Boli Tropicale Print.pdf

ANDREI VÂŢĂ

MIHAELA CĂTĂLINA LUCA

CARMEN MIHAELA DOROBĂŢ

Maison d'édition „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi, 2013 1

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României VÂŢĂ, ANDREI Maladies tropicales / Vâţă Andrei, Luca Mihaela Cătălina, Dorobăţ Carmen Mihaela. - Iaşi : Editura Gr. T. Popa, 2013 Bibliogr. ISBN 978-606-544-135-4 I. Luca, Mihaela Cătălina II. Dorobăţ, Carmen Mihaela 616-036.25 Relecteur scientifique: Professeur Dr. Doina AZOICĂI - U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi Académicien Professeur Dr. Adrian STREINU CERCEL - U.M.F. „Carol Davila” Bucarest

Couverture: Marius ATANASIU Les auteurs veulent remercier l’Association Médicale “Mihai Ciucă” pour le support financier et madame Daniela Andronache pour ses connaissances de langue française.

Maison d'édition „Gr. T. Popa” Université de Médecine et de Pharmacie de Iasi Str. Universităţii no. 16

Tous les droits sur les œuvres des auteurs et édition "Gr.T. Popa ". Aucune partie de cette publication ne peut être copiée ou transmise par quelque moyen, électronique ou mécanique, y compris la photocopie, sans la permission écrite des auteurs ou de l'éditeur. Motif réalisé à partir deTipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi, str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

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Table des matières

Introduction.....................................................................................................7 CHAPITRE I MALADIES TROPICALES PARASITAIRES ......................................10 I.1. Maladies provoquées par les protozoaires ................................10 I.1.1. Paludisme.........................................................................10 I.1.2. Amoebose ........................................................................23 I.1.3. Leishmaniose....................................................................30 I.1.4. Trypanosomiases..............................................................37 I.1.4.1. Trypanosomiase africaine (Maladie du sommeil) ...37 I.1.4.2. Trypanosomiase américaine (Maladie de Chagas)..41 I.2. Maladies provoquées par les nématodes (vers cylindriques) .....44 I.2.1. Filarioses .........................................................................44 I.2.1.1. Filarioses lymphatiques .........................................45 I.2.1.2. Onchocercose (« la cécité des rivières») ................48 I.2.1.3. Loase (Maladie Loa-Loa) ........................................51 I.2.1.4. Dracunculose.........................................................53 I.2.1.5. Autres filarioses .....................................................55 I.2.2. Strongyloïdose..................................................................57 I.2.3. Ankylostomiase ................................................................60 I.3. Maladies provoquées par les vers plats (plathelminthes)...........63 I.3.1. Trématodoses ..................................................................63 I.3.1.1. Trématodoses systémiques .........................................63 I.3.1.1.1. Schistosomiase (bilharziose) ...............................63 I.3.1.2. Trématodoses tissulaires.............................................69 3

I.3.1.2.1. Hépatiques (liver flukes) .....................................69 I.3.1.2.2. Pulmonaires (lung flukes)....................................73 I.3.2. Cestodoses ........................................................................76 I.3.2.1 Échinococcoses ............................................................76 I.3.2.1.1 Échinococcose kystique (hydatidose) ....................77 I.3.2.1.2. Échinococcose alvéolaire .....................................81 I.3.2.2. Infection à Taenia solium .............................................84 CHAPITRE II MALADIES TROPICALES BACTÉRIENNES ...................................88 II.1. Peste ........................................................................................88 II.2. Lèpre........................................................................................94 II.3. Choléra .................................................................................. 102 II.4. Fièvre récurrente ................................................................... 107 II.5. Mélioïdose ............................................................................. 111 II.6. Tréponématoses endémiques ................................................ 115 II.7. Tularémie……………………………………………………………………………...119 II.8. Infections à Bartonella spp. (Bartonelloses) ........................... 125 CHAPITRE III MALADIES TROPICALES VIRALES ........................................... 133 III.1. Fièvres hémorragiques (FH) virales ........................................ 133 III.1.1. Arénaviroses................................................................ 136 III.1.1.1. Fièvre Lassa ....................................................... 136 III.1.1.2. Fièvres hémorragiques Sud-Américaines ........... 139 III.1.2. FH provoquées par les Bunyaviridae ............................. 141 III.1.2.1. Fièvre de la Vallée du Rift .................................. 141 III.1.2.2. Fièvre hémorragique Crimée-Congo .................. 143 III.1.2.3. Infections aux hantavirus ................................... 145 III.1.3. FH provoquées par les Filoviridae ................................. 150 III.1.3.1. Fièvres hémorragiques Ebola et Marburg .......... 150 III.1.4. Infections provoquées par les Flavivirus........................ 154 III.1.4.1. Dengue.............................................................. 155 III.1.4.2. Fièvre jaune....................................................... 159 III.1.4.3. Infection au virus West-Nile............................... 162 III.2. Fièvre Chikungunya ............................................................... 166 4

III.3. Fièvre de la rivière Ross ......................................................... 170 CHAPITRE IV MALADIES TROPICALES FONGIQUES ...................................... 173 IV.1. Mucormycose ....................................................................... 173 IV.2. Histoplasmose....................................................................... 176 IV.3. Coccidioïdomycose ............................................................... 181 Bibliographie ............................................................................................... 184 Index alphabétique ...................................................................................... 190

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Introduction

La distribution des pathogènes n’est pas géographiquement uniforme dans le monde. Dans la plupart des cas ceux-ci sont adaptés pour survivre dans certaines zones ayant en commun des caractéristiques climatiques (température, humidité), l’existence des réservoirs naturels (espèces d’animaux, vie aquatique) ou des vecteurs spécifiques (insectes). Les caractéristiques génétiques des populations humaines sont aussi importantes car elles entrainent quelquefois une susceptibilité accrue pour un pathogène ou, au contraire, la résistance. On parle de « médicine tropicale » depuis longtemps. Selon la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé, les maladies tropicales sont celles qui surviennent exclusivement (ou majoritairement) dans les régions tropicales. Aujourd’hui, l’intérêt des médecins des pays au climat tempéré pour les maladies infectieuses tropicales grandit à cause de l’apparition de plus en plus fréquente de cette pathologie autrefois confinée aux tropiques. Cette situation nouvelle est due aux changements climatiques (réchauffement global) ainsi qu’à une plus grande et plus rapide circulation de la population (voyages, migration). À présent on remarque aussi l’élargissement et la modification du concept de « maladies tropicales », qui n’est plus strictement lié à une certaine région géographique. Il y a même des auteurs qui suggèrent l’emploi du terme pour désigner les maladies contractées dans les pays en cours de développement, où les normes sanitaires et d’hygiène laissent à désirer. Cette pathologie tropicale, qui est bien diverse, comprenant des maladies virales, bactériennes, parasitaires et fongiques est souvent négligée et insuffisamment connue par les médecins et pharmaciens des pays développées. La région tropicale s’étend d’une part et de l’autre de l’Équateur, étant délimitée au nord par le parallèle 23,5 oN (le tropique du Cancer) et au sud par le 7

parallèle 23,50S (tropique du Capricorne). La région subtropicale s’étend entre les parallèles 23,50 et 400 dans les deux hémisphères et ressemble en quelque sorte à la région tropicale. Les mois de l’année sont soit « arides » (secs), soit « pluvieux » (humides). En fonction de la quantité et de la durée des précipitations, il y a des régions de forêt tropicale (9½ à 12 mois de pluie), de savane humide (7 à 9 ½ mois de pluie), de savane aride (2 à 7 mois de pluie) ou désert (0 à 2 mois de pluie). Dans cette région à climat particulier, vit (2008) environ 40% de la population du globe, et on prévoit la hausse de ce pourcentage. La pathologie de ces régions est influencée par de nombreux facteurs tels que:  Le climat chaud et humide pendant toute l’année – température moyenne : 250C, minime: 18-200C ; la végétation, la nature des sols, des eaux  La faune qui est souvent un réservoir pour divers agents pathologiques,  Les insectes qui en sont des vecteurs  La situation socio-économique des habitants qui sont pour la plupart pauvres et vivent dans des conditions hygiéniques impropres  Les habitudes alimentaires qui parfois favorisent la transmission de certaines maladies La distribution géographique de la plupart des maladies tropicales connaît des changements permanents, leur terrain de manifestation étant en plein essor. Bien que la plupart des vecteurs puissent se développer dans un intervalle étroit de température et qu’ils exigent des conditions spéciales d’humidité, les ennemis naturels des vecteurs (oiseaux, mammifères) sont en baisse et ils changent leur habitat, tandis que le nombre de voyageurs et les distances couvertes par ceux-ci ces dernières années ont connu une hausse exponentielle. Les maladies tropicales des voyageurs non-immunisés diffèrent du point de vue clinique et paraclinique de celles de la population autochtone. Les forme aigues sont plus fréquentes chez les voyageurs tandis que celles chroniques surviennent surtout chez les indigènes. Le diagnostic sérologique est suffisant chez les voyageurs, tandis que chez la population vivant dans les régions tropicales la détection du pathogène est nécessaire. Au retour d’un pays en cours de développement, 22 - 64% des voyageurs signalent des problèmes médicaux, dont 8% exigent des soins de spécialité. Parmi 8

ceux-ci, les plus fréquents sont les manifestations digestives (42%), la fièvre (23%), les maladies dermatologiques (17%), respiratoires (8%) ou génito-urinaires (4%). [55] Les maladies tropicales sont un défi pour le médecin en ce qui concerne tant le diagnostic que le traitement, surtout si la souffrance apparait en dehors de sa zone géographique connue. L’historique du patient, de ses déplacements et contact avec la nature, la faune sont des éléments très importants pour suggérer le diagnostic. Le traitement moderne est parfois difficile dans les pays tropicales pauvres où la résistance des pathogènes est parfois un grand problème. La connaissance de cette pathologie est nécessaire tant aux étudiants en médicine qu’aux médecins praticiens dans n’importe quel coin du monde, car actuellement les maladies tropicales ont une tendance prononcée de ne pas respecter les frontières géographiques, ayant des manifestations particulaires et parfois une évolution grave ou chronique.

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CHAPITRE I MALADIES TROPICALES PARASITAIRES

I.1. Maladies provoquées par les protozoaires I.1.1. Paludisme I.1.2. Amoebose I.1.3. Leishmaniose I.1.4. Trypanosomiases  africaine (Maladie du sommeil)  américaine (Maladie de Chagas)

I.1.1. Paludisme

Définition Maladie provoquée par des protozoaires hémophiliques du genre Plasmodium, transmise par le moustique anophèle et caractérisée par : fièvre cyclique, splénomégalie, anémie et un potentiel létal. Étiologie Les parasites du genre Plasmodium appartiennent au groupe Apicomplexa (qui comprend aussi Babesia, Toxoplasma, Cryptosporidium). Il y a 4 espèces pathogènes pour l’homme :  Plasmodium falciparum – le plus pathogène, l’agent de la fièvre tierce maligne 10



Plasmodium vivax – le plus répandu dans le monde (80%), provoque la fièvre tierce bénigne  Plasmodium ovale, plus fréquent en Afrique, provoque la fièvre tierce bénigne  Plasmodium malariae– rare, provoque la fièvre quarte D’autres espèces pathogènes des primates pourraient infecter l’homme, bien que rarement et accidentellement (surtout P. knowlesi, mais également P. cynomolgi, P. simium). Cycle biologique  multiplication asexuée chez l’homme (schizogonie) et  multiplication sexuée chez le moustique (sporogonie). Cycle humain (asexué) La piqûre du moustique anophèle introduit dans la circulation sanguine humaine quelques centaines de sporozoïtes – élément infectant. Ceux-ci disparaissent rapidement (30 min) du torrent sanguin et se fixent au niveau des hépatocytes. Ici a lieu le cycle extra-érythrocytaire: (complètement asymptomatique)  Masse plasmoïde – hépatozoïte  Mérozoïtes o L’hépatocyte explose et relâche dans la circulation des mérozoïtes (le 6ème jour P. falciparum, le 8ème jour P. vivax, le 9ème jour P. ovale, le 15ème jour P. malariae) o Certains mérozoïtes (macromérozoïtes) infectent d’autres hépatocytes et se transforment en hypnozoïtes, qui sont la source des rechutes dans le paludisme provoqué par P. vivax ou P. ovale. o D’autres mérozoïtes (micromérozoïtes) envahissent les hématies et initient le : Cycle érythrocytaire : o Le parasite se nourrit d’hémoglobine et glucose o Dans 48-72 heures il passe par le stade de :  Anneau (trophozoïte),  Schizontes jeunes et mûrs (rosace),  Mérozoïte. o L’hématie explose et relâche des mérozoïtes qui envahissent d’autres 11

o

hématies. L’explosion coïncide avec l’apparition des frissons et de la fièvre. Après plusieurs cycles de multiplication, certains mérozoïtes évoluent vers des formes présexuées – gamétocytes mâles et femelle qui restent dans l’hématie et attendent être récupérés par le moustique. Les gamétocytes sont ronds à l’exception de P. falciparum dont la forme est de croissant – falx.

Cycle chez le moustique (sexué) Dans l’estomac du moustique, les gamétocytes quittent l’érythrocyte et deviennent des gamètes sexués qui s’accouplent par l’intermédiaires de minces flagelles et produisent, par fécondation, un œuf (ookinète -oocyste) qui traverse la paroi digestive de celui-ci. La division du noyau de l’oocyste forme des milliers de sporozoïtes qui passent dans les glandes salivaires du moustique et ensuite chez l’homme, suite à la piqûre.

Figure 1 Schéma du cycle parasitaire du Plasmodium [14] 12

Épidémiologie Environ la moitié de la population du monde est exposée au paludisme. Bien que ce soit une maladie que l’on peut éviter et guérir, et que de grands progrès dans la lutte contre cette maladie aient été réalisées elle est encore très répandue et a un impact socio-économique important. En 2010 on a enregistré 216 millions de cas de paludisme qui ont provoqué 655000 décès, surtout parmi les enfants d’Afrique. Le paludisme est répandu surtout dans les régions tropicales de l’Afrique subsaharienne, de l’Asie de sud-est et de l’Amérique latine. La distribution et la diffusion se superposent partiellement sur la diffusion des vecteurs et subissent de perpétuels changements P. falciparum et malariae sont répandus dans tout le monde. P. vivax est moins fréquent en Afrique. P. ovale est présent en Afrique et dans des régions de l’Océanie et d’Asie.

Régions avec transmission du paludisme Régions à risque limité de transmission Régions sans paludisme

Transmission

Sans transmission

En cours d’éradication

Figure1. Carte des régions à risque de transmission du paludisme (2011) [3] Il n’y a pas de réservoir animal pour les espèces de Plasmodium pathogènes pour l’homme. La transmission survient par l’intermédiaire des moustiques du genre Anopheles gambiae ou funestus (vecteurs), surtout pendant la saison humide. 13

En Roumanie, le paludisme est considéré éradiqué (depuis 1961, grâce à la contribution de l’école médicale roumaine sous la direction de Mihai Ciucă). On enregistre de rares cas importés ou provoqués par des transfusions sanguines en provenance de patients à infection latente à P. malariae. En 2010 on a diagnostiqué 19 cas (16 Pl. Falciparum, 3 Pl. Vivax). L’incidence est en hausse : de 0,8 cas /105 habitants par rapport aux 0,5 cas /105habitants en 2009. Tableau clinique L’infection paludique se manifeste sous 3 formes : 1) attaque primaire 2) rechutes tardives 3) paludisme chronique Attaque primaire Incubation :  dure, en général, entre 8 et 25 jours ;  varie en fonction de l’espèce (Pl. falciparum 11 jours, Pl.vivax 15 jours (parfois plus longue pour les souches européennes), Pl.malariae 21 jours), de l’état immun, de la dose infectante, de la chimio-prophylaxie employée. L’apparition de la fièvre chez une personne qui est arrivée dans une région endémique depuis moins de 7 jours ne plaide pas pour le diagnostic de paludisme. Invasion : Manifestations cliniques non-spécifiques :  fièvre 38-39°C, irrégulière ou en plateau ;  manifestations digestives : anorexie, nausée, vomissement, parfois diarrhée;  douleurs musculaires, céphalée intense ; Dure 5-15 jours, après quoi la fièvre se systématise. Période d’état : se caractérise par des accès de fièvre, anémie et splénomégalie. L’accès de fièvre survient, en général, le matin et est accompagné par de forts frissons de 20 minutes à 2 heures, suivis par la fièvre élevée (40-41 °C) qui dure 6-8 heures. La défervescence est plus lente, accompagnée par des transpirations profuses qui durent 2-5 heures. L’accès de fièvre est associé avec céphalée, lombalgies, vomissements, épistaxis. 14

L’accès se répète :  toutes les 12-24 heures dans le paludisme tropical (fièvre tierce maligne) (Pl. falciparum),  toutes les 48 heures dans la fièvre tierce bénigne (Pl. vivax, Pl. ovale) et  toutes les 72 heures dans la fièvre quarte (Pl. malariae). L’anémie, par la destruction des hématies, est proportionnelle au degré de parasitémie. La splénomégalie s’accentue progressivement s’associant avec la récurrence des accès. En absence du traitement, le malade peut guérir spontanément, après plusieurs rechutes qui ont lieu pendant 2-5 ans, ou il va souffrir du paludisme chronique. Rechutes tardives Les rechutes peuvent survenir des mois ou des années après la piqûre infectante, à cause de l’activation des hypnozoïtes du foie. Ceux-ci ne sont pas sensibles à la thérapie de l’attaque primaire. Dans l’infection à Pl. vivax ou ovale, les rechutes sont fréquentes, surtout pendant les 3 premières années après l’attaque primaire (elles sont rares après 5 ans). Dans le paludisme à Pl. malariae, elles peuvent survenir après plusieurs décennies. Dans le paludisme à Pl. Falciparum, des attaques tardives ou des rechutes sont possibles chez les patients avoir bénéficié de chimio-prophylaxie ou chez ceux qui ont reçu du traitement, à cause des espèces chimio-résistantes. Paludisme chronique Il survient généralement dans les régions endémiques à la suite des réinfections répétées et surinfections. Les enfants sont les plus touchés. Ils présentent une anémie chronique, de la splénomégalie, de déficiences de croissance et de développement intellectuel.

