Buku Panduan Manajemen Resiko.pdf

RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN Jl Merpati No 62 Lamongan Telp 0322 321522 – 321527 Fax 0322 321527 email : [email protected] [email protected]

RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN Jl Merpati No 62 Lamongan Telp 0322 321522 – 321527 Fax 0322 321527 email : [email protected] [email protected]

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN NOMOR : 1903 / SK / DIR / V / 2015 TENTANG KEBIJAKAN MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN DIREKTUR RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN Menimbang

Mengingat

Memperhatikan

: a. bahwa manajemen resiko merupakan salah satu komponen penting dari clinical governance, yang terdiri dari proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan resiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh b. bahwa dalam upaya meningkatkan dan mempertahankan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, setiap rumah sakit wajib menetapkan manajemen resiko terutama pada proses utama yang kritikal, resiko tinggi, cenderung bermasalah pada setiap bagian di rumah sakit c. bahwa sesuai butir a. dan b. diatas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSI Nashrul Ummah Lamongan. : 1. Keputusan Badan Pelaksana Rumah Sakit Islam Nashrul Ummah Lamongan Nomor 053/KPTS/BPRSINU/2012 tentang Pengangkatan Direktur RSI Nashrul Ummah Lamongan; 2. Keputusan Badan Pelaksana Rumah Sakit Islam Nashrul Ummah Lamongan nomor 062/KPTS/BPRSINU/2013 tentang Perubahan Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Nashrul Ummah Lamongan. : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

Pertama

:

KEBIJAKAN MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN. Kebijakan Manajemen Resiko RSI Nashrul Ummah Lamongan

Kedua

:

Ketiga

:

Keempat

:

Kelima

:

Keenam

:

Ketujuh

:

Kedelapan

:

Kesembilan

:

dalam upaya mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dalam pelaksanaan Kebijakan Manajemen Resiko seperti pada diktum pertama, dilaksanankan berdasarkan Buku Panduan Manajemen Resiko seperti dalam lampiran Surat Keputusan ini. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator mutu yang terdiri dari :  Area Klinis  Area Manajemen  Area Sasaran Keselamatan Pasien Metoda pembuatan manajemen resiko dibuat dengan pendekatan yang sistematik Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal manajemen resiko dalam dokumen manajemen resiko dilaksanakan dengan baik Pelaporan manajemen resiko dilakukan setiap bulannya kepada Panitia PMKP Daftar identifikasi resiko dan manajemen resiko yang telah dilakukan dievaluasi, disepakati dan disetujui oleh pimpinan rumah sakit dikembalikan kepada staf bagian masing-masing untuk diinformasikan, diimplementasikan dan kemudian dievaluasi kembali setelah 1 (satu) tahun dilaksanakan Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Lamongan Pada Tanggal : 5 Mei 2015 -------------------------------------------Direktur,

dr. Muwardi Romli, Sp.B, M.Kes NIK. 120001 Tembusan : 1. Yayasan RSI Nashrul Ummah Lamongan 2. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Seluruh Kepala Bagian / Kepala Ruangan RSI Nashrul Ummah 4. Arsip

DAFTAR ISI Keputusan Direktur Tentang Kebijakan Manajemen Resiko RSI Nashrul Ummah Lamongan Daftar Isi ..................................................................................................................................i Kata Pengantar ...........................................................................................................................ii BAB I

Pendahuluan ............................................................................................................ 1 Latar Belakang ........................................................................................................ 1 Maksud dan tujuan .................................................................................................. 1

BAB II

Definisi.................................................................................................................... 2

BAB III

Ruang Lingkup........................................................................................................ 3 A. Ruang Lingkup Manajemen Resiko................................................................... 3 B. Tanggung Jawab Manajemen Resiko................................................................. 4

BAB IV

Proses Manajemen Resiko ...................................................................................... 8 A. Identifikasi Resiko ............................................................................................. 8 B. Penilaian dan Evaluasi Resiko ........................................................................... 9 C. Pengelolaan Resiko .......................................................................................... 19

BAB V

Dokumentasi dan Sistem Pelaporan...................................................................... 22 A. Dokumentasi .................................................................................................... 22 B. Alur Sistem Pelaporan...................................................................................... 23

BAB VI

Penutup.................................................................................................................. 24

Daftar Pustaka.......................................................................................................................... 25

i

KATA PENGANTAR Alhamdulillah, puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rohmat dan hidayahNya, sehingga Buku Panduan Manajemen Resiko RSI Nashrul Ummah Lamongan ini dapat terwujud. Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen resiko merupakan salah satu langkah penting dalam pencegahan terjadinya resiko yang negatif / merugikan, baik untuk rumah sakit maupun pasien. Manajemen resiko dilakukan agar kerugian dapat dicegah dan dapat membuat / mengambil sebuha kebijakan dari hasil manajemen resiko untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Panduan Manajemen Resiko ini disusun berdasarkan Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012, Joint Commission International dan referensi lainnya. Diharapkan, panduan ini dapat dijadikan sebagai acuan dalam melakukan kegiatan manajemen resiko untuk upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSI Nashrul Ummah Lamongan. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang stinggi-tingginya kami sampaikan kepada semua pihak yang terlibat langsung maupun tidak langsung terhadap penyusunan Panduan Manajemen Resiko ini. Semoga panduan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Lamongan,

Mei 2015

Ketua Panitia Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RSI Nashrul Ummah Lamongan

dr. Siti Aisyah, MARS 98 00 02

ii

BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh resiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistem untuk mengendalikan dan emnguranig resiko. Manajemen resiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan. Hal ini meliputi dua hal :  Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi resiko utama yang dapat mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit  Reaktif atau proaktif

B.

Tujuan Strategi dan kebijakan manajemen resiko 1. Untuk mengembangklan pelaksanaan manajemen resiko yang diintegrasikan dengan clinical governance, sehingga memberi kepastian diberlakukannya corporate governance yang baik 2. Memperjelas peran, tugas dan tanggung jawab staf RS dalam melaksanakan manajemen resiko.

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

1

BAB II DEFINISI 1.

Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO) yang akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan

2.

Resiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif

3.

Resiko Non klinis (Corporate Risk) adalah semua isu yang dapat dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari RS sebagai korporasi

4.

Manajemen resiko rumah sakit adalah kegiatan klinis dan administrasi yang dilakuka untuk mengidentifikasi, mengevaluasi dan mengurangi resiko cedera pada pasien, staff, pengunjung dan resiko kerugian untuk organisasi itu sendiri.

5.

Identifikasi resiko adalah usaha untuk mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian secara finansial

6.

Risiko Sisa : adalah sisa resiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya pengendalian / tindakan dilakukan

7.

Penilaian Resiko adalah proses untuk membantu organisasi meniali tentang luasnya resiko yang dihadapi, kemampuan mengaontrol frekuensi dan dampak resiko.

8.

Penilai Resiko : adalah anggota dari staf (kepala bidang / bagian / seksi / unit) yang telah mengikuti pelatihan penilaian resiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko terlatih

9.

Matriks grading adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

2

BAB III RUANG LINGKUP Manajemen Resiko ini mencakup seluruh area pelayanan RSI Nashrul Ummah Lamongan, dan difokuskan pada area Klinis, Area Manajemen dan Area sasaran Keselamatan Pasien (Kebijakan Direktur Nomer 1903/ SK / DIR / V / 2015, tentang Kebijakan Manajemen Resiko). Manajemen resiko merupakan tanggung jawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen resiko untuk identifikasi dan pengendalian resiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya. A.

Ruang Lingkup Manajemen Resiko Ruang linkgup pelaksanaan manajemen reiko terbagi menjadi dua (2), yaitu : Manajemen resiko klinis dan manajemen resiko non klinis (corporate risk). 1. Resiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif. Dan yang berhubungan dengan akses pelayanan pasien. No 1

Area Resiko Akses Pasien

2

Asesment dan terapi

3

Kejadian Infeksi

4

Medication Error

Ketidak tersediaan tempat tidur Pasien pulang paksa Kesalahan identifikasi pasien Reaksi Transfusi ILO Plebitis Dekubitus Resep yang tidak terbaca Kesalahan identifikasi pasien Salah dosis, salah obat, ……… Obat kadaluarsa Kegagalan montoring efek samping obat Riwayat alergi oabt yang tidak teridentifikasi

2. Resiko Non klinis (Corporate Rsik) adalah semua isu yang dapat dapat berdampak

terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari RS sebagai korporasi. Untuk resiko non klinis terdiri dari No 1

Area Resiko Keuangan

2

Rekam Medik

3

Kecelakaan kerja / K3

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Transaksi tidak terinput di data billing pasien Keterlambatan pembayara klaim pasien BPJS Bad Debt Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik Ketidaklengkapan catatan medik Ketidaklengkapan Inform Consent Tertusuk jarum Terpeleset / jatuh Tersengat listrik Terpapar berbenda berbahaya Tersiram air panas

Halaman

3

4

Keamanan

Pencurian Lingkungan yang tidak aman Kelengkapan alat keamanan (C CTV)

B. Tanggung Jawab Manajemen Resiko Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, RSI Nashrul Ummah Lamongan mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah sakit: a. Level rumah sakit oleh Tim Manajemen Resiko dari Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit b. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala seksi / unit kerja atau kepala bagian / bidang dari masing-masing unit kerja Uraian tanggung jawab manajemen risiko: 1.

Tanggung jawab pemilik / Yayasan a. Bertanggung jawab atas dalam hal pelaksanaan prinsip-prinsip good governance termasuk mengembangkan proses dan sistim pengendalian keuangan, pengendalian organisasi, clinical governance dan manajemen resiko b. Dalam hal pelaksanaan ini, yayasan berperan mengarahkan, mendukung, memonitor, persetujuan pembiayaan, legalisasi kebijakan dan strategi

2.

Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik dan berkesinambungan d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya. e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden keselamatan pasien sesuai grading risiko

3.

Tanggung Jawab Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan

memberi rekomendasi untuk

menurunkan skor risiko. b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti areaarea utama kepada masing-masing kepala unit kerja terkait

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

4

4.

Tim Manajemen Resiko dan K3 RS a. Mengkoordinir pelaksanaan manajemen resiko yang terintegrasi b. Menghimpun laporan insiden c. Melakukan analisa data laporan insiden d. Menyusun rekomendasi e. Menyusun risk register f. Identifikasi resiko K3

5.

Kepala Bagian Keuangan a. Identifiaksi resiko keuangan b. Membantu Cost Benefit Analisys c. Mengelola dukungan biaya untuk manajemen resiko

6.

Kepala Bagian Kesekretariatan a. Identifikasi resiko SDM b. Orientasi manajemen resiko untuk karyawan baru c. Merencanakan peltihan manajemen resiko

7.

Karyawan a. Seluruh staff memiliki tanggung jawab pribadi dalam pelaksaan menajemen resiko b. Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan melengkapi form insiden report dengan tepat c. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap karyawan harus : 1)

Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh rumah sakit(misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan lain-lain).

2)

Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko.

3)

Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan

4)

Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.

5)

Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

5

d. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi. 8.

Tanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medis a. Bertanggung jawab kepada direktur dalam hal implementasi dan pengembangan manajemen resiko klinis dan keselamatan pasien b. Monitoring pelaksanaan manajemen resiko klinis c. Monitoring pelaksanaan pelaporan insiden

9.

Tanggung jawab Kepala Bidang Keperawatan a. Koordinasi menajemen resiko keperawatan b. Identifikasi resiko di bidang keperawatan c. Bertanggung jawab kepada direktur dalam hal implementasi dan pengembangan manajemen resiko klinis keperawatan dan keselamatan pasien d. Monitoring pelaksanaan manajemen resiko klinis keperawatan e. Monitoring pelaksanaan pelaporan insiden

10. Tanggung jawab Kepala Unit Kerja / Kepala Ruangan / Kepala Seksi : a. Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka. b. Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing.

Hal ini termasuk

mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data. c. Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai. d. Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan matriks: menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai). e. Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang terkait). f. Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan. g. Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

6

meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi. h. Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit i. Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit. .

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

7

BAB IV PROSES MANAJEMEN RESIKO

Dalam melakukan sistem manajemen resiko, terdapat 3 langkah, yaitu : A.

Identifikasi resiko Usaha untuk mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian secara finansial. Hal pertama yang perlu dilakukan untuk mengelola risiko adalah mengidentifikasi resiko. Identifikasi resiko ada dua cara, yaitu identifiaksi risiko proaktif dan identifikasi risiko reaktif. Identifikasi risiko proaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan dengan cara proaktif mencari resiko yang berpotensi menghalangi rumah sakit mencapai tujuan. Cara ini sebenarnya adalah cara preventif rumah sakit dalam pencegahan insiden yang akan terjadi. Metode yang dapat dilakukan adalah dengan audit, inspeksi, brainstroming, pendapat ahli, belajar dari pengalaman rumah sakit lain, FMEA, analisa SWOT, survey dan lain-lain. Sedangkan identifikasi resiko reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah resiko muncul / telah terjadi insiden. Metode yang dilakukan adalah dengan melalui pelaporan insiden. Instrumen yang digunakan adalah : a. Laporan kejadian (KTD, KNC, Sentinel, dll) b. Review rekam medik c. Pengaduan atau komplain pelanggan d. Survey atau self assesment

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

8

Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya : a.

Informasi internal (rapat bagian, audit, laporan insiden, klaim, komplain)

b.

Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)

c.

Pemeriksaan atau audit eksternal

Para Kepala Unit kerja harus memperhatikan bahwa mereka bertanggung jawab untuk : a.

Identifikasi risiko

b.

Penilaian risiko

c.

Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup

d.

Mengendalikan risiko jika mungkin, dan menginformasikan kepada Direktur jika tidak terkendali

e.

Mengumpulkan daftar risiko unit kerja di dalam area tanggungjawab mereka dan memastikan hal itu termutakhir (up to date)

f.

Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam organisasi

g.

Berkomunikasi secara efektif perihal risiko kepada staf

h.

Memastikan bahwa dimana ada risiko potensial teridentifikasi, terdapat penilaian dan evaluasi yang memadai.

B.

Penilaian dan evaluasi resiko Risiko harus dinilai/diperingkat menggunakan matriks yang ada. Pemeringkatan harus memperhatikan seluruh pengendalian yang ada (contoh : deteksi alarm kebakaran, pemeliharaan, kontrak, protokol, pelatihan, dll.) dan keefektifan kontrol tersebut (contoh : bagaimana pemutakhiran pelatihan, kapan terakhir latihan kabakaran terjadi). Tabel skor peluang/Likelihood Tingkat Resiko 1 2 3 4 5

Kode Grading B H K J M

Deskripsi Sangat jarang / rare ( > 5 tahun / kali ) Jarang / Unlikely (> 2-5 tahun / kali ) Mungkin / possible (1 – 2 tahun / kali ) Sering / likely (Beberapa kali / tahun ) Sangat sering / almost certain (Tiap minggu / bulan )

a. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses berikut : 1) Menilai secara obyektif berat / dampak / akibat dan menentukan suatu skor 2) Menilai secara obyektif Kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor 3) Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

9

b. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap. 1)

Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.

2)

Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

Tabel dampak / konsekuensi :

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

10

c. Alat yang digunakan dalam menganalisa resiko adalah : a)

Risk grading matrix Tabel Matrix Grading Probabilitas Sangat sering terjadi (tiap minggu / bulan) (5) Sering terjadi (beberapa kali/tahun) (4) Mungkin terjadi (1-2 tahun/kali) (3) Jarang terjadi (> 2-5 tahun/kali) (2) Sangat Jarang Terjadi (> 5 tahun/kali) (1)

b)

Tidak Signifikan (1) Moderat (H)

Minor (2)

Dampak Moderat (3)

Mayor (4)

Katastropik (5)

Moderat (H)

Tinggi (K)

Ekstrim (M)

Ekstrim (M)

Moderat (H)

Moderat (H)

Tinggi (K)

Ekstrim (M)

Ekstrim (M)

Rendah (B)

Moderat (H)

Tinggi (K)

Ekstrim (M)

Ekstrim (M)

Rendah (B)

Rendah (B)

Moderat (H)

Tinggi (K)

Ekstrim (M)

Rendah (B)

Rendah (B)

Moderat (H)

Tinggi (K)

Ekstrim (M)

Root Cause Analysis (RCA) Root Cause Analysis (RCA) / Analisis Akar Masalah adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden

diidentifikasikan

dengan

merekontruksi

kronologis

kejadian

menggunakan pertanyaan “Why/Kenapa” yang diulang secara teliti hingga menemukan akar penyebab dan penjelasannya. Keseluruhan pertanyaan “Why/kenapa” harus ditanyakan secara seksama hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi/subyektif. Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

11

Pada umumnya kelola pelaporan dengan metodologi RCA dilakukan pada kasus dengan resiko ekstrim / grade merah atau yang digolongkan sebagai resiko / kejadian sentinel, yaitu suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi yang berujung pada aspek legitasi/hukum/medikolegal (misalnya: amputasi pada kaki yang salah sehingga menimbulkan dugaan malpraktek) Dalam RCA menggunakan diagram Fish Bone

Tujuan dilakukannya RCA adalah : 1) Meningkatkan keselamatan pasien rumah

sakiit melalui pembelajaran

dari kesalahan / kegagalan sistem asuhan pasien sebelumnya 2) Meminimalisir aspek tuntutan akan resiko medikolegal/legitasi dalam asuhan pasien rumah sakit 3) Sebagai bagian dari tatalaksana 7 (tujuh) standar keselamatan pasien rumah sakit dalam apek hak pasien dan edukasi pasien dan keluarga pasien, yaitu upaya lanjutan pertanggungan jawab terhadap KTD untuk diberikan informasi hasil tindakan asuhan pasien secara obyektif kepada pasien dan keluarga pasien 4) Penyempurnaan proses pelaporan IKP-RS untuk tatalaksana keselamatan pasien rumah sakit secara optimal dan berkesinambungan

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

12

c)

Failure Mode And Effect Analysis (FMEA) Pengertian FMEA  Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi

kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk

meningkatkan keselamatan pasien.  Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah & diprediksi. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk Tata cara melakukan FMEA : Langkah-langkah dalam membuat FMEA adalah : 1) Menentukan topik / identifikasi proses yang beresiko tinggi (Identifikasi) 2) Membentuk Tim FMEA (Tim) 3) Menggambarkan proses (Diagram Proses) 4) Analisis Hazard (Hazard Analysis) 5) Implementasi dan Monitoring hasil dari redesign proses (Action dan Outcame Measure) 1) Langkah 1. Menentukan topik / identifikasi yang akan diproses secara jelas dengan memilih salah satu proses yang berisiko tinggi Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan (misalnya pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar bedah),

proses yang sudah berjalan,

berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya pemeriksaan di laboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung), atau proses non medik (pembayaran tagihan pasien asuransi/BPJS).

Dalam menentukan proses yang

hendak dianalisis dengan FMEA, kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya (sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment). 2) Langkah 2. Membentuk Tim Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal dengan

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

13

melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda : Pertemuan Tim Pertemuan 1 Pertemuan 2 Pertemuan 3 Pertemuan 4 Pertemuan 5

Pertemuan 6 Pertemuan 7 Pertemuan 8

Pembahasan  Identifikasi topik  Gambarkan proses, identifikasi sub proses dan verifikasi ruang lingkup Observasi lapangan ke unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua langkah dan sub proses, apakah sudah benar sesuai dengan langkah 3 Identifikasi modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskuasi dengan petyugas yang terlibat dalam proses (Langkah 3) Identifikasi modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskuasi dengan petugas yang terlibat dalam proses untuk informasi tambahan (Langkah 3)  Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja FMEA (Langkah 3)  Lakukan analisa Hazard (Langkah 4)  Identifikasi perbaikan dan tindaklanjuti tanggung jawab (Langkah 5)  Tugaskan anggota tim untuk menindaklanjuti  Tunjuk PIC untuk setiap tindakan perbaikan  Tindakan perbaikan dengan umpan bailk  Uji perubahan yang diajukan  Pertemuan dengan pimpinan / direktur untuk persetujuan semua tindakan perbaikan  Menindaklanjuti hasil pertemuan dengan pimpinan sampai perbaikan lengkap

Waktu

3) Langkah 3. Menggambarkan proses  Buat dan verifikasi alur diagram proses  Pastikan setiap langkah dalam alur proses diberi nomor  Jika prosesnya kompleks identifikasi proses yg akan di fokuskan  Identifikasi semua sub proses untuk setiap alur diagram  Pastikan setiap sub proses teridentifikasi  Buat alur diagram sub proses (pindahkan dalam kotak) Seluruh tahapan dalam alur proses beserta sub proses dari masing-masing tahapan proses digambarkan

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

14

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masingmasing tahapan dalam alur proses tersebut

Contoh dalam membuat alur proses : 1

1

2

3

Apabila diperlukan, tuliskan sub proses 2 3

Sub Proses

Sub Proses

Sub Proses

A. Order written B. Entered in CPRS C. Received in lab

A. ID Patient B. Select proper tube/equip C. Draw blood D. Label blood

A. Review order B. Centrifuge Specimen C. Verify Calibration D. Run OC E. Run Sample F. Report result G. Enter in CPRS

4

5

4

5

Sub Proses

Sub Proses

A. Report received

A. Telephone B. Visit set up C. Result given

4) Langkah 4. Analisis Hazard    

Cari MODUS KEGAGALAN Tentukan HAZARD SCORE  Dampak X Probabilitas Gunakan ANALISA POHON KEPUTUSAN Data semua POTENSIAL PENYEBAB modus Kegagalan

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

15

Dari hasil pemetaan diatas, dipilih Analyza Sample untuk di cari Modus kegagalannya. Langkahnya sama, yaitu dijabarkan kembali pada alur sub proses secara terperinci. Sehingga nantinya ada 8 (A-G seperti pada Oval Hijau) alur yang di jabarkan kembali. Dan pada kotak Biru (Report Result) diskoring pada Skoring Hazar pada form AMKD (Analisis Modus Kegagalan dan Dampak)

Modus Kegagalan

1. Wrong Test ordered 2. Order Not Received

Modus Kegagalan

1.Equip Broken 2.Wrong speed 3.Specimen not clotted 4.No Power 5.No wrong test tube

Modus Kegagalan

1.Inst not calibrated 2. Bad calibrated stored

Modus Kegagalan

QC result unacceptable

Modus Kegagalan

1.Mechanical error 2. Tech. error

Oval hijau (3F) sesuai dengan sub Proses yang akan diskor

Modus Kegagalan

1. Computer crash 2. Result entered for wrong Pt 3. Computer interface error 4. Result not entered

Setelah modus kegagalan sudah didapat, maka ditentukan dengan Hazard Score pada form AMKD seperti dibawah :

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

16

Setelah form AMKD diatas terisi, maka bisa ditarik analisa dengan menggunakan : a) Level Dampak

b) Level Probabilitas

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

17

c) Hazard Score

Untuk setiap skor Hazard dengan skor ≥ 8, maka dianalisa lebih lanjut dengan Pohon Keputusan (Decision Tree).

Apabila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi meneruskan pencarian akar masalah untuk Hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas. Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar diatas, maka perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke 5 pada form AMKD. 5) Langkah 5. Implementasi dan Monitoring hasil dari redesign proses (Action dan Outcame Measure)  Tentukan apakah potensi penyebab modus kegagalan akan di kontrol, eliminasi, terima  Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau di kontrol  Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redesign proses  Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut  Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan rekomendasi tsb Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

18

C. Pengelolaan Resiko Pengelolaan risiko pada dasarnya bertujuan untuk menghindari atau mengurangi kerugian perusahaan bila risiko itu terjadi. Berikut ini berbagai cara dalam mengelola risiko:: a) Penghindaran. Cara ini merupakan cara yang paling mudah dengan catatan bila tidak memperoleh kesempatan untuk mendapatkan keuntungan.

Ingat risiko

merupakan suatu bentuk peluang yang dapat memberikan keuntungan, kecuali risiko murni. b) Ditahan (Retention). Dalam beberapa situasi, akan lebih baik jika menghadapi sendiri risiko tersebut (menahan risiko tersebut, atau risk retention). Sebagai contoh, misalkan seseorang akan keluar rumah membeli sesuatu dari supermarket terdekat, dengan menggunakan kendaraan. Kendaraan tersebut tidak diasuransikan. Orang tersebut merasa asuransi terlalu repot, mahal, sementara dia akan mengendarai kendaraan tersebut dengan hati-hati. Dalam contoh tersebut, orang tersebut memutuskan untuk menanggung sendiri (menahan, retention) risiko kecelakaan. c) Diversifikasi. Diversifikasi berarti menyebar eksposur yang dimiliki sehingga tidak terkonsentrasi pada satu atau dua eksposur saja. Sebagai contoh, kita barangkali akan memegang aset tidak hanya satu, tetapi pada beberapa aset, misal saham A, saham B, obligasi C, properti, dsb. Jika terjadi kerugian pada satu aset, kerugian tersebut diharapkan bisa dikompensasi oleh keuntungan dari aset lainnya. d) Transfer Risiko. Jika kita tidak ingin menanggung risiko tertentu, kita bisa mentransfer risiko tersebut ke pihak lain yang lebih mampu menghadapi risiko tersebut. Sebagai contoh, kita bisa membeli asuransi kecelakaan. Jika terjadi kecelakaan, perusahaan asuransi akan menanggung kerugian dari kecelakaan tersebut. e) Pengendalian Risiko. Pengendalian risiko dilakukan untuk mencegah atau menurunkan probabilitas terjadinya risiko atau kejadian yang tidak kita inginkan. Sebagai contoh, untuk mencegah terjadinya kebakaran, kita memasang alarm asap di bangunan kita. Alarm tersebut merupakan salah satu cara kita mengendalikan risiko kebakaran. Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

19

f) Pendanaan / Pembiayaan Risiko. Pendanaan risiko mempunyai arti bagaimana ‘mendanai’ kerugian yang terjadi jika suatu risiko muncul. Sebagai contoh, jika terjadi kebakaran, bagaimana menanggung kerugian akibat kebakaran tersebut, apakah dari asuransi, ataukah menggunakan dana cadangan? Isu semacam itu masuk dalam wilayah pendanaan risiko. Terkait dengan manajemen resiko rumah sakit, maka dalam pengelolaan resiko dilakukan dengan cara : a) Pengendalian resiko Pengendalian risiko dilakukan untuk mencegah atau menurunkan probabilitas terjadinya risiko atau kejadian yang tidak kita inginkan. Pengendalian resiko berkaitan dengan daftar resiko yang sudah teridentifikasi, kemudian daftar resiko tersebut di analisa sehingga bisa dilakukan penurunan resiko. Dalam menganalisa penurunan resiko, berdasarkan tabel tingkat resiko dan skala waktu penanganan resiko seperti tabel dibawah Tingkat Risiko

Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25)

Segera atau dalam 48 jam

Tinggi (8-12)

Sampai 2 minggu

Sedang (4-6)

Sampai 6 minggu

Risiko Rendah (1-3)

Sampai 12 minggu

b) Pembiayaan resiko Pembiayaan resiko merupakan salah satu faktor penting dalam penentuan alternatif pengendalian resiko, akan tetapi faktro waktu dan keberlangsungan operasional tetap menjadi pertimbangan utama. Tabel rencana kegiatan dalam satu tahun : Tujuan Strategis

Kegiatan

1.Risk Management sebagai bagian integral dari rencana strategi RS

Penyusunan rencana dan kebijakan strategis tentang Manajemen Risiko

2.Membangun kesadaran dan kepedulian staf tentang Manajemen Risiko

Sosialisasi Manajemen Risiko kepada seluruh staf RS

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Hasil ( Outcome )

Pelaksana

Waktu (Time Scale)

Halaman

20

3.Pembelajaran dari pengalaman risiko tahun lalu

Penyebarluasan proses Manajemen Risiko

4……………………

……………………..

5……………………

……………………..

Register Manajemen Resiko

No

KATEGORI RISIKO

D A M P A K

P R O B A B I L I T A S

S K O R

TINDAKAN : PENCEGAHAN MITIGASI

BIAYA

PERING KAT RISIKO

Staf Medis 1. 2. Staf Keperawatan 1.

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

21

BAB V DOKUMENTASI DAN ALUR SISTEM PELAPORAN A.

Dokumentasi FORM PENILAIAN RESIKO Unit Kerja : Bagian

:

Deskripsi risiko / insiden / komplain / temuan audit : Risiko teridentifikasi : Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien, pengunjung, gedung, reputasi organisasi) : Akar masalah (root cause) : Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) : 1.

…………………………………………………………………………………………………..

2.

…………………………………………………………………………………………………..

1 2 3 4 5 Tidak Consequence Kecil Sedang Besar Malapetaka bermakna Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood)  ……… X ……… = ………  Extreme (15-25)  High (8-12)  Medium (4-6)  Low (1-3) Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) : N O

TINDAKAN

PENANGGUNG JAWAB

Penilai Resiko

Diperiksa oleh

Menyetujui

Nama dan Tanda tangan

Nama dan Tanda tangan

Nama dan Tanda tangan

Panduan Manajemen Resiko RSINU

BATAS WAKTU PENYELESAIAN

Catatan :

Halaman

22

B.

Alur Sistem Pelaporan

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

23

BAB VI PENUTUP Manajemen resiko ini merupakan proses pencegahan terjadinya kerugian / musibah baik bagi rumah sakit maupun bagi pasien. Dengan manajemen resiko, rumah sakit bisa mememtakan area atau tindakan yang mempunyai resiko terbesar hingga terkecil. Dan itu bisa dicegah dengan adanya manajemen reisko. Harapannya Buku Panduan Manajemen Resiko yang ditetapkan di RSI Nashrul Ummah Lamongan ini, menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan program keselamatan pasien dan mutu pelayanan pasien. Hasil dari manajemen resiko akan menjadi acuan dalam mengambil kebijakan atau keputusa oleh jajaran manajemen..

Lamongan Mei 2015 Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dr. Siti Aisyah, MARS 98 00 02

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

24

DAFTAR PUSTAKA Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah Sakit, Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Permenkes No. 1691 /Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien, Permenkes No. 251/Menkes/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan Pasien Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKPRS Edisi 2 tahun 2008 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Edisi 2, Depkes RI tahun 2008

Panduan Manajemen Resiko RSINU

Halaman

25