Cap-07 To Inicial
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Atendimento Inicial
CAPÍTULO 7 ATENDIMENTO INICIAL
O objetivo do atendimento inicial à vítima de trauma é identificar rapidamente situações que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de socorro. Deve ser rápido, organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando à vítima maiores chances de sobrevida. O atendimento inicial à vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais: 1) Controle de cena; 2) Abordagem primária; 3) Abordagem secundária; 4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma. 1. Controle de Cena 1.1. Segurança do Local Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve garantir sua própria condição de segurança, a das vítimas e a dos demais presentes. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vítima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponíveis para aquela ocorrência.
Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vítima em decúbito dorsal. Socorrista aproxima-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobiliza-la da posição inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: “Eu sou o... (nome), do Corpo de Bombeiros, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?”
1.2. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver capítulo 4), observando e colhendo informações pertinentes. Em uma colisão entre dois veículos, por exemplo, avaliar o tipo Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vítima em decúbide colisão (frontal, lateral, traseira), veículos to ventral. Mesmo procedimento utilizado para abordagem de vítima em decúbito dorsal.
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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR envolvidos, danos nos veículos, número de vítimas, posição dos veículos e das vítimas, etc. 2. Abordagem Primária Visa identificar e manejar situações de ameaça à vida, A abordagem inicial é realizada sem mobilizar a vítima de sua posição inicial, salvo em situações especiais que possam comprometer a segurança ou agravar o quadro da vítima, tais como: Situações climáticas extremas: Geada, chuva, frio, calor, etc.; ●
●
Risco de explosão ou incêndio;
●
Risco de choque elétrico;
●
Risco de desabamento.
Obs.: Só se justifica mobilizar a vítima de sua posição inicial na abordagem primária quando a situação de risco não possa ser afastada. Por exemplo: Havendo risco de choque elétrico e sendo possível a interrupção da passagem de energia, não há necessidade de mobilizar a vítima.
Fig. 7.3 - Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, passando a coloração de rosada para pálida. Retirando a pressão, a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.
Na abordagem primária, havendo mais de uma vítima, o atendimento deve ser priorizado conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte, em seguida as que apresentem risco de perda de membros e, por último todas as demais. Esta recomendação não se aplica no caso de acidente com múltiplas vítimas (ver capítulo 30), onde os recursos para o atendimento são insuficientes em relação ao número de vítimas e, por tanto, o objetivo é identificar as vítimas com maiores chances de sobrevida. A abordagem primária é realizada em duas fases: 1) Abordagem primária rápida; 2) Abordagem primária completa. 2.1. Abordagem Primária Rápida É a avaliação sucinta da respiração, circulação e nível de consciência. Deve ser completada em no máximo 30 segundos. Tem por finalidade a rápida identificação de condições de risco de morte, o início precoce do suporte básico de vida (SBV) e o desencadeamento de recursos de apoio, tais como médico no local e aeronave para o transporte. - 93 -
Atendimento Inicial Na abordagem primária rápida devem ser seguidos os seguintes passos: 1) Aproximar-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta, garantindo-lhe o controle cervical. 2) Observar se a vítima está consciente e respirando. Tocando o ombro da vítima do lado oposto ao da abordagem, apresente-se, acalme-a e pergunte o que aconteceu com ela: “Eu sou o... (nome do socorrista), do Corpo de Bombeiros, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?”. Uma resposta adequada permite esclarecer que a vítima está consciente, que as vias aéreas estão permeáveis e que respira. Caso não haja resposta, examinar a respiração. Se ausente a respiração, iniciar as manobras de controle de vias aéreas e a ventilação artificial. 3) Simultaneamente palpar pulso radial (em vítima inconsciente palpar direto o pulso carotídeo) e definir se está presente, muito rápido ou lento. Se ausente, palpar pulso de artéria carótida ou femoral (maior calibre) e, caso confirmado que a vítima está sem pulso, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar (ver capítulo 9). 4) Verificar temperatura, umidade e coloração da pele e enchimento capilar. Palidez, pele fria e úmida e tempo de Fig. 7.4 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista enchimento capilar acima de dois se- verifica se há corpos estranhos na cavidade oral gundos são sinais de comprometimento da vítima. da perfusão oxigenação dos tecidos (choque hipovolêmico por hemorragia interna ou externa, por exemplo), que exigem intervenção imediata. 5) Observar rapidamente da cabeça aos pés procurando por hemorragias ou grandes deformidades. 6) Repassar as informações para a Central de Emergência. 2.2. Abordagem Primária Completa
Fig. 7.5 - Avaliação da respiração – ver, ouvir e sentir.