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Les manifestations communes sont : la fièvre, l’asthénie, la perte de poids, la pâleur, le subictère, l’hépatomégalie, la splénomégalie, le délai de la puberté, l’avortement, la stérilité, l’anémie progressive, la cachexie, la cirrhose hépatique. L’infection récurrente ou continue à Pl. malariae est associée avec une néphropathie chronique, qui se manifeste par protéinurie asymptomatique ou syndrome néphrotique avec œdèmes généralisés, ascite ou pleurésie. Elle évolue progressivement vers l’insuffisance rénale dans un délai de 3-5 ans. Paludisme à Pl. Falciparum – fièvre tierce maligne  le plus grave  cause importante de mortalité infantile Si des facteurs de gravité sont présents, le patient doit être traité dans une section de soins intensifs. Les critères de gravité de l’OMS sont : 1. paludisme cérébral (coma profond, convulsions généralisées répétées) ; 2. hyperparasitémie ; 3. anémie grave ; 4. ictère ; 5. acidose, lactacidémie ; 6. insuffisance respiratoire aiguë ; 7. collapsus cardiovasculaire, choc circulatoire ; 8. manifestations hémorragiques spontanées, CID; 9. hémoglobinurie macroscopique ; 10. insuffisance rénale aiguë ; 11. hypoglycémie grave ; 12. impossibilité d’alimentation orale ; 13. vomissements ;

et

Diagnostic Le diagnostic du paludisme est certain si le parasite est présent dans le sang périphérique du malade (révélé dans le frottis et/ou goutte épaisse après la 16

coloration Giemsa, examiné par un œil avisé). On ajoute quelquefois des méthodes immunologiques. Le sang périphérique est prélevé dès que le paludisme est suspecté. Si le résultat est négatif, on répète le prélèvement de la manière suivante :  s’il y a une suspicion de paludisme à P. vivax ou P. malariae, le prélèvement se fait à tout moment, mais surtout au début de l’accès de fièvre ;  s’il y a une suspicion de paludisme à P. falciparum, le prélèvement est obligatoirement répété en plein accès de fièvre, quand les trophozoïtes annulaires peuvent être mis en évidence ;  durant la rémission du paludisme, on peut prélever le sang à tout moment, puisque les gamétocytes de toutes les espèces peuvent être mis en évidence dans la même mesure, dans cette période. Méthodes de prélèvement :  on prélève 4 lamelles : 2 lamelles frottis + 2 lamelles avec quelques gouttes épaisses ; on colore 1 + 1, les deux autres on les garde pour la confirmation ;  la technique de coloration est la méthode May-Grunwald-Giemsa. Examen du frottis  afin de déceler les schizontes, on examine « la queue » du frottis, la couche de sang étant monocellulaire ;  afin de déceler les gamétocytes (surtout de P. falciparum) on examine les bords du frottis. L’examen du frottis de sang périphérique est nécessaire aussi pour déterminer l’espèce de Plasmodium impliquée. L’examen du sang en goutte épaisse réalise une concentration des érythrocytes (de 40 fois), ce qui fait qu’une quantité plus grande de sang soit analysée afin de découvrir les parasites. Puisque les érythrocytes sont lysées dans le processus de coloration de la goutte épaisse, les parasites pourront être découverts en dehors de la cellule. Parfois, dans l’infection à P. falciparum, les parasites ne peuvent pas être dépistés dès le début à cause de la prévalence des formes mûres qui restent coincées dans les petits vaisseaux (il est recommandable de répéter l’examen après 12 heures). Cette méthode permet également une estimation de l’ampleur de la parasitémie.

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Tests rapides (immunologiques):  ParaSight F ou ICT Malaria Pf mettent en évidence une protéine de P.falciparum (HRP-2). Sensibilité 77%, spécificité 100%. Si le facteur rhumatoïde est présent des réactions faussement positives sont possibles.  OptiMal détermine la lactate-deshydrogénase des plasmodies (toutes les espèces); il peut être employé pour le monitoring de la thérapie (il est corrélé avec l’intensité de la parasitémie) ; sensibilité 83%, spécificité 100%. Autres tests non-spécifiques :  Anémie hémolytique à intensité variable  Le nombre de leucocytes peut être normal, élevé ou bas  La thrombocytopénie survient surtout dans l’infection à P. falciparum  Un degré de rétention azotée est présent dans l’infection à P. falciparum, accompagnée par la protéinurie et l‘hémoglobinurie. Diagnostic différentiel  Grippe  Fièvre typhoïde  Tuberculose  Bactériémie/sepsis  Fièvre récurrente  Leptospirose  Septicémies

    

Schistosomiase aiguë Méningo-encéphalites Fièvre dengue Maladie du sommeil Hépatites aiguës Fièvre jaune

Traitement Est recommandé par voie orale tant que le patient peut avaler les médicaments. La médication antipyrétique, antiémétique, anti-convulsivante jouit d’une importance particulière. Les indications changent avec la modification des profils de résistance et l’apparition de nouvelles molécules actives. Les médicaments antipaludiques et les doses recommandées pour le traitement et la prophylaxie du paludisme sont détaillés dans les tableaux I et II.

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Tableau I. Traitement du paludisme [25] Médicament

Adultes

Enfants

Remarques

P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. falciparum sensibles à la Chloroquine Chloroquine phosphate

Paludisme - formes simples et modérées, sans complications

cachets 500 mg

1 g, ensuite 500 mg après 6 10 mg /kg (max. 600 . heures, ensuite 500 mg à 24 mg), ensuite 5 mg/kg et ensuite à 48 heures. après 6 heures, ensuite 5 mg/kg à 24 et 48 heures.

P. falciparum résistent à la Chloroquine 1.

Méfloquine

cachets 250 mg

2.

750 mg ensuite 500 mg <45 kg: 15 mg/kg Peuvent apparaître troubles après 12 heures ensuite 10 mg/kg de la conduction, maladies après 12 heures psychiatriques, épilepsie; À ne pas s’associer avec la quinidine, la quinine, l’halofantrine. À ne pas administrer pendant le premier trimestre de grossesse

Quinine sulfate+ doxycycline

Quinine sulfate : cachets de 325 ou 650mg Doxycycline : cachets 100-mg

3.

Quinine 650 mg toutes les 8 heures pour 3 jours +doxycycline 100 mg deux fois/jour 7 jours.

Patients âgés de plus 8 ans : Quinine 8 mg/kg toutes les 8 heures, 3 jours+ doxycycline 2 mg/kg/jour 7 jours

À ne pas administrer aux patients âgés de moins de 8 ans ou aux femmes enceintes

Atovaquone + proguanil (Malarone)

cachets 250 mg atovaquone + 100 mg proguanil cachets 62,5 mg/25 mg

6 doses: j1 - 4 cachets pour commencer, ensuite 4 cachets après 8 heures, j2 - 4 cachets deux fois/jour, j3: 4 cachets 2 fois/jour

10–14 kg (1 cachet), Précautions pendant la 15–24 kg (2 cachets), grossesse ou 25–34 (3 cachets), l’allaitement ≥35 kg ou ≥12 ans (4 cachet).

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Médicament 4.

Paludisme grave à P. falciparum

Enfants

Remarques

Artéméther + luméfantrine

cachets 20 mg artéméther + 120 mg luméfantrine

1.

Adultes

4 cachets/jour, 3 jours

11–20 kg (1 cachet), 21–30 kg (2 cachets), 31–40 kg (3 cachets), >40 kg (4 cachets)

Gluconate de quinidine iv: pour commencer 10 mg /kg (max. 600 mg) À ne pas administrer en sérum physiologique pour 1-2 heures, dans le bolus ensuite 0,02 mg/kg/min jusqu’à ce que le Risque d’hypoglycémie traitement puisse être administré à voie orale

2.

Dichlorhydrate de quinine iv: pour commencer20 mg/kg en glucose 5% À ne pas administrer pour 4 heures, ensuite 10 mg/kg pour 3–4 dans le bolus heures, toutes les 8 heures (max. 1800 mg/jour) Risque d’hypoglycémie jusqu’à ce que le traitement puisse être administré à voie orale

3.

Artéméther im: 3,2 mg/kg le j1, ensuite 1,6 mg/kg/jour 4 jours

4.

Artésunate iv: 2,4 mg/kg, ensuite 2,4 mg/kg à 12, 24 et 48 heures

Après le traitement de l’attaque primaire du paludisme à P. vivax ou P. ovale, il est nécessaire d’assurer la prophylaxie des rechutes (prophylaxie terminale) dues aux hypnozoïtes hépatocytaires, même après avoir quitté la région endémique. La primaquine est le seul médicament utilisé pour cela. La longue durée de la thérapie (14 jours) et la fréquence élevée des effets adverses (gastro-intestinaux, hémolyse, méthémoglobinémie) baissent la qualité de la réponse des patients à cette prophylaxie. L’administration de la primaquine pendant les repas améliore les effets adverses digestifs. 20

La dose totale efficiente de primaquine est de 6 mg/kgc. L’administration de la bonne dose est plus importante que la durée de la thérapie. La prophylaxie peut être concomitante à la thérapie de l’attaque primaire ou elle peut être initiée après la fin de cette dernière. Tableau II Indications sur la prophylaxie des rechutes

Prophylaxie des rechutes (terminale) - P. vivax ou P. ovale Primaquine phosphate Cachets 15 mg

15 mg/jour 14 jours

0,3 mg/kg/jour 14 jours

Uniquement aux patients sans déficit de G6PD.

La prophylaxie du paludisme chez les voyageurs dans les régions endémiques est un problème difficile et délicat, comprenant des mesures de protection contre les piqûres des moustiques et de la chimio-prophylaxie, tant qu’il n’y a pas de vaccin antipaludique efficient. La recommandation de chimio-prophylaxie antipaludique doit prendre en considération :  L’espèce de plasmodium et le profil local de résistance  Le rapport risques (effets adverses) / avantages  Le rapport coûts / avantages (en général, les médicaments nouveaux sont chers, et une prophylaxie à long terme est parfois couteuse)

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Tableau III Chimio-prophylaxie [25] Médicament

Adultes

Enfants

Remarques

P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. falciparum sensibles à la Chloroquine

Chloroquine phosphate cachets 500 mg

500 mg/semaine

8,3 mg/kg/semaine

L’accumulation peut provoquer la rétinopathie.

P. falciparumrésistent à la Chloroquine Méfloquine cachets 250 mg

250 mg/semaine

<15 kg: mg/kg/semaine 15–19 kg: cachets/semaine 20–30 kg: cachets/semaine 31–45 kg: cachets/semaine

5 Peuvent apparaître :Troubles de la conduction, 1/4 maladies psychiatriques, épilepsie; 1/2 À ne pas s’associer avec la quinidine, la quinine, 3/4 l’halofantrine. À ne pas administrer pendant le premier trimestre de grossesse

P. falciparum résistent à la Chloroquine ou Méfloquine

Doxycycline cachets 100 mg

100 mg /jour

Enfants âgés de plus de 8 ans : 2 mg/kg/jour Personnes âgées de plus de 13 ans : 100 mg/jour

À ne pas administrer aux patients âgés de moins de 8 ans ou aux femmes enceintes

Atovaquone + proguanil cachets 250 mg atovaquone + 100 mg proguanil cachets 62,5 mg/25 mg

1 cachet/jour

11–20 kg: 62,5 mg/25 mg/jour Contre-indiqué en cas de 21–30 kg: 125 mg/50 mg /jour grossesse 31–40 kg: 187,5 mg/75 mg /jour >40 kg: 250 mg/100 mg/jour

22

I.1.2. Amoebose (ex-amibiase)

Définition L’amoebose est une maladie aiguë spécifique à l’homme, provoquée par un protozoaire (Entamoeba histolytica), dont la manifestation la plus fréquente est représentée par des troubles intestinaux ressemblant à l’entérocolite, avec des selles pio-sanguinolentes. La maladie peut guérir spontanément (apparemment ou complètement). Pourtant, en absence du traitement étiologique, elle peut déclencher des complications dues à la dissémination secondaire de l’agent pathogène loin de la porte d’entrée. Elle ne laisse pas d’immunité. C’est la troisième cause de décès dû à une maladie parasitaire dans les pays en cours de développement et un des risques importants auxquels sont exposés les voyageurs dans les régions endémiques. Étiologie Le parasite Entamoeba histolytica appartient à la classe Rhizopode, au genre Entamoeba, dont le cycle biologique parcourt 4 stades d’existence :  trophozoïte, présent dans les tissus infestés et dans le lumen intestinal;  prékyste avec deux noyaux et une ou deux grosses vacuoles; présent dans l’intestin  kyste, présent dans les matières fécales ; c’est la forme sous laquelle il circule dans la nature et la seule capable d’infecter un nouvel hôte, car il est résistant à l’action lytique du suc gastrique ;  métakyste : forme à plusieurs noyaux suivant l’éclosion du kyste une fois dans l’intestin. 23

On connaît plusieurs espèces :  pathogène : E. histolytica  non-pathogènes : E. dispar, E. moshkovskii, E. coli, E. hartmanni, E. polecki, E. chattoni, Dientamoeba fragilis, Iodamoeba butschlii, Endolimax nana. Les trophozoïtes sont identiques à l’examen des matières fécales ; la présence des hématies à l’intérieur des ceux-ci relève de la pathogénicité (E. histolytica). Épidémiologie Le seul hôte animal est l’homme, la réceptivité étant générale. La maladie a une diffusion endémique dans les régions tropicales, entre la parallèle 400 dans l’hémisphère nord et la parallèle 30 0 dans l’hémisphère sud. Elle peut créer de petits foyers ou des cas isolés. Il y a aussi des épidémies hydriques, explosives. Dans les régions tempérées, la maladie a été signalée dans des cas isolés, surtout suite à l’importation. Les formes inapparentes sont prédominantes. L’homme, en tant qu’unique réservoir d’infection – sous forme de malade aigu, chronique ou de porteur en bonne santé – élimine dans les selles des trophozoïtes, qui disparaissent rapidement une fois sortis de l’organisme, et des kystes, qui survivent dans l’eau et sur le sol 1-2 semaines et parfois des mois (dans des conditions favorables de température et d’humidité). La voie principale de transmission est fécale-orale, bien qu’on accepte également la voie sexuelle chez les homosexuels. La transmission est possible soit par contact direct, soit à distance, parce que les kystes peuvent être transportés par des vecteurs (mouches), courants d’air, aliments ou eaux. Pathogénie Les kystes résistent à l’acidité gastrique et, une fois dans l’intestin, ils produisent des métakystes qui, à leur tour, se clivent et donnent naissance à des formes végétatives – les trophozoïtes. Ceux-ci provoquent des lésions spécifiques sur toute la muqueuse colique (y compris l’appendice), mais surtout au niveau du caecum, du colon descendent, sigmoïde et de l’ampoule rectale. Les trophozoïtes pénètrent dans la muqueuse et la sous-muqueuse par des mouvements amiboïdes et par une activité protéolytique. Par une action toxique 24

directe, ils provoquent des lésions nécrotiques et ulcératives qui avancent vers le lumen intestinal. Les ulcérations superficiels sont clairement délimitées, étant couvertes de mucus, pus et d’exsudat sanguinolent. En profondeur, ils tendent à se répandre latéralement, dans la sous-séreuse, où ils peuvent provoquer un abcès de dimensions nettement supérieures à l’ulcération visible au niveau de la muqueuse (aspect comparé traditionnellement à un bouton de chemise). Souvent les abcès provoquent des péritonites secondaires. L’ulcération peut disparaitre, mais les abcès persistent et peuvent fuser. On peut avoir ainsi une dissémination lymphatique et/ou hématogène avec développement ultérieur d’abcès métastatiques (hépatiques, pulmonaires, cérébraux). L’inflammation chronique peut mener à des cicatrices rétractiles ou par granulation excessive, à des tumeurs inflammatoires (amoebomes) qui proéminent dans le lumen intestinal et dont les manifestations obstructives ou hémorragiques sont difficile à diagnostiquer. La maladie est caractérisée par l’apparition d’anticorps sériques qui n’ont pourtant pas de capacité de protection. Tableau clinique Le spectre clinique des manifestations est varié (tableau III). L’infection asymptomatique est fréquente. Tableau IV Manifestations cliniques associées avec l’infection amibienne Manifestations intestinales Maladie symptomatique non-invasive (entérocolite) Dysenterie (rectocolite aiguë) Entérocolite chronique non-dysentérique

Manifestations extra-intestinales Abcès hépatique +/- complications Péritonite Empyème Péricardite

Ulcérations péri-anales Colite fulminante Mégacôlon toxique

Abcès pulmonaire

Ameobome

Abcès cérébral Maladie génito-urinaire 25

Infection asymptomatique :  est possible tant à E. histolytica qu’à E. dispar.  Le diagnostic est confirmé par l’identification des amibes dans les selles, et dans le cas de l’E. histolytica, par de réactions sérologiques (hausse du titre des anticorps) ou par l’identification des antigènes dans les matières fécales. Entérocolite L’incubation varie entre 2 et 4 semaines. Le début de la maladie est insidieux, il dure 7 -10 jours, est accompagné d’asthénie, malaise, absence d’appétit, selles molles peu caractéristiques. Dysenterie amibienne  Le début non-spécifique est suivi de douleurs abdominales et de coliques, les selles perdent leur aspect de matière fécales, sont pleines de mucus et de sang, et le patient souffre de ténesmes.  La fièvre apparaît chez environ 1/3 des patients.  Si les selles sont nombreuses, les signes de déshydratation peuvent apparaître.  Dans le coprocytogramme, les polymorphonucléaires sont absentes ou beaucoup moins nombreuses que dans la dysenterie bactérienne.  La durée de la période d’état varie. Les selles s’espacent spontanément, redeviennent fécaloïdes et le patient recouvre un état de santé apparente.  Certains patients peuvent souffrir d’une forme chronique de la maladie (pendant des mois ou des années) avec diarrhée muqueuse intermittente, douleurs abdominales, flatulence, perte de poids. L’évolution oscille entre rémissions et rechutes alternatives. La colite fulminante est une forme rare d’infection, dont la mortalité est élevée et qui apparaît plus fréquemment chez les malades sous-alimentés, chez les femmes enceintes, chez les personnes recevant des corticostéroïdes ou chez les bébés. Parfois apparaissent des problèmes cutanés de voisinage sous forme d’ulcérations péri-anales, génitales. Celles-ci peuvent même être à distance et provoquer des abcès dans les tissus profonds (fessiers, ischio-rectaux, lombaires).

26

L’amoebome apparaît comme une lésion annulaire, unique ou multiple, au niveau de la paroi du côlon, ressemblant au cancer de côlon. La biopsie endoscopique met en évidence les amibes, et les tests antigéniques et les anticorps sont présents dans les selles et le sang. Le mégacôlon toxique est une complication rare de l’amoebose (0,5%), généralement associée à la thérapie avec corticostéroïdes.

