Borang Menjadi Ahlilatest

PERSATUAN PENDUDUK TAMAN WILAYAH SELAYANG (FASA 2) KUALA LUMPUR

PROFAIL

(REG N0. 1425)

BORANG KEAHLIAN (18 TAHUN KEATAS)

NAMA PENUH (MYKAD)

: ……………………………………………………………………………

NO KAD PENGENALAN

: ……………………………………………………………………………

ALAMAT KEDIAMAN

: …………………………………………………………………………….

( SENDIRI / PENYEWA )

……………………………………………………………………………..

TEL RUMAH / HP

: …………………………………………………………………………….

JANTINA

:

LELAKI / PEREMPUAN

WARGANEGARA

:

MALAYSIA

PEKERJAAN SEKARANG

:

…………………………………………………………………………

TARIKH & TEMPAT LAHIR

:

………………………………………………………………………….

STATUS PERKAHWINAN

:

………………………………………………………………………….

NAMA & ALAMAT MAJIKAN

:

…………………………………………………………………………

NO. TEL PEJABAT

:

………………………………………………………………………….

N0. KENDERAAN (JIKA ADA)

:

…………………………………………………………………………..

* YURAN BAYARAN MASUK

RM 10.00

YURAN MASUK / BULANAN BERMULA PADA TARIKH KELULUSAN MENJADI AHLI , RESIT

BULANAN

RM 2.00

DAN BUKU UNDANG-UNDANG DISERTAKAN

ADALAH DENGAN INI SAYA MENGESAHKAN DAN MENGAKU BAHAWA SEHGALA KETERANGAN KETERANGAN DIATAS ADALAH BENAR. …………………………………. TANDATANGAN PEMOHON DI CADANG : ……………………………….

DI SOKONG : ……………………………………..

NAMA

NAMA

: ……………………………………..

JAWATAN

: ……………………………………..

: ………………………………..

JAWATAN :

……………………………….

* PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN PADA ………..…..NO. AHLI …………………. Borang boleh dihantar terus kepada Setiausaha ( 0123179523 ) atau Bendahari ( 0123090766 )

NO. 17 JALAN 6 / 2A, TAMAN WILAYAH SELAYANG, 68100 KUALA LUMPUR