Na abordagem primária completa segue-se uma seqüência fixa de passos estabelecida cientificamente. Para facilitar a memorização, convencionou-se o “ABCD do trauma” para designar essa seqüência fica de passos, utilizando-se as primeiras letras das palavras (do inglês) que definem cada um dos passos: 1) Passo “A” (Airway) – Vias aéreas com controle cervical; - 94 -
Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2) Passo “B” (Breathing) – Respiração (existente e qualidade); 3) Passo “C” (Circulation) – Circulação com controle de hemorragias; 4) Passo “D” (Disability) – Estado neurológico; 5) Passo “E” (Exposure) – Exposição da vítima (para abordagem secundária). Lembre-se de somente passar para próximo passo após ter completado o passo imediatamente anterior. Durante toda a abordagem da vítima o controle cervical deve ser mantido. Suspeitar de lesão de coluna cervical em toda vítima de trauma. 2.2.1. Passo “A” – Vias Aéreas com Controle Cervical Após o controle cervical e a identificação, pergunte à vítima o que aconteceu. Uma pessoa só consegue falar se tiver ar nos pulmões e se ele passar pelas cordas vocais. Portanto, se a vítima responder normalmente, é porque as vias aéreas estão permeáveis (passo "A" resolvido) e respiração espontânea (passo "B" resolvido). Seguir para o passo "C". Se a vítima não responder normalmente, examinar as vias aéreas. Desobstruir vias aéreas de sangue, vômito, corpos estranhos Fig. 7.6 - Avaliação do pulso – palpação do pulso ou queda da língua, garantindo imobilização carotídeo. da coluna cervical. Para a manutenção da abertura das vias aéreas pode ser utilizada cânula orofaríngea ou nasofaríngea (ver capítulo 8). Estando as vias aéreas desobstruídas, passar para o exame da respiração (passo "B"). 2.2.2. Passo “B” – Respiração Checar se a respiração está presente e efetiva (ver, ouvir e sentir). Se a respiração estiver ausente, iniciar respiração artificial (passo "B" resolvido temporariamente). Estando presente a respiração, analisar sua qualidade: lenta ou rápida, superficial ou profunda, de ritmo regular ou irregular, silenciosa ou ruidosa. Se observar sinais de respiração difícil (rápida, profunda, ruidosa), reavaliar vias aéreas (passo "A") e solicitar a presença do médico no local. A necessidade de intervenção médica é muito provável. Se observar sinais que antecedam parada respiratória (respiração superficial, lenta ou irregular), ficar atento para iniciar respiração artificial. Iniciar a administração de oxigênio a 12 litros por minuto, sob máscara de contorno facial bem-ajustado. Garantir que os passos "A" e "B" não sejam interrompidos antes de passar ao exame da circulação ("C"). - 95 -
Atendimento Inicial 2.2.3. Passo “C” – Circulação com Controle de Hemorragias O objetivo principal do passo "C" é estimar as condições do sistema circulatório e controlar grandes hemorragias. Para tanto devem ser avaliados: pulso; perfusão periférica; coloração, temperatura e umidade da pele. Neste passo também devem ser controladas as hemorragias que levem a risco de vida eminente. 2.2.3.1. Pulso Em vítima consciente, verificar inicialmente o pulso radial; se este não for percebido, tentar palpar o pulso carotídeo ou o femoral; em vítima inconsciente, examinar o pulso carotídeo do lado em que você se encontre. A avaliação do pulso dá uma estimativa da pressão arterial. Se o pulso radial não estiver palpável, possivelmente a vítima apresenta um estado de choque hipovolêmico descompensado, situação grave que demanda intervenção imediata. Se o pulso femoral ou carotídeo estiver ausente, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar. Estando presente o pulso, analisar sua qualidade: lento ou rápido, forte ou fraco, regular ou irregular. 2.2.3.2. Perfusão Periférica A perfusão periférica é avaliada através da técnica do enchimento capilar. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, de modo que a coloração passe de rosada para pálida. Retirando-se a pressão a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a perfusão periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada. 2.2.3.3. Coloração, Umidade da Pele
Temperatura
e
Fig. 7.7 - Avaliação do nível de consciência – estímulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do músculo trapézio.
Cianose e palidez são sinais de comprometimento da oxigenação/perfusão dos tecidos. Pele fria e úmida indica choque hipovolêmico (hemorrágico). 2.2.3.4. Controle de Hemorragias Se o socorrista verificar hemorragia externa, deve utilizar métodos de controle (ver capítulo 10). Observando sinais que sugerem hemorragia interna, deve agilizar o atendi-
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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR mento e transportar a vítima o mais brevemente possível ao hospital, seguindo sempre as orientações da Central de Emergências. 2.2.4. Passo “D” – Estado Neurológico Tomadas as medidas possíveis para garantir o “ABC”, importa conhecer o estado neurológico da vítima (passo "D"), para melhor avaliar a gravidade e a estabilidade do quadro. O registro evolutivo do estado neurológico tem grande valor. A vítima que não apresente alterações neurológicas num dado momento, mas passe a apresentá-las progressivamente, seguramente está em situação mais grave que outra cujo exame inicial tenha mostrado algumas alterações que permaneçam estáveis no tempo. Na avaliação do estado neurológico o socorrista deve realizar a avaliação do nível de consciência e o exame das pupilas. 2.2.4.1. Avaliação do Nível de ConsFig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais (anisociência Deve sempre ser avaliado o nível de consciência porque, se alterado, indica maior necessidade de vigilância da vítima no que se refere às funções vitais, principalmente à respiração. A análise do nível de consciência é feita pelo método “AVDI”, de acordo com o nível de resposta que a vítima tem dá aos estímulos:
córicas) – olho direito apresentando midríase e esquerdo miose.
A – Vítima acordada com resposta adequada ao ambiente. ●
V – Vítima adormecida. Os olhos Fig. 7.9 - Avaliação das pupilas quanto à reação à luz. se abrem mediante estímulo verbal. ●
D – Vítima com os olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso. O estímulo doloroso deve ser aplicado sob a forma de compressão intensa na borda do músculo trapézio, na região póstero-lateral do pescoço. ●
●
I – Vítima não reage a qualquer estímulo.