Maladie extra-intestinale Abcès hépatique  Peut être accompagnée par la colite, mais il survient souvent en absence des phénomènes intestinaux ;  Il apparaît en moyenne 3 mois (ou même plusieurs années) après le retour des régions endémiques ;  Il y a également des formes asymptomatiques dont l’évolution est automodératrice ;  Le début est soudain, avec fièvre, douleurs dans l’hypocondre droit irradiant dans la partie supérieure, perte de poids, toux sèche ;  30-40% des patients ont diarrhée ; les amibes sont présentes dans les selles même en absence de la diarrhée ;  Une hépatomégalie douloureuse est présente chez 50% des patients ;  L’ictère est d’habitude absent ;  Dans le sang on relève une leucocytose sans éosinophilie, légère anémie, FA et transaminases élevées, VSH élevée. Abcès pulmonaire  Peut survenir dans le sillage de l’abcès hépatique ;  Se manifeste par toux, douleur thoracique, dyspnée ;  Peut être accompagné par l’empyème pleural. La péritonite secondaire à la rupture de l’abcès hépatique peut survenir dans 2-7% des cas. Elle est caractérisée par une létalité élevée. Abcès cérébral et la forme génito-urinaire sont rares.

27

Le diagnostic repose sur : 

Des données épidémiologiques : voyage en région endémique



Tableau clinique (décrit)



Tests de laboratoire o L’examen des matières fécales doit être effectué le plus rapidement possible après le prélèvement du produit et après le traitement de l’échantillon par une solution saline. On peut remarquer des trophozoïtes vivants et mobiles. Si l’examen s’effectue après leur mort, ils ne peuvent plus être reconnus, car ils ressemblent aux leucocytes. La simple présence des trophozoïtes ne suffit pas. Leur caractère pathogène doit être confirmé par la présence des hématies phagocytées à l’intérieur de ceuxci. o La rectosigmoïdoscopie peut avoir des résultats faussement négatifs, puisque les lésions plus en amont échappent à un examen de routine. Elle a pourtant une grande valeur dans le diagnostic de cas particuliers, puisqu’elle permet la biopsie de fragments de la muqueuse provenant de lésions suspectes. o Le sérodiagnostic est utile surtout pour diagnostiquer les cas atypiques provenant des régions tempérées et les complications à distance (abcès hépatique ou à d’autres endroits). Les anticorps restent présents dans le sang des années après l’infection aiguë. o Détection des antigènes spécifiques dans les selles o PCR

Traitement  

Il y a des débats sur la nécessité de traiter les formes asymptomatiques. Quant aux formes symptomatiques, quelle que soit leur localisation, elles exigent un traitement étiologique (tableau V)

28

Tableau V Options thérapeutiques anti-amibiennes Médicaments intestinaux Furoate de diloxanide

Médicaments à action tissulaire Paroi intestinale

Paromomycine

Tétracycline

Iodoquinol

Érythromycine Foie Chloroquine Tous les tissus Métronidazole Tinidazole Chlorhydrate d’émétine 2-Déhydroémétine

Doses et durée recommandées :  Furoate de diloxanide - 500 mg x 3/jour 10 jours ;  lodoquinol - 650 mg x 3/jour 21 jours ;  Paromomycine -25-35 mg/kg/jour (3 g/jour) en 3 doses après les repas, 7 jours ;  Métronidazole - 750 mg x 3/jour 10 jours  Tétracycline - 250 mg x 4/jour 10 jours ; dans des cas graves, administrer une dose double pendant les 5 premiers jours ;  Chloroquine - 500 mg (sel)/jour 7 ou 14 jours ;  Déhydroémétine ou émétine 1mg/kgc/jour s.c. ou i.m. Prophylaxie Les individus voyageant dans des régions endémiques ne peuvent être protégés ni par vaccination, ni par chimio-prophylaxie efficiente. Ils doivent respecter des règles strictes d’hygiène. La chloration de l’eau courante ne tue pas les kystes. Il faut éviter toute forme de consommation de l’eau locale. 29

I.1.3. Leishmaniose

Définition Groupe de syndromes cliniques à manifestations cutanées, muqueuses ou viscérales, provoqués par des parasites du genre Leishmania, transmis par des piqûres d’insectes. Une seule espèce du parasite peut provoquer un ou plusieurs syndromes, et chaque syndrome peut être causé par plusieurs espèces, en fonction des caractéristiques du pathogène, de l’immunité à médiation cellulaire de l’hôte, de la région géographique. Étiologie  Parasites intracellulaires de la famille des Trypanosomatidae, genre Leishmania  Ils ont un cycle de vie dimorphique : o Forme promastigote, flagellée, allongée, mobile, chez l’insecte vecteur o Forme amastigote – forme arrondie, aflagellée, qui se trouve chez le mammifère hôte  Vecteur: moustique femelle (sand-flies) du genre Lutzomyia en Amérique et Phlebotomus dans le reste du monde. Ces moustiques se reproduisent dans les fissures des murs, dans les ordures ou dans les tanières des rongeurs. Elles ne volent pas très bien et se nourrissent uniquement aux alentours de ces régions. Elles se nourrissent au crépuscule et pendant la première partie de la nuit, durant toute l’année dans les régions intertropicales ou en été dans les régions tempérées.  En fonction de leur diffusion géographique (et des formes cliniques qu’ils produisent), les membres du genre Leishmania peuvent être divisés en 30

espèces de l’Ancien Monde (Europe du Sud, Moyen Orient, Asie et Afrique) et espèces du Nouveau Monde (Amérique Centrale et du Sud) Espèces de l’Ancien Monde L. major L. ethiopica L. tropica

L. infantum

Formes cliniques

Espèces du Nouveau Monde

Cutanées

L. mexicana

Cutanéomuqueuses

L. braziliensis

Viscérales

L. chagasi

Figure2 Corrélations entre l’espèce de leishmania et la forme clinique de la maladie Les espèces de l’Ancien Monde provoquent généralement des formes cutanées légères de maladie, tandis que celles du Nouveau Monde provoquent des formes cutanéo-muqueuses étendues et graves. Épidémiologie C’est une maladie répandue dans les régions tropicales, subtropicales et tempérées (bassin méditerranéen), étant signalée dans 88 pays, dont 72 en cours de développement : o 90% des formes viscérales (LV) sont signalées en Inde de l’Est, au Népal, Bangladesh, Soudan et Brésil ; o 90% des formes cutanées (LC) sont signalées au Moyen Orient (Iran, Arabie Saoudite, Syrie), en Afghanistan et en Asie centrale, au Brésil et Pérou ; o 90% des formes muqueuses (LM) sont signalées en Bolivie, au Brésil et Pérou. Transmission : majoritairement due aux piqûres des moustiques ; rarement due aux transfusions, à l’utilisation en commun des aiguilles de seringues ou pendant la grossesse ; 31

Réservoirs naturels : en fonction de la région et de l’espèce : chiens, rongeurs ou l’homme; Pathogénie  L’insecte vecteur hématophage introduit dans le derme de l’homme des promastigotes de leishmania qui seront phagocytés par les macrophages, où ils perdent leur flagelle et deviennent amastigotes ;  Ils se multiplient dans les phagolysosomes et envahissent progressivement d’autres cellules phagocytaires mononucléaires au niveau local, d’où ils peuvent se répandre au niveau viscéral en fonction des caractéristiques du parasite et de l’immunité du malade.

Formes cliniques

I.

Leishmaniose cutanée

a. De l’Ancien Monde : 

Espèces impliquées : L. major, L. tropica, L. aethiopica, mais aussi L. donovani, L. infantum/L.chagasi



Forme sèche (urbaine) – provoquée fréquemment par L. tropica  Quelques semaines ou mois après la piqûre de l’insecte vecteur apparaît au niveau de la région tégumentaire découverte une papule rougecarmin qui se propage progressivement et s’infiltre ; ultérieurement, le centre s’ulcère et se couvre d’une croûte ;  Son évolution vers la guérison est lente, dure quelques mois-ans, laissant une cicatrice atrophique, dépigmentée.



Forme humide (rurale) – provoquée fréquemment par L. major  Évolution plus rapide (6 mois),  Ulcérations plus grandes et à sécrétions,  Parfois des lésions multiples.



Forme lupoïde : lésions multiples, surtout sur le visage, dont l’évolution est longue (années). 32

b. Du Nouveau Monde :  En général, une zoonose rurale  Espèces impliquées : L. mexicana, L. amazonensis, L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis, L. peruviana  Forme Uta:  apparaissent 2-3 lésions papuleuses indolores, à ulcération centrale entourée d’un bourrelet érythémateux ;  à la différence des formes de l’Ancien Monde, les dimensions sont plus grandes (plus de 5 cm), les ulcérations plus fréquentes ;  Dans l’infection à L. braziliensis les adénopathies régionales sont souvent présentes, parfois 1-2 semaines avant les lésions cutanées.  Leishmaniose muqueuse (forme Espundia)  se présente comme une complication de l’infection à L. braziliensis, aux latitudes sud du continent sud-américain;  touche surtout les hommes ayant souffert de nombreuses lésions cutanées de grandes dimensions qui n’ont pas reçu de thérapie à antimonites ou qui possèdent le HLA-DR2 ou HLA-DQw3.  L’intervalle entre les lésions cutanées primaires et la détérioration muqueuse varie entre simultanéité et 35 ans.  Sont touchées la muqueuse nasale, pharyngienne ou buccale, par l’apparition d’œdème érythémateux, suivi d’ulcérations chroniques à exsudat muco-purulent.  Les lésions provoquent souvent des destructions mutilantes de la pyramide nasale, du palais, des lèvres ou du larynx et peuvent provoquer le décès par aspiration ou par l’impossibilité de se nourrir. Diagnostic  Clinique : l’aspect peut être suggestif dans les régions endémiques, où une ulcération à évolution chronique ou l’apparition de manifestations systémiques caractéristiques est révélatrice  Parasitologique : 1. Mise en évidence des amastigotes dans des biopsies tissulaires ou dans les frottis prélevés des sécrétions de l’ulcère 33



2. Mise en évidence des promastigotes en culture sur milieu NNN (Novy, Nicole, McNeal) 3. Détermination par PCR de l’ADN ou de l’ARN parasitaire Immunologique : 1. Tests sérologiques variés (IFAT, ELISA) qui signalent des anticorps anti-leishmania. La présence des ceux-ci ne signifie pas toujours une maladie active (ils peuvent signaler une immunité résiduelle, une infection infraclinique ou des réactions croisées avec le paludisme, les schistosomiases, les mycobactérioses ou les trypanosomiases). Il est difficile de découvrir les anticorps spécifiques chez les patients immunodéprimés. 2. Détermination des antigènes spécifiques dans l’urine 3. Intradermoréaction

II. Leishmaniose viscérale (maladie Kala-azar, fièvre noire)

Sont impliqués : Leishmania donovani ou Leishmania infantum/chagasi L’infection est fréquemment asymptomatique. Les enfants, les sous-alimentés et les patients infectés par l’HIV courent le plus grand risque d’infection symptomatique. La lésion cutanée passe souvent inaperçue; les amastigotes, par l’intermédiaire des cellules mononuclées se répandent dans le foie, la rate, les ganglions, la moelle osseuse Incubation : 1-6 mois Tableau clinique  Début insidieux, non-spécifique, à phénomènes digestifs, exanthème ; il dure des semaines.  Période d’état : o Forte fièvre, irrégulière, qui dure des mois, o Hépato-splénomégalie importante, 34



o Adénopathies non-douloureuses, o Pâleur extrême, o Syndrome d’amaigrissement. L’évolution spontanée est mortelle en quelques mois.

Paraclinique  Pancytopénie : o Anémie normocytaire non-régénérative grave o Leucopénie à neutropénie o Thrombocytopénie  Hypergammaglobulinémie  VSH élevée  Mise en évidence du parasite o Par l’examen microscopique des frottis coloré MGG prélevé de la moelle osseuse, du sang périphérique o Culture sur des milieux spéciaux (NNN) o Sérologique : IFI, ELISA ou WB chez le patient immunocompétent o Mise en évidence de l’ADN parasitaire par PCR Traitement  Formes cutanées o Local: antimonites en injections péri-lésionnelles ou o Systémique : antimonites, pentamidine, fluconazole, kétoconazole, miltéfosine (Impavido)  Formes muqueuses : systémique  Forme viscérale : o Antimonites pentavalents (Antimoniate de méglumine - Glucantime) o Amphotéricine B Durée : 21 – 48 jours.

35

Leishmaniose cutanée post Kala-azar Elle peut apparaitre après la maladie viscérale traitée, surtout chez les patients provenant d’Inde (5-10%) et de Soudan (50%), après une période qui varie entre 6 mois et 20 ans. On voit apparaître des macules hypertrophiques – nodules cutanés, sur le visage, le corps, les membres, les muqueuses, les organes génitaux. L’état général est peu détérioré. Les lésions persistent de quelques mois jusqu’à 1 an. Les amastigotes sont présents dans 80% des biopsies cutanées. Le diagnostic différentiel le plus fréquent est avec la lèpre.

36

I.1.4. Trypanosomiases (Maladie du sommeil, Maladie de Chagas)

Définition Maladies strictement tropicales provoquées par des protozoaires de la famille des Trypanosomatidae, transmises à l’homme par des vecteurs (mouche tsé-tsé / tiques), caractérisées en Afrique (Maladie du sommeil) par la méningo-encéphalite fréquemment létale, et en Amérique du Sud (Maladie de Chagas) par la myocardite, la mégalopathie digestive et plus rarement la méningo-encéphalite. C’est une maladie réémergente dans certaines régions d’Afrique où elle a été signalée parmi les voyageurs.

I.1.4.1. Trypanosomiase africaine (Maladie du sommeil) Étiologie • •

Trypanosoma brucei gambiensis – Afrique de l’Ouest Trypanosoma brucei rhodesiense – Afrique de l’Est

Épidémiologie • • • • •

On enregistre 17.000 - 37.000 cas nouveaux chaque année ; C’est une maladie surtout rurale ; Dans les régions endémiques, 96% des maladies sont dues à T. b. gambiense ; Les touristes de courte durée ont un risque de maladie à T. b. rhodesiense (beaucoup plus rare à T. b. gambiense) ; Vu la période longue d’incubation et le caractère chronique (moisannées), elle doit être suspectée chez ceux avoir voyagé dans les régions à 37

risque, quel qu’en soit le moment du début; Transmission : •

par la piqûre de la mouche tsé-tsé. Seulement 3 – 10% des mouches sont infectées ; elles vivent près des rivières, des mangroves ou des forêts tropicales. Le réservoir principal est l’homme ; parfois certains animaux. Tableau clinique Évolution à deux étapes : • Précoce : hémato-lymphatique • Tardive : méningo-encéphalitique La Maladie du sommeil gambienne a une évolution chronique, tandis que la MS rhodésienne a une évolution aiguë.

I.1.4.1.1 Trypanosomiase à T.b. gambiensis (Afrique de l’Ouest) Incubation variable : 2 semaines – mois – années Quelques semaines après la piqûre, apparaît parfois (5% des cas) dans la zone touchée (souvent l’extrémité céphalique) une papule de 1-3 cm en diamètre, nondouloureuse, difficilement visible sur le tégument foncé – le chancre trypanosomique +/- adénopathie satellite ; Celle-ci persiste jusqu’au début de l’étape hémato-lymphatique qui dure des mois, voire des années et se caractérise par :  Fièvre chronique, intermittente  Céphalée  Lymphadénopathies  Hépato-splénomégalie légère L’invasion du SNC dure quelques mois (4-12). On voit apparaitre des :  Troubles du sommeil  Périodes de sommeil diurne + agitation nocturne  Le patient s’endort brusquement, pendant une phrase ou en mangeant  Le sommeil est profond 38

   

Au début, le patient peut être réveillé, mais ensuite il ne répond plus aux stimuli Le patient évite l’effort, a un état d’apathie progressive, parle difficilement On voit de courtes périodes d’agitation, de dromonanie, des tendances suicidaires, de crime L’évolution est progressive vers le coma, la cachexie et le décès

 Manifestations neuropsychiatriques: paranoïa, délire, agressivité  Troubles de sensibilité  Prurit intense – traces de grattage  Hyperesthésie  Paresthésies parfois graves  Autres troubles neurologiques : tremblement, mouvements coréo-athétosiques

akinésie,

dyskinésie,

 Adénopathies multiples, non-douloureuses, surtout cervicales  Troubles cardiaques  Troubles endocrines : hypo ou hyper-thyroïdie  Rarement fièvre (5-50%)

I.1.4.1.2 Trypanosomiase à T.b. rhodesiensis (Afrique de l’est)

Maladie à l’aspect aigu : progression vers le 2 ème stade en quelques semaines, décès en 6 mois. Les manifestations cliniques sont semblables, mais : • Le chancre et l’œdème péri-lésionnel est plus fréquent, surtout aux membres inférieurs • Les adénopathies sont fréquemment sous-mandibulaires, axillaires ou péri-chancre, • La fièvre est plus fréquente (50-80% des cas), • Peuvent apparaitre : • myocardite grave, péricardite, insuffisance cardiaque • Hypothyroïdie, hypogonadisme 39

Le diagnostic repose sur : o Anamnèse: séjour dans les régions endémiques o Clinique : • Fièvre irrégulière, prolongée, polyadénopathies • Troubles du sommeil + manifestations neuropsychiques o Laboratoire : • Non-spécifique : • Anémie légère • Leucocytose et lymphocytose • VSH > 100 mm/h • Hyperprotéinémie et hausse de l’IgM • Rétention azotée • LCR clair 15 – 500 éléments/mm3, surtout lymphocytes ; albumine ~ 1g/l • Spécifique : • Détection du trypanosome dans les frottis provenant du : • sang périphérique, médullaire, biopsie ganglionnaire ou fluide dermique en phase précoce • sédiment LCR en phase secondaire • Tests sérologiques à résultats variables (parfois faussement positifs): ELISA, hémagglutination - screening

Traitement • Doit être effectué à l’hôpital car il a de nombreux effets secondaires • En phase hémato-lymphatique : • Pentamidine 4 mg/kg (IM ou IV) pour 10 jours, • Suramine 20 mg/kg en perfusion lente les jours 1, 5, 12, 18 et 26 • En phase méningo-encéphalitique : • Mélarsoprol 3.6 mg/kg/jour pour 3 jours ; la cure se répète deux fois à un intervalle de 7 jours, • Eflornithine (DFMO) 400 mg/kg/jour pour 2 semaines. Guérison : 80 – 90% des cas.

