Borang Ebk Kosong

KP(PP)0137/43 LAMPIRAN I PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI Saya No. Kad Pengenalan: dengan ini mengesahkan bahawa alamat kampung asal saya adalah seperti berikut: …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………. Poskod

: ………………………

Daerah/Negeri

: …………………………………….

Tarikh : ……………………….. …………………………………………….. (Tandatangan) No. Tel:

Pengesahan Ketua Kampung/Ketua Anak Negeri/Penghulu/Wakil Rakyat/Pengerusi Jawatankuasa Kawalan Keselamatan Kampung(JKKK)/ Ketua Balai Polis Daerah/Negeri Asal Saya mengesahkan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul.

Tarikh:…………………………………….. …………………………………………….. (Tandatangan) ……………………………………………… (Nama Penuh Pegawai) KP(PP)0137/43 No.Telefon:……………………………… LAMPIRAN II Cop Jabatan:……………………………. Catatan Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Bulu Rekod Perkhidmatan

PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG(EBK) MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON 1. Nama(Huruf Besar) : 2. No. Kad Pengenalan : 3. Jawatan dan Gred : 4. Tarikh Penempatan di Sekolah Sekarang (Pedalaman): 5. Taraf Perkahwinan : 6. Alamat Rumah Pemohon: 7. Alamat Kampung Asal Pemohon: MAKLUMAT PASANGAN 8. Nama (Suami/Isteri): 9. No. Kad Pengenalan: 10. Pekerjaan: 11. Alamat Rumah: 12. Nama Dan Alamat Pejabat (Suami/Isteri): MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama

Tarikh Lahir

Umur i) ……………………………………….. ………….. ii) ……………………………………….. ………….. iii) ……………………………………….. ………….. iv) ……………………………………….. ………….. v) ……………………………………….. …………..

……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. …………………………….

13. 14. 15.

Tarikh Perjalanan Balik Kampung: Tarikh Perjalanan Pulan Ke Tempat Bertugas: Tarikh Terakhir Kelulusan Kemudahan ini Digunakan: Belum Pernah PENGAKUAN PEGAWAI Saya memohon EBK untuk: Saya Ke Kampung Asal; atau Saya dan Suami/Isteri/Anak Ke Kampung Asal Saya mengaku bahawa butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. i) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar ii) Pasangan saya tidak akan menuntun elaun tersebut bagi tahun ini dan saya bertanggungjkawab terhadapnya.

Tarikh: ……………………………….. ……………………………………….. (Tandatangan Pegawai) KELULUSAN Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan/tidak diluluskan.

Tarikh:……………………………………………… …………………………………………………….. **(Tandat angan Ketua Jabatan) (Nam a dan Cop Pegawai) (Co p Rasmi Jabatan)

Catatan: (**) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah, Pengetua dan Guru Besar