A alteração do nível de consciência pode ocorrer pelos seguintes motivos: ●
Diminuição da oxigenação cerebral (hipóxia ou hipoperfusão);
●
Traumatismo cranioencefálico (hipertensão intracraniana); - 97 -
Atendimento Inicial ●
Intoxicação por álcool ou droga;
●
Problema clínico metabólico.
2.2.4.2. Exame das Pupilas Em condições normais as pupilas reagem à luz, aumentando ou diminuindo seu diâmetro conforme a intensidade da iluminação do ambiente. O aumento do diâmetro, ou midríase, ocorre na presença de pouca luz, enquanto a diminuição, ou miose, ocorre em presença de luz intensa. Quanto à simetria, as pupilas são classificadas em isocóricas (pupilas normais ou simétricas), que possuem diâmetros iguais, e anisocóricas (pupilas anormais ou assimétricas), de diâmetros desiguais. O socorrista deve avaliar as pupilas da vítima em relação ao tamanho, simetria e reação à luz. Pupilas anisocóricas sugerem traumatismo ocular ou cranioencefálico. Neste caso a midríase em uma das pupilas pode ser conseqüência da compressão do nervo oculomotor no nível do tronco encefálico, sugerindo um quadro de gravidade. Pupilas normais se contraem quando submetidas à luz, diminuindo seu diâmetro. Se Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabeça. Socora pupila permanece dilatada quando submeti- rista verifica se há hematoma retroauricular. da à luz, encontra-se em midríase paralítica, normalmente observada em pessoas inconscientes ou em óbito. Pupilas contraídas (miose) em presença de pouca luz podem indicar intoxicação por drogas ou doença do sistema nervoso central. Se houver depressão do nível de consciência e anisocoria, ficar alerta, pois existe o risco de parada respiratória. Manter-se atento para o “ABC”. Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoço.
3. Abordagem Secundária Finalmente, no passo "E", expor a vítima, à procura de lesões. Entretanto, em nível pré-hospitalar, as roupas da vítima só serão removidas para expor lesões sugeridas por suas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente público. No hospital, ao contrário, é imperdoável deixar de despir completamente a vítima antes de iniciar a abordagem secundária.
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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Só iniciar a abordagem secundária depois de completada a abordagem primária. Examinar todos os segmentos do corpo, sempre na mesma ordem (exame segmentar): crânio, face, pescoço, tórax, abdômen, quadril, membros inferiores, membros superiores e dorso. Nesta fase, realizar: Inspeção: cor da pele, sudorese, simetria, alinhamento, deformidade e ferimento; Fig. 7.12 - Exame segmentar do tórax. ●
Palpação: deformidade, crepitação, rigidez, flacidez, temperatura e sudorese; ●
Ausculta: tórax (campos pleuropulmonares e precordial) - procedimento exclusivo do médico. ●
Durante todo o exame segmentar, manter-se atento a sinais de dor ou a modificações das condições constatadas na abordagem pri- Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdômen. mária da vítima. Exame segmentar: 1) Cabeça: palpar o crânio com os polegares fixos na região frontal, mantendo o controle cervical. Palpar as órbitas. Simultaneamente, inspecionar cor e integridade da pele da face, hemorragia e liqüorragia pelo nariz e ouvidos, hematoma retroauricular (sugestivo de fratura de coluna cervical alta ou base de crânio), simetria da face, hemorragia e laceração dos olhos e fotor- Fig. 7.14 - Exame segmentar do quadril. reatividade pupilar (não a valorize em olho traumatizado). Retirar corpos estranhos (lentes de contato e próteses dentárias móveis) eventualmente remanescentes. 2) Pescoço: inspecionar o alinhamento da traquéia e a simetria do pescoço. Palpar a cartilagem tireóide e a musculatura bilateral. Inspecionar as veias jugulares: se ingurgitadas, princi- Fig. 7.15 - Palpação dos membros inferiores. - 99 -
Atendimento Inicial palmente com piora na inspiração, preocupar-se com lesão intratorácica grave (derrame de sangue no pericárdio, impedindo os movimentos normais do coração:
Fig. 7.16 - Avaliação do enchimento capilar dos membros inferiores.
Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva.
hemopericárdio com tamponamento cardíaco). Palpar as artérias carótidas separadamente e a coluna cervical, verificando alinhamento, aumento de volume, crepitação e rigidez muscular. Completado o exame, colocar o colar cervical. 3) Tórax: inspecionar a caixa torácica (face anterior), buscando simetria anatômica e funcional, respiração paradoxal, áreas de palidez, eritema ou he- Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros superiores. matoma (sinais de contusão) e ferimentos. Palpar as clavículas separadamente, buscando dor e crepitação. Palpar os arcos costais e esterno em busca de rigidez muscular, flacidez e crepitação. Examinar até a linha axilar posterior. Realizar ausculta pulmonar e cardíaca (procedimento médico). 4) Abdômen: inspecionar sinais de contusão, distensão e mobilidade. Palpar delicadamente, analisando sensibiFig. 7.19 - Exame segmentar do dorso. Vítima lidade e rigidez de parede (abdômen sofre rolamento de 90º lateralmente. Ao retornar a vítima já é depositada sobre a tábua de imobiliem tábua). zação dorsal.