40

I.1.4.2. Trypanosomiase américaine – Maladie de Chagas

Zooanthroponose provoquée par Trypanosoma cruzi, transmise à l’homme par les tiques, se manifeste par chancre d’inoculation, fièvre, thyroïdite, lésion des ganglions nerveux végétatifs (myocardite, maladie méga) et plus rarement, encéphalite. Étiologie : Trypanosoma cruzi Épidémiologie • Répandue surtout en Amérique latine • 300.000 de nouveaux cas et 21.000 décès sont signalés chaque année ; • Aucun cas n’a été signalé parmi les voyageurs Transmission : • Par l’intermédiaire de tiques hématophages (famille des Reduviidae) dont la piqûre n’est pas douloureuse • Leurs matières fécales sont riches en trypanosomes qui pénètrent par des lésions tégumentaires, la conjonctive ou par l’ingestion d’aliments contaminés • Possiblement par les transfusions Réservoir : l’homme et nombreuses espèces de mammifères sauvages et domestiques (chiens, chats, cochons) Incubation : 1 – 2 semaines. L’infection asymptomatique est fréquente Tableau clinique • Évolue en 3 phases : o aiguë o latente (durée variable, parfois très longue) o chronique (10-30%) 41

Phase aiguë : dure quelques semaines • une lésion à la porte d’entrée : o Aspect furonculeux ou maculaire o Œdème périorbitaire non-douloureux + adénopathie préauriculaire (signe Romana), s’associe avec : • Fièvre • Myalgies, céphalées • Adénopathies, hépato-splénomégalie • Rarement, myocardite ou méningo-encéphalite mortelle Phase chronique : • Apparaît chez 10 – 30% des patients, après des années d’évolution asymptomatique (latente) • Problèmes cardiaques : o Myocardite chronique o Troubles du rythme (parfois mortels) o Insuffisance cardiaque biventriculaire o Anévrismes • Problèmes digestifs : o Mégaœsophage o Mégacôlon • Problèmes au niveau du SNC (rares) : o Méningo-encéphalite : surtout chez les enfants âgés de moins de 2 ans, les immunodéprimés Diagnostic paraclinique • Détection du parasite dans la goutte épaisse du sang ou par l’intermédiaire de techniques de concentration – seulement en phase aiguë • Sérodiagnostic – en phase chronique • PCR – phase aiguë, immunodéprimés, nouveau-nés des mères séropositives Traitement  Nifurtimox 8–10 mg/kg/j (adultes) – 60 jours  Benzimidazole 5 mg/kg/j – 30 jours  Les médicaments ont de nombreux effets neuropsychiatriques 42

secondaires,

surtout

 

Le traitement est indiqué en phase aiguë ou chronique précoce, en général pour les patients âgés de moins de 50 ans Thérapie de l’insuffisance cardiaque.

43

I.2. Maladies provoquées par les nématodes (vers cylindriques)

I.2.1. Filarioses I.2.1.1. Filarioses lymphatiques I.2.1.2. Onchocercose (« la cécité des rivières») I.2.1.3. Loase (Maladie Loa-Loa) I.2.1.4. Dracunculose I.2.1.5. Autres filarioses I.2.2. Strongyloïdose I.2.3. Ankylostomiase

I.2.1. Filarioses Définition Maladies provoquées par des vers ronds (nématodes) localisés dans les vaisseaux lymphatiques, la peau, le tissu conjonctif ou les séreuses, transmises à l’homme (hôte définitif) par l’intermédiaire des vecteurs (moustiques, taons). Étiologie Les filaires sont des vers ronds, blancs, ayant la forme d’un fil. Les adultes (longs de 4-17 cm) se reproduisent par des embryons – microfilaires (longs de 0,3 mm) qui se répandent dans l’organisme par les vaisseaux lymphatiques ou sanguins. On en connaît 8 espèces, dont 4 provoquent la plupart des maladies : o Brugia malayi, o Wuchereria bancrofti, o Onchocerca volvulus, o Loa loa. 44

I.2.1.1. Filarioses lymphatiques Ce sont les filarioses les plus répandues. Les vers adultes restent coincés dans les vaisseaux ou les ganglions lymphatiques où ils peuvent survivre des dizaines d’années. Étiologie  B. malayi,  W. bancrofti,  Plus rarement, B. timori Épidémiologie • 120 millions de personnes sont infectées dans les régions tropicales et subtropicales (66% des individus infectés proviennent de l’Asie du sud-est, 33% d’Afrique) • 25 millions d’hommes ont des problèmes génitaux (hydrocèle) et 15 millions de personnes (surtout femmes) souffrent d’éléphantiasis dû à ces filarioses. • Vecteur:  Moustiques du genre Culex (dans des régions urbaines ou de banlieue), Anopheles (dans les régions rurales d’Afrique) ou Aedes (dans les îles du Pacifique) pour W. bancrofti  Moustiques du genre Mansonia pour Brugia malayi Pathogénie Les microfilaires (formes embryonnaires) pénètrent dans la peau par les piqûres des moustiques, ensuite elles passent dans les vaisseaux et les ganglions lymphatiques où, dans quelques mois (4-6), elles deviennent adultes et vivent jusqu’à 3 ans. Les adultes généreront d’autres microfilaires qui seront relâchées dans le sang:  uniquement la nuit (périodicité nocturne) ou surtout la nuit, mais aussi pendant la journée (sub-périodicité nocturne) – dans toutes les régions à l’exception de l’Océanie ou elles sont relâchées  surtout pendant la journée (demi-périodicité diurne).

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D’ici les microfilaires seront récupérées par d’autres moustiques lors de leur repas hématophage et le cycle se répète. L’infection asymptomatique est la plus fréquente forme, surtout dans les régions endémiques.

Manifestations cliniques 

Lymphadénite aiguë, manifestée par : o Forte fièvre, frissons o Lymphangite et/ou lymphadénite douloureuses • Qui connaît une évolution rétrograde, centrifuge • Peut toucher les membres inférieurs ou supérieurs • Le canal lymphatique durcit et ressemble à un cordon • La lymphangite génitale (funiculite, épididymite, douleur locale) est provoquée exclusivement par W. bancrofti o Œdème local



Poumon tropical (syndrome de Weingarten) o Apparaît à la suite de la maturation pulmonaire des microfilaires o Se manifeste par :  Des accès asthmatiques nocturnes accompagnés d’hémoptysie  la fièvre, la toux, la dyspnée, la fatigue o Paraclinique :  Hyper-éosinophilie (60%)  Radiographie thoracique : opacités nodulaires disséminées



Filariose chronique o Touche un petit nombre de patients o L’obstruction lymphatique mène à l’éléphantiasis, l’œdème brunâtre, l’épaississement du tissu sous-cutané qui durcit et aux fissures tégumentaires o On peut avoir une adénite inguinale, non-douloureuse, uni ou bilatérale, qui mène à la fibrose et génère des formations pseudo46

tumorales o Peuvent apparaître aussi : scrotum variqueux, varicocèle, chylothorax, ascite lymphatique, diarrhée chyleuse Diagnostic  Épidémiologique : exposition intense et prolongée dans une région endémique  Clinique : manifestations décrites au-dessus  Laboratoire o La détection du parasite est parfois difficile :  Frottis du sang périphérique  Méthodes de concentration (filtration, centrifugation) o Méthodes immunologiques :  Détection d’antigènes – uniquement pour W. bancrofti (2 tests commerciaux),  Détection d’anticorps (un test négatif exclut le diagnostic) o Tests PCR o L’échographie + l’échographie doppler du testicule ou du sein peut révéler des filaires mobiles Traitement  Diéthylcarbamazine (DEC) : 6mg/kg/j pour 12 jours  Ivermectine 200 μg/kg + albendazole 800 mg/zi 21 jours  Doxicycline : 200 mg/j 8 semaines  Drainage postural,  Compresses froides,  AINS.

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I.2.1.2. Onchocercose («la cécité des rivières»)

Définition Filariose provoquée par Onchocerca volvulus, transmise à l’homme par les mouches du genre Simulium et dont les caractéristiques cliniques sont : les lésions tégumentaires (nodules sous-cutanés, dermatite prurigineuse) et les lésions oculaires. Étiologie Onchocerca volvulus  Ver blanc, long de 2-5 cm (mâle) et 35-70 cm (femelle)  Les adultes vivent 15-20 ans  Dans tous les stades de développement, Onchocerca volvulus héberge une bactérie (Wolbachia) avec laquelle il vit en symbiose. Elle peut être une cible de la thérapie de l’onchocercose, puisque la destruction de la bactérie (avec de la Doxycycline) mène à des troubles graves de développement du parasite Épidémiologie  On estime que la maladie touche 37 millions de personnes dans 34 pays de l’Afrique Sub-saharienne et de l’Amérique du Sud ;  C’est la deuxième plus fréquente cause infectieuse de cécité  La plupart des malades sont en Afrique Équatoriale : Libéria, Sierra Léone, Éthiopie, mais aussi en Mexique, Guatemala ; il y a des petits foyers au Venezuela, Colombie, Brésil, Équateur, Yémen, Arabie Saoudite  La maladie suit la distribution du vecteur– mouches du genre Simulium. Celles-ci peuvent voler sur de longues distances (85 km); elles vivent près des rivières tumultueuses, aérées. Leur piqûre est très douloureuse.

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Pathogénie Par la piqûre de la mouche, les larves infectantes pénètrent le tégument où elles forment des nodules sous-cutanés à l’intérieur desquels se développent les vers adultes. 7 mois à 3 ans après l’infection ceux-ci relâchent les microfilaires qui quittent le nodule et migrent dans l’organisme, surtout au niveau du derme. Les microfilaires peuvent être reprises par une autre mouche, dans laquelle elles deviennent des larves infectantes en attente d’un nouvel hôte. Les formes asymptomatiques de l’infection sont fréquentes. Tableau clinique  Forme cutanée  Le prurit est la plus fréquente et intense manifestation  S’associe à d’œdème, à un érythème fugace ○ Érysipèle de la Costa (Guatemala) ○ Maladie Morada (Mexique)  Peuvent apparaître la lichénification de la peau, des hypo- et hyperpigmentations – aspect de « peau de léopard »  La peau devient sèche, cassable et manque d’élasticité  Des adénopathies peuvent s’associer  Les excoriations dues au grattage peuvent se surinfecter  Dans les stades avancés, la peau peut pendre massivement ○ Scrotum suspendu (« hanging groin ») ○ Tablier Hottentot  Forme Sowda – localisée, la peau devient hyper-pigmentée avec l’élimination du parasite  Nodules cutanés : ○ Se développent pendant des années ; ○ Plus visibles sur les plans osseux ; ○ Peu douloureux, mobiles, non-adhérents ; ○ De 3-4 à quelques dizaines.  Forme oculaire  Présente chez ceux qui ont eu une infection massive ou répétée ;  Les malades présentent du larmoiement, de la photophobie, la baisse de l’acuité visuelle ; 49

  

D’habitude les lésions oculaires sont bilatérales et accompagnées par des nodules au niveau de la tête ; Peuvent être touchés tous les compartiments oculaires par : kératite, iridocyclite, choriorétinite, atrophie du nerf optique ; La plupart des formes graves peuvent progresser vers la cécité.

Paraclinique  Hyper-éosinophilie sanguine marquée  Détection du ver adulte dans le nodule sous-cutané, des microfilaires dans la biopsie cutanée  Test sérologique (précieux si négatif)  PCR Traitement  Excision chirurgicale des nodules, s’ils se trouvent près de l’extrémité céphalique  Ivermectine dose unique, 2 fois par an  Doxycycline 6 semaines.

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I.2.1.3. Loase (Maladie Loa-Loa)

Définition Filariose de l’Afrique centrale transmise par la mouche rouge Chrysops, dont les manifestations sont cutanées et oculaires. Étiologie    

Loa loa - ver rond et long de 2 – 7 cm. Il mûrit dans 6-12 mois et vit jusqu’à 17 ans. Les microfilaires passent dans le sang périphérique pendant la journée (périodicité diurne); la nuit, ils se retirent dans les poumons. N’héberge pas de symbiontes du genre Wolbachia.

Épidémiologie  Maladie présente dans les régions boisées de l’Afrique Centrale et de l’Ouest, autour du Golfe de Guinée (Nigéria, Cameroun, Gabon, Guinée Équatoriale, Congo, Zaïre, Angola, République Centrafricaine)  La maladie présente un risque pour les voyageurs dans les régions endémiques Vecteur :  Mouche Crysops  La femelle est hématophage  Elle se nourrit une fois toutes les 2 semaines Pathogénie / Cycle évolutif  La larve transmise par la piqûre de la mouche mûrit dans 6-12 mois.  Les adultes vivent et migrent dans le tissu sous-cutané, et les microfilaires sont relâchées dans la circulation surtout pendant la journée (périodicité diurne) 51

Tableau clinique  Incubation longue : 3-4 ans  Les formes asymptomatiques sont fréquentes  Manifestations cutanées  La migration sous-cutanée des adultes est parfois ressentie comme un cordon mobile accompagné par des fourmillements, du prurit  Œdème de Calabar ○ Peut apparaître à n’importe quel endroit du corps ○ Il est ovalaire, le grand axe de 6-8 cm ○ C’est un œdème élastique, non-douloureux, parfois à température élevée ○ Il apparaît brusquement, dure 1-3 jours, peut récidiver  Symptômes oculaires  Les vers peuvent passer par-dessous la conjonctive ou la paupière et arriver sous la peau de la pyramide nasale ;  Déterminent de la photophobie, du larmoiement, de l’œdème palpébral prurigineux.  Complications rares  Méningo-encéphalite grave,  Pneumonie. Diagnostic    

Exposition dans une région endémique pour plus d’un mois ; Détection du ver sous la conjonctive ; Détection des microfilaires dans le sang périphérique (entre 10h00 et 14h00) ; Le PCR révélant des séquences spécifiques est une méthode sensible.

Traitement    

Diéthylcarbamazine (DEC) 8-10 mg/kg/jour pour 14-21 jours Ivermectine, antihistaminiques, corticothérapie Les cures thérapeutiques répétées sont parfois nécessaires Le ver peut être extrait par une intervention chirurgicale au niveau de la conjonctive ou du tégument (parfois on utilise la cryothérapie pour l’immobiliser, car il peut bouger très rapidement) 52

I.2.1.4. Dracunculose

Définition Filariose bénigne provoquée par Dracunculus medinensis, transmise par l’ingestion de petits crustacés (Cyclops), qui se manifeste par des phénomènes allergiques et des lésions ulcératives localisées surtout au niveau des membres inférieurs. Étiologie   

Dracunculus medinensis – ver de Guinée Femelle – 30-100 cm de long, 1,5 – 2 mm en diamètre Vit environ 1 an dans le tissu sous-cutané, surtout au niveau des membres inférieurs

Hôte intermédiaire / Cycle évolutif Cyclops – petits crustacés qui vivent dans les flaques, dans les puits. Ils sont ingérés avec l’eau et une fois dans l’estomac, après la destruction du vecteur, les larves pénètrent la paroi stomacale ou intestinale. Ils se développent dans le tissu conjonctif rétro-péritonéal. Après l’accouplement, le mâle meurt et la femelle migre par voie sous-cutanée vers les régions exposées à l’eau (les membres inférieurs). Une fois ici, la femelle provoque la formation d’une pustule qui se transforme en ulcère par l’intermédiaire duquel, au contact avec l’eau, elle relâche un grand nombre de larves qui seront ingérées par les crustacés Crysops. Épidémiologie  Maladie en cours d’éradication (elle a disparu en Asie) ;  Environ 10.000 des cas sont couramment signalés dans le monde, notamment au Soudan, Ghana, Mali ; 53

Tableau clinique  Les symptômes commencent avec la migration de la femelle (10-12 mois après l’ingestion)  Phénomènes allergiques (15-40% des cas)  Éruptions maculo-papuleuses (généralisées/localisées)  Peuvent également apparaître : la fièvre, les vomissements, la diarrhée  Les phénomènes locaux apparaissent en général quelques jours avant la pénétration du tégument par la femelle et se manifestent par la survenue d’un cordon érythémateux, prurigineux, de l’empâtement de la peau. Une vésicule de 1,5 - 2 cm contenant du liquide trouble apparaît surtout au niveau des membres inférieurs. Le patient a une sensation de brûlure et de démangeaison qui est calmée par l’immersion dans l’eau. La rupture qui survient forme une ulcération superficielle au centre de laquelle apparaît l’extrémité du ver. Un liquide laiteux riche en microfilaires s’écoule de là. L’aspersion d’eau froide mène à la projection d’un tube transparent – l’utérus du ver. 10 - 15 jours après, le ver tend à sortir spontanément ou il est extrait par le malade ; l’ulcération se cicatrise. Des complications articulaires sont possibles :  Arthrites réactives,  Parfois synovite microbienne. et peuvent laisser des séquelles à long terme. Le Diagnostic est majoritairement clinique ;  L’éosinophilie est parfois absente,  Les filaires calcifiées peuvent être mises en évidence par un examen radiographique ;  Détection des microfilaires dans la sécrétion de l’ulcération (après la stimulation à l’eau). Traitement  Extraction du ver adulte en le roulant sur une allumette  L’efficience de la diéthylcarbamazine (DEC) et d’autres antiparasitaires est décourageante. 54

I.2.1.5. Autres filarioses

Infection à Mansonella streptocerca Est répandue en Afrique, dans les forêts tropicales de Ghana et de Zaïre. Elle est transmise à l’homme par la piqûre d’un moucheron de l’espèce Culicoides. Les principales manifestations cliniques sont au niveau de la peau, surtout au niveau du thorax supérieur, des épaules : prurit, exanthème papuleux ou modifications de pigmentation. Certains patients développent des adénopathies. Le diagnostic est mis suite à l’identification du parasite dans les biopsies cutanées (snips). Le traitement consiste en diéthylcarbamazine (DEC) 6 mg/kg/jour 14-21 jours, soit en ivermectine 150 µg/kg en dose unique.

Infection à Mansonella pertrans Est présente en Afrique, dans le Nord-Est de l’Amérique du Sud et dans les Caraïbes. Transmise à l’homme par la piqûre des moucherons (midges) de la famille des Culicoides. Les vers adultes vivent dans des cavités séreuses : pleurale, péricardique, péritonéale En général, l’infection est asymptomatique. Elle peut être associée avec l’angiœdème, le prurit, la fièvre, la céphalée, l’arthralgie, les douleurs abdominales. L’hyper-éosinophilie est fréquente. Le diagnostic est mis par l’identification des microfilaires dans le sang ou dans le liquide de la cavité touchée. Le traitement d’élection est DEC 8–10 mg/kg/j pour 21 jours ; le mébendazole, l’albendazole pourraient être efficients.

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Infection à Mansonella ozzardi Est présente en Amérique du Sud et en quelques îles des Caraïbes. Organisme est considéré non-pathogène dans la plupart des cas. Il est transmis à l’homme par la piqûre des moucherons (midges) de la famille des Culicoides (Caraïbes) ou Simulium (bassin amazonien). Parfois l’infection est associée avec la céphalée, les arthralgies, la fièvre, le prurit, l’éosinophilie. L’identification des microfilaires dans le sang périphérique met le diagnostic. Traitement : dose unique d’ivermectine.

