C - Crise Hipertensiva Cee2008

CEE: Crise Hipertensiva

A Evidência na Emergência de A a D A B

Crise Hipertensiva

C Dd E

A estratificação individual do risco e a Crise Hipertensiva António Bastos e Manuel Rodrigues (Medicina Interna)

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“OS ADULTOS SÓ APRENDEM SE QUISEREM” A B C Dd E

Crise Hipertensiva A Evidência na Emergência de A a D Curso Urgência Médica

A.Bastos – 09/01/06

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A HIPERTENSÃO ARTERIAL (HTA) afecta para cima de 65 milhões de pessoas nos Estados Unidos da América e aproximadamente um bilião em todo mundo. A B C Dd E

É uma das principais causas de morte. Na grande maioria essencial ou primária Estima-se que cerca de ¾ não tem um controlo aceitável da pressão sanguínea arterial (PA). Um a dois por cento dos hipertensos sofre de agudizações graves da sua pressão sanguínea arterial (PA), que impõem tratamento médico urgente/emergente ► CRISE HIPERTENSIVA

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Definição / Conceito: Hipertensão Arterial (HTA) pressão sanguínea arterial (PA) susceptível de provocar aumento do risco cardiovascular, em particular nos territórios mais vulneráveis: retina, cérebro, coração, rim, útero grávido e grandes vasos arteriais, genericamente designados como os órgãos alvo. A Quadro 1 - Classificação da hipertensão segundo a European Society of Hipertension (ESH)/ European Society of Cardiology B (ESC) Categoria Sistólica Diastólica

C Dd E

Valor óptimo Normal Normal alto Hipertensão Grau 1 Hipertensão Grau 2 Hipertensão Grau 3 Hipertensão sístólica isolada

<120

e

120-129 e/ou 130-139 e/ou 140-159 e/ou 160-179 e/ou ≥180

<80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥110 <90

controlada da PA, traduzido por sinais ou sintomas

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A B C Dd E

a nível dos órgãos alvo. Inclui a emergência e a urgência hipertensiva, impondo em ambos os casos pronto reconhecimento e no primeiro caso tratada de imediato com fármacos intravenosos. Emergência hipertensiva (EH) – situação em que uma HTA não controlada se associa a manifestações a traduzir lesão orgânica de novo ou agravamento de disfunção orgânica prévia ► implica redução imediata da PA. Urgência hipertensiva (UH) – HTA não controlada, sem manifestações de lesão orgânica. A gravidade da crise hipertensiva correlaciona mais com o nível prévio da PA e a rapidez de instalação do que com o valor absoluto da PA. Um doente hipertenso crónico pode estar assintomático com valores de PA (sistólica e/ou diastólica) mais elevados, que um doente habitualmente normotenso com subida súbita da PA.

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Caso Clínico A B C Dd E

► Homem de 56 anos, gestor de grande empresa, hipertenso desde há 16 anos, medicado com indapamida que lhe controlara a PA. ► Acorda por cefaleia intensa (fronto-occipital) e nauseado. Toma paracetamol sem grande alívio. História de episódios de cefaleias com as mesmas características, mas muito menos intensas. ► Recorre ao SU apresentando os seguintes parâmetros vitais: F. cardíaca – 74 bat/min.r; PA – 190/120 mmHg (MAP=143mmHg); F.resp. – 14c/min; apirético. ► Consciente; sem qualquer outra sintomatologia; FO – alguns cruzamentos A-V peripapilares; ex. neurológico – normal; AP e AC – normal.

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Pergunta: qual das

afirmações subscreveria ? A B C

1. Estamos perante uma hipertensão (grau 3) sintomática? 2. Trata-se antes de uma urgência hipertensiva ? 3. O quadro clínico é de uma encefalopatia hipertensiva?

Dd E

4. Esta situação é uma emergência hipertensiva ?

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RESPOSTA A B C Dd E

Apenas stress

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Caso clínico:

1. Estamos perante uma hipertensão sintomática?

► ♂ 56 anos,  A crise hipertensiva pode ser oligossintomática e hipertenso, desvalorizada. Em doentes crónicos as queixas medicado com podem ser atribuídas não à crise hipertensiva mas à indapamida. patologia subjacente.

A B C

 Hipertensão sintomática ● Cefaleia crónica / ► Acorda com enxaqueca A gravidade da crise hipertensiva correlaciona mais com o nível prévio da PA e a rapidez de instalação do que com o valor absoluto da PA.

cefaleia intensa (fronto-occipital), nauseado.

Dd

► No SU - FC – 74; 2. © Trata de uma urgência hipertensiva ? PA – ► hipertensão não controlada, sem manifestações de 190/120mmHg; E lesão orgânica MAP=143 ► Consciente; sem outra sintomatologia; FO – alguns

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SOU EU O BURRO? BURRO

EU !?

A B

Que moca ?

C Dd E

HTA sintomática ??

ENXAQUECA + HTA ???

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Caso clínico:

3. O quadro clínico é de uma encefalopatia hipertensiva?

A B C Dd E

Encefalopatia hipertensiva - alteração aguda do estado mental perante crise hipertensiva. Ao reduzir a PA assistimos à normalização dos sinais neurológicos, o que confirma a entidade. É mandatório observar e registar o F.O (edema papilar).

