Borang Keahlian Pprm

PERSATUAN REKOD PERUBATAN MALAYSIA (MALAYSIAN MEDICAL RECORDS ASSOCIATION) (No. Pendaftaran 632/87 W.P.) d/a Unit Sistem Maklumat dan Dokumentasi Kementerian Kesihatan Malaysia Tingkat 10, Bangunan PERKIM Jalan Ipoh, 51200 Kuala Lumpur Tel : 03-40444501 Fax : 03-40457325 Web : http://www.mmra.org.my Setiausaha Persatuan Rekod Perubatan Malaysia. PERMOHONAN MENJADI AHLI PRPM Dengan hormatnya saya memohon untuk menjadi ahli Persatuan Rekod Perubatan Malaysia. Bersama-sama ini saya sertakan bayaran sebanyak RM 30.00 (Ringgit Malaysia : Tiga Puluh Sahaja) sebagai Bayaran Pendaftaran dan Yuran Tahunan. Saya sedia mematuhi Perlembagaan PRPM dan akan melibatkan diri serta memberi 2. kerjasama demi untuk kemajuan Persatuan setiap masa. 3.

Keterangan diri saya adalah seperti berikut :-

NAMA PENUH

: _______________________________________________________

NO. KAD PENGENALAN

: _______________________________________________________

TARIKH LAHIR

: _______________________________________________________

TEMPAT LAHIR

: _______________________________________________________

ALAMAT LENGKAP

: _______________________________________________________

PEKERJAAN SEKARANG

: _______________________________________________________ : _______________________________________________________

ALAMAT MAJIKAN

_______________________________________________________

TELEFON

: Pejabat : _________________

Rumah (H/P) : ________________

E-MEL (jika ada)

: _______________________________________________________

DICADANGKAN OLEH

: _______________________________________________________

TANDATANGAN PENCADANG : _______________________________________________________ DISOKONG OLEH

: _______________________________________________________

TANDATANGAN PENYOKONG : _______________________________________________________

__________________________ (Tandangan Pemohon)

Tarikh

: _____________________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Permohonan

saudara/saudari

diluluskan/tidak diluluskan oleh

Jawatankuasa Persatuan yang

bermesyuarat pada

: _______________________________________________________

No. Ahli saudara/saudari ialah

: _______________________________________________________

Penerimaan Ahli dihantar pada

: _______________________________________________________

__________________________ (Setiausaha PRPM)