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I.2.2. Strongyloïdose

Définition Maladie provoquée par Strongyloides stercoralis, un nématode dont la larve peut pénétrer le tégument intact et qui se manifeste par des symptômes cutanés, pulmonaires et digestifs, parfois chroniques. Étiologie / Cycle biologique 

Strongyloides stercoralis – nématode intestinal qui connaît soit un développement parasitaire (adulte, larve rhabditiforme, larve filariforme), soit une forme capable de se développer et de se reproduire dans l’environnement (sol)  Plus rarement Strongyloides fuelleborni - Afrique, Papua La durée de vie du ver est de 5 ans. Les adultes mesurent 1-2,5 mm de long et 0,03-0,05 mm en diamètre. La forme larvaire infectieuse qui existe au niveau du sol pénètre la peau, ensuite les vaisseaux sanguins, migre dans le poumon, ensuite dans le pharynx et elle est avalée. Une fois dans le tube digestif, les larves mûrissent, les adultes restant fixés sur la muqueuse duodénale et jéjunale. Ils pondent des œufs d’où, dans le lumen intestinal, sont relâchées des larves rhabditiformes non-infectieuses qui se transforment ultérieurement en larves infectieuses et sont éliminées par les matières fécales. Une partie des larves n’atteignent pas le lumen intestinal, mais elles pénètrent son paroi, entrent dans le torrent circulatoire qui les amènent dans le poumon. L’auto-infection est entretenue de la sorte. Les larves peuvent survivre au niveau du sol plusieurs semaines, à 8 - 400 C dans des conditions d’humidité élevée. 57

Particularités :  Auto-infection : le parasite peut compléter son cycle biologique au niveau de l’organisme humain.  Le parasitisme intense n’a pas besoin d’expositions répétées.  La symptomatologie peut se manifester avec un grand retard (des dizaines d’années après l’exposition dans les régions endémiques). Épidémiologie   

Infection endémique dans les régions tropicales et subtropicales : Asie du Sud-est, Afrique Sub-saharienne, Brésil ; Apparition sporadique dans les régions tempérées ; La transmission se réalise par la pénétration transcutanée des larves filariformes ; il a été pourtant prouvé que l’infection peut aussi être acquise par voie digestive (consommation de lait contaminé)

Tableau clinique Les manifestations cliniques sont variées, du portage asymptomatique (associé avec l’hyper-éosinophilie) aux manifestations systémiques graves. La plupart des patients ont des formes cutanées légères (exanthème papuleux prurigineux), pulmonaires, digestives (douleurs abdominales ressemblant à l’ulcère) qui persistent des années. Pendant la pénétration apparaissent des cordons prurigineux, serpigineux, accompagnés d’œdème au niveau des membres inférieurs. Pendant la migration : Apparaissent : la toux sèche, la dyspnée, l’odynophagie, l’hémoptysie, parfois la fièvre. Le tableau clinique peut être dominé par des pneumonies récurrentes, des accès d’asthme qui ne répondent pas à la corticothérapie ou de la dyspnée due à la maladie pulmonaire restrictive. Stade intestinal :  Douleur abdominale  Inappétence, nausée, vomissement 58



Diarrhée aiguë, parfois chronique

Dans l’infection chronique :  larva curens : cordons prurigineux, serpigineux surtout au niveau des fesses (signe pathognomonique) Dans les formes compliquées, le parasite envahit le SNC, les reins, le foie, le péritoine. La septicémie peut être provoquée par l’altération de la barrière de l’épithélium intestinal. Paraclinique La détection des larves rhabditiformes dans les selles est la méthode de référence  elles apparaissent 3-4 semaines après la pénétration,  Parfois exigent l’examen de nombreuses selles ou des techniques de concentration. L’éosinophilie peut être absente dans l’infection disséminée, mais elle est importante dans la phase aiguë lorsqu’elle est accompagnée de leucocytose (jusqu’à 25000 /mm3). Les tests sérologiques de détection des anticorps IgG peuvent être positifs un bon nombre de mois après la guérison de l’infection ou faussement positifs à cause des réactions croisées. L’endoscopie digestive supérieure (EDS) relève des modifications nonspécifiques de la muqueuse ; la biopsie peut révéler les larves. Dans la maladie disséminée, les larves peuvent être détectées dans les selles, le crachat, d’autres fluides. Traitement  

Ivermectine 200 μg/kg, pour 2 jours et ensuite encore deux jours après 2 semaines Albendazole (800 mg/j 5-7 jours) ou Mébendazole ont un taux de réussite plus bas.

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I.2.3. Ankylostomiase

Définition Maladie déterminée par deux petits nématodes hématophages : Ankylostoma duodenalis et Necator americanus qui pénètrent le tégument intact, atteignent le jéjunum où ils peuvent provoquer des manifestations digestives et de l’anémie, parfois grave. Étiologie • • •

•

Ancylostoma duodenale et Necator americanus – vers ronds dont l’extrémité antérieure est pliée vers le ventre, comme un crochet (hookworm) Ils ont environ 1 cm de long, 0,5 cm en diamètre ; vivent 1-3 ans (Ancylostoma duodenale) ou 3-10 ans (Necator americanus) dans le jéjunum, l’iléon L’appareil buccal du ver est représenté par 4 dents pointues et des plaques chitineuses tranchantes qu’il emploi pour sectionner la muqueuse intestinale et se nourrir du sang de l’hôte. La femelle produit environ 30000 œufs par jour (18 - 54 millions tout le long de sa vie)

Cycle biologique Est semblable pour les deux parasites. Les œufs pondus par les vers adultes de l’intestin humain sont éliminés sur le sol avec les matières fécales où, dans des conditions favorables, ils deviennent des larves rhabditiformes (dans 1-2 jours). 5-10 jours plus tard, elles deviennent filariformes - larves infectieuses ; celles-ci peuvent survivre 3 - 4 semaines dans un environnement extérieur favorable. En contact avec l’hôte humain, les larves pénètrent la peau et sont portées vers le cœur et ensuite vers les poumons. Elles entrent dans les alvéoles 60

pulmonaires, atteignent l’arbre bronchique, le pharynx et sont avalées. Dans l’intestin grêle elles deviennent adultes. S’accrochent aux parois de l’intestin, sectionnent la muqueuse intestinale et se nourrissent de sang et de liquide interstitiel ; elles relâchent dans les fécales de grandes quantités d’œufs tous les jours. À la différence de N. americanus, les larves avalées d’A. duodenale peuvent survivre et se développent directement dans l’intestin. Épidémiologie • • • • •

740 millions de personnes sont infectées dans le monde A. duodenale est répandu en Europe du Sud, Afrique du Nord, Asie du Nordest N. americanus est spécifique à l’Amérique Centrale et du Sud, aux Caraïbes, à l’Asie du Sud, à la Polynésie, à l’Afrique Équatoriale La maladie est aussi présente dans les régions tempérées, dans quelques microclimats favorables : mines, tunnels, sols à fécales La transmission est transcutanée lors de la marche sans chaussures sur un sol contaminé et parfois par la manipulation de celui-ci (jardiniers)

La plupart des infections sont asymptomatiques (pauciparasitaires). Tableau clinique •

•

•

Phase cutanée – Larva migrans cutanée (gourme des mineurs, « ground itch ») • Sillons fins, rougeâtres, serpigineux ; • Avancent de quelques mm par jour; • Peuvent persister des mois. – Érythèmes papuleux, vésiculaires prurigineux à la porte d’entrée ; persistent quelques jours. Phase pulmonaire – Se manifeste rarement – Parfois pneumonie éosinophilique Phase intestinale (14-30 jours après l’infection) – Nausée, vomissement, – Douleurs abdominales, 61

– – –

–

Selles diarrhéiques (parfois sanguinolentes) ou méléna. Persistent 1-2 mois. Si le nombre de vers adultes dépasse 500-1000 dans l’intestin, les microhémorragies ne peuvent plus être compensées et l’anémie s’installe ; elle atteint son sommet pendant le quatrième mois et peut être grave. L’anémie survient surtout si l’apport alimentaire est précaire. Elle s’accompagne d’hypoprotéinémie, d’asthénie, de tachypnée, de dyspnée.

Diagnostic • • •

•

Région endémique ou maladie professionnelle La détection des œufs dans les matières fécales met le diagnostic (4 blastomères – A. duodenale et 8 pour N. americanus) Elle est accompagné par : • Anémie ferriprive de gravité variable, • Éosinophilie, • Hypo-albuminémie. Des méthodes de RT-PCR ont également été mises en œuvre pour détecter et différencier les parasites.

Traitement • • • •

Albendazole 400 mg dose unique, Mébendazole 500 mg dose unique, Pyrantel pamoate 11 mg/kg (max 1 g/j) pour 3 jours, Traitement de l’anémie.

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I.3. Maladies provoquées par les vers plats (plathelminthes) I.3.1. Trématodoses I.3.1.1. Trématodoses systémiques I.3.1.1.1. Schistosomiase (bilharziose) I.3.1.2. Trématodoses tissulaires I.3.1.2.1. Hépatiques (liver flukes) I.3.1.2.2. Pulmonaires (lung flukes) I.3.2. Cestodoses I.3.2.1 Échinococcoses I.3.2.1.1 Échinococcose kystique (hydatidose) I.3.2.1.2. Échinococcose alvéolaire I.3.2.2. Infection à Taenia solium

I.3.1. Trématodoses I.3.1.1 Trématodoses systémiques

I.3.1.1.1. Schistosomiase (bilharziose) Définition Maladies provoquées par des vers plats du genre Schistosoma (Bilharzia), à transmission prédominante transcutanée, localisation au niveau des veines splanchniques intestinales ou de la vessie urinaire, responsables de souffrances chroniques génito-urinaires, intestinales, hépatospléniques, sans tendance d’autolimitation.

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Le nom des parasites est dû au médecin allemand Theodor Maximilian Bilharz (1825 – 1862) qui a également décrit Hymenolepis nana et Distomum haematobium. Schistosome – corps partagé (en Grecque). Étiologie • • •

vers plats de la classe des trématodes la femelle est plus longue et plus fine. Elle est transportée par le mâle dans un canal formé par la flexion ventrale des bords latéraux du corps de celui-ci seulement 5 des 16 espèces connues sont pathogènes pour l’homme : o Schistosoma haematobium, o S. mansoni, o S. japonicum, o S. intercalatum, o S. mekongi.

Épidémiologie C’est une des maladies infectieuses les plus répandues dans le monde : on estime environ 200 millions de malades. Elle est signalée dans plus de 76 pays des régions tropicales de l’Amérique du Sud, des Caraïbes, de l’Afrique, du Proche Orient, de l’Asie du Sud-est. Elle est considérée comme une maladie ré-émergente – il y a à présent 10% plus d’infections qu’il y a 10 ans. L’incidence maximale de l’infection est chez les enfants et les jeunes adultes. La distribution géographique des espèces de schistosome est inégale dans le monde, la plus répandue étant S. mansoni. Celle-ci est présente dans 55 des pays du continent africains, à Madagascar, dans la péninsule Arabique, au Brésil, Venezuela, Caraïbes. S. haematobium est signalée dans 53 des pays du continent africain, au Proche Orient, dans des îles de l’Océan Indien. S. japonicum existe uniquement en Chine, Indonésie et Philippines (elle a été éradiquée au Japon il y a environ 30 ans). S. intercalatum est endémique dans les pays de l’Afrique Centrale et de l’Ouest, et S. mekongi est présente uniquement dans quelques régions du Laos et Cambodge.

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Cycle biologique Toutes les espèces ont un cycle évolutif semblable, notamment un cycle de multiplication sexué au niveau de l’organisme humain et un cycle asexué au niveau de l’hôte intermédiaire (l’escargot d’eau douce). Les adultes vivent en paires dans les vaisseaux capillaires, et la femelle pond des œufs qui traversent la paroi : o intestinale : S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum, S. mekongi ou o vésicale: Schistosoma haematobium Ils sont éliminés à l’extérieur (par l’intermédiaire des fécales ou de l’urine). Une fois dans le milieu aquatique chaud (25 0C), ils produisent des larves élémentaires (miracidium). Celles-ci sont mobiles et infectent diverses espèces de mollusques aquatiques (escargots), où survient la multiplication asexuée suite à laquelle apparaissent les cercaires, qui sont l’élément infectant pour l’homme. Ceux-ci traversent rapidement la peau et les muqueuses (15 minutes), pénètrent dans le derme et l’hypoderme, arrivent dans le poumon par la voie sanguine où ils restent 8 jours. Ensuite ils mûrissent dans le foie (2 mois) et après l’accouplement, les adultes migrent vers o les vaisseaux mésentériques intestinaux (S. m, S. j, S. i, S. m) ou o les veines génito-urinaires (S.h).

Manifestations cliniques A. Dermatite cercarienne (swimmer’s itch) (pénétration): • Se manifeste uniquement dans 7 - 36% des cas (surtout après une infection massive) ; • Apparaît quelques heures après la baignade et dure 48 heures ; • Se manifeste par prurit et érythème diffus, non-spécifique. B. Schistosomiase aiguë (sdr. Katayama) Réaction immunologique à différents stades d’évolution du schistosome. Dure des journées jusqu’à quelques semaines. C’est une maladie des complexes immuns ressemblant à la maladie du sérum. La population indigène ne présente pas ce syndrome. Il se manifeste surtout chez les voyageurs non-immuns. 65

Le syndrome Katayama apparaît 2-8 semaines après l’exposition. Il se manifeste par : • Forte fièvre et frissons (ressemblant au paludisme) dont la durée moyenne est de 11 jours ; elle peut récidiver. • Peut s’associer avec : • l’urticaire, la céphalée, les myalgies, l’asthénie prononcée. • manifestations pulmonaires : toux sèche, dyspnée, respiration sifflante ; celles-ci apparaissent en général après la disparition de la fièvre • parfois des douleurs abdominales, de la diarrhée • l’hépato-splénomégalie • Hyperéosinophilie prononcée. C. Schistosomiase chronique Apparaît des mois-années après l’exposition. Est fréquente parmi les individus résidant dans les régions endémiques. Est due aux réactions granulomateuses survenant autour des œufs du parasite fixés dans différents tissus. a. Schistosomiase urinaire (S. haematobium) Signe principal: l’hématurie • Apparaît en général à la fin de la miction +/- dysurie • Dure 24-48h • Récidive tous les 8-10 jours Dans les phases avancées elle produit des complications : • Urinaires (cystite, lithiase, strictions, dilatations urétrales) • Rénales (pyélonéphrite, hydronéphrose, syndrome néphrotique) • Génitales (épididymite chronique, endométrites, salpingites)

b. Schistosomiase intestinale (S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum, S. mekongi) • C’est une cause importante de diarrhée chronique, malaise abdominale et polypose du colon 66

•

Une infection massive et prolongée peut provoquer fibrose hépatique, hypertension portale et splénomégalie

c. Localisations ectopiques • Myélopathie : myélite transverse • Système nerveux central : crises neurologiques, encéphalite diffuse

épileptiques,

déficits

Diagnostic o

Épidémiologique : notion de séjour dans les régions endémiques, de baignade dans des eaux douces o Clinique (tableau décrit ci-dessus) o Paraclinique : • Non-spécifique  Éosinophilie à ses débuts ;  L’échographie peut mesurer les dégâts hépatiques, génito-urinaires ;  Cystoscopie ; • De certitude :  Détection des œufs : • Dans les matières fécales ou dans l’urine après centrifugation ou filtration, • Dans les biopsies de la muqueuse rectale où des tissus infectés. Le diagnostic d’espèce et d’évolutivité se met en étudiant les caractéristiques des œufs. Les œufs apparaissent dans les fécales ou dans l’urine seulement 2-3 mois après le moment infectant.  Tests sérologiques (IFI, hémagglutination passive) • Utiles en période d’invasion ou pour les localisations atypiques. • Ne permettent pas le diagnostic de l’espèce et l’appréciation du caractère évolutif.  Biopsies des régions touchées

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Traitement • De l’infection chronique : • Praziquantel 2 doses de 20–30 mg/kg à 12 heures (avalé avec du liquide pendant le repas) • Guérison des presque 80% des cas • On a signalé la résistance acquise au praziquantel • Oxamniquine est active uniquement dans l’infection avec S. mansoni • De l’infection aiguë • Le Rôle du Praziquantel est controversé. • On indique souvent la corticothérapie. • Artéméther serait efficace dans cette étape de l’infection.

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I.3.1.2. Trématodoses tissulaires

I.3.1.2.1. Hépatiques (liver flukes)

Étiologie a. Clonorchis sinensis  Répandu dans l’Extrême Orient: Chine, Japon, Taiwan, Vietnam, Corée. b. Opisthorchis - 2 espèces pathogènes  O. felineus: Asie du SE, Europe centrale et de l’Est, Sibérie, ancienne URSS  O. viverrini: Thaïlande, Cambodge, Laos. Transmis par la consommation du poisson d’eau douce : cru, sauré ou pas assez cuit. c. Fasciola hepatica  Parasite hépatique des bovins et des ovins  Répandu dans tout le monde, mais surtout en Amérique centrale et du Sud, Europe, Chine, Afrique, Moyen Orient Transmis par la consommation de végétaux aquatiques ou d’eau contaminée. Cycle biologique Clonorchis sinensis et Opisthorchis Après l’ingestion du poisson à métacercaires, ceux-ci souffrent un dékystement au niveau du duodénum et relâchent des larves qui traversent l’ampoule de Vater, pénètrent dans l’arbre biliaire où ils mûrissent. Les vers adultes relâchent des œufs qui traversent le tube digestif et sont éliminés avec les fécales.

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Une fois dans le milieu aquatique, ils souffrent des transformations au niveau de certains escargots d’eau douce qui relâchent des cercaires qui s’attacheront, pénétreront et ensuite enkysteront au niveau de la peau ou dans la chair de certains poissons d’eau douce (métacercaires). Fasciola hepatica L’homme s’infecte par la consommation de végétaux ou d’eau contaminée avec la forme kystique du parasite et possiblement par la consommation de foie cru infecté. Les métacercaires quittent le kyste, traversent la paroi intestinale et migrent dans la cavité péritonéale vers le foie où ils pénètrent en traversant la capsule hépatique. Ils mûrissent au niveau des voies biliaires. Les adultes vivent plusieurs années (9-13) et relâchent des œufs qui sont éliminés avec les fécales. Dans le milieu aquatique, au niveau de certaines espèces d’escargots, les œufs se transforment en cercaires qui s’enkysteront et resteront fixés sur des plantes aquatiques.