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Manifestações mais frequentes das emergências hipertensivas ► Nas EH havia envolvimento de um órgão alvo em 83% dos casos; dois órgãos em 14% e de três órgãos em 3%.

A B C Dd

O envolvimento orgânico associado à Emergência Hipertensiva Cérebro → isquemia cerebral – 24.5%; encefalopatia – 16.3%; hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnoideia – 4.5%), Cardiovascular → edema agudo do pulmão – 22.5%; insuficiência cardíaca congestiva – 14.3%; isquemia aguda do miocárdio e angina instável – 12%; dissecção aórtica – 2%) ; Útero grávido – pré/eclampsia – 2%

E • Manifestações clínicas relacionadas com a disfunção dos órgãos alvo, mais frequentes: • dor torácica (27%); dispneia (22%) e défices

neurológicos (21%).

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Síndr. clínicos de apresentação das emergências hipertensivas A B C Dd E

► Encefalopatia hipertensiva/acidentes vasculares cerebrais ► Dissecção aórtica aguda ► Síndrome coronário agudo/enfarte agudo do miocárdio ► Edema pulmonar com insuficiência respiratória ► Pré-eclampsia/eclampsia/S.HELLP ► Insuficiência renal aguda ► Anemia hemolítica microangiopática ► Hipertensão aguda peri - operatória (HAPO)

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A B C

Caso clínico:

 O envolvimento neurológico pode traduzir-se por alterações subtis do quadro mental ou ser ► ♂ 56 anos, sugeridas por cefaleias, vómitos, alterações hipertenso visuais, alterações do conteúdo ou do nível de medicado com consciência, passando por estados epilépticos indapamida. ou por défices motores ► Acorda com cefaleia intensa (fronto-occipital),  O que pode ser grave nesta cefaleia ? – cefaleia em nauseado. agravamento; acordar a pessoa; o facto de ter história de

Dd cefaleias com as mesmas características é um bom sinal. E

► No SU FC – 74; PA – 190/120  5% das cefaleias podem ter dç. grave subjacente. A mmHg;. intensidade raramente tem valor diagnóstico. ► Consciente; sem outra  As lesões da fossa posterior / HSA podem originar cefaleias na sintomatologia; nuca (occipital). Uma pequena hemorragia cerebral poderia ser FO – alguns descartada de imediato? cruzamentos AV peripapilares;

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SNC - sinais/sintomas de envolvimento neurológico

A B C

É crucial fazer o diagnóstico diferencial entre encefalopatia hipertensiva de outras manifestações resultantes de eventos agudos/catastróficos (ex. AVC) de outra natureza, pois na encefalopatia é forçoso controlar a PA de imediato, enquanto num acidente vascular cerebral a redução da PA pode agravar os défices.

Dd E

• A neuro-imagem (TAC/RMN) é essencial na definição precisa de eventos intracranianos agudos. O sangramento hipertensivo ocorre tipicamente nos gânglios da base/região hipotalâmica e cerebelar. A TAC cerebral, no início dos acidentes trombóticos e na encefalopatia hipertensiva , pode ser normal ou apenas sugerir edema cerebral.

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Caso clínico: ► ♂ 56 anos,

4. Classificaria esta situação como emergência A hipertensiva ? B C

 Emergência hipertensiva (EH) - situação em

que uma hipertensão não controlada se associa Dd a manifestações a traduzir lesão orgânica de E novo ou agravamento de disfunção orgânica prévia, o que implica redução imediata da PA

hipertenso, medicado com indapamida.

► Acorda com cefaleia intensa (frontooccipital), nauseado. ► No SU - FC – 74; PA – 190/120 mmHg; PAM=143 ► Consciente; sem outra sintomatologia;

CEE: Crise Hipertensiva

Pergunta: Qual das seguintes lhe parece mais correcta ?

A B

1. Nifedipina de acção rápida (sublingual + nifedipina PO) 2. Nitroglicerina em perfusão.

C Dd

3. Labetalol em bólus

E

4. Captopril sublingual + captopril PO

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RESPOSTA A B C Dd E

Eu só tomo

Dioxinas

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Tratamento

A B C

O objectivo do tratamento é reduzir o risco de lesões orgânicas e/ou o agravamento da disfunção.

Se há disfunção de novo ou agravamento de função Dd de um órgão alvo estamos perante uma emergência hipertensiva e nesse caso o objectivo é diminuir E a PA em minutos ou nas primeiras horas.

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A B C Dd E

 O

Caso clínico:

objectivo do tratamento na urgência hipertensiva é a de conseguir uma

redução gradual da PA em 24/48h utilizando um agente anti-hipertensivo por via oral. Se o doente está assintomático não é requerida redução imediata da PA. O achado de um valor da pressão arterial (PA) elevado é frequente na 

população geral. Na ausência de sinais de lesão de órgão alvo, o objectivo é o de reduzir a PA para valores ≤ 160/100 mmHg em horas a dias. Nos idosos com

pressão de pulso elevada esta redução da PA deve ser mesmo lenta.  Captopril

PO - início da acção: 15-30 min; pico 1-1.5h; duração-4-6h

Pergunta: Qual das seguintes lhe parece mais correcta ?

