C4 - Reumatismul Or (complet)

Reumatismul inflamator dr. Suciu Oana

Procesul inflamator  



În membrana sinovială, capsula articulară, tecile şi bursa tendonală şi/sau în masa musculară. efecte: lichid sinovial în exces, îngroşarea membranei sinoviale → presiune intraarticulară crescută → “tensionarea” structurilor articulare → durere Spasm muscular reflex → redoare musculară protectivă

⇒  

“rigidizarea” tendoanelor, scăderea forţei şi / sau a masei musculare. Instalare progresivă posturi vicioase, deformare articulară şi dereglarea axelor de mişcare. → structuri “rigide” cu permanentizarea defectelor

Obiectivele programului kinetoterapeutic

În faza acută  scăderea durerii şi inflamaţiei: –



menţinerea mobilităţii articulare: –

 

imobilizare articulară: atelă, bandaj, repaus în postură antalgică, tracţiuni uşoare, masaj cu gheaţă mobilizări pasive, pasivo-active, posturări în poziţii funcţionale, mobilizări active contra-laterale

menţinerea forţei şi rezistenţei musculare: exerciţii izometrice menţinerea troficităţii şi supleţei structurilor capsulo-ligamentare şi tendinoase.

În faza subacută:  la cele anterioare se adaugă – –

Creşterea amplitudinii de mobilizare, hidrokinetoterapie, scripetoterapie, posturări forţate (până la durere) Exerciţii izometrice, mişcări active cu rezistenţă, TO fără încărcare intensă

În faza cronică activă:  Combaterea inflamaţiei şi tendinţei distructive: posturări în poziţii funcţionale, orteze, obiecte casnice adaptate  Menţinerea forţei: exerciţii izometrice, dinamice cu rezistenţă progresivă În faza cronică inactivă: în plus se urmăreşte corectarea posturilor vicioase prin masaj insistent, profund urmat, în ordine, de multiple tehnici de mobilizare post masaj → posturări funcţionale→ kinetoterapie → posturări funcţionale

Creşterea mobilităţii – probleme teoretice 

Sinovita → slăbeşte capsula, ligam de susţinere → produce lich articular exces →creşte spaţiul articular → tensiuni de întindere structuri → laxitate cu instabilitate



Edem periarticular → compresiune articulară → ↓mobilit articul, apoi organizare fibroblast → ↓↓ mobilit articul



Durerea → spasm m periarticulară flexoadductoare, ↓extensia; flexia (↓pres intraarticulare) → pacient menţine flexum



Durerea → inactivitate → aderenţe, scurtări musculotendin, atrofie musc

Creşterea mobilităţii – probleme practice 

Intensitatea exerc: durere sau discomfort după efort < 1 h ! În faza acută interzisă întinderea ţes la limita amplitud de mişcare, cu prudenţă în faza subacută şi insistent în faza cronică



Durata şedinţei:

– Artrită cronică stabilizată: 1 şed /zi – Artrită acută sau subacută: 2-3 şed/ zi



Momentul:

– pacient odihnit, nemâncat de 3 ore – Pregătire: duş cald, baie caldă, masaj cu gheaţă



Alternare repaus - activitate

         

Creşterea forţei şi rezistenţei musculare Exerc adaptate stadiului de activitate al bolii Tonifiere în postura c m puţin dureroasă Exerc efectuate până la apariţia oboselii Exerc izometrice iar în faza cronică-inactivă: rezist de apă, mâna FKT, scripetoterapie; exerc izom. se fac cu muşchiul la un nivel uşor scurtat faţă de poz de repaus Exerc izot. rezistenţa prin încărcare lent-progresivă în funcție de suportabilitate, 2-6 exerc/ zi pt fiec grup Nu se urmăreşte hipertrofie Contracarare slăbire musculară: 1 contr pt fiecare grupă musc> 30% forţa max, menţ forţa musc îmbunătăţire forţă şi rezist musc: 6 contr izom/zi Orice creştere trebuie menţinută; menţinere forţa câştigată: program exerc – Pac sedentari: exerc izom zilnice – Pac activi: 2 ori/ sapt

