Borang Mohon Jurulatih Plkn

JLKN/TP:01 PERCUMA

Sila lekatkan gambar ukuran pasport/KP terbaru di sini

BORANG PERMOHONAN JURULATIH / PENYELARAS PROGRAM LATIHAN KHIDMAT NEGARA (PLKN) ( SILA TULIS DGN HURUF BESAR )

1. NAMA :

3. UMUR :

2. NO K/P :

(Tahun)

(Baru) (Lama)

4. KEWARGANEGARAAN : * MALAYSIA / BUKAN WARGANEGARA MALAYSIA 5. TARIKH LAHIR : (hhbbtttt) 6. TEMPAT LAHIR : ( Bandar , Negeri ) Bandar Kod Negeri (Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

7. STATUS : *BERKAHWIN/DUDA/BALU /JANDA /BUJANG 8. KAUM : MELAYU/INDIA/CINA/BUMIPUTERA SABAH/BUMIPUTERA SARAWAK/LAIN-LAIN 9. ALAMAT SURAT MENYURAT :

Kod Negeri

Poskod

(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

10.ALAMAT TETAP :

Kod Negeri

Poskod

(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

11. NO TELEFON RUMAH :

12. NO TELEFON BIMBIT :

13. NO FAKS RUMAH : * Potong mana yang tidak berkenaan

MUKA SURAT 1

JLKN/TP:01 14. TAHAP KESIHATAN : *BAIK /ADA PENYAKIT ( Nyatakan)

15. KECACATAN : *ADA / TIDAK ADA (Nyatakan)

16. TINGGI

:

CM

17. BERAT :

Kaki/Inci

KG

Paun

17. TARAF PENDIDIKAN : (Sila lampirkan salinan sijil dan dokumen berkaitan yang disahkan bagi menyokong permohonan)

KELULUSAN AKADEMIK

TAHUN

BIDANG

INSTITUSI/ UNIVERSITI

KEPUTUSAN/ PANGKAT

A. PMR/SRP/LCE B. SPM/MCE C. STPM/STP/HSC (Nyatakan bidang Sains/Syariah dsb

D. DIPLOMA E. IJAZAH PERTAMA (BACELOR) F. IJAZAH MASTER G. IJAZAH PHD LAIN-LAIN : (Nyatakan jenis kelulusan cth: Diploma Lanjutan, Sijil Khas dsb)

H. I. 18.

MEMOHON SEBAGAI JURULATIH MODUL : (Sila tandakan SATU pilihan sahaja)

A. FIZIKAL B. KENEGARAAN C. PEMBINAAN KARAKTER D. KHIDMAT KOMUNITI

MUKA SURAT 2

JLKN/TP:01 19.

KURSUS/LATIHAN YANG PERNAH DIHADIRI BERKAITAN DENGAN PERKARA 19 ( Sila lampirkan salinan sijil dan dokumen berkaitan yang disahkan bagi menyokong permohonan )

TEMPOH/TARIKH

KURSUS/LATIHAN YANG DIHADIRI

BIL

20. TEMPAT BERTUGAS YANG DIPOHON :

Kod Negeri

(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

21. PEKERJAAN SEKARANG : *ANGGOTA KERAJAAN / SWASTA / PESARA / BELUM BEKERJA 22. JAWATAN : ( Contohnya : Pensyarah Jabatan Syariah )

23. JAWATAN KETUA JABATAN / MAJIKAN : ( Contohnya Ketua Jabatan Syariah, Universiti Malaya )

24. ALAMAT SURAT MENYURAT MAJIKAN :

Kod Negeri

Poskod

(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

*Potong mana yang tidak berkenaan

MUKA SURAT 3

JLKN/TP:01 25. NO FAKS JABATAN/SYARIKAT :

26. NO TELEFON JABATAN/SYARIKAT :

27.

MASUKKAN KOD ZON TEMPAT TEMUDUGA:

(Sila masukkan kod zon tempat temuduga seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

28.

AKUAN PENGESAHAN ; DENGAN INI SAYA MENGESAHKAN BAHAWA KESEMUA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN PADA MUKA SURAT 1 HINGGA 5 BORANG JLKN/TP:01 INI ADALAH BENAR DAN SEKIRANYA TERBUKTI ADA MAKLUMAT PALSU YANG SAYA BERIKAN MAKA JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA BERHAK MEMBATALKAN PERMOHONAN SAYA INI ATAU JIKA SAYA TELAH DITAWARKAN JAWATAN MAKA JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA BOLEH MENAMATKAN PERKHIDMATAN SAYA BILA-BILA MASA.

TANDATANGAN :

TARIKH :

PERHATIAN JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA (JLKN) 1.

Tidak bertanggungjawab ke atas perbelanjaan yang telah dikeluarkan oleh calon sama ada menguruskan borang permohonan , bayaran pengangkutan,tuntutan perjalanan bagi urusan temuduga atau Kursus TOT atau lain-lain penilaian.

2.

Tidak bertanggungjawab ke atas permohonan calon kerana bukti penghantaran bukan bererti bukti penerimaan oleh JLKN.

3.

JLKN boleh membuat tawaran terus kepada calon-calon yang terpilih untuk menghadiri sesi penilaian melalui Kursus TOT atau lain-lain kursus yang difikirkan wajar oleh JLKN sebelum dilantik sebagai tenaga pengajar di JLKN

4.

Borang permohonan yang tidak lengkap atau diterima selepas tarikh tutup permohonan tidak akan dipertimbangkan. Permohonan yang lengkap hendaklah dikemukakan kepada:

KETUA PENGARAH JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA BAHAGIAN PENYELIDIKAN DAN PEMBANGUNAN ARAS 8, MENARA TH-SELBORN 153, JALAN TUN RAZAK 50400 KUALA LUMPUR

MUKASURAT 4

JLKN/TP:01

UNTUK KEGUNAAN JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA 1. TARIKH DITERIMA : 2. STATUS TINDAKAN :

3. KEPUTUSAN TEMUDUGA:

DALAM PROSES

AKAN DITEMUDUGA

TIDAK LENGKAP

AKAN MENGIKUTI KURSUS TOT

LULUS SIMPANAN GAGAL LULUS

4. KEPUTUSAN KURSUS TOT

SIMPANAN GAGAL

5. TARIKH KURSUS TOT (jika ditawarkan) 6. TARIKH PERLANTIKAN (jika berjaya)

LAMPIRAN KOD

KOD ZON TEMPAT TEMUDUGA

KOD NEGERI JOHOR

0

1

SELANGOR

1

0

KEDAH

0

2

TERENGGANU

1

1

KELANTAN

0

3

SABAH

1

2

MELAKA

0

4

SARAWAK

1

3

N. SEMBILAN

0

5

1

4

PAHANG

0

6

1

5

P. PINANG

0

7

WP PUTRAJAYA

1

6

PERAK

0

8

LUAR NEGERI

9

8

PERLIS

0

9

9

9

WP KUALA LUMPUR WP LABUAN

LAIN-LAIN

ZON UTARA: -Alor Setar ZON TIMUR: -Kuantan -Kota Bharu ZON TENGAH: -KualaLumpur -Ipoh

ZON SELATAN: -Melaka ZON SABAH: -K. Kinabalu -Sandakan ZON SARAWAK: -Kuching -Sibu -Miri

Z

1

Z

2

Z

3

Z

4

Z

5

Z

6

MUKASURAT 5