Candidiasis

CANDIDEMIA Y CANDIDIASIS INVASORA

PROFESOR DR. RICARDO NEGRONI

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Epidemiología I • Aumento notable de morbilidad y mortalidad en las últimas tres décadas. • Es la 4º causa de infección del torrente sanguíneo en E.E.U.U. y la 5º causa en España. • Razones: tratamientos del cáncer, trasplantes de médula ósea, células progenitoras y órganos sólidos, prolongación de la vida en situaciones extremas, estadía prolongada en UCI. • Desde 1990 cambio gradual en los agentes causales; C. albicans es responsable del 50 % de las candidemias y se incrementó la proporción de infecciones debidas a C. glabrata, C. krusei y C. parapsilosis. • Aparición de brotes locales por especies de Candida que eran poco frecuentes. Ej. : C. glabrata en E.E.U.U. (20 a 30 % y C. parapsilosis en América Latina (22 %). • Incremento de los factores de riesgo.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Epidemiología II •

La identificación de los factores de riesgo permite anticipar el tratamiento y reducir la mortalidad. • Sitios en donde hay mayor incidencia de CI: 1) Pacientes onco-hematológicos: receptores de trasplantes alogénicos de células progenitoras, pacientes neutropénicos con LMA o síndrome mielodisplásico en tratamientos de inducción a la remisión, mucositis, y enfermos trasplantados con enfermedad injerto vs. huésped. 2) Clínica de quemados. 3) UCI post-quirúrgica. 4) UCI general y de neonatos.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Epidemiología II •

Factores de riesgo, en enfermos no oncohematológicos, tratamientos con ATBs de amplio espectro, nutrición parenteral, cirugía abdominal, en especial sobre tubo digestivo, tratamientos con corticosteroides en altas dosis (> 20 mg/d de deltisona), grandes quemados, pacientes con estadía prolongada en UCI (> de 8 días), necesidad de asistencia mecánica respiratoria, hemodiálisis, insuficiencia renal, diabetes, índice APACHE II elevado y colonización por Candida en más de un sitio no contiguo. • Neonatos de bajo peso ( < 1.500 g), con malformaciones, con malformaciones, inmadurez del aparato respiratorio.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Formas de presentación clínica • • • • • • • • •

Fiebre de origen desconocido o inestabilidad hemodinámica sin respuesta a ATBs Cuadro séptico con falla multiorgánica, con o sin hemocultivos positivos, sin respuesta a ATBs. Endoftalmitis (10 %), condritis, abscesos, nódulos cutáneos, osteofoliculitis, osteomielitis. Vasculitis cutáneas, ectima gangrenoso en neutropénicos Síndrome hepatospleno-renal. Pielonefritis con candiduria. Meningitis, LCR claro, pleocitosis neutrófila y cultivos positivos para Candida. Peritonitis en diálisis y perforación intestinal. Mortalidad asociada 40 %, costo por episodio 40.000 US$.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Métodos de diagnóstico I • Hemocultivos clásicos. Sensibilidad ∼ al 50 %. Hemocultivos automatizados, en medios bifásicos, lisis centrifugación. Con 20 mL de sangre cultivada y 2 técnicas puede llegar al 70 % de sensibilidad. • Cultivos de sitios normalmente estériles con LCR • Biopsias de órganos profundos, incluyendo confirmación histopatológica. Métodos muy cruentos o muy difíciles de realizar en pacientes muy graves.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Métodos de diagnóstico II Determinación de ß D-glucano en suero: • El equipo más empleado es el FungitellR assay (associated Cape Cod. Falmoth MA). Punto de corte 80 pg/mL. Sensibilidad cercana al 75 %. Detecta micosis invasora por Candida , Aspergillus o Fusarium. Suele ser negativa en mucormicosis y criptococosis. Se mantiene en niveles elevados por varios días. La mediana de las concentraciones observadas en pacientes con micosis invasoras fue > 200 pg/mL. Desciende con el tratamiento, posible valor pronóstico. En candidiasis con una sola determinación presenta 78 % de sensibilidad y 90 % de especificidad. Causas de falsos positivos: tratamientos con albúmina, hemodiálisis y gammaglobulina intravenosa, uso de imipenem y gentamicina. Precio muy elevado, no disponible en la Argentina.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Métodos de diagnóstico III Serología para anticuerpos: • Técnica de inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos anti-tubo germinativo de C. albicans, punto de corte 1/20. Sensibilidad 87,5 %, especificidad 95,2 %, valor predictivo positivo 77,8 % y valor predictivo negativo 97,6 %. Los títulos descienden con la mejoría clínica. Equipo comercial Candida albicans IFA, IgG, con punto de corte 1/160, mostró sensibilidad del 84,4 %, especificidad 94,7 %, contra 78,1 % y 100 % de la prueba tradicional. La combinación con la prueba de glucano fue positiva en el 100 % de las candidemias y en el 66 % de las candidiasis probables. Globalmente se comprobó sensibilidad del 83,3 %, especificidad 89,6 %, valor predictivo positivo 62,5 % y negativo del 85 %. Falsas reacciones positivas en el 10,3 % de G-test y 13,8 % de IFA.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Métodos de diagnóstico IV Detección de antígenos: Técnica de ELISA para mananos de Candida (Platalia). En pacientes con candidemia o infecciones sanguíneos por otras levaduras, tiene una sensibilidad global de 75 %. En C. albicans 77 %. Se torna positiva antes que los hemocultivos. Estudios por imágenes: Rx, T.A.C. o R.N.M. Lesiones hepáticas, esplénicas o renales compatibles con abscesos. Dilatación de las pelvis renales y bolas fúngicas uretrales.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Tipos de tratamiento •