Manifestations cliniques  infection causée par Clonorchis sinensis et Opisthorchis spp.  La plupart des formes sont asymptomatiques.  Peuvent apparaître : ▪ fièvre, anorexie, douleurs abdominales, myalgies, ▪ urticaire, ▪ hépatomégalie douloureuse, adénopathies, ▪ hyper-éosinophilie sanguine, ▪ ALAT normales, FA élevée.  Pendant l’infection chronique massive il y a : ▪ Asthénie persistante, douleurs abdominales, perte de poids, diarrhée, ▪ Ictère obstructif, ascite, cholangite, ▪ Risque élevé de cholangiocarcinome.

70



Fasciolose  Pendant la migration : (6-12 semaines après l’ingestion) ▪ Fièvre, douleurs dans l’hypocondre droit, hépatomégalie, ▪ Nausée, vomissement, ▪ Ictère, ▪ Exanthème d’urticaire, ▪ Hyper-éosinophilie prononcée.  Vers adultes ▪ Obstruction des voies biliaires :  Colique biliaire,  Cholangite,  Ictère obstructif. ▪ Infection chronique :  Cholangite sclérosante,  Cirrhose biliaire. ▪ Parfois les vers adultes réalisent une migration sous-cutanée – nodules prurigineux, migratoires.

Paraclinique  Détection des œufs dans les fécales ou la bile :  Au moins 4 semaines après l’infection avec Clonorchis sinensis et Opisthorchis spp.  Au moins 3 mois après l’infection par Fasciola hepatica.  Des examens multiples sont parfois nécessaires, car l’excrétion est intermittente.  Détection des vers adultes par ERCP  Éosinophilie prononcée, au moins au début  Hausse de la bilirubine totale  ELISA  Imagerie médicale

Traitement Clonorchiase et opisthorchiase  Praziquantel: 75 mg/kg/j en 3 doses pour 1-2 jours.  Albendazole : 10mg/kg/j pour 7 jours. 71

Fasciolose On préfère :  Triclabendazole (10 mg/kg/j 1 - 2 jours),  Nitazoxanide (500 mg b.i.d. 7 jours).

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I.3.1.2.2. Pulmonaires (lung flukes)

a. Paragonimiase Étiologie  

Paragonimus westermani et 10 autres espèces sont des pathogènes humains Durée de vie : 5 – 20 ans

Cycle biologique L’homme s’infecte par la consommation de crabes et d’autres crustacés non cuits (saumurés ou crus) dans les muscles ou viscères desquels se trouvent des métacercaires enkystés. Une fois dans l’intestin, ils sortent des kystes, traversent la paroi intestinale, migrent dans la cavité péritonéale, percent le diaphragme et la plèvre pour arriver dans les poumons où ils mûrissent autour des bronches dans environ 2 mois et y forment des lésions kystiques. Parfois on enregistre une migration anormale du parasite qui s’arrête au niveau cérébral, tégumentaire, abdominal. Les adultes relâchent dans l’arbre respiratoire des œufs qui sont éliminés soit par les sécrétions respiratoires, soit, après avoir été avalés, par les fécales. Une fois dans l’eau, les œufs sont récupérés par certaines espèces d’escargots qui éliminent les cercaires. Ceux-ci envahissent les crustacés d’eau douce et se transforment en métacercaires. Épidémiologie Maladie répandue dans : • L’Extrême Orient : Corée, Chine, Japon, Taiwan, Philippines, • L’Afrique de l’Ouest, Cameroun, Congo, • L’Amérique du Sud.

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Elle touche environ 10 millions de personnes en Chine et 20 millions dans tout le monde. Transmission par :  consommation des crabes, écrevisses crus ou pas assez cuits ;  plus rarement, par des mains contaminées. Réservoir naturel :  Chat, chien, tigre et d’autres animaux qui se nourrissent des crabes et écrevisses Tableau clinique 



Paragonimiase pulmonaire – « hémoptysie endémique » Début insidieux par ▪ Toux irritative, ▪ Sensation de corps étranger, ▪ Hémoptysies répétées, ▪ Doigts hippocratiques. La radiographie thoracique révèle : ▪ Opacités nodulaires ▪ Opacités annulaires à parois minces –« bulles de savon » ▪ Opacités infiltratives Peut être confondue avec la tuberculose, la bronchopneumonie. Autres localisations  Cérébrales : ▪ Crises comitiales, ▪ Hémiplégies, ▪ Aphasie, ▪ Troubles de la vue, ▪ Calcifications intracérébrales.

Paraclinique   

La détection des œufs dans le crachat ou fécales met le diagnostic. Les tests sérologiques (ELISA, RFC) sont sensibles. Les titres d’anticorps baissent rapidement après la maladie aiguë et après le traitement. La leucocytose, l’éosinophilie sont présentes chez 20% des malades. 74



Méthodes d’imagerie (radiographie thoracique, tomodensiométrie thoracique, crânio-cérébrale).

Traitement  

Praziquantel: 25 mg/kg, 3 doses/jour, 2 jours. Bithionol 30 mg/kg, 10-15 doses a deux jours distance.

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I.3.2. Cestodoses

I.3.2.1 Échinococcoses

Définition Maladies parasitaires provoquées par les formes larvaires des espèces de ténia des carnivores, caractérisées par le développement lent de formations s’étendant au niveau de certains organes et dont la symptomatologie est déterminée par leur compression, surinfection ou éclatement. Étiologie Des petits vers plats appartenant au genre Echinococcus, classe Cestoda :  Echinococcus granulosus – l’agent étiologique de l’échinococcose (hydatidose) kystique ; on connaît au moins 10 sous-types (G1-G10), dont le plus fréquent chez l’homme est le génotype ovin - G1  Echinococcus multilocularis – l’agent étiologique de l’échinococcose alvéolaire,  E. equinus, E. ortleppi, E. vogeli, E. oligarthrus et E. shiquicus peuvent exceptionnellement rendre l’homme malade. Durée de vie du parasite adulte : 6 mois – 2 ans.

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I.3.2.1.1 Échinococcose kystique (hydatidose, kyste hydatique) (Echinococcus granulosus)

Épidémiologie  L’hydatidose est largement répandue dans le monde, en allant des régions circumpolaires jusqu’aux zones tempérées et tropicales.  Vu l’évolution lente et longtemps asymptomatique de la maladie, sa prévalence est difficile à estimer.  Bon nombre de cas s’enregistrent en Amérique Centrale et du Sud, dans le bassin Méditerranéen, au Moyen Orient, en Russie, en Chine et dans l’est de l’Afrique.  L’endémicité de la maladie est moyenne en Roumanie ; elle est plus fréquente en Dobroudja et dans les régions montagneuses où l’élevage des moutons est une pratique commune

Cycle biologique Le ver adulte (le ténia long de 3-6 mm) vit dans l’intestin grêle de certains carnivores (surtout le chien, mais aussi le chat, le loup, le renard). Le scolex – l’organe de fixation – a 4 ventouses et une double couronne de crochets. Le corps est composé de 3-4 segments. Les œufs formés au niveau du segment terminal sont éliminés avec les matières fécales et sont relâchés dans l’environnement, où ils survivent jusqu’à 10 jours dans un milieu sec, 16 jours dans l’eau, 4 mois dans la glace. De là ils sont ingérés par l’hôte intermédiaire (ovins, parfois bovins, chèvres, ânes) ou accidentel (l’homme). Une fois dans le tube digestif de l’hôte, des œufs sont relâchées les oncosphères (larves immatures) qui pénètrent la paroi intestinale, migrent dans le torrent circulatoire et sont ensuite coincées dans le foie (le plus souvent – 60% des cas), les poumons (20%) et plus rarement dans d’autres organes 77

ou tissus (rate 6%, os et muscles 4%, SNC 2%, cœur 2%, reins 2%). Ici, l’oncosphère mûrit et se transforme en vésicule qui grandit progressivement, le résultat étant un kyste de diamètre variable, rempli d’un liquide clair. La paroi du kyste a de 2 couches concentriques : la couche extérieure est acellulaire (membrane cuticulaire), tandis que la couche interne, germinative, est formée d’un syncytium de cellules nucléées donnant naissance, par bourgeonnement à l’intérieur, aux vésicules proligères et aux vésicules filles. Ces dernières sont à l’origine des protoscolex. L’organisme humain y réagit, ce qui mène à la formation avec le temps d’une membrane fibreuse autour du kyste (périkyste) au niveau de laquelle peuvent survenir des dépôts de sels de calcium qui sont découverts par radiographie abdominale. Les protoscolex des kystes de l’hôte intermédiaires constituent l’élément infectant pour le chien. La maladie est répandue surtout dans des régions où il y a des pâturages, où les moutons élevés sont gardés par les chiens et ceux derniers se nourrissent aussi d’organes de moutons sacrifiés. Les dimensions des kystes hépatiques vont de 1 à 15 cm. Ils poussent d’environ 1 cm en diamètre par an, leur progression variant en fonction du sous-type et des facteurs individuels (3 - 30 mm). La maladie touche les poumons surtout chez les jeunes. Les kystes touchent deux ou plusieurs organes en même temps chez 10-15% des patients. Tableau clinique La période asymptomatique de l’infection est variable et peut durer quelques mois ou quelques années, en fonction de la vitesse d’extension du kyste et de sa localisation. Souvent le kyste est découvert par hasard, à l’occasion d’investigations radiologiques / échographiques. Celui-ci peut avoir des manifestations cliniques :  s’il comprime considérablement les tissus voisins (le plus souvent) o en cas de localisation hépatique : hépatomégalie, parfois avec une masse tumorale au contour palpable, douleurs dans l’hypocondre droit, nausée, parfois ictère obstructif. o en cas de localisation pulmonaire : toux chronique, hémoptysies, douleurs thoraciques. 78

o





localisations atypiques : pleurésie, blocs cardiaques, mort subite, phénomènes neurologiques de focalisation, convulsions, syndrome d’hypertension intracrânienne. s’il éclate et verse son contenu (5-25%) : colique biliaire, pancréatite, ictère obstructif ou réactions anaphylactiques possiblement mortelles. s’il se surinfecte (9%).

Paraclinique  l’échographie est le procédé d’élection de détection du kyste dont la paroi est fine (parfois avec 2 zones hyperéchogènes séparées par une zone hypoéchogène ou de calcifications) et le contenu transsonique. Le diagnostic pathognomonique est la détection de vésicules filles ou des vésicules proligères. Lors du repositionnement du patient, on peut observer de nombreux signaux hyperéchogènes qui tombent – signe de la « tempête de neige ». Selon l’aspect échographique, l’OMS-IWGE a proposé la classification des kystes hydatiques en 6 stades correspondant à 3 phases cliniques :  le groupe des kystes actifs, à parasite viable : o CE1 – kyste en formation, o CE2 – kyste multi-vésiculaire aux vésicules fille.  le groupe de transition (viable ou non-viable) : o CE3 – commence la dégradation du kyste, le décollement de la membrane interne (C3a) ; aspect hétérogène, surtout solide (C3b) avec vésicules fille.  le groupe inactif (non-viable) : o CE4 – kyste solide à quelques calcifications pariétales, o CE5 – kyste solide à la paroi complètement et intensément calcifiée.  La tomodensiométrie est utile surtout pour le diagnostic des kystes extrahépatiques, tandis que la RMN aide dans les localisations difficiles (vertébrales).  La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut mettre en évidence la communication avec la voie biliaire.

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



Un kyste éclaté peut mener à la hausse du niveau des IgE, des amylases, de la phosphatase alcaline et des éosinophiles sanguins. Chez le restant des patients, la hausse du pourcentage d’éosinophiles est modeste ou absente. Les tests sérologiques sont utiles pour confirmer le diagnostic mais ils ont leurs inconvénients : o Il y a souvent des réactions faussement positives chez les patients souffrant d’autres infections helminthiques, de néoplasme ou de maladies immunologiques ; o Les résultats des tests sérologiques sont influencés par la localisation du kyste : en cas de localisation pulmonaire, 50% des patients peuvent avoir des tests faussement négatifs ; les kystes hépatiques s’associant en général avec la présence des anticorps sériques. o Les patients dont les kystes sont dans le stade CE1 ou CE4, CE5 sont le plus souvent séronégatifs. o Les enfants de 3 à 15 ans ne produisent souvent pas de réactions sérologiques. o Le titre des anticorps augmente d’habitude immédiatement après l’intervention chirurgicale ou médicale et baisse lentement dans quelques mois.

Traitement En fonction de leur localisation, volume, possibles complications, les solutions thérapeutiques peuvent être :  l’intervention chirurgicale classique radicale – risque intra-opératoire plus élevé, mais moins de complications post-intervention, rechutes ;  PAIR (ponction, aspiration, injection, réaspiration) sous contrôle échographique – risque de choc anaphylactique, cholangite ou alvéolite chimique ou dissémination de l’infection ; taux de rechute plus importants (11-20%) ;  Thérapie médicale : d’élection – albendazole administré chaque jour (15 mg/kg ou 800 mg) pour 3 mois ; peut être également utilisé comme traitement adjuvant dans les interventions chirurgicales ou PAIR ; taux de rechutes 25%, le plus souvent pendant les 2 premières années de cure ;  Suivi des kystes inactifs chez les patients asymptomatiques.

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I.3.2.1.2. Échinococcose alvéolaire (Echinococcus multilocularis)

Épidémiologie La maladie est présente uniquement dans l’hémisphère nordique : o Amérique du Nord : Alaska, Canada, certaines régions des États-Unis, o Europe : Suisse, Autriche, France, pays baltiques, o Asie : régions à toundra de l’ancienne URSS, autour du Détroit de Béring, en Chine, au Japon. L’incidence chez l’homme est nettement inférieure à l’hydatidose, pourtant certains pays (tels le Japon) ont déclaré une hausse de celle-ci. Elle touche surtout les adultes (âge moyen 55 ans). Cycle biologique Les hôtes définitifs du parasite sont en général les renards (roux ou arctiques). Néanmoins, on a aussi signalé des infections chez les chiens, chats, ratons laveurs. Les œufs du parasite sont extrêmement résistants, car ils peuvent survivre dans l’environnement jusqu’à deux ans. Une fois avalée par l’hôte intermédiaire (rongeurs) ou par l’homme, l’oncosphère est relâchée dans l’intestin ; elle pénètre la paroi intestinale et migre dans la circulation jusqu’au niveau hépatique (98% des cas) ou pulmonaire (2%). Ici a lieu la reproduction asexuée du parasite et la formation de la membrane germinative autour d’une petite cavité. La prolifération est exogène, progressive, pseudo-tumorale. La masse parasitaire a 5 - 90 cm au moment de l’apparition des symptômes. Des calcifications et des cavités nécrotiques y surviennent souvent (dans 70% des cas). La production de protoscolex viables arrive uniquement dans 5% des cas chez l’homme. Le décollement du tissu parasitaire survient parfois, avec la métastatisation distale de l’infection (10-20% des cas), notamment dans le cerveau, la moelle épinière, les yeux, les poumons. 81

Le cycle finit avec l’ingestion par l’hôte définitif des tissus contenant des protoscolex viables. L’infection reste asymptomatique pour plusieurs années (5-15) dans bon nombre de cas. Tableau clinique La symptomatologie est le résultat de la pression exercée par le tissu parasitaire sur les structures voisines. L’expansion du tissu parasitaire est lente (15 ml/an), mais elle peut être importante vu qu’elle peut envahir le diaphragme, les poumons, l’espace péritonéal. Le début n’est pas spécifique, avec douleurs épigastriques, hépatomégalie où ictère cholestatique. L’évolution peut provoquer la perte de poids, la cirrhose biliaire, l’hypertension portale, le syndrome Budd-Chiari. Une des complications les plus redoutées est le développement d’un abcès hépatique. Paraclinique L’éosinophilie est rare (10% des patients). Il y a un syndrome de cholestase avec prédominance de la bilirubine directe. Les transaminases sont normales ou en légère hausse. Au début, l’échographie met en évidence les lésions hépatiques (masse hétérogène ayant des régions hyper- et hypo-échogènes, sans cavité centrale, parfois avec calcifications) qui seront mieux caractérisées ensuite par la tomodensiométrie et/ou la RMN. L’imagerie révèle souvent des images ressemblant à un carcinome hépatocellulaire ou un sarcome, et le diagnostic sérologique ou histopathologique est nécessaire pour mettre un diagnostic correct. La biopsie tissulaire peut être examinée par coloration à l’acide périodique Schiff, techniques immunoenzymatiques ou PCR pour confirmer le diagnostic. Les tests sérologiques sont spécifiques et sensibles (>90%) dans le diagnostic de l’échinococcose alvéolaire. Ils emploient les antigènes Em2, Em18 ou II/3–10 pour détecter la présence et la concentration des anticorps sériques. Le suivi des titres des anticorps anti-II/3–10 permet d’estimer la réussite de la thérapie.

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On vient de mettre au point des techniques de biologie moléculaire pour diagnostiquer cette maladie et pour estimer la viabilité des protoscolex ou la réussite du traitement. Traitement La résection chirurgicale et l’élimination complète du tissu parasitaire est la méthode de traitement la plus indiquée. La thérapie adjuvante au mébendazole ou à l’albendazole est recommandée parfois avant et après l’intervention chirurgicale (pour 2 ans). Les cas inopérables sont traités à l’albendazol ou au mébendazole à long terme, car ces médicaments peuvent parfois arrêter le développement du parasite.

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I.3.2.2. L’infection à Taenia solium

Peut se manifester chez l’homme comme une maladie intestinale sans une symptomatologie bruyante ou comme une infection tissulaire invasive (cysticercose), localisée souvent au niveau du SNC, dont les symptômes sont graves, parfois mortels. Étiologie Taenia solium – ver plat (ténia) de la famille des Cestode, duquel l’hôte final est l’homme. L’hôte intermédiaire est le cochon et d’autres mammifères qui développent uniquement la forme larvaire. Le scolex a des ventouses et 2 rangs de crochets, dont le parasite se sert pour s’accrocher à la paroi intestinale. Le ver est long, pouvant atteindre 3-5 m et avoir plus de 1000 proglottis, ayant jusqu’à 50000 œufs chacun. Les proglottis contenant les œufs sont éliminés avec les fécales. Ils survivent dans l’environnement pour quelques mois, étant infectants tant pour l’homme que pour l’hôte intermédiaire (cochon). L’homme est l’hôte de la forme adulte. Il abrite d’habitude un seul ténia au niveau du jéjunum. Cycle biologique Si les œufs sont ingérés par le cochon, des embryons sont relâchés dans l’intestin et pénètrent la paroi intestinale, passent dans le torrent circulatoire. Ils se localisent surtout au niveau des muscles striés où ils se transforment en cysticerques. L’ingestion par l’homme de la viande de porc (pas assez cuite) contenant des cysticerques viables mène au relâchement des larves dans l’intestin qui deviendront des ténias adultes, s’accrocheront du jéjunum et produiront des œufs (environ 2 mois après l’ingestion) éliminés avec les fécales dans l’environnement.