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A B

1. Nifedipina de acção rápida (sublingual + nifedipina PO) 2. Nitroglicerina em perfusão.

C Dd

3. Labetalol em bólus

E

4. Captopril sublingual + captopril PO

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A B C

Caso clínico:

 Nifedipina (bloqueador dos canais de cálcio) – 30 mg/dia ou bid (preparação de acção longa); A nifedipina de libertação imediata pode provocar quedas abruptas e imprevisíveis da PA. PA Vários países retiraram esta formulação das farmácias hospitalares. NÃO USAR

Dd E

 Nitroglicerina ev pode ser o agente apropriado no síndrome coronário agudo, se PA >160/100mmHg.

 Nitroglicerina ev também é opção na disfunção aguda do ventrículo esquerdo, se a isquemia tem papel determinante na disfunção.

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Caso clínico: ►

SNC - sinais/sintomas de envolvimento neurológico

A B

 Acidentes intracranianos agudos Hipertensão Grau 2 (160-179/100-109), a opção é por um agente administrado oralmente.

► Acorda com cefaleia intensa (fronto-occipital), nauseado.

Hipertensão Grau 3 (≥180/ ≥110), sustentada pode estar indicado um fármaco ev de curta acção. A “American Heart Association” recomenda que no contexto de um acidente isquémico cerebral agudo a terapêutica anti-hipertensiva se deve reservar para PAs > 220 mmHg ou PAd > 120 mmHG e a redução deve limitar-se a 10-20% nas primeiras 24h.

► No SU FC – 74; PA – 190/120 mmHg;.

C Dd E

♂ 56 anos, hipertenso medicado com indapamida.

► Consciente; sem outra sintomatologia; FO – alguns cruzamentos AV peripapilares; exame neurológico –

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HSA ? A B C Dd E

Vaca louca…

OTA? ALCOCHETE?

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SNC (dç. cérebro–vascular aguda ou crónica)

A • Cefaleias (náuseas) • B • C • • Dd • E • •

Vómitos, Alterações visuais, Alterações do conteúdo ou do nível de consciência, Hemorragia intracerebral; AIT(s), acidente vascular constituído Estados epilépticos Défices motores

PL; toxicologia; TAC/RMN; EEG.

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Caso clínico:

SNC - sinais/sintomas de envolvimento neurológico

 Acidentes intracranianos agudos …

A B C Dd

No acidente hemorrágico não está demonstrado que intervir precocemente sobre a HTA se traduza em menor probabilidade de ressangramento ou redução do edema vasogénico. Há quem assim não pense (ex. rotura aneurisma).

Imagem com hemorragia importante; PAs > 200mmHg ou PAd >110 mmHg ou MAP >130 mmHg é consensual que se deve tratar.

E  Labetalol ev – bólus 10-20mg (início da acção: 510min; pico 20-30min); duração- 3-6h

►

♂ 56 anos, hipertenso medicado com indapamida.

► Acorda com cefaleia intensa (frontooccipital), nauseado. ► No SU FC – 74; PA – 190/120 mmHg;. ► Consciente; sem outra sintomatologia; FO – alguns cruzamentos

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A B C Dd E

► Não existe um valor da PA que diferencie emergência de urgência hipertensiva REFORÇANDO ► Na emergência hipertensiva deve haver intervenção imediata com anti-hipertensor ev, de curta duração de acção, em contexto que permita monitorização rigorosa e que permita manusear rapidamente o seu efeito. ► Na urgência hipertensiva não é obrigatório diminuir no imediato a PA e o tempo para o fazer deve ser objecto de ponderação clínica ►24/48h; dias. ► O tratamento do doente com hipertensão crónica fora da emergência hipertensiva - deve ser decidido em função do valor da PA, da presença ou ausência de factores de risco cardiovascular/doenças associadas e da concomitância de lesões de órgãos alvo. ► Quando não é possível saber se existe ou não disfunção orgânica

prévia

torna-se

difícil

a

diferenciação

entre

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Tratamento

O objectivo do tratamento é reduzir o risco de lesões orgânicas e/ou o agravamento da disfunção.

►

A

Para

valorizar

a

PA

impõe

a

obrigatoriedade

de

uma

medição

correctamente efectuada.

Se há dúvidas entre os valores verificados e o quadro clínico, impõe-se reavaliar o posicionamento da braçadeira e o próprio equipamento e comparar os valores da PA, com os obtidos por outros métodos

antes de intervir.

B

(manuais e/ou automáticos),

C

A potência dos medicamentos anti-hipertensores (risco de feitos adversos) e risco a multiplicidade de manifestações obrigam a monitorizar cuidadosamente as várias variáveis ABCDE.

Dd E

►

► Na emergência hipertensiva, o controlo imediato da PA é uma exigência, podendo-se definir como objectivo uma descida da PA sistólica (PAs) em 20 % e fixar como meta para a PAd uma descida de 10 a 15%, ou (PAd) ( 100110mmHg). O tempo será função do enquadramento clínico (minutos/horas).

dissecção da aorta o objectivo para a PAs é ≤ 110mmHG.

Na

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ATENÇÃO

Hipertensão

A B C Dd

maligna

–

é um velho termo reservado originalmente para descrever a síndroma caracterizada por uma elevada PA acompanhado de retinopatia grau IV de Keith-WagenerBarker, caracterizada pela presença de edema papilar, acompanhada por hemorragias retinianas e exsudados. Esta situação associado em geral a encefalopatia, havendo quem a associe também a nefropatia aguda.