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

POLIARTRITA REUMATOIDĂ 

Cel mai frecvent şi mai studiat tip de reumatism inflamator



Principala leziune – inflamaţia sinovialei diartrodiale: articulaţiile mâinii  articulaţia radio-carpiană  articulaţia genunchiului  articulaţiile piciorului 



Evoluează cu distrucţia progresivă a articulaţiei şi deformări articulare

Tablou clinic 

Articulaţii afectate:      

Tumefiere Limitare dureroasă a mişcărilor pasive Scăderea forţei musculare Hipotrofie musculară Contractură în flexie Deformări (tardiv)

Mâna reumatoidă 

 

 



 

Cele m afectate MCF II, III, bilateral simetric şi RCC Atrofia muşchi interosoşi Mână “în spate de cămilă” : aplatizare dos mână cu 2 tumefieri: pumn, MCF Deviaţie cubitală degete II-V Deget în gât de lebădă : flexie MCF, IFD + hiperextensie IFP Deget în butonieră: flexie IFP + extensie IFD Deget în ciocan: flexie IFD Police în Z

POLIARTRITA REUMATOIDĂ aspecte clinice

POLIARTRITA REUMATOIDĂ diagnostic Criterii revizuite de clasificare a PR (ACR 1987) I. Principii de clasificare A. Sunt necesare 4 din 7 criterii pentru a încadra un pacient în categoria PR B. Pacienţii cu 2 sau mai multe diagnostice nu sunt excluşi II. Criterii* A. Redoare matinală – minim 1h B. Artrită la ≥ 3 regiuni articulare C. Artrită a articulaţiilor mâinii D. Artrită simetrică E. Noduli reumatoizi F. Factor reumatoid în ser G. Modificări radiografice * Criteriile A-D trebuie să fie prezente timp de cel puţin 6 săptămâni. Criteriile B-E trebuie să fie observate de un medic.

Tratament de recuperare obiective 

Combaterea durerii



Menţinerea funcţionalităţii



Menţinerea / refacerea mobilităţii articulare



Menţinerea / refacerea forţei musculare, tonifiere musculară



Recâştigarea / menţinerea abilităţii

Strategii terapeutice nonfarmacologice  

repaus – reduce inflamaţia şi durerea articulară kinetoterapie – exerciţii pentru menţinerea forţei musculare şi a mobilităţii articulare, fără exacerbarea inflamaţiei.



managementul

durerii

transcutană, acupunctură, etc. 

–

masaj,

stimulare

imobilizare articulară - pentru a evita mişcările nedorite ale articulaţiilor inflamate şi eventuale deformări.

  

electrică

orteze şi mecanisme adaptative educarea pacientului şi a familiei acestuia. modificarea stilului de viaţă.

Obiectivele programului kinetoterapeutic

În faza acută  scăderea durerii şi inflamaţiei: 



menţinerea mobilităţii articulare: 

 

imobilizare articulară: atelă, bandaj, repaus în postură antalgică, tracţiuni uşoare, masaj cu gheaţă mobilizări pasive, pasivo-active, posturări în poziţii funcţionale, mobilizări active contra-laterale

menţinerea forţei şi rezistenţei musculare: exerciţii izometrice menţinerea troficităţii şi supleţei structurilor capsulo-ligamentare şi tendinoase.

În faza subacută:  la cele anterioare se adaugă  

Creşterea amplitudinii de mobilizare, hidrokinetoterapie, scripetoterapie, posturări forţate Exerciţii izometrice, mişcări active cu rezistenţă, TO fără încărcare intensă

În faza cronică activă:  Combaterea inflamaţiei şi tendinţei distructive: posturări în poziţii funcţionale, orteze, obiecte casnice adaptate  Menţinerea forţei: exerciţii izometrice, dinamice cu rezistenţă progresivă În faza cronică inactivă:  în plus se urmăreşte corectarea posturilor vicioase prin masaj insistent, profund urmat, în ordine, de multiple tehnici de mobilizare post masaj → posturări funcţionale→ kinetoterapie → posturări funcţionale

Terapie ocupaţională

Terapie ocupaţională

Terapie chirurgicală    

sinovectomie artroplastie tenoplastie protezare articulară

Terapie medicamentoasă •AINS, antalgice •Terapia de fond – DMARD’s •Terapii biologice

SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE

Spondilartropatii seronegative      

Spondilita anchilozantă Artrita reactivă Artrita psoriatică Artrita enterocolopatice Spondilartropatie juvenilă Spondilartropatii nediferenţiate

Spondilartropatii seronegative – caractere clinice comune    

sacro-ileită radiologic artropatie periferică asimetrică entesopatii axiale sau periferice manifestări extraarticulare – uveită, cardită, manifestări cutanate, etc

SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

SPONDILITA ANCHILOZANTĂ - SA boală inflamatorie articulară cronică, difuză a scheletului axial, cu predilecţie pentru articulaţiile sacroiliace şi cu manifestări extraarticulare caracteristice 

 

debut – adult tânăr sex masculin – mai frecvent afectat

SA - tablou clinic • Artrită axială (sacroileită, spondilită)

• durere – regiunea lombară, sacro-iliacă, gluteală – în a II-a parte a nopţii • redoare matinală • în câteva luni → bilaterală şi persistentă • agravată de repausul prelungit • ameliorată de exerciţiu fizic şi băi calde

Durere lombară joasă şi redoare ≥ 3 luni care se ameliorează cu efortul şi nu dispare în repaus Limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal Limitarea expansiunii cutiei toracice

• Artrită periferică • şold, umeri, genunchi • Entesite • joncţiune sterno-costală, procese spinoase, creasta iliacă, marele trohanter, tuberozitate ischiatică, călcâi

SA – EXAMEN FIZIC 

SACROILEITĂ  



aplicarea de presiuni la nivelul articulaţiilor sacro-iliace compresiune la nivelul pelvisului, cu pacientul în decubit lateral flexia, abducţia şi rotaţia externă a articulaţiei C-F

SA – EXAMEN FIZIC  

testul Schober – limitarea mobilităţii coloanei lombare indice degete-sol – limitarea mobilităţii coloanei lombare

   

testul Stibor - limitarea mobilităţii coloanei flexia laterală măsurarea diametrului toracic în inspir şi expir distanţa occiput-perete – limitarea mobilităţii coloanei



distanţa coloanei



distanţa

cervicale menton-stern – limitarea mobilităţii cervicale tragus-umăr – limitarea mobilităţii coloanei cervicale

SA – EXAMEN FIZIC

SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

SA – terapie recuperatorie Obiective  ameliorarea stării generale  întârzierea sau oprirea progresiunii bolii prin combaterea durerii şi inflamaţiei  menţinerea şi corectarea posturii şi aliniamentului corpului, a supleţei articulare şi tonusului muscular  menţinerea şi creşterea volumelor respiratorii mobilizabile Relaxare metode: Jacobson, Maccagno, Parrow

 Menţinerea şi corectarea



posturilor şi aliniamentului corpului (SA = flexie cervicală ± înclinare laterală, cifoza dorsală, delordozare lombară cu bascularea înainte a bazinului, flexia şoldurilor):   

adoptarea unor posturi în ADL; posturi corectoare exerciţii corectoare şi de conştientizare poziţională

Posturi în activităţile zilnice 

decubit dorsal pe pat tare cu şoldurile şi genunchii extinşi pe pat;



statul pe scaun cu spătar înalt şi realizarea permanentă al contactului spătarului cu spatele până la spinele omoplaţilor;



masa de lucru la nivelul pieptului şi antebraţele pe masă;



evitarea unei şederi îndelungate în fotoliu sau scaun;



în ortostatism menţine o distanţă maximă între

Exerciţii posturale Forrestier Între activităţile zilnice 

decubit dorsal cu mâinile sub cap şi când inspiră apasă cu coatele şi capul pe pat (determină extensia integrală a coloanei vertebrale);



decubit ventral şi cu mâinile sub cap şi când inspiră ridică capul şi umerii de pe pat (determină extensia coloanei cervicodorsale) ;



decubit ventral cu mâinile la spate şi când inspiră ridică capul, umerii şi toracele de pe pat (determină extensia coloanei dorsolombare) ;



decubit ventral cu mâinile la spate şi când inspiră ridică membrele inferioare de pe pat (determină extensia coloanei lombosacrate).

