Borang Merujuk Kes Kepada Kaunselor

SEKOLAH MENENGAH TEKNIK AMPANGAN SEREMBAN BORANG MERUJUK KES / MASALAH PELAJAR KEPADA KAUNSELOR BAHAGIAN A : Untuk Dilengkapkan Oleh Guru Pelapor Nama Pelajar ………………………………………………………………. Ting ……………. Butiran Kes / Masalah / Aduan Mengenai Pelajar :

Tandatangan Guru Pelapor …………………………………………….. Nama Guru Pelapor ………………………………………….….

Tarikh ………………..

BAHAGIAN B : Maklum Balas Pegawai Kaunselor Kepada Guru Pelapor Kes Kepada ………………………………………………………….……. Butiran Kes / Masalah / Aduan mengenai Pelajar :

Nama Pelajar ………………….…………………………………………… Ting ……….…… Sesi Kaunseling Yang Telah Dilaksanakan :

Tarikh …………… Masa ……..……

Makluman Perkembangan Pelajar Ini :

Nota : Pegawai kaunselor hanya boleh membuat laporan secara umum sahaja. Perkara sensitif yang melibatkan kerahsiaan / maruah pelajar tidak boleh didedahkan.

Tandatangan Kaunselor ………………………………………… Nama Kaunselor …………………………………………… Tarikh …………………..