5) Quadril: afastar e aproximar as asas ilíacas em relação à linha média, analisando mobilidade anormal e produção de dor. Palpar o púbis no sentido antero-posterior. A região genital também deve - 100 -
Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR ser avaliada, sugerindo haver lesão conforme as queixas da vítima ou o mecanismo de trauma. 6) Membros inferiores: inspecionar e palpar da raiz das coxas até os pés. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Retirar calçados e meias. Examinar a mobilidade articular ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e rotação de todas as articulações. Palpar pulsos em tornozelos e pés. Testar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 7) Membros superiores: inspecionar e palpar dos ombros às mãos. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Palpar os pulsos radiais. Testar a mobilidade ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e rotação de todas as articulações. Testar a simetria da força muscular nas mãos. Verificar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 8) Dorso: realizar a manobra de rolamento a noventa graus para examinar o dorso. Inspecionar alinhamento da coluna vertebral e simetria das duas metades do dorso. Palpar a coluna vertebral em toda a extensão, à procura de edema, hematoma e crepitação. Terminado o exame do dorso, rolar a vítima sobre a tábua de imobilização dorsal. Após completar o exame segmentar, fazer curativos, imobilizações e outros procedimentos necessários. Fazem também parte da abordagem secundária os seguintes procedimentos, que são realizados por médicos no ambiente hospitalar: radiografias, sonda gástrica, toque retal, cateterismo vesical e lavagem peritonial. Durante a abordagem secundária, o socorrista deva reavaliar o ABCD quantas vezes forem necessárias, principalmente em vítimas inconscientes. Após a abordagem secundária, realizar a verificação de dados vitais (ver capítulo 6) e escalas de coma e trauma. 4. Sinais Vitais e Escalas de Coma e Trauma 4.1. Sinais Vitais Avaliar pulso, respiração, pressão arterial e temperatura (ver capítulo 6). 4.2. Escala de Coma A Escala de Coma de Glasgow, é baseada na avaliação da abertura dos olhos (AO), da melhor resposta motora (MRM) e da melhor resposta verbal (MRV). É uma escala prática para se avaliar a evolução do nível de consciência da vítima. Para cada um dos - 101 -
Atendimento Inicial três itens avaliados é atribuído um número, conforme a resposta da vítima, que somados irão nos mostrar o nível de consciência da vítima no momento da avaliação. Abertura dos Olhos Espontânea
04 pontos
Olhos abertos espontaneamente, com movimentos normais.
À Voz
03 pontos
Olhos fechados que só se abrem mediante um estímulo verbal (não necessariamente à ordem de "abra os olhos").
À Dor
02 pontos
Olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso.
Ausente
01 ponto
Não abre os olhos
Melhor Resposta Verbal Orientada
05 pontos
Consegue descrever quem é, o que aconteceu etc.
Confusa
04 pontos
Responde às perguntas, mas não sabe descrever quem é, onde está ou o que aconteceu.
Palavras Desconexas
03 pontos
Diz palavras isoladas e desconexas, não conseguindo formar frases completas.
Sons Ininteligíveis
02 pontos
Não consegue sequer articular palavras, emitindo apenas murmúrios ou grunhidos.
Ausente
01 ponto
Não emite qualquer som vocal.
Obs.: Impossível avaliar resposta verbal de vítima que não possa falar (trauma de face ou intubação oro traqueal). Nesse caso, registrar a impossibilidade no formulário próprio (RAS). Melhor Resposta Motora Obedece a Comandos
06 pontos
É capaz de executar movimentos mediante solicitação verbal, do tipo "mova a mão", "levante a perna".
Movimento Apropriado Dor
05 pontos
Consegue localizar a região onde está sendo estimulado dolorosamente e tenta remover a mão do examinador para impedi-lo.
Retirada à Dor
04 pontos
Localiza o estímulo doloroso e tenta escapar dele, retraindo a região estimulada.
Flexão mal
03 pontos
Ao ser estimulado, flexiona as extremidades superiores (e estende as extremidades inferiores), assumindo a chamada "atitude de decorticação."
Extensão Anormal
02 pontos
Ao ser estimulado, estende as extremidades superiores e inferiores, assumindo a chamada "atitude de descerebração".
Ausência Resposta
01 ponto
Não apresenta qualquer resposta motora.
à
Anor-
de
Obs.: Considerar sempre a melhor resposta motora observada, embora ela possa ser isolada (em apenas uma extremidade).
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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A avaliação da gravidade do comprometimento neurológico será feita com base no resultado da escala de coma de Glasgow:
Fig. 7.20 - Flexão anormal – atitude de decorticação. ●
TCE grave: 03 a 08;
●
TCE moderado: 09 a 12;
●
TCE leve: 13 a 15.
Fig. 7.21 - Extensão anormal – atitude de descerebração.
Sempre que na avaliação da Escala de Coma de Glasgow, o estado neurológico for avaliado como igual ou menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência. 4.3. Escala de Trauma A escala de trauma leva em consideração os seguintes itens: freqüência respiratória, pressão sistólica e escala de coma. Com base no valor de cada ítem, a cada um deles é atribuída pontuação de zero a quatro, cuja soma será o resultado da escala de trauma, que pode variar de zero a doze. Pontuação
Freqüência respiratória
Pressão sistólica
Escala de coma
04
10 a 29
>89
13 a 15
03
>29
76 a 89
09 a 12
02
06 a 09
50 a 75
06 a 08
01
01 a 05
01 a 49
04 a 05
0
0
0
03
Interpretação do resultado da escala de trauma: ●
Trauma grave: 0 a 06;
●
Trauma moderado: 07 a 10;
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Atendimento Inicial ●
Trauma mínimo: 11 a 12.
Sempre que na avaliação da Escala de Trauma, for obtido resultado menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência.