Posturi corectoare 

Decubit ventral (DV) în sprijin pe antebraţe poziţia “sfinxului".



DV cu perna sub piept, fruntea se sprijină de o perniţă, saci cu nisip pe coloana dorsală şi pe bazin.



DD pe pat tare fără pernă sau o unică pernă sub coloana dorsală, mâinile sub ceafă, coatele să atingă patul.



DD, pernă mică sub coloana dorsolombară, doi saci cu nisip pe faţa anterioară a umerilor şi alţi doi saci pe genunchi

Exerciţii corectoare şi de conştientizare posturală 

  

Ortostatism cu călcâie la 15 cm, se ia contact cu sacru pe zid, apoi cu omoplaţii, apoi occiput Din şezând, derulare coloană de-a lungul zidului Patrupedie: braţe flectate, lordozare/cifozare Când au apărut atitudini vicioase şi cu tendinţă la fixare 

o serie de greutăţi (săculeţi cu nisip) aplicate progresiv de la 2-5 kg, pe genunchi sau / şi pe umeri, şolduri, pentru a preveni sau corecta atitudinile vicioase

Menţinerea şi corectarea supleţei articulare  diminuarea sau chiar reducerea durerii, decongestionarea - relaxarea musculară în această regiune, îmbunătăţirea mobilităţii pe toată excursia de mişcare. 

creşterea amplitudinii coloanei cervico-dorso-lombo-sacrate (CDLS) şi a rădăcinilor (SH şi CF):   



asuplizarea coloanei şi a articulaţiilor:  



Pentru zona cervico-dorsală Pentru zona dorso-lombară: din patrupedie în poziţii lordozante Klapp; Exerc în spirală

hidrokinetoterapie; sporturi terapeutice (în special înotul).

Streching pentru musculatura toracelui, trunchiului

 

Metodologia de lucru Un program rezumativ general, ce poate fi aplicat la persoanele cu anumite deficienţe sau la cei în criză de timp este următorul (Timpul de execuţie este de 5 minute):

Stretching pentru musculatura toracelui :    

m. marele pectoral; funcţia: aducerea braţului din articulaţia umărului spre înainte şi spre interior; contracţia musculară: braţele întinse înainte, apăsarea palmelor cu toată forţa timp de 20 secunde; întindere: stând într-un colţ al camerei cu faţa la perete, braţele lateral, mâinile sprijinite (şi antebraţele) pe perete şi împinge corpul înainte 20 sec., până ce se simte contracţia musculaturii de pe partea anterioară a toracelui.

Stretching pentru musculatura abdominală   



m. drept abdominal, m. oblici extern şi intern ai abdomenului, m. psoas mare şi mic; funcţia: îndoirea spre înainte la nivelul toracelui şi a regiunii lombare; contracţia musculară: din culcat pe spate ridicarea trunchiului la un unghi de 30º faţă de sol cu mâinile pe coapse, menţinerea poziţiei 20-30 sec.; întindere: aplecarea trunchiului înapoi (peste un sprijin aşezat la 10 cm deasupra regiunii ombilicale), menţinerea poziţiei 20-30 sec.

Stretching pentru muschii fexori interni ai şoldului   



m. psoasul mare, m. iliac, m. croitor, m. cvadriceps, adductorii; funcţia: flexia din articulaţia coxofemurală; contracţia musculară: pas fandant cu mâinile sprijinite pe genunchi sau un obiect tare, apăsarea puternică în jos a piciorului întins înapoi, timp de 20-30 sec.; întindere: cu trunchiul drept împingerea înainte a şoldului piciorului întins, după apariţia senzaţiei de încordare la nivelul soldului se va menţine poziţia 20-30 sec.

Menţinerea şi corectarea tonusului muscular 

evitarea strictă a cifozării coloanei CDLS în principal tonifierea musculaturii erectoare, musculaturii abdominale, psoas-iliacului (lordozant) în secundar tonifierea musculaturii fesiere

Menţinerea şi creşterea volumelor respiratorii mobilizabile 

în stadiile preanchilotice: gimnastica respiratorie corectivă, reeducarea respiraţiei toracice



pe măsură ce scade funcţia toracică în mecanica respiratorie: începerea reeducării respiraţiei abdominale, continuarea exerciţiilor de respiraţie toracică;



în stadiile anchilotice finale: abandonarea exerciţiilor de respiraţie toracică şi continuarea exerciţiilor de respiraţie abdominală.