E Hipertensão acelerada – termo em desuso que caracterizava a hipertensão de grau 3, associada a retinopatia de grau III dos mesmos autores - presença de exsudados ou hemorragias retinianas, sem edema papilar.

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Pergunta: Qual das seguintes lhe parece mais correcta ?

A

1. Perante exame físico normal e melhorado das cefaleias daria alta ao doente associando à indapamida o captopril/β-bloqueador ou captopril (outro IECA) e outro diurético,… com follow up curto.

B

2.

Manteria o doente sob vigilância mais umas horas após controlo da PA e e efectuaria uma TAC/ ou RMN cerebral mesmo na ausência clínica neurológica, e só depois lhe daria alta com a medicação acima referida.

3.

Só daria alta ao doente após uma avaliação das repercussões sobre os orgãos alvo (TAC/RMN cerebral; ECG + ECO + enzimas; função renal,…)

4.

Doente com HTA crónica, história de cefaleias crónicas, faz propanolol aquando situações de stress. Estaremos perante uma enxaqueca e não se justificaria uma investigação, nem o rótulo de urgência hipertensiva? Cefaleias crónicas com HTA grave?

C Dd E

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RESPOSTA A B C

É só cientistas !

Perante exame físico normal e melhorado das cefaleias daria alta ao doente associando à indapamida o captopril/β-bloqueador ou captopril (outro IECA) e outro diurético,… com follow up curto

Dd E

Manteria o doente sob vigilância mais umas horas após controlo da PA e e efectuaria uma TAC/ ou RMN cerebral mesmo na ausência clínica neurológica, e só depois lhe daria alta com a medicação acima referida.

CEE: Crise Hipertensiva

•

O exame neurológico deve ser registado, bem assim como o exame do fundo ocular pois são peças imprescindíveis do exame físico.

•

É crucial fazer o diagnóstico diferencial entre encefalopatia hipertensiva de outras manifestações resultantes de eventos agudos/catastróficos (ex. AVC) de outra natureza, pois na encefalopatia é forçoso controlar a PA de imediato, enquanto num acidente vascular cerebral a redução da PA pode agravar os défices.

A B• C

A neuro-imagem (TAC/RMN) é essencial na definição precisa de eventos intracranianos agudos. O sangramento hipertensivo ocorre tipicamente nos gânglios da base/região hipotalâmica e cerebelar. A TAC cerebral, no início dos acidentes trombóticos, pode ser normal ou apenas sugerir edema cerebral, o mesmo acontecendo na encefalopatia hipertensiva.

Dd

• A síndrome da leucoencefalopatia posterior reversível é uma entidade clínico-radiológica

E

com etiologias heterogéneas (HTA/crises hipertensivas, a doença renal, terapêuticas imunossupressoras, utilização de eritropoietina) mas com achados similares na neuro-imagem (RMN). O início é insidioso com cefaleias, confusão, alteração do nível de consciência, alterações visuais e até convulsões que se associa a edema da substância branca da região posterior do cérebro. Este diagnóstico impõe rápida intervenção pois só assim é possível impedir a instalação de lesões permanentes.

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Caso clínico: A

 A crise hipertensiva surge habitualmente em doentes com história prévia de hipertensão

B

 Dor, Dor ansiedade, o stress, stress o frio ou outros factores de C desequilíbrio homeostático (alterações gasométricas Dd - hipoxia, hipercapnia, acidose – ou volumétricas), são susceptíveis de poder elevar a PA. E Tais factores devem ser tratados, corrigidos ou minimizados antes de intervir com anti-hipertensores.

►

♂ 56 anos, hipertenso medicado com indapamida.

► Acorda com cefaleia intensa (fronto-occipital), nauseado. ► No SU FC – 74; PA – 190/120 mmHg;. ► Consciente; sem outra sintomatologia; FO – alguns cruzamentos A-

CEE: Crise Hipertensiva

Caso clínico:

 Fora da emergência hipertensiva o tratamento do doente com hipertensão A crónica deve ser decidido em função do B valor da PA, PA da presença ou ausência C de factores de risco Dd cardiovascular/doenças associadas, associadas concomitância de lesões de órgãos E alvo, alvo seja considerada ou não uma agudização da PA.

►

♂ 56 anos, hipertenso medicado com indapamida.

► Acorda com cefaleia intensa (frontooccipital), nauseado. ► No SU FC – 74; PA – 190/120 mmHg;. ► Consciente; sem outra sintomatologia; FO – alguns cruzamentos A-V

CEE: Crise Hipertensiva

Caso clínico:

1. Perante exame físico normal e melhorado das cefaleias daria alta ao A B

doente associando à indapamida o captopril/β-bloqueador captopril (outro IECA) e outro diurético,… com follow up curto.

ou

 Urgência no doente em/com tratamento:

C • Aumentar a dose da medicação ou adicionar um outro fármaco Dd • Reconstituir a medicação no doente não aderente

• Adicionar um diurético, reforçar a indicação de restrição salina, naqueles E em que é possível responsabilizar a ingestão de sódio na subida da PA

CEE: Crise Hipertensiva

A B C Dd E

Caso clínico:

2. Manteria o doente sob vigilância mais umas horas após controlo da PA e e efectuaria uma TAC/ ou RMN cerebral mesmo na ausência clínica neurológica, e só depois lhe daria alta com a medicação acima referida. 3. Só daria alta ao doente após uma avaliação das repercussões sobre os orgãos alvo (TAC/RMN cerebral; ECG + ECO + enzimas; função renal,…)

CEE: Crise Hipertensiva

Caso clínico:  5% das cefaleias podem ter dç grave subjacente. A A intensidade raramente tem valor diagnóstico B  O que pode ser grave nesta cefaleia ? – cefaleia em agravamento; acordar a pessoa; pessoa o facto de ter história C de cefaleias com as mesmas características é um bom Dd sinal. E 4. Doente com HTA crónica, história de cefaleias crónicas, faz propanolol aquando situações de stress. Estaremos perante uma enxaqueca e não se justificaria uma investigação, nem o rótulo de urgência hipertensiva? Cefaleias crónicas com HTA grave?

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RESPOSTA A B C Dd E

O Dr. é que sabe.

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A B C Dd E

Caso clínico II:

 Mulher de 40, empregada doméstica, obesa (IMC=38), hipertensa (furosemida), diabética (gliclazida+metaformina), com clínica de ICC II (NYHA) e com TA não controlada, referido episódios de dor pré cordial, mesmo em repouso e nem sempre com as mesmas características .  Dispneia súbita e mal estar abdominal na via pública. Socorrida por TAE, que relatam: vítima agitada e dispneica, queixando-se de falta de ar e mal estar abdominal (SCG=15). Colocada máscara de Hudson e transportada ao SU onde chega , suada, cianosada e em “gasping”; PA – 220/140mmHg (PAM=116.66) F.cardíaca- 140 bat/min.r . Glicemia 465 mg/dL  Ausc. pulmonar compatível com edema aguda do pulmão

CEE: Crise Hipertensiva

Manifestações mais frequentes das emergências hipertensivas ► Nas EH havia envolvimento de um órgão alvo em 83% dos casos; dois órgãos em 14% e de três órgãos em 3%.

A

O envolvimento orgânico associado à EH

B

Cérebro → isquemia cerebral – 24.5%; encefalopatia – 16.3%; hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnoideia – 4.5%),

Cardiovascular → edema agudo do pulmão – 22.5%; insuficiência cardíaca

C

congestiva – 14.3%; isquemia aguda do miocárdio e angina instável – 12%; dissecção aórtica – 2%) ;

Dd E

Útero grávido – pré/eclampsia – 2%

•

Manifestações clínicas relacionadas com a disfunção dos órgãos alvo, mais frequentes:

►

dor torácica (27%); dispneia (22%) e défices neurológicos (21%).

CEE: Crise Hipertensiva

Entidades Associadas à Crise Hipertensiva ► Entidades neurológicas • Hiperactividade autonómica (lesão da medula espinal, GuillainA Barré • Falências dos barorreceptores B • Acidentes cardiovasculares C • TCE ► Associada a drogas Dd • Interacção de inibidor da MAO com tiramina, ADT ou simpaticomiméticos. E • Simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas, feniciclina) ► Entidades hormonais • Feocromocitoma • Tumores secretores de renina ou de aldosterona  

CEE: Crise Hipertensiva

►Associadas a suspensão de drogas

A B C Dd E

• Suspensão abrupta de anti-hipertensores • Dependência alcoólica ►Entidades imunológicas • Esclerodermia e doenças do colagénio • Vasculites ►Associadas á gravidez • Pré-éclampsia/éclampsia • S. HELLP ►Associada á doença renal – doença do parênquima renal (glomerulonefrite; dç renovascular)

CEE: Crise Hipertensiva

ATENÇÃO ► Existem também dificuldades acrescidas de enquadramento A diagnóstico em doentes com disfunções/falências B orgânicas, geradas por doenças de órgão ou multi-sistémicas. C

► As intervenções terapêuticas, farmacológicas e/ou de suporte Dd orgânico (ex. ventilação mecânica, sedativos, relaxantes musculares...), podem constituir um desafio acrescido na E ponderação que o clínico tem fazer no julgamento do valor da PA, como factor de doença crítica e/ou de complicação do curso da doença crítica.

CEE: Crise Hipertensiva

Coração e Grandes Vasos - Sinais/Sintomas de Envolvimento Cardiovascular

•

Os sinais/sintomas associados à crise hipertensiva incluem dor / desconforto torácico por isquemia coronária e/ou lesão da aorta (dor referida como lancinante), bem como dispneia neste contexto de disfunção miocárdica (sistólica vs diastólica), com atenção à presença de sopros, sons cardíacos adicionais (S3 ou S4), crepitações de estase ou alterações compatíveis com derrame pleural

•

O ECG pode evidenciar isquemia ou enfarte e os que marcadores de lesão (troponinas, mioglobina, CPK-MB, BNP) podem sustentar, afirmar ou contribuir na caracterização de situações clínicas do foro cardiovascular.

•

O ecocardiograma (transtóracico e trans-esofágico) é útil também para afirmar disfunção ventricular sistólica vs diastólica ou anomalias segmentares da contractilidade, bem assim com hipertrofias, dilatações ou disfunções valvulares de novo ou agravamento de incompetências.