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CAPÍTULO 7 ATENDIMENTO INICIAL
O objetivo do atendimento inicial à vítima de trauma é identificar rapidamente situações que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de socorro. Deve ser rápido, organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando à vítima maiores chances de sobrevida. O atendimento inicial à vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais: 1) Controle de cena; 2) Abordagem primária; 3) Abordagem secundária; 4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma. 1. Controle de Cena 1.1. Segurança do Local Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve garantir sua própria condição de segurança, a das vítimas e a dos demais presentes. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vítima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponíveis para aquela ocorrência.
Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vítima em decúbito dorsal. Socorrista aproxima-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobiliza-la da posição inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: “Eu sou o... (nome), do Corpo de Bombeiros, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?”
1.2. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver capítulo 4), observando e colhendo informações pertinentes. Em uma colisão entre dois veículos, por exemplo, avaliar o tipo Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vítima em decúbide colisão (frontal, lateral, traseira), veículos to ventral. Mesmo procedimento utilizado para abordagem de vítima em decúbito dorsal.
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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR envolvidos, danos nos veículos, número de vítimas, posição dos veículos e das vítimas, etc. 2. Abordagem Primária Visa identificar e manejar situações de ameaça à vida, A abordagem inicial é realizada sem mobilizar a vítima de sua posição inicial, salvo em situações especiais que possam comprometer a segurança ou agravar o quadro da vítima, tais como: Situações climáticas extremas: Geada, chuva, frio, calor, etc.; ●
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Risco de explosão ou incêndio;
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Risco de choque elétrico;
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Risco de desabamento.
Obs.: Só se justifica mobilizar a vítima de sua posição inicial na abordagem primária quando a situação de risco não possa ser afastada. Por exemplo: Havendo risco de choque elétrico e sendo possível a interrupção da passagem de energia, não há necessidade de mobilizar a vítima.
Fig. 7.3 - Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, passando a coloração de rosada para pálida. Retirando a pressão, a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.
Na abordagem primária, havendo mais de uma vítima, o atendimento deve ser priorizado conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte, em seguida as que apresentem risco de perda de membros e, por último todas as demais. Esta recomendação não se aplica no caso de acidente com múltiplas vítimas (ver capítulo 30), onde os recursos para o atendimento são insuficientes em relação ao número de vítimas e, por tanto, o objetivo é identificar as vítimas com maiores chances de sobrevida. A abordagem primária é realizada em duas fases: 1) Abordagem primária rápida; 2) Abordagem primária completa. 2.1. Abordagem Primária Rápida É a avaliação sucinta da respiração, circulação e nível de consciência. Deve ser completada em no máximo 30 segundos. Tem por finalidade a rápida identificação de condições de risco de morte, o início precoce do suporte básico de vida (SBV) e o desencadeamento de recursos de apoio, tais como médico no local e aeronave para o transporte. - 93 -
Atendimento Inicial Na abordagem primária rápida devem ser seguidos os seguintes passos: 1) Aproximar-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta, garantindo-lhe o controle cervical. 2) Observar se a vítima está consciente e respirando. Tocando o ombro da vítima do lado oposto ao da abordagem, apresente-se, acalme-a e pergunte o que aconteceu com ela: “Eu sou o... (nome do socorrista), do Corpo de Bombeiros, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?”. Uma resposta adequada permite esclarecer que a vítima está consciente, que as vias aéreas estão permeáveis e que respira. Caso não haja resposta, examinar a respiração. Se ausente a respiração, iniciar as manobras de controle de vias aéreas e a ventilação artificial. 3) Simultaneamente palpar pulso radial (em vítima inconsciente palpar direto o pulso carotídeo) e definir se está presente, muito rápido ou lento. Se ausente, palpar pulso de artéria carótida ou femoral (maior calibre) e, caso confirmado que a vítima está sem pulso, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar (ver capítulo 9). 4) Verificar temperatura, umidade e coloração da pele e enchimento capilar. Palidez, pele fria e úmida e tempo de Fig. 7.4 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista enchimento capilar acima de dois se- verifica se há corpos estranhos na cavidade oral gundos são sinais de comprometimento da vítima. da perfusão oxigenação dos tecidos (choque hipovolêmico por hemorragia interna ou externa, por exemplo), que exigem intervenção imediata. 5) Observar rapidamente da cabeça aos pés procurando por hemorragias ou grandes deformidades. 6) Repassar as informações para a Central de Emergência. 2.2. Abordagem Primária Completa
Fig. 7.5 - Avaliação da respiração – ver, ouvir e sentir.