Tehnică:  gimnastica respiratorie corectivă după metoda Heckscher adaptată SA;  corectarea poziţiilor şi curburilor vicioase: exerciţii EDE tip Cotrel;  tonifierea diafragmului şi a musculaturii toracice;  reeducarea respiraţiei toracice (poziţionarea şi mişcarea

În stadiul de debut:    



 





tehnici şi metode de relaxare posturări nocturne pe pat dur exerciţii de conştientizare şi corectare posturală mobilizarea activă relaxantă a articulaţiilor vertebrotoracice, şoldurilor, genunchilor şi gleznelor tonifierea musculaturii fixatoare a omoplaţilor, dorsală şi abdominală tonifieri musculare generale progresive gimnastică respiratorie cu accent pe expansiunea toracică activitate fizică moderată, întretăiată de posturi de repaus şi efectuată în poziţii funcţionale corectate, care să prevină apariţia deformărilor articulare hidrokinetoterapie şi înot terapeutic

În perioada de stare:      

tehnici şi metode de relaxare musculară globală; posturări cu efect sedativ şi corectiv metoda Klapp şi Cotrel în poziţii lordozante tonifierea musculaturii paravertebrale gimnastică respiratorie cu accent pe respiraţia toracică maximă şi educarea respiraţiei toraco-abdominale; exerciţii de conştienzare şi corectare posturală, în special în activităţile vieţii zilnice→ metoda “Şcoala spatelui”; hidrokinetoterapei şi terapie ocupaţională în poziţii corijate

În perioada puseelor evolutive:   

posturări în extensie ale trunchiului şi membrelor; contracţii izometrice ale musculaturii centurilor→ asuplizarea centurilor din patrupedie; gimnastică respiratorie cu insistenţă pe tonifierea musculaturii principale şi accesorii, din poziţii corijate;

În stadiul final:    

tracţiuni, manipulări, elongaţii, progresiv şi cu prudenţă gimnastică respiratorie cu insistenţă pe respiraţia abdominală hidrokinetoterapie readaptare funcţională socio-profesională.

ARTRITA PSORIAZICĂ

Artrita psoriazică - clinic 

Oligoartrită asimetrică



Poliartrita simetrică



Artrita cu afectarea IFD



Artrita mutilantă



Spondilartropatia

Artrita psoriazică - clinic Manifestări extraarticulare 

leziuni tegumentare 



anomalii unghiale 



striaţii transversale, depresiuni punctiforme, calcificări unghiale, onicoliză

manifestări oculare 



psoriazis vulgar / pustular

conjunctivită, uveită anterioară

insuficienţă aortică

ARTRITE REACTIVE 

artropatie inflamatorie în urma unei infecţii distale GI, urogenitale



Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Chlamydia oligoartrită asimetrică





 

genunchi, glezne, degete de la picior, pumn

entesite sdr. extraarticular        

diaree uretrită cervicită conjunctivită manifestări cutaneo-mucoase manifestări cardiace manifestări neurologice manifestări renale

ARTRITE REACTIVE 

artrită + uretrită + conjunctivită ⇒ sdr. Reiter

Bolile sistemice ale ţesutului conjunctiv:

Bolile sistemice ale ţesutului conjunctiv: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

poliartrita reumatoidă, lupus eritematos (sistemic, discoid, medicamentos), sclerodermia (sindroame localizate, scleroza sistemică, sindromul CREST, medicamentoasă), fasceita eozinofilică, sindromul mialgic eozinofilic, sindromul Sjögren, polimiozita şi dermatomiozita, boli cu caracteristici comune cum e boala mixtă a ţesutului conjunctiv, polimialgie reumatoidă, policondritele recurente, paniculitele recurente, eritem nodos, boala Still cu debut la adult, sindrom anticorpilor primari antifosfolipidici, bolile nediferenţiate ale ţesutului conjunctiv