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L’ingestion par l’homme des œufs de T. solium (par l’intermédiaire des mains sales, des aliments ou de l’eau contaminée) mène au relâchement dans l’estomac et le duodénum d’embryons (oncosphères) qui pénétreront la paroi intestinale et se répandront vers les organes cibles par le sang. Sont préférés le tissu sous-cutané, les muscles et le système nerveux central. Ici les embryons se transforment (dans environ 2 mois) en cysticerques, des formations kystiques dont le diamètre est de quelques mm à 1-2 cm. Épidémiologie La maladie est partiellement éradiquée dans les pays développés, mais elle existe sous forme endémique dans de nombreuses régions de l’Amérique Latine, l’Afrique Sub-saharienne, la Chine, l’Asie du Sud-est, l’Europe de l’Est. Selon les estimations, 20 millions de personnes sont infectées dans le monde et 50.000 décès annuels sont dus à la neurocysticercose. La neurocysticercose est considérée la plus courante infection parasitaire du système nerveux central. Manifestations cliniques L’infection intestinale est dans la plupart des cas asymptomatique et elle est découverte par hasard. Peuvent survenir des douleurs abdominales non-spécifiques, le manque d’appétit, la nausée. Parfois les proglottis sont présents dans les selles. Les patients avec infection intestinale courent un risque plus grand de cysticercose (auto-infection par l’ingestion des œufs des matières fécales). Cysticercose Le développement des cysticerques dans le tissu sous-cutané est d’habitude asymptomatique. La présence d’une grande quantité au niveau musculaire peut provoquer des myalgies non-spécifiques. Les symptômes se manifestent surtout quand le système nerveux central est touché :  La manifestation la plus fréquente est représentée par les crises convulsives (généralisées, localisées ou Jacksoniennes) souvent prises pour des crises d’épilepsie.  Des signes d’hypertension intracrânienne provoquée par l’empêchement de la circulation du LCR par les cysticerques peuvent être présents. 85



Peuvent apparaître aussi : la faiblesse musculaire localisée ou des manifestations extrapyramidales ;  Les manifestations neuropsychiques (états modifiés de conscience, déficiences cognitives) sont également fréquentes.  Un grand nombre de patients (50%) présentent des modifications du LCR : pléiocytose modérée avec la hausse de l’albuminorachie ; ces patients peuvent avoir des symptômes spécifiques à la méningite chronique, avec céphalée rebelle prolongée, en absence de la fièvre. La localisation oculaire se manifeste par l’apparition de scotomes, la baisse de l’acuité visuelle, les lésions étant souvent situées au niveau du corps vitreux ou sous la rétine. Diagnostic Le diagnostic de la cysticercose peut être difficile à cause du caractère nonspécifique des manifestations. Le diagnostic d’infection intestinale se met après l’identification dans les fécales des proglottis ou des œufs. Ceux-ci peuvent être aussi présents sur la peau, dans la région périanale. L’excrétion des œufs peut être intermittente, ce qui rend nécessaires des examens répétés. L’éosinophilie sanguine peut être présente, mais elle est légère et non-spécifique. La détection des cysticerques en dehors du SNC peut être utile ; ceux-ci peuvent parfois être sentis par palpation au niveau sous-cutané et éventuellement excisés ou ils peuvent être vus sur la radiographie au niveau musculaire (les cysticerques calcifiés). Le diagnostic de la neurocysticercose repose sur la détection des kystes par l’examen tomodensiométrique et/ou RMN, par des examens sérologiques et par la rétrocession des lésions après le traitement spécifique. Les performances des tests sérologiques sont bonnes (sensibilité et spécificité de plus de 90%), grâce à la technique ELISA ou à l’immunoélectrotransfer. Cependant les anticorps peuvent être absents s’il n’y a qu’une seule lésion. Les anticorps peuvent être recherchés également dans le LCR. Les méthodes neurochirurgicales invasives qui permettent des biopsies cérébrales et l’examen histopathologique ne sont pas nécessaires, en général, mais ils peuvent confirmer le diagnostic.

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Traitement Une dose unique de praziquantel 10 mg/kg est suffisante pour le traitement de l’infection intestinale. Le niclosamide 2g est aussi efficient. La thérapie de la neurocysticercose est plus difficile et toujours pas assez standardisée. Le traitement antiparasitaire peut accentuer l’inflammation autour des cysticerques et intensifier la symptomatologie neurologique. La thérapie de première intention doit cibler la stabilisation des convulsions et/ou la thérapie de l’hydrocéphalie. Le premier antiparasitaire utilisé a été le Praziquantel 50–60 mg/kg/jour pour 15–30 jours. Une efficience similaire a l’albendazole 15 mg/kgc/jour pour 8-28 jours. La dexaméthasone (6 mg/jour) y est souvent associée pour limiter la réaction inflammatoire locale. L’excision chirurgicale des lésions est recommandée en cas de localisation ventriculaire, médullaire ou oculaire.

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CHAPITRE II MALADIES TROPICALES BACTÉRIENNES

II.1. Peste II.2. Lèpre II.3. Choléra II.4. Fièvre récurrente II.5. Mélioïdose II.6. Tréponématoses endémiques II.7. Tularémie II.8. Infections à Bartonella spp. (Bartonelloses)

II.1. Peste Définition Zoonose provoquée par Yersinia pestis, qui se manifeste comme une maladie fébrile avec atteinte ganglionnaire (bubonique), pulmonaire ou septicémique, qui connaît une évolution rapide et une mortalité importante en absence d’un traitement antibiotique adéquat. Histoire Maladie connue depuis des temps immémoriaux, dont parle Thucydide pendant la guerre péloponnésienne (400 av. J.C.). La première pandémie de notre ère a été enregistrée au 6ème siècle – la peste justinienne. 88

La deuxième pandémie – la peste noire (1347 – 1350) a débuté en Chine et s’est répandue le long de la route de la soie ; elle a tué 1/3 – 1/2 de la population de l’Europe. La troisième pandémie a commencé en Hong-Kong en 1860; elle a été étudiée par Alexandre Yersin, Kitasato Shibasaburō – ceux qui ont découvert l’agent provocateur. Elle a duré 20 ans et s’est répandue sur tous les continents. D’autres cas de peste ont été enregistrés au 20ème siècle : • Inde : 20 millions de cas / 10 millions de décès • Vietnam: entre 1960-1970 on a signalé quelques milliers de cas chaque année Aujourd’hui, 95% des cas sont en Afrique Sub-saharienne et Madagascar. Étiologie Yersinia pestis: coco-bacille Gram négatif, à aspect bipolaire, « épingle de sûreté» sur les frottis Giemsa ou Wayson. Il se développe en aérobie, sur la plupart des milieux, la meilleure température étant 28o. On connaît 3 biotypes :  Antiqua,  Medievalis,  Orientalis.

Épidémiologie Entre 1989 et 2003, 25 pays ont signalé 38.310 cas de peste (80% en Afrique, 14% en Asie, 6% en Amérique); mortalité – 7%. À présent elle existe comme maladie endémique des animaux dans des régions isolées et peu peuplées en Asie, Afrique, Amérique et également dans le sud-est de l’Europe, près de la Mer Caspienne ; aux États-Unis, 5-10 cas humains sont enregistrés chaque année. Quelques pays enregistrent plus de 1000 cas chaque année : Madagascar, Tanzanie, Congo, Vietnam, Mozambique, Namibie, Pérou. Le potentiel épidémique existe, surtout en association avec des conditions socio-économiques précaires et en contact avec les rongeurs. 89

L’homme et d’autres mammifères, à l’exception des rongeurs, sont des hôtes accidentels, le « cul-de-sac » du pathogène. Le réservoir animal est divers: o Rongeurs (nombreuses espèces – Rattus rattus, Rattus norvegicus) et leur puces (Xenopsylla cheopis et Pulex irritans) o Écureuils, hamsters, marmottes, lapins o Chats, chiens, coyotes, chameaux. Les moyens de transmission sont schématisés dans la figure 3. Sécrétions réspiratoires

Figure 3. La transmission de la peste

Manifestations cliniques    

peste bubonique : 80-85% peste septicémique : 15% peste pneumonique : 1-3% Autres formes (méningée, pharyngienne, ophtalmique) 90

a. Peste bubonique Incubation : 2-7 jours Le début est soudain avec de la fièvre élevée, frissons, céphalée, asthénie prononcée, auxquels s’ajoute: Lymphadénite :  Fréquemment inguinale, mais aussi cervicale, axillaire,  de grandes dimensions – gros boubons: 1-10 cm de diamètre, extrêmement douloureux avec  Œdème périadénopathie ;  La peau adjacente est tuméfiée et tendue ; tout mouvement est douloureux ;  Les adénopathies peuvent suppurer spontanément et éliminer du pus fétide. Cette forme de peste peut avoir une évolution localisée ou disséminée (en provoquant une forme septicémique secondaire) :  L’état général se détériore, apparaissent :  des vomissements, diarrhée ou constipation  des exanthèmes pétéchie-purpura, la gangrène des extrémités (peste noire)  oligurie,  délire, convulsions, coma,  pneumonie. Pendant la convalescence, lorsque les phénomènes aigus ont disparu, peut survenir une insuffisance cardiaque aiguë mortelle. b. Peste septicémique (primaire) C’est une forme difficile à reconnaître en absence d’un contexte épidémique, à cause de son aspect non-spécifique :  Fièvre, frissons, myalgies, céphalée (sans bubons),  Nausée, vomissement, diarrhée,  Insuffisance cardio-vasculaire,  CID et thromboses périphériques,  Problèmes pulmonaires,  Décès (mortalité aux États Unis 24%). 91

c. Peste pneumonique (primaire)  Évolution fulminante, dont la septicémie est la complication secondaire ;  Tachypnée, dyspnée progressive,  Douleurs thoraciques,  Toux purulente, hémoptoïque,  Choc endotoxinique.  Radiographie thoracique :  Images broncho-pneumoniques ou  Opacités lobaires intenses  mortalité sans thérapie ou délayé 18-24h après le début – 100%  mortalité avec thérapie précoce (États-Unis 1950) – 50% Paraclinique  En général leucocytose avec neutrophilie,  Thrombocytopénie,  ALAT élevé.  Détection de la bactérie dans :  Le crachat, l’aspirat trachéo-bronchique  Les hémocultures  L’aspirat des gros boubons (examen du frottis, cultures)  Immunologique  Anticorps hémagglutinants anti-F1  ELISA IgM et IgG Traitement  Constitue une urgence ;  D’élection : Streptomycine bid 30 mg/kg/jour – 7 jours ;  Alternatives :  Gentamicine 3-5 mg/kgc/j 7-10 jours  Tétracycline (25–50 mg/kg) / doxycycline  Chloramphénicol 50 mg/kg  Quinolones (?)

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Prophylaxie Vaccin :    

Ne se produit plus qu’en Australie ; Exige des administrations répétées ; Utilisé dans le passé chez les militaires, chez le personnel de laboratoire ; Ne protège pas contre la peste pneumonique.

Chimio-prophylaxie  Doxycycline 200mg/jour 7 jours.

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II.2. Lèpre

Définition Maladie infectieuse chronique provoquée par Mycobacterium leprae qui touche surtout la peau et les nerfs périphériques. Histoire On retrouve les traces de la maladie dans un papyrus égyptien (1550 av. J.C.), ou en Inde en 600 av. J.C., ou dans les campagnes d’Alexandre le Grand, ou bien à Pompéi en 62 EC. Jusqu’à la fin du 19ème siècle, sa étiologie n’a pas été connue, la lèpre étant considérée soit une maladie héréditaire, le résultat d’une malédiction, soit une punition divine. Étiologie: Mycobacterium leprae – bacille de Hansen, découvert en 1873 par le norvégien Armauer Hansen (1841 – 1912), affilié à l’Université d’Oslo.  Bacille résistant à l’acide et à l’alcool,  Obligatoirement intracellulaire,  Non-cultivable in vitro.  Peut être multiplié chez l’animal : o Le tatou commun (Dasypus novemcinctus) ou sur o Patte de souris athymique  Il a un ancêtre commun avec M. tuberculosis,  Il peut survivre dans l’environnement pour plusieurs jours (mois?), dans des conditions de forte humidité, sans être exposé directement au soleil.

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Épidémiologie Environ 200.000 malades sont à présent enregistrés dans le monde. Des nouveaux cas de lèpre sont signalés en Asie, Afrique, Indonésie, Amérique Latine. 80% d’eux sont enregistrés en Inde, Népal, Chine, Myanmar, Brésil, Nigeria et Madagascar. Le réservoir naturel est représenté par : o Le tatou commun (armadillo), o Les chimpanzés, o Autres singes. Transmission Le moyen principal de transmission reste inconnu. On prend en considération surtout quelques mécanismes : o Aérogène : par les gouttes de Pfluge ou les sécrétions nasales, o Transplacentaire ou par allaitement, o Par contact avec la peau des malades : la sécrétion sébacée a une concentration élevée de germes, o Contact avec les animaux malades – pas encore prouvé. La transmission ne se fait pas très facilement, la maladie étant plus fréquente :  Parmi les personnes âgées de 10 à 19 ans et de plus de 30 ans,  Parmi les adultes, surtout les hommes,  Après le contact avec des patients souffrant de formes multibacillaires. Les facteurs héréditaires sont importants. Ils influencent la susceptibilité à l’infection et le type de manifestation clinique. Pathogénie Les manifestations de la lèpre dépendent de la réponse immune de l’organisme à M. leprae. Les personnes ayant une réponse cellulaire vigoureuse développeront la forme tuberculoïde de la lèpre, avec peu de bacilles coincés dans des nodules tégumentaires.

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Les personnes ayant une réponse cellulaire minime au pathogène développeront la forme lépromateuse, qui provoque des dégâts tégumentaires et nerveux étendus et dont le nombre de bacilles dans les lésions est élevé. Classifications Selon l’OMS, la lèpre peut être :  Pauci-bacillaire o En présence de < 5 lésions tégumentaires, o Frottis cutané (slit skin smear) négatif.  Multi-bacillaire o En présence de > 5 lésions tégumentaires, o Frottis cutané (slit skin smear) positif. La classification Ridley-Jopling décrit plusieurs formes cliniques de lèpre :  Tuberculoïde (TT),  Tuberculoïde limite (borderline) (BT),  Limite intermédiaire (BB),  Lépromateuse limite (BL),  Lépromateuse (LL),  Indéterminée. La période d’incubation est extrêmement variable et difficile à estimer, allant de 2 à 40 ans (le plus souvent, 5-7 ans). Le début est insidieux et consiste de manifestations cutanées ou nerveuses. Le tableau clinique peut être extrêmement varié :  Au niveau de la peau surviennent des lésions :  Hypo-pigmentées,  Érythémateuses,  Infiltratives.  La détérioration des nerfs mène à :  Leur épaississement,  Hypoesthésie cutanée,  Troubles végétatifs,  Faiblesse musculaire. 96

a) Forme indéterminée Elle survient surtout chez l’enfant et elle est la première manifestation clinique de l’infection, reconnue uniquement chez 10-20% des patients. Elle est caractérisée par l’apparition d’une macula de 2-4 cm, unique, floue, hypo-pigmentée, sans hypoesthésie, induration ou érythème. Elle peut guérir spontanément (50-75% des cas) ou progresser vers une forme chronique de la maladie. b) Forme tuberculoïde (TT) caractérisée par :  La présence de moins de 5 lésions tégumentaires ;  Des maculas dont les bords sont érythémateux, sur-dénivelés et dont le centre est atrophique ;  Ils ont de grandes dimensions et distribution asymétrique ;  Les lésions sont hypo- ou anesthésiques ;  Elle épargne d’habitude les aisselles, le cuir chevelu, la région périnéale ;  Les nerfs périphériques adjacents deviennent épais/visibles ou douloureux à la palpation ; peuvent s’associer l’atrophie ou la contracture musculaire. c) Forme lépromateuse (LL) caractérisée par :  Des lésions tégumentaires o Nombreuses, plus petites, o À distribution symétrique ; o Maculas à bord flous ou nodules ; o Infiltration diffuse du tégument, surtout du visage, avec perte des sourcils – aspect léonin ; o Perte des cheveux ;  Des lésions nerveuses o Symétriques, o Distribution « en gant » et « en chaussette » ; o Perte de sensibilité :  Thermique,  Tactile superficielle et profonde,  Douloureuse. o Problèmes moteurs :  Faiblesse, atrophie musculaire des mains, des pieds, du 97

    

visage. o Secondaire :  Exposition cornéenne, ulcération, cécité,  Rhinorrhée chronique. Problèmes de la muqueuse nasale : déformation du septum. Problèmes osseux : effondrement de la pyramide nasale. Problèmes du larynx, Problèmes hépatiques, Problèmes rénaux.

d) Forma tuberculoïde limite (BT)  Lésions semblables à la forme TT, pourtant elles sont  Plus nombreuses (5-25) et  Associées avec des lésions satellites aux lésions primaires e) Forme limite intermédiaire (BB)  Lésions nombreuses (plus de 25) qui  Restent asymétriques ;  Aspect de plaques, avec lésions satellites, sensibilité gardée  Épaississement des nerfs périphériques, parfois avec sensibilité locale. f)

Forme lépromateuse limite (BL)  Nombreuses maculas, papules, plaques et nodules  Distribués symétriquement,  Sans l’infiltration diffuse de la peau spécifique à la forme LL.

Les formes limite sont instables, peuvent évoluer vers la forme tuberculoïde ou lépromateuse par des manifestations réactionnelles.

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Réactions Manifestations aiguës qui peuvent survenir à tout moment pendant la maladie, mais surtout dans les formes limite ou post-partum et qui exigent une intervention thérapeutique rapide. Classification : o Type 1 o Type 2 – érythème noueux lépreux o Phénomène Lucio Type 1 On constate une aggravation des lésions due à l’activation du système immun, à la l’intensification de l’activité des lymphocytes T CD8, à la production de l’IFN et de TNF. L’aspect des lésions tégumentaires préexistantes change : œdème, érythème, parfois ulcérations + tuméfaction et douleurs au niveau des nerfs périphériques (ulnaire et tibial postérieur). Les phénomènes systémiques sont rares. Type 2 – érythème noueux lépreux o o o o o

Est facilité par les complexes immuns ; Survient chez les malades de lèpre BL et LL, surtout après le début du traitement ou pendant la grossesse ; Se manifeste par fièvre + arthralgies + nodules érythémateux sous-cutanés sans rapport avec les lésions préexistantes ; S’associe avec l’hépato-splénomégalie, l’adénopathie, la kératite, la néphrite ; Les patients ont une leucocytose dans le sang périphérique.

