Borang Permohonan Peperiksaan

PERSATUAN BULAN SABIT MERAH MALAYSIA Kepada : Setiausaha Agung Persatuan Bulan Sabit Merah Malaysia 32, Jalan Nipah Off Jalan Ampang 55000 Kuala Lumpur PERMOHONAN KERTAS SOALAN UNTUK PEPERIKSAAN PERSIJILAN PBSMM Rujukan ( * Cabang Cawangan ) : ............................................ CABANG ( Chapter )

CAWANGAN ( Branch )

Nama ( Cabang )

Nama ( Cawangan )

TANJUNG MALIM / SLIM RIVER

......................................................................................

No. Unit :

No. Unit : .....................................................................

Alamat:

Alamat:

8 JALAN BESAR

......................................................................................

HULU BERNAM HULU SELANGOR

......................................................................................

35900 TANJUNG MALIM

......................................................................................

Kod Pos : 35900 Belia

PBS

Kod Pos : .................................................................... Swasta/Persendirian

Badan Kerajaan ( Sebutkan ) Tarikh: 17hb April 2009

Belia

PBS

Swasta/Persendirian

Badan Kerajaan ( Sebutkan )

......................................

Tarikh: .........................

...................................... Tandatangan Setiusaha Cawangan

(Tiap-tiap permohonan dari CABANG mestilah melalui CAWAGAN ) 1.

Nama Kursus :

2.

Tarikh Kursus :

3.

Alamat Tempat Kursus :

4.

Tempat Peperiksaan dan Tarikh :

5.

Bilangan Peserta :

6.

Bilangan Peserta yang menduduki peperiksaan :

7.

Nama / No. Jurulatih / pensyarah / waran / dan Alamat Jurulatih/Pensyarah

8.

Nama / No. Jurulatih / pensyarah / waran / dan Alamat Pemeriksa (Bertulis/Lisan)

9.

Nama / No. Jurulatih / pensyarah / waran / dan Alamat Pemeriksa ( Amali ) <WARAN_AMALI>

Sila Hantarkan Kertas Soalan Yang Berkaitan Kepada Pemeriksa No. 8 Sekian Terima Kasih Tarikh: ...............................

................................. Setiausaha Cawangan

Nota: Butiran-butiran di atas akan dimasukan ke dalam sistem data base, harap dapat pastikan maklumat yang diberikan adalah lengakap, tepat dan betul