Na abordagem primária completa segue-se uma seqüência fixa de passos estabelecida cientificamente. Para facilitar a memorização, convencionou-se o “ABCD do trauma” para designar essa seqüência fica de passos, utilizando-se as primeiras letras das palavras (do inglês) que definem cada um dos passos: 1) Passo “A” (Airway) – Vias aéreas com controle cervical; - 94 -
Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2) Passo “B” (Breathing) – Respiração (existente e qualidade); 3) Passo “C” (Circulation) – Circulação com controle de hemorragias; 4) Passo “D” (Disability) – Estado neurológico; 5) Passo “E” (Exposure) – Exposição da vítima (para abordagem secundária). Lembre-se de somente passar para próximo passo após ter completado o passo imediatamente anterior. Durante toda a abordagem da vítima o controle cervical deve ser mantido. Suspeitar de lesão de coluna cervical em toda vítima de trauma. 2.2.1. Passo “A” – Vias Aéreas com Controle Cervical Após o controle cervical e a identificação, pergunte à vítima o que aconteceu. Uma pessoa só consegue falar se tiver ar nos pulmões e se ele passar pelas cordas vocais. Portanto, se a vítima responder normalmente, é porque as vias aéreas estão permeáveis (passo "A" resolvido) e respiração espontânea (passo "B" resolvido). Seguir para o passo "C". Se a vítima não responder normalmente, examinar as vias aéreas. Desobstruir vias aéreas de sangue, vômito, corpos estranhos Fig. 7.6 - Avaliação do pulso – palpação do pulso ou queda da língua, garantindo imobilização carotídeo. da coluna cervical. Para a manutenção da abertura das vias aéreas pode ser utilizada cânula orofaríngea ou nasofaríngea (ver capítulo 8). Estando as vias aéreas desobstruídas, passar para o exame da respiração (passo "B"). 2.2.2. Passo “B” – Respiração Checar se a respiração está presente e efetiva (ver, ouvir e sentir). Se a respiração estiver ausente, iniciar respiração artificial (passo "B" resolvido temporariamente). Estando presente a respiração, analisar sua qualidade: lenta ou rápida, superficial ou profunda, de ritmo regular ou irregular, silenciosa ou ruidosa. Se observar sinais de respiração difícil (rápida, profunda, ruidosa), reavaliar vias aéreas (passo "A") e solicitar a presença do médico no local. A necessidade de intervenção médica é muito provável. Se observar sinais que antecedam parada respiratória (respiração superficial, lenta ou irregular), ficar atento para iniciar respiração artificial. Iniciar a administração de oxigênio a 12 litros por minuto, sob máscara de contorno facial bem-ajustado. Garantir que os passos "A" e "B" não sejam interrompidos antes de passar ao exame da circulação ("C"). - 95 -
Atendimento Inicial 2.2.3. Passo “C” – Circulação com Controle de Hemorragias O objetivo principal do passo "C" é estimar as condições do sistema circulatório e controlar grandes hemorragias. Para tanto devem ser avaliados: pulso; perfusão periférica; coloração, temperatura e umidade da pele. Neste passo também devem ser controladas as hemorragias que levem a risco de vida eminente. 2.2.3.1. Pulso Em vítima consciente, verificar inicialmente o pulso radial; se este não for percebido, tentar palpar o pulso carotídeo ou o femoral; em vítima inconsciente, examinar o pulso carotídeo do lado em que você se encontre. A avaliação do pulso dá uma estimativa da pressão arterial. Se o pulso radial não estiver palpável, possivelmente a vítima apresenta um estado de choque hipovolêmico descompensado, situação grave que demanda intervenção imediata. Se o pulso femoral ou carotídeo estiver ausente, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar. Estando presente o pulso, analisar sua qualidade: lento ou rápido, forte ou fraco, regular ou irregular. 2.2.3.2. Perfusão Periférica A perfusão periférica é avaliada através da técnica do enchimento capilar. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, de modo que a coloração passe de rosada para pálida. Retirando-se a pressão a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a perfusão periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada. 2.2.3.3. Coloração, Umidade da Pele
Temperatura
e
Fig. 7.7 - Avaliação do nível de consciência – estímulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do músculo trapézio.
Cianose e palidez são sinais de comprometimento da oxigenação/perfusão dos tecidos. Pele fria e úmida indica choque hipovolêmico (hemorrágico). 2.2.3.4. Controle de Hemorragias Se o socorrista verificar hemorragia externa, deve utilizar métodos de controle (ver capítulo 10). Observando sinais que sugerem hemorragia interna, deve agilizar o atendi-
- 96 -
Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR mento e transportar a vítima o mais brevemente possível ao hospital, seguindo sempre as orientações da Central de Emergências. 2.2.4. Passo “D” – Estado Neurológico Tomadas as medidas possíveis para garantir o “ABC”, importa conhecer o estado neurológico da vítima (passo "D"), para melhor avaliar a gravidade e a estabilidade do quadro. O registro evolutivo do estado neurológico tem grande valor. A vítima que não apresente alterações neurológicas num dado momento, mas passe a apresentá-las progressivamente, seguramente está em situação mais grave que outra cujo exame inicial tenha mostrado algumas alterações que permaneçam estáveis no tempo. Na avaliação do estado neurológico o socorrista deve realizar a avaliação do nível de consciência e o exame das pupilas. 2.2.4.1. Avaliação do Nível de ConsFig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais (anisociência Deve sempre ser avaliado o nível de consciência porque, se alterado, indica maior necessidade de vigilância da vítima no que se refere às funções vitais, principalmente à respiração. A análise do nível de consciência é feita pelo método “AVDI”, de acordo com o nível de resposta que a vítima tem dá aos estímulos:
córicas) – olho direito apresentando midríase e esquerdo miose.
A – Vítima acordada com resposta adequada ao ambiente. ●
V – Vítima adormecida. Os olhos Fig. 7.9 - Avaliação das pupilas quanto à reação à luz. se abrem mediante estímulo verbal. ●
D – Vítima com os olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso. O estímulo doloroso deve ser aplicado sob a forma de compressão intensa na borda do músculo trapézio, na região póstero-lateral do pescoço. ●
●
I – Vítima não reage a qualquer estímulo.