A B C Dd E

CEE: Crise Hipertensiva

Coração e Grandes Vasos - Sinais/Sintomas de Envolvimento Cardiovascular •

Se está em jogo suspeita de dissecção aórtica, o diagnóstico definitivo passa por exames de imagem que se prendem com a disponibilidade técnica e humana e de factores dependentes do doente (aortografia, estudos tomográficos, RMN ou Ecografia trans–esofágica).

•

O Rx pode revelar aspectos congestivos, derrames, alterações da forma da silhueta cardíaca ou da configuração dos grandes vasos.

A B C Dd

E • Estudos ecográficos, tomográficos, RMN ou aortografia podem ser imprescindíveis no diagnóstico diferencial entre isquemia aguda do miocárdio e dissecção aórtica, onde a terapêutica anticoagulante ou fribrinolítica podem ser fatal.

CEE: Crise Hipertensiva

Grandes vasos e Coração • Dispneia. A • Dor torácica anginosa/dor lancinante. B • Jugulares; Sopros; Sons cardíacos adicionais (S3 ou S4),

C • Crepitações de estase. Dd E

Rx; ECG (sinais de isquemia aguda); Troponinas, Mioglobina CPK-MB, BNP TAC/RMN/aortografia

Ecocardiograma (transtóracico e trans-esofágico);

CEE: Crise Hipertensiva

Pergunta: perante esta emergência hipertensiva, com qual das atitudes concordaria mais?

A

1. Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica para a disfunção cardíaca aguda com nitroglicerina em perfusão + diurético de ansa.

B C Dd

2. Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica para a disfunção cardíaca aguda com β-bloqueador + diurético de ansa 3.

Esperaria o resultado da intervenção do suporte orgânico e só depois é que seleccionava a intervenção dirigida á situação clínica.

4.

Se perante sedação e curarização, intubação O/T e ventilação mecânica, verifica-se uma queda da PA para 170/90mmHg, rotularia o episódio de urgência hipertensiva sintomática, e consideraria desajustada a intervenção com anti-hipertensores por via ev.

E

CEE: Crise Hipertensiva

RESPOSTA Estou sempre a urinar.

A B

Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica para a disfunção cardíaca aguda com nitroglicerina em perfusão + diurético de ansa.

C Dd E Se perante sedação e curarização, intubação O/T e ventilação mecânica, verifica-se uma queda da PA para 170/90mmHg, rotularia o episódio de urgência hipertensiva sintomática, e consideraria desajustada a intervenção com anti-hipertensores por via ev.

CEE: Crise Hipertensiva

Caso clínico:

 A crise hipertensiva surge habitualmente em doentes com história prévia de hipertensão

A  Dor, ansiedade, o stress do internamento, o frio ou outros factores de desequilíbrio homeostático (alterações gasométricas C hipoxia, hipercapnia, acidose – ou volumétricas), volumétricas são susceptíveis de poder Dd elevar a PA. Tais factores devem ser tratados, corrigidos ou minimizados antes E de intervir com anti-hipertensores.

B

► ♀ 40, obesa (IMC=38), hipertensa (furosemida), diabética com ICC II (NYHA) e com TA não controlada, referido episódios de dor pré cordial, mesmo em repouso e nem sempre com as mesmas características . ► Dispneia súbita. TAE, agitada, queixa-se de falta de ar e mal estar abdominal (SCG=15). Chega aos SU, com O2 (0,75) suada, cianosada e “gasping”; PA – 220/140mmHg, F.cardíaca- 140 bat/min.r . Glicemia 465 mg/dL ► Auscultação pulmonar compatível com edema agudo do pulmão

CEE: Crise Hipertensiva

STRESS ? É preciso calma

A B C Dd E

CEE: Crise Hipertensiva

A B C Dd E

Caso clínico:

 Fora da emergência hipertensiva o tratamento do doente com hipertensão crónica deve ser decidido em função do valor da PA, PA da presença ou ausência de factores de risco cardiovascular/doenças associadas, associadas concomitância de lesões de órgãos alvo, alvo seja considerada ou não uma agudização da PA.

► ♀ 40, obesa (IMC=38), hipertensa(furosemida), diabética com ICC II (NYHA) e com TA não controlada, referido episódios de dor pré cordial, mesmo em repouso e nem sempre com as mesmas características . ► Dispneia súbita. TAE, agitada, queixa-se de falta de ar e mal estar abdominal (SCG=15). Chega aos SU, com O2 (0,75) suada, cianosada e “gasping”; PA – 220/140mmHg, F.cardíaca- 140 bat/min.r . Glicemia 465 mg/dL ► Auscultação pulmonar compatível com edema agudo do pulmão

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Caso clínico:

 Emergência hipertensiva - disfunção de novo ou agravamento de função de um órgão alvo. Objectivo diminuir A a PA em minutos ou nas primeiras horas. B C  A disfunção de órgão – clínica de ICC - já existia antes da presente crise a redução da pressão arterial Dd deve ser ajustada à condição do doente e não teria que ser manejada como uma emergência com disfunção “de novo”, E excepto no caso de falência orgânica.

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Caso clínico:

Avaliar função dos órgãos nobres A

SUPORTE DOS ORGÃOS EM FALÊNCIA

B

1. Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica para a C disfunção cardíaca aguda com nitroglicerina em perfusão + diurético de ansa. Dd E 2. Suporte da função respiratória (IOT e VM) e terapêutica para a disfunção cardíaca aguda com β-bloqueador + diurético de ansa

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Caso clínico:

Avaliar função dos órgãos nobres A

SUPORTE DOS ORGÃOS EM FALÊNCIA

B

3. Esperaria o resultado da intervenção do suporte orgânico e só depois é que seleccionava a intervenção dirigida á situação clínica. C

Dd  E

Dor, ansiedade, desequilíbrio homeostático (alterações gasométricas - hipoxia, hipercapnia, acidose – ou volumétricas), volumétricas podem elevar a PA. Tais factores devem ser tratados, corrigidos ou minimizados antes de intervir com antihipertensores.

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Caso clínico: A

Avaliar função dos órgãos nobres SUPORTE DOS ORGÃOS EM FALÊNCIA

B C A Dd

identificação/ correcção precipitantes da ICC

dos

factores

E 4. Se perante sedação e curarização, intubação O/T e

ventilação mecânica, verifica-se uma queda da PA para 170/90mmHg, rotularia o episódio de urgência hipertensiva sintomática, e consideraria desajustada a intervenção com anti-hipertensores por via ev.

CEE: Crise Hipertensiva

A

Caso clínico:

 A potência dos medicamentos anti-hipertensores (risco de feitos adversos), as comorbilidades, a multiplicidade de manifestações obrigam a monitorizar cuidadosamente as várias

variáveis ABCDE, designadamente/principalmente: B • R - garantir a respiracão C • O - optimizar a oxigenação Dd • C - assegurar a estabilidade cárdio-circulatória E

Avaliar função dos órgãos nobres SUPORTE DOS ORGÃOS EM FALÊNCIA

A VIDA É ROC

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Síndromes clínicas de apresentação das emergências hipertensivas A B C Dd E

►Encefalopatiahipertensiva/ acidentes vasculares cerebrais ► Dissecção aórtica aguda ► Síndrome coronário agudo/enfarte agudo do miocárdio ► Edema pulmonar com insuficiência respiratória ► Pré-eclampsia/eclampsia/S.HELLP ► Insuficiência renal aguda ► Anemia hemolítica microangiopática ► Hipertensão aguda peri - operatória (HAPO)

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Síndrome coronário agudo Na isquemia do miocárdio a hipertensão sustentada deve ser tratada por modo a reduzir as necessidades de oxigénio. Sabendo que podemos assistir a uma baixa da A PA em poucas horas com o alívio da dor e com uso de B vasodilatadores coronários, devemos fazer um compasso C de espera de modo a monitorizar os efeitos destes Dd fármacos. Nitroglicerina i.v. assim como o labetalol (se não houver contra-indicações ao seu uso), são boas E apostas no caso de PA >160/100mmHg. Se a PA < 160/100 mmHg os β-bloqueadores e os IECAS são opções a considerar.

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DISFUNÇÃO AGUDA DO VENTRICULO ESQUERDO A B C

► O edema pulmonar na emergências hipertensiva é habitualmente devida a disfunção diastólica.

Disfunção sistólica com diminuição do débito cardíaco e dilatação ventricular pode estar associado a HTA por vasoconstrição periférica induzida pela libertação de catecolaminas. A destrinça destes dois tipos de disfunção nem sempre é fácil.

• No caso da isquemia ter papel determinante na disfunção, a Dd nitroglicerina pode ser o agente apropriado. O nitroprussiato pode ser útil em E

ambas as disfunções. O labetalol ao diminuir a frequência cardíaca permite um melhor preenchimento ventricular e por tal motivo é uma boa aposta na disfunção diastólica.

• Diuréticos i.v. devem ser considerados nos doentes com disfunção sistólica e evidência de hiper-hidratação, devendo ser evitados na disfunção diastólica por reduzir as pressões de preenchimento ventricular. É necessário um adequado preload na optimização do preenchimento em ventrículos com compliances diminuidas

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DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

• A considerar no doente com dor torácica aguda (lancinante) e PA elevada. • Tratamento anti-hipertensivo deve ser iniciado em todos os doentes A ainda na área da emergência ► Ouvir a cardiotorácica B • Monitorização do estado mental, sinais neurológicos, débito urinário e através de linha arterial registo contínuo da PA. C

• O objectivo é atrasar ou impedir a progressão da dissecção. dissecção Dd • A dissecção aórtica pode ocorrer no segmento ascendente (proximal, tipo A) requerendo cirurgia, ou na aorta E descendente (distal, tipo B), possibilitando tratamento médico.

As complicações da dissecção do tipo B, como o derrame sanguíneo, perturbação da irrigação de órgão ou dos membros, a persistência de dor apesar de adequado tratamento médico, são as situações que podem beneficiar com a cirurgia.

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DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA A B C Dd E

o Primeiro objectivo é diminuir a PA em 5 a 10 min. PA(s) -110-100 mmHg valor mais baixo da PA capaz de manter perfusão orgânica. Vasodilatador associado a um β- bloqueador é o regime standard neste tipo de situação (o vasodilatador não deve ser usado isoladamente pois pode ser contraproducente ao promover taquicardia reflexa e aumento do

.

velocidade de ejecção aórtica)

O labetalol tendo os dois efeitos - β-bloqueador e vasodilatador é uma boa opção em alternativa ao nitroprussiato e β-bloqueadores (esmolol ou metoprolol).

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DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

A B C Dd E

A nicardipina ou o fenoldopam tem vindo a ganhar terreno ao nitroprussiato O trimetafano, bloqueador ganglionar e vasodilatador directo pode ser necessário nos doentes com contra-indicação para os βbloqueadores, nos casos de má tolerância ou menor eficácia ao nitroprussiato. Efeito em que a predição é menor que a do nitroprussiato, a que acresce a possibilidade de retenção urinária e íleon paralítico. Sobrevida de 75% para os doentes com dissecções distais abordados cirurgicamente ≈ aos que tem indicação para tratamento médico. Três quartos dos doente com dissecção aórtica do tipo A estão mortos ao fim de 2 semanas se não tratados.

ESTADOS DE EXCESSO DE CATECOLAMINAS/CRISES SIMPÁTICAS

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Em geral as crises simpáticas prendem-se com o abuso de drogas simpaticomiméticas: cocaína; anfetaminas; fenciclidina. Raras no contexto do feocromocitoma, uso de inibidores da MAO + alimentos com tiramina, ou na suspensão abrupta de um bloqueador simpático (ex. clonidina ou β-bloqueador). Na privação alcoólica e se provocada por fármacos a hipertensão é transitória e responde às benzodiazepinas.

A B C

• Nas situações de hiper-estimulação simpática, os antagonistas βadrenérgicos devem ser evitados pois podem potenciar a subida da PA ao Dd deixar livre a acção α-adrenérgica.

E

•

Na emergência hipertensiva da cocaína a nicardipina, o fenoldopam e o verapamil em associação com benzodiazepinas são as drogas recomendadas. Os β-bloqueadores pode aumentar a vasoconstrição coronária, aumentar a PA e reduzir a sobrevida.

• No feocromocitoma a fentolamina é o tratamento de eleição. O labetalol ou o nitroprussiato se usados impõe a administração prévia de um α-bloqueador.

• A optimização do preenchimento vascular não deve ser descurada.

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ACIDENTES INTRACRANIANOS AGUDOS A auto-regulação cerebral mantém constante o CBF, com PA de 60 – 120 mmHg. Nos indíviduos com HTA há um desvio para a direita da A B C Dd E

curva pressão/fluxo da auto-regulação.

Na lesão cerebral aguda há perda de auto-regulação sanguínea cerebral e uma descida intempestiva da PA possa contribuir para diminuir a irrigação colateral e por esta via agravar a lesão. A perfusão da zona da penumbra isquémica fica dependente da PA e a HTA é muitas vezes um mecanismo compensatório. Sendo a hipertensão muitas vezes transitória, é prudente fazer um compasso de espera antes de iniciar medidas anti-hipertensivas. Ao 10ºdia somente um terço destes doentes mantém HTA. Na Hipertensão Grau 2, a opção é por um agente v.o. Na Hipertensão Grau 3 sustentada pode estar indicado um fármaco I.V. de curta acção.

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ACIDENTES INTRACRANIANOS AGUDOS Se evento intracraniano agudo – TCE, hemorragia

ou enfarte cerebral – A B C Dd E

nem sempre é fácil fazer uma correlação de casualidade entre a HTA/emergência hipertensiva e a lesão cerebral e vice-versa. A hipertensão grau 3 pode contribuir para o agravamento da hemorragia ou extensão do enfarte, bem assim como para agravar o edema cerebral. Não existem evidencias clínicas se o

tratamento de uma hipertensão de grau 2 ou 3 se traduz em benefício para o doente.

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A B C Dd E

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EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

A B C Dd E

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A B C Dd E

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A B C Dd E

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PRIMEIRA PERGUNTA A NECESSITAR DE RESPOSTA Urgência ou mergência?

SNC

A B

► Alteração aguda do conteúdo ou do nível consciência? ► Presença de sinais neurológicos de novo?

RETINA

CORAÇÂO/AORTA

C Dd

► papiledema? ► Sinais de isquemia aguda no ECG? ► Clínica + enzimas de lesão miocárdica? ► Edema agudo do pulmão? ► Dissecção aguda da aorta?

DOENÇA RENAL AGUDA ► Proteinúria/alterações de novo do sedimento urinário?

► Diminuição do DU (oligúria/anúria)? ► Elevação da creatinina?

E

HIPERTENSÃO PERI – OPERATÓRIA ► HTA no pós-operatório imediato EXCESSO DE CATECOLAMINAS ► Induzido por drogas simpaticomiméticas

PRÉ-ÉCLAMPSIA/ÉCLAMPSIA

proteinúria

►

Crise de feocromocitoma Interacção entre inibidores da MAO-Tiramina Suspensão da terapêutica Anti-hipertensiva HTA

ESQUIZÓCITOS NO SANGUE PERIFÉRICO

+

SIM

E M E R G Ê N C I A H I P E R T E N S I V A

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A

CRISE HIPERTENSIVA Qual coca? Estou curado !!!

B C Dd E

As dúvidas variam na razão directa do conhecimento

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PERGUNTAS /

DÚVIDAS ?? Mano qual é a nossa raça ?

A B C Dd E