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

LES – ≥ 4 criterii de

diagnostic

1

Rash malar

Eritem fix, plat sau reliefat pe eminenţele malare

2

Lupus discoid

Plăci eritematoase în relief cu cruste cheratozice aderente şi obstrucţii foliculare; pot fi prezente cicatrici atrofice

3

Fotosensibilita te Ulceraţii orale

4

Includ ulceraţii orale sau nazofaringiene observate de medic

5

Artrite

Artrite neerozive, afectând 2 sau mai multe articulaţii periferice, caracterizate prin tumefiere, durere sau exudat

6

Serozita

Pleurita sau pericarditaafirmată pe ECG sau evidenţierea lichidului pericardic

7

Afectare renală Afectare

proteinurie peste 0,5 g/zi sau mai mare de 3 + sau cilindrii celulari

8

Convulsii sau psihoze fără alte cauze

neurologică 9

Afectare hematologică

Anemie hemolitică sau leucopenie (mai puţin de 4000/microl sau limfopenie (mai putin de 1500/micro.l) sau trombocitopenie ( mai putin de 100.000/microl) în absenţa medicamentelor ce o pot induce

10

Anomalii imunologice

Preparate pozitive pentru celule LE sau anticorpi antiADN dc sau anti-Sm sau VDRL fals pozitive – cel puţin 6 luni

11

Anticorpi antinucleari

Titru anormal de anticorpi antinucleari (AAN), determinaţi prin imunoflorescenţă sau orice altă tehnica echivalentă, în orice moment, în absenţa medicamentelor cunoscute a induce AAN

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

- artrite simetrice neerozive – artic mici + mari !!! nu afectează articulaţiile coloanei vertebrale - deformări articulare – secundare leziunilor capsuloarticulare

LES – Terapia fizicală 

benefică pacienţilor cu LES



Medicul de recuperare:  

evaluarea fiecărui pacient, plan terapeutic eficient care să : amelioreze durerea, redoarea şi inflamaţia  îmbunătăţească mobilitatea articulară şi funcţionalitatea articulară 

LES – Terapia fizicală 

Exerciţiile aerobice pot îmbunătăţii capacitatea aerobică la pacienţii cu LES formă moderată.



Exerciţii de creştere a forţei sunt iniţiate când este cazul. Oboseala poate împiedica progresul unor pacienţi.



Exerciţii izometrice pentru pacienţii cu inflamaţii articulare, în special şold şi pentru cvadriceps pentru a menţine stabilitatea biomecanică.



Exerciţii izotonice pot fi utilizate când inflamaţia este absentă sau redusă.



Activităţi legate de transferuri şi ambulaţie sunt importante pentru menţinerea mobilităţii.



Dacă durerea este prelungită peste 1-1,5 ore după activitate, exerciţiile trebuiesc reduse în intensitate şi/sau durată.

LES – Terapia fizicală 

Exerciţii cu creşterea amplitudinii de mişcare (ROM) în prezenţa inflamaţiei pot creşte durerea. Exerciţiile izometrice pot fi tolerate mai bine.



Posturările pot preveni contracturile articulare la pacienţii cu LES. A nu se utiliza perina sub un genunchi dureros.



Piscina - mediu excelent pentru efectuarea

exerciţiilor la nivelul articulaţiilor inflamate, atât datorită flotabilităţii în apă (descărcare articulară), cât şi efectului calmant al apei calde.

LES – Terapia ocupaţională 

ajută pacienţii să-şi recapete independenţa funcţională la maximum posibil în ciuda problemelor cauzate de boală.



Activităţile zilnice (hrănirea, îmbrăcatul, îmbăierea, îngrijire şi gospodărire) sunt încurajate şi pot necesita antrenament cu echipament, tehnici şi proceduri speciale.



Oboseala este unul din cele mai frecvente simptome întâlnite la pacienţii cu LES. TO poate fi utilă în învăţarea pacientului a unor tehnici de conservare a energiei, utilizând echipament adaptat.



Trebuie efectuată o evaluare a siguranţei la domiciliu, şi TO poate oferi recomandări de echipament (băncuţă pentru cadă, şezut de toaletă ridicat, bară de susţinere) pentru a creşte independenţa pacientului şi siguranţa mişcării în locuinţă.