BUNDLE INFEKSI DAERAH OPERASI RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
Nama pasien
: ................................., ..........., L / P
Auditor
: ........................................
Tindakan
: ...............................................
Tgl Audit
: ........................................
AUDIT PRE OPERATIF NO 1 2 3 4
ITEM
YA
TIDAK
KET
YA
TIDAK
KET
YA
TIDAK
KET
Edukasi pasien dan keluarga tentang resiko infeksi dan pencegahannya Cukur atas indikasi dan menggunakan “ Clipper “ Mandi dan keramas antiseptik hari “H” Antibiotik profilaksis atas indikasi Right Drug Right Time Right Duration
Hasil =
_____ x 100 = _____
AUDIT INTRA OPERATIF Auditor
: .......................................
Tgl Audit
: .......................................
NO 1 2 3 4 5
ITEM Durasi cuci tangan bedah dengan khlorhexidin tepat waktu Preparasi kulit pasien dengan khlorhexidin 2 % Suhu pasien normothermia Saturasi O2 >95% Luka operasi dibalut sebelum melepas “ Drape”
Hasil =
_____ x 100 = _____
AUDIT PASCA OPERATIF Auditor
: .......................................
Tgl Audit
: .......................................
NO
ITEM
1
Balutan diganti setelah 48 jam
2
Tehnik aseptik “ No Touch” saat ganti balutan
3
Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan
4
Pelaksanaan surveilens IDO
Hasil =
_____ x 100 = _____
Komite Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi RSIK