Profilaxis primaria: En onco-hematológicos: TMO alogénico, neutropenia crítica o prolongada, enfermedad injerto vs huésped. En no neutropénicos: transplante hepático, cirugía digestiva de alto riesgo, neonatos de bajo peso. Decisión institucional • Empírico: Fiebre de origen desconocido sin respuesta a ATBs en neutropénicos. • Anticipado: Cuadro clínico compatibles + factores de riesgo+ alguna prueba de laboratorio o imágenes que aumenten la sospecha. • Indicado: Cuadro clínico + factores de riesgo + hemocultivo positivo o aislamiento de un lugar normalmente estéril o histopatología confirmatoria.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Elementos a tener en cuenta para elegir un antifúngico • • • • •

Eficacia * Neutropenia Seguridad * Estado hemodinámico Costo * Signos de invasión a vísceras Espectro de acción * Especie aislada Interacción con otras drogas • Tipo de tratamiento • Siempre que sea posible remover el catéter central.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Antifúngicos disponibles y sus indicaciones AMB

AMB-L

Fluco

Posa

Vori

Equi

Profilaxisis primaria en cancer

-

2º

-

1º

-

3º

Profilaxisis primaria quirúrgica

-

-

1º

3º

2º

-

Tratamiento anticipado

-

3º

2º

-

-

1º

Tratamiento indicado en no neutropénicos estables

3º

-

1º

-

-

2º

En neutropénicos, inestables o con profilaxisis con fluconazol

3º

2º

-

-

-

1º

Situación clínica.

CANDIDIASIS Y CANDIDIASIS INVASORA Drogas, administración, dosis y efectos colaterales Droga AMB AMB-L Fluco Vorico

Adminis. Dosis/día IV IV 0 o IV IV

0,7 mg/kg

Nefrotoxicidad, anemia, electrolitos, infusión

3 a 5 mg/kg 400-800 mg

Infusión 10% nefrotoxicidad Moderado aumento en enzimas hepáticas,

Caspo

IV

6 mg/kg 2 veces 3 mg/kg 2 veces 200 mg 2 veces 70 mg-50 mg

Anidula

IV

200-100 mg

0

Efectos colaterales

débil interacción con otras drogas Interacción con otras drogas, problemas visuales, aumento de enzimas hepáticas. Forma IV contraindicada en falla renal y forma oral absorción irregular.

Leve hepatotoxicidad, infusión, interacción con rifampicina y ciclosporina Leve hepatotoxicidad, infusión, interacción con rifampicina y ciclosporina

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION