Borang Permohonan Sijil

BORANG D : 100-HEP(PKP.30/2/1) PUSAT KEGIATAN PELAJAR BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR DAN ALUMNI TEL: 03 5544 3529/3519 FAKS: 03 5544 3686

BORANG PERMOHONAN SIJIL A. MAKLUMAT PROGRAM PERSATUAN/KELAB PROGRAM TARIKH TEMPAT TARIKH HANTAR LAPORAN JUMLAH SIJIL B. ULASAN PENASIHAT

--------------------------------------------TANDATANGAN NAMA DAN COP PENGESAHAN C. PERAKUAN PEMOHON Saya mengakui bahawa sijil ini di anugerahkan kepada Jawatankuasa/Penyertaan atas sumbangan dalam menjayakan program seperti di atas NAMA NO. TEL JAWATAN KOD KURSUS/FAKULTI ALAMAT

TANDATANGAN :

TARIKH :

D. KEGUNAAN PEJABAT KEPUTUSAN KELAS I

KELAS III

KELAS II

KELAS IV

----------------------------------------------TANDATANGAN NAMA DAN COP PENGESAHAN

Nota : Kelulusan mendapatkan sijil adalah tertakluk kepada laporan dan gambar aktiviti yang telah dikemukakan kepada PUSAT KEGIATAN PELAJAR serta kejayaan program memenuhi ciri-ciri Model Graduan UiTM