A alteração do nível de consciência pode ocorrer pelos seguintes motivos: ●
Diminuição da oxigenação cerebral (hipóxia ou hipoperfusão);
●
Traumatismo cranioencefálico (hipertensão intracraniana); - 97 -
Atendimento Inicial ●
Intoxicação por álcool ou droga;
●
Problema clínico metabólico.
2.2.4.2. Exame das Pupilas Em condições normais as pupilas reagem à luz, aumentando ou diminuindo seu diâmetro conforme a intensidade da iluminação do ambiente. O aumento do diâmetro, ou midríase, ocorre na presença de pouca luz, enquanto a diminuição, ou miose, ocorre em presença de luz intensa. Quanto à simetria, as pupilas são classificadas em isocóricas (pupilas normais ou simétricas), que possuem diâmetros iguais, e anisocóricas (pupilas anormais ou assimétricas), de diâmetros desiguais. O socorrista deve avaliar as pupilas da vítima em relação ao tamanho, simetria e reação à luz. Pupilas anisocóricas sugerem traumatismo ocular ou cranioencefálico. Neste caso a midríase em uma das pupilas pode ser conseqüência da compressão do nervo oculomotor no nível do tronco encefálico, sugerindo um quadro de gravidade. Pupilas normais se contraem quando submetidas à luz, diminuindo seu diâmetro. Se Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabeça. Socora pupila permanece dilatada quando submeti- rista verifica se há hematoma retroauricular. da à luz, encontra-se em midríase paralítica, normalmente observada em pessoas inconscientes ou em óbito. Pupilas contraídas (miose) em presença de pouca luz podem indicar intoxicação por drogas ou doença do sistema nervoso central. Se houver depressão do nível de consciência e anisocoria, ficar alerta, pois existe o risco de parada respiratória. Manter-se atento para o “ABC”. Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoço.
3. Abordagem Secundária Finalmente, no passo "E", expor a vítima, à procura de lesões. Entretanto, em nível pré-hospitalar, as roupas da vítima só serão removidas para expor lesões sugeridas por suas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente público. No hospital, ao contrário, é imperdoável deixar de despir completamente a vítima antes de iniciar a abordagem secundária.
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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Só iniciar a abordagem secundária depois de completada a abordagem primária. Examinar todos os segmentos do corpo, sempre na mesma ordem (exame segmentar): crânio, face, pescoço, tórax, abdômen, quadril, membros inferiores, membros superiores e dorso. Nesta fase, realizar: Inspeção: cor da pele, sudorese, simetria, alinhamento, deformidade e ferimento; Fig. 7.12 - Exame segmentar do tórax. ●
Palpação: deformidade, crepitação, rigidez, flacidez, temperatura e sudorese; ●
Ausculta: tórax (campos pleuropulmonares e precordial) - procedimento exclusivo do médico. ●
Durante todo o exame segmentar, manter-se atento a sinais de dor ou a modificações das condições constatadas na abordagem pri- Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdômen. mária da vítima. Exame segmentar: 1) Cabeça: palpar o crânio com os polegares fixos na região frontal, mantendo o controle cervical. Palpar as órbitas. Simultaneamente, inspecionar cor e integridade da pele da face, hemorragia e liqüorragia pelo nariz e ouvidos, hematoma retroauricular (sugestivo de fratura de coluna cervical alta ou base de crânio), simetria da face, hemorragia e laceração dos olhos e fotor- Fig. 7.14 - Exame segmentar do quadril. reatividade pupilar (não a valorize em olho traumatizado). Retirar corpos estranhos (lentes de contato e próteses dentárias móveis) eventualmente remanescentes. 2) Pescoço: inspecionar o alinhamento da traquéia e a simetria do pescoço. Palpar a cartilagem tireóide e a musculatura bilateral. Inspecionar as veias jugulares: se ingurgitadas, princi- Fig. 7.15 - Palpação dos membros inferiores. - 99 -
Atendimento Inicial palmente com piora na inspiração, preocupar-se com lesão intratorácica grave (derrame de sangue no pericárdio, impedindo os movimentos normais do coração:
Fig. 7.16 - Avaliação do enchimento capilar dos membros inferiores.
Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva.
hemopericárdio com tamponamento cardíaco). Palpar as artérias carótidas separadamente e a coluna cervical, verificando alinhamento, aumento de volume, crepitação e rigidez muscular. Completado o exame, colocar o colar cervical. 3) Tórax: inspecionar a caixa torácica (face anterior), buscando simetria anatômica e funcional, respiração paradoxal, áreas de palidez, eritema ou he- Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros superiores. matoma (sinais de contusão) e ferimentos. Palpar as clavículas separadamente, buscando dor e crepitação. Palpar os arcos costais e esterno em busca de rigidez muscular, flacidez e crepitação. Examinar até a linha axilar posterior. Realizar ausculta pulmonar e cardíaca (procedimento médico). 4) Abdômen: inspecionar sinais de contusão, distensão e mobilidade. Palpar delicadamente, analisando sensibiFig. 7.19 - Exame segmentar do dorso. Vítima lidade e rigidez de parede (abdômen sofre rolamento de 90º lateralmente. Ao retornar a vítima já é depositada sobre a tábua de imobiliem tábua). zação dorsal.
5) Quadril: afastar e aproximar as asas ilíacas em relação à linha média, analisando mobilidade anormal e produção de dor. Palpar o púbis no sentido antero-posterior. A região genital também deve - 100 -
Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR ser avaliada, sugerindo haver lesão conforme as queixas da vítima ou o mecanismo de trauma. 6) Membros inferiores: inspecionar e palpar da raiz das coxas até os pés. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Retirar calçados e meias. Examinar a mobilidade articular ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e rotação de todas as articulações. Palpar pulsos em tornozelos e pés. Testar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 7) Membros superiores: inspecionar e palpar dos ombros às mãos. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Palpar os pulsos radiais. Testar a mobilidade ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e rotação de todas as articulações. Testar a simetria da força muscular nas mãos. Verificar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 8) Dorso: realizar a manobra de rolamento a noventa graus para examinar o dorso. Inspecionar alinhamento da coluna vertebral e simetria das duas metades do dorso. Palpar a coluna vertebral em toda a extensão, à procura de edema, hematoma e crepitação. Terminado o exame do dorso, rolar a vítima sobre a tábua de imobilização dorsal. Após completar o exame segmentar, fazer curativos, imobilizações e outros procedimentos necessários. Fazem também parte da abordagem secundária os seguintes procedimentos, que são realizados por médicos no ambiente hospitalar: radiografias, sonda gástrica, toque retal, cateterismo vesical e lavagem peritonial. Durante a abordagem secundária, o socorrista deva reavaliar o ABCD quantas vezes forem necessárias, principalmente em vítimas inconscientes. Após a abordagem secundária, realizar a verificação de dados vitais (ver capítulo 6) e escalas de coma e trauma. 4. Sinais Vitais e Escalas de Coma e Trauma 4.1. Sinais Vitais Avaliar pulso, respiração, pressão arterial e temperatura (ver capítulo 6). 4.2. Escala de Coma A Escala de Coma de Glasgow, é baseada na avaliação da abertura dos olhos (AO), da melhor resposta motora (MRM) e da melhor resposta verbal (MRV). É uma escala prática para se avaliar a evolução do nível de consciência da vítima. Para cada um dos - 101 -
Atendimento Inicial três itens avaliados é atribuído um número, conforme a resposta da vítima, que somados irão nos mostrar o nível de consciência da vítima no momento da avaliação. Abertura dos Olhos Espontânea
04 pontos
Olhos abertos espontaneamente, com movimentos normais.
À Voz
03 pontos
Olhos fechados que só se abrem mediante um estímulo verbal (não necessariamente à ordem de "abra os olhos").
À Dor
02 pontos
Olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso.
Ausente
01 ponto
Não abre os olhos
Melhor Resposta Verbal Orientada
05 pontos
Consegue descrever quem é, o que aconteceu etc.
Confusa
04 pontos
Responde às perguntas, mas não sabe descrever quem é, onde está ou o que aconteceu.
Palavras Desconexas
03 pontos
Diz palavras isoladas e desconexas, não conseguindo formar frases completas.
Sons Ininteligíveis
02 pontos
Não consegue sequer articular palavras, emitindo apenas murmúrios ou grunhidos.
Ausente
01 ponto
Não emite qualquer som vocal.
Obs.: Impossível avaliar resposta verbal de vítima que não possa falar (trauma de face ou intubação oro traqueal). Nesse caso, registrar a impossibilidade no formulário próprio (RAS). Melhor Resposta Motora Obedece a Comandos
06 pontos
É capaz de executar movimentos mediante solicitação verbal, do tipo "mova a mão", "levante a perna".
Movimento Apropriado Dor
05 pontos
Consegue localizar a região onde está sendo estimulado dolorosamente e tenta remover a mão do examinador para impedi-lo.
Retirada à Dor
04 pontos
Localiza o estímulo doloroso e tenta escapar dele, retraindo a região estimulada.
Flexão mal
03 pontos
Ao ser estimulado, flexiona as extremidades superiores (e estende as extremidades inferiores), assumindo a chamada "atitude de decorticação."
Extensão Anormal
02 pontos
Ao ser estimulado, estende as extremidades superiores e inferiores, assumindo a chamada "atitude de descerebração".
Ausência Resposta
01 ponto
Não apresenta qualquer resposta motora.
à
Anor-
de
Obs.: Considerar sempre a melhor resposta motora observada, embora ela possa ser isolada (em apenas uma extremidade).
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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A avaliação da gravidade do comprometimento neurológico será feita com base no resultado da escala de coma de Glasgow:
Fig. 7.20 - Flexão anormal – atitude de decorticação. ●
TCE grave: 03 a 08;
●
TCE moderado: 09 a 12;
●
TCE leve: 13 a 15.
Fig. 7.21 - Extensão anormal – atitude de descerebração.
Sempre que na avaliação da Escala de Coma de Glasgow, o estado neurológico for avaliado como igual ou menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência. 4.3. Escala de Trauma A escala de trauma leva em consideração os seguintes itens: freqüência respiratória, pressão sistólica e escala de coma. Com base no valor de cada ítem, a cada um deles é atribuída pontuação de zero a quatro, cuja soma será o resultado da escala de trauma, que pode variar de zero a doze. Pontuação
Freqüência respiratória
Pressão sistólica
Escala de coma
04
10 a 29
>89
13 a 15
03
>29
76 a 89
09 a 12
02
06 a 09
50 a 75
06 a 08
01
01 a 05
01 a 49
04 a 05
0
0
0
03
Interpretação do resultado da escala de trauma: ●
Trauma grave: 0 a 06;
●
Trauma moderado: 07 a 10;
- 103 -
Atendimento Inicial ●
Trauma mínimo: 11 a 12.
Sempre que na avaliação da Escala de Trauma, for obtido resultado menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência.
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