BORANG KEAHLIAN PERPUSTAKAAN POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
GAMBAR
MAKLUMAT PEMOHON(PELAJAR)
1)NAMA
2)NO KAD PENGENALAN BARU
−
3)JANTINA LELAKI
−
4) a)JABATAN JKM JKE JKA d)NO. KAD MATRIK
b)KURSUS
c)SESI BULAN JANUARI JULAI
JP
PEREMPUAN TAHUN
5) a)ALAMAT TETAP
POSKOD
BANDAR NEGERI
NO TELEFON RUMAH
NO TELEFON BIMBIT
5) a)ALAMAT SEKARANG
POSKOD
BANDAR NEGERI
NO TELEFON RUMAH 6)SAYA MENGAKU AKAN MEMATUHI SEGALA PERATURAN YANG TELAH DITETAPKAN OLEH PIHAK PERPUSTAKAAN. TANDATANGAN PEMOHON TARIKH
(
)
NOTA: PERMOHONAN MESTILAH DI SERTAKAN DENGAN DUA KEPING GAMBAR BERUKURAN PASPORT DAN WANG RM1.00 UNTUK PROSES PENDAFTARAN. DISAHKAN OLEH
(
NAMA DAN COP
)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT NO AHLI / KAD PINJAMAN GAMBAR 2 KEPING LAIN- LAIN (SILA NYATAKAN)
BAYARAN KEAHLIAN