Phénomène Lucio (erythema necroticans) o o o o o

Est une vasculite nécrosante à potentiel mortel ; Survient dans la forme lépromateuse (LL) par l’invasion bacillaire de l’endothélium vasculaire. Plus fréquente en Amérique Centrale ; Se manifeste par l’apparition soudaine des plaques violacées ou hémorragiques suivies d’ulcérations nécrotiques ; La guérison survienne après 3 semaines et laisse des cicatrices atrophiques. 99

Diagnostic On utilise les données :  Épidémiologiques : région endémique, proximité avec des malades  Cliniques (décrites)  Paracliniques :  Frottis de biopsies cutanées (ou slit skin smear) colorés Ziehl-Nielsen ou Fite  Examens histopathologiques,  M. leprae ne peut pas être cultivé.  Il n’y a pas de tests sérologiques fiables.  Intradermoréaction à lepromin. Diagnostic différentiel  Forme tuberculoïde  Psoriasis, eczéma, pityriasis  Lésions hypo-pigmentaires  Vitiligo  Forme lépromateuse  Sarcoïdose, tuberculose cutanée, syphilis tertiaire  leishmaniose viscerale (Kala-azar)  Lupus  Lymphome cutané  Maladie de Lyme  Réactions  Arthrite rhumatoïde, LES,  Urticaire, exanthème viral  Neuropathies périphériques

Traitement  Des formes pauci-bacillaires o Dapsone 100 mg PO/jour + rifampicine 600 mg PO /jour 6 mois, ensuite  Dapsone 3 ans pour la forme indéterminée et tuberculoïde  Dapsone 5 ans pour la forme tuberculoïde limite 100



Des formes multi-bacillaires o Dapsone 100 mg PO/jour + rifampicine 600 mg PO /jour 3 ans, ensuite  Dapsone 10 ans pour la forme limite (BB)  Dapsone toute la vie pour la forme lépromateuse et lépromateuse limite  Résistance à dapsone ? - clofazimine 50 mg/jour



Des réactions : o Type 1  Prednisone 60-80 mg/jour  Clofazimine 200-300 mg/jour o Type 2  Thalidomide 50-100 mg/jour.

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II.3. Choléra

Définition Maladie aiguë provoquée par la toxine du vibrion cholérique, dont les caractéristiques cliniques sont la diarrhée aqueuse et abondante, les vomissements, les crampes musculaires, la déshydratation rapide et grave et le fort potentiel létal. Histoire/Épidémiologie Le choléra est une maladie connue depuis des milliers d’années, la preuve en étant les écritures sanscrites d’Inde. Il a été et continue d’être associé avec la pauvreté et l’absence des moyens de subsistance. Le mot « choléra » provient du grec et signifie soit « le mouvement de la bile » soit « gouttière », allusion au fait que les selles du malade ressemblent à l’écoulement des eaux des toits après une tempête d’été. Le choléra a été la première maladie qui a bénéficié d’un système moderne de surveillance épidémiologique, ce qui fait que dans la classification internationale des maladies il a le code 001. L’histoire moderne a noté 7 pandémies de choléra dont 6 au 19 ème siècle. La 3ème pandémie a commencé en Iran et s’est ensuite répandue en Europe, Filipo Pacini étant le premier à avoir identifié l’agent provoquant la maladie. Une description plus complète de celui-ci appartient à Robert Koch qui l’a faite en 1883, suite à son voyage en Égypte. La plus courte et mortelle épidémie date de 1865, quand, lors du pèlerinage des Musulmans à Mecque, on a enregistré 30.000 décès. Les grandes épidémies de choléra ont disparu de l’Europe après la fin de la première guerre mondiale, dans les années 1923-1924. En 1961 a commencé la 7 ème pandémie de choléra qui dure toujours. En 1992 on a identifié en Inde un nouveau sous-type surprenant de Vibrio, appelé O139, qui se répand dans la région et détrône le classique sous-type O1 pour 102

plusieurs années. Environ 100.000 nouveaux cas de choléra s’enregistrent chaque année, dont plus de 90% en Afrique. Bien qu’au début on ait cru que l’homme est la seule source d’agent pathogène, on a découvert que l’habitat naturel de V. cholera est le milieu aquatique où il survit fixé à des algues et à des crustacés. Ont été décrites 2 formes : la première métaboliquement active, cultivable et la seconde dormante, à potentiel de réactivation quand les conditions de l’environnement sont favorables. Pour que la maladie s’installe, il faut ingérer une grande quantité de germes : entre 1000 et 100.000, si le véhicule est l’eau, et plus de 1000, s’ils sont ingérés avec les aliments, à la différence de la dysenterie où moins de 200 shigellas suffisent pour déclencher la maladie. Les facteurs de risque les plus importants de choléra dans les régions endémiques sont : la consommation d’eau non bouillie, achetée aux marchands d’eau, l’utilisation de glaçons ou la récupération de l’eau dans des récipients impropres. La transmission interhumaine est possible mais très rare. Le choléra est plus fréquent pendant la saison chaude chez les personnes infectées aussi à H. pylori ou chez les individus dont le groupe sanguin est O, chez qui la maladie est plus grave. Étiologie Vibrio cholerae - le vibrion cholérique, est un bacille Gram négatif court et recourbé comme une virgule, inclus dans la famille des Vibrionaceae, le genre Vibrio. Il a un antigène flagellaire, commun à tous les sérotypes, et un antigène somatique O sur la base duquel on différencie le sous-type classique O1 et non-01 (206) dont seulement le sous-type O139 est pathogène pour l’homme. Chez le sous-type O1 – vu les caractères sérologiques et biochimiques, on distingue 3 sérotypes et 2 biotypes.  sérotypes : Inaba, Ogawa, Hikojima – ne diffèrent pas par les manifestations cliniques,  biotypes : classique ou Eltor; dans l’infection à biotype classique, le rapport des formes symptomatiques/asymptomatiques est de 1/1, tandis que dans celles à biotype El Tor le rapport est de 1/20100. L’infection avec le sous-type O139 est semblable à celle avec O1 biotype El Tor. 103

Pathogénie Si la dose de vibrions avalée est importante (10 3à 106pour l’eau et 102à 104 pour les aliments) et s’ils dépassent la barrière acide et humorale de l’estomac, ils atteignent l’intestin. Ici ils produisent une exotoxine composée de 2 sous-unités A (A1 et A2) et 5 B qui se lie aux récepteurs situés au niveau de la paroi intestinale et mène ainsi à la sécrétion dans l’intestin d’une grande quantité d’eau et d’électrolytes dont le résultat est une diarrhée aqueuse ayant une composition semblable au plasma. L’incubation moyenne dure entre 12 et 72 heures (les deux extrêmes étant 4 heures et 7 jours). Tableau clinique Le début de la maladie est soudain ; il consiste en selles diarrhéiques abondantes et aqueuses qui ressemblent à la « soupe au riz », accompagnées parfois par des vomissements et des crampes musculaires. L’absence des douleurs abdominales, des ténesmes et de la fièvre est caractéristique. Les formes légères - stade diarrhéique, sont auto-limitatives. Elles peuvent être prises pour d’autres maladies diarrhéiques. La continuation des selles diarrhéiques mène à l’installation du syndrome de déshydratation qui s’aggrave progressivement jusqu’au collapsus et à l’insuffisance rénale. Stade de déshydratation : o Le volume de la diarrhée et des vomissements augmente ; les selles, jusqu’à 20-50/jour, ne sont plus fétides. Elles sont aqueuses et contiennent de petits flocons éliminés en jet, sans ténesmes ; o Les yeux s’enfoncent, le nez s’amincit, les muqueuses et la peau deviennent sèches et plissées ; o L’abdomen devient creux, o La voix devient chuchotée (vox cholerica), o La contracture musculaire survient due aux troubles électrolytiques. Stade de collapsus : o La TA baisse en dessous de 80 mmHg, o Pouls tachycardique, filiforme, o Oligo-anurie, 104

o Peau livide et froide, transpiration poisseuse – syndrome algide, o Respiration rapide, superficielle ; o La caractéristique du choléra est le fait que le patient reste conscient jusqu’avant son décès. Chez l’enfant, le choléra peut être accompagné de convulsions, phénomènes encéphalitiques. Chez les femmes enceintes, le pronostic est plus réservé et la perte du produit de conception survient dans 50% des cas. Les modifications sanguines propres au choléra grave l’hémoconcentration, l’acidose métabolique, les déséquilibres acido-basiques.

sont

Diagnostic o se met suite à la détection au microscope à fond noir des vibrions dans les selles – examen positif dans plus de 80% des cas ; o La culture dans des milieux spécifiques confirme le diagnostic et permet le sérotypage. o Les anticorps agglutinants apparaissent 5-6 jours après le début de la maladie. Complications o Insuffisance rénale aiguë Traitement Le principal but de la thérapie est la réhydratation. o orale, en cas de formes légères et modérées et o parentérale, en cas de formes graves, d’intolérance orale ou de perte de liquides supérieure à 10 - 20 ml/kg/heure. La plus utilisé est la solution Ringer (autres : Dhaka, WHO ORS, Peru polyelectrolyte). La réhydratation inclut 2 étapes : o l’étape de réhydratation rapide, ne devrait pas durer plus de 4 heures ; le but en est le rétablissement de l’état d’hydratation normale ; administration iv de 50-100 ml/kgc/h chez les malades atteints de déshydratation grave. 105

o l’étape de maintien : après la correction des signes de déshydratation et le rétablissement de la diurèse (0,5 ml/kgc/h) ; but – maintien de l’hydratation et remplacement des pertes ; 500-1000 ml/h per os. Solutions standard ou artisanales contenant du glucose et des électrolytes. Le traitement antibiotique des formes graves réduit de moitié la durée de la maladie et le volume des selles et permet une hospitalisation de courte durée. On utilise : o tétracycline 500 mg toutes les 6 heures, pour 5 jours ; o doxycycline – dose unique – adulte 300 mg ; o furazolidone 5-10 mg/kgc/jour pour 3 jours ; o fluoroquinolone (ciprofloxacine 1,5 g/jour ou norfloxacine 800 mg/jour), 35 jours ; o triméthoprime–sulfaméthoxazole 5-7 mg /kgc/jour pour 3 jours. Prévention Puisque la maladie est l’apanage des pays pauvres, les principales mesures de prévention consistent en l’amélioration des conditions de vie, la mise à disposition de sources d’eau potable non-contaminées et l’éducation de la population. On a essayé de développer de nombreux types de vaccin anticholérique, mais il n’y en a pas jusqu’à présent qui puisse assurer une protection certaine, de longue durée et qui soit facile à administrer.

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II.4. Fièvre récurrente

Définition Zooanthroponose transmise à l’homme par les poux ou les tiques, provoquée par des espèces de Borrelia et caractérisée par une alternance d’épisodes fébriles et de périodes d’apparente santé, et ayant un potentiel mortel. Étiologie / Épidémiologie On distingue :  B. recurrentis – transmise par le pou ; provoque la fièvre récurrente épidémique ;  B. duttonii, B. hispanica, B. parkeri, B. venezuelensis et autres (15 espèces), transmises par les tiques « molles » de l’espèce Ornithodoros – provoquent la fièvre récurrent endémique. Elles peuvent être cultivées dans des milieux artificiels, où elles poussent dans 8 – 18 heures. Le pou de corps ou des cheveux est impliqué dans la transmission de la fièvre récurrente épidémique associée avec les calamités, les grandes foules, les guerres, l’hygiène précaire. La maladie est rare dans le monde développé, mais elle reste endémique en Afrique Centrale et de l’Est (Éthiopie, Soudan, Somalie, Tchad) et dans les Andes Sud-Américains (Bolivie, Pérou). La fièvre récurrente endémique est répandue dans de nombreuses régions de l’Amérique du Nord et du Sud, de l’Afrique, du bassin méditerranéen, de l’Espagne, du Portugal, de l’Iran, de la China. Les tiques Ornithodoros survivent sans se nourrir jusqu’à 12 ans dans des conditions environnementales favorables. Elles vivent dans des grottes, dans du bois pourri et dans des tanières. En tant que porteurs, les 107

rongeurs peuvent les introduire dans les maisons. Leur mobilité est réduite. Elles ont besoin de repas hématogène dans tous les stades de leur développement. Elles se nourrissent vite (5-20 minutes), à la différence des tiques Ixodes qui sont impliquées dans la transmission de la maladie Lyme. Pathogénie Pendant l’accès de fièvre, un grand nombre de borrélies sont présentes dans le sang. L’initiation de la réponse immune et la production d’anticorps spécifiques mènent à leur disparition du torrent circulatoire. Pourtant, elles restent dans certains organes, où elles souffrent des modifications antigéniques majeures des protéines de surface (jusqu’à 30 variantes), ce qui leur permet de revenir dans la circulation (récurrence de la fièvre) et de refaire le cycle décrit ci-dessus. Tableau clinique L’incubation est parfois difficile à estimer. Une durée de 2-8 jours est généralement acceptée. La maladie débute soudainement par :  forte fièvre en plateau pour environ 7 jours + frissons,  myo-arthralgies, céphalée intense,  congestion des conjonctives et du visage,  état général altéré, parfois somnolence, léthargie,  parfois douleurs abdominales, nausée, vomissements,  hépatomégalie et splénomégalie, quelque fois ictère, Parfois, à la fin du premier accès, un exanthème non-spécifique (pétéchial, maculaire ou papuleux) apparaisse. La première période fébrile finit soudainement par une crise sudorale, urinaire et parfois hypotension. Suit une période sans fièvre qui dure en moyenne 7 jours et pendant laquelle le patient reste asthénique. La deuxième crise survient soudainement et répète les symptômes initiaux, dont l’intensité et la durée sont toutefois plus réduites. La fièvre récurrente épidémique a d’habitude une seule récurrence (1-3), tandis que la fièvre endémique (de tique) a des récurrences multiples (3-13).

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Complications   

les manifestations hémorragiques sont fréquentes, mais généralement peu graves (hémorragies conjonctivales, pétéchie, hématurie) ; les manifestations neurologiques sont fréquentes (30%): méningite, coma, convulsions, paralysie des nerfs crâniens ; les complications oculaires sont également fréquentes : iridocyclite, névrite optique.

Mortalité  

sans traitement antibiotique elle atteint 40% dans la FR épidémique ; sous thérapie, celle-ci est de 5% causes fréquentes de décès : myocardite, hémorragies cérébrales, insuffisance hépatique

Diagnostic  

  

les cas isolés sont plus difficiles à diagnostiquer ; l’aspect clinique et les données épidémiologiques sont fondamentaux. la certitude du diagnostic est prouvée par la présence des borrélies révélée sur un frottis de sang périphérique prélevé pendant la période fébrile, examiné au microscope à fond noir ou en coloration Giemsa, encre de Chine ou Wright (chance 70%). les anticorps anti-borrelia sont présents dans le sang, mais leur sensibilité et spécificité réduites n’aident pas beaucoup le diagnostic. les malades ont une leucocytose importante (25000/mm3), neutrophilie et VSH élevée (plus de 100 mm/h). chez les patients ayant des manifestations neurologiques, le LCR présente une légère pléiocytose avec la hausse de l’albuminorachie.

Diagnostic différentiel     

paludisme fièvre typhoïde leptospirose hépatite dengue 109

 

maladie de Lyme typhus exanthématique

Traitement  tétracyclines  érythromycine  pénicilline  chloramphénicol La durée du traitement (surtout de la fièvre récurrente endémique) est de 5-10 jours, bien qu’il y ait des avis selon lesquels une dose unique de tétracycline ou d’érythromycine serait suffisante dans la forme épidémique.

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II.5. Mélioïdose

Définition Maladie commune à l’homme et aux animaux, provoquée par Burkholderia pseudomallei, dont les manifestations sont variées : cutanés, pulmonaires ou septicémiques, formation de multiple abcès au niveau des organes internes et une mortalité importante. Étiologie Burkholderia pseudomallei • Bacille Gram négatif, mobile, bipolaire, • Cultivé dans des milieux habituels, • Présent dans le sol et les eaux de surface, • Peut envahir et ensuite se multiplier dans différentes cellules phagocytaires et non-phagocytaires, • Naturellement résistent à la pénicilline, ampicilline, céphalosporines de 1ère et 2ème génération, gentamicine, tobramycine, streptomycine, polymyxine. L’ertapénem, la tigécycline et la moxifloxacine ont un effet limité sur la bactérie. Histoire En 1912, Whitmore et Krishnaswami ont décrits des septicémies chez les morphinomanes de Rangoon, Birmanie, chez qui ils ont isolé une bactérie semblable à celle provoquant la morve (Burkholderia mallei). Épidémiologie La maladie est endémique en : • Asie du Sud- Est : Thaïlande (la troisième cause de décès dû à une maladie infectieuse), Vietnam, Indonésie 111

• Inde, Chine, nord de l’Australie Des cas isolés ont été signalés en/au(x) • Moyen Orient • Afrique • Caraïbes • Amérique Centrale et du Sud  La bactérie est véhiculée par les mouches et les moustiques ;  Elle provoque la maladie chez le rat, le lapin, le chat, le chien, le cochon, le cheval, les bêtes à cornes ;  La bactérie se trouve dans les sols argileux, dans les rizières. L’infection est transmise à l’homme surtout pendant la saison des pluies (75-85% des cas). La transmission peut être : percutanée (contact avec le sol contaminé), digestive (ingestion d’eau ou d’aliments contaminés), sexuelle, respiratoire. Elle peut se transmettre par le lait maternel, si la mère souffre de mastite. La maladie peut apparaître à tous les âges. Incubation moyenne : 9 jours (1 – 21 jours – 62 ans) Tableau clinique Les manifestations cliniques sont variées : • Infections asymptomatiques (régions endémiques) – 4% des cas ; • Formes localisées : ulcères cutanés ou abcès isolés (mortalité 9%) – 13% des cas ; • Pneumonie – 50% des cas ; • Infections génito-urinaires (prostatite) – 14% ; • Arthrite et ostéomyélite – 4% ; • Problèmes neurologiques (encéphalite et parésie des nerfs faciaux) – 3% ; • Parotidite suppurée (fréquence en Asie – 20% des cas, rare en Australie) ; • Septicémie et choc (mortalité 87%) – chez environ 20% des patients. L’évolution de la maladie peut être : • Aiguë, • Subaiguë, • Chronique (plus de 2 mois) – 11%, 112

• Récurrente – chez 1/16 des patients. L’infection se manifeste surtout (80%) chez les patients présentant des pathologies chroniques qui baissent l’immunité : diabète sucré, éthylisme chronique, maladie rénale ou pulmonaire aiguë, thalassémie. Pneumonie • Peut être primaire / secondaire ; • Parfois aiguë, non-différentiée, • D’autres fois fulminante, accompagnée de septicémie et choc ou • