

3-20.

Sialollletaplasia

lIecroli~{//lle

del

paladar.

(Concsia del Dr. Jack E. SchaaL)

mucoso, por necrosis acinar y por la metaplasia escamosa de Ios conductos salivales. Es un hecho importante, el que se conserve la arquitectura lobular a pesar de la necrosis (fig. 3-21). Se pueden encontrar celulas inflamatorias dentro y alrededor de las areas lobulares de necrosis; esta presente en cantidades variables tejido de granulacion 0 fibrosis. La hiperplasia seudoepiteliomatosa, la necrosis y la metaplasia escamosa ductal son los aspectos que han conducido a diagnosticos erroneos de carcinoma 0 de carcinoma mucoepidermoide.

EI estudio previo se relaciona con tumores que surgen de los elementos glandulares 0 epiteliales ductales de las glandulas salivales. Dichos tumores forman la mayor parte de las neoplasias en las glandulas salivales. Sin embargo, se presenta un grupo limitado de tumores, que se derivan del tejido estromal y no del parenquima. Los tumores benignos estromales de las glandulas salivales incluyen al hemangioma 0 hemangioendotelioma juvenil, diversas formas de tumores nerviosos y ellipoma. Las lesiones malignas incluyen linfomas, rabdomiosarcomas, melanomas y fibrosarcoma, asi como a tumores mewstaticos de diversos sitios.

Abrams. A. \1.. anti Finck. F. \1.: SiahdE'noma papilliferum. A previous!v unrcporlpc! sali\"an' gland lnlllor. Cancer. 24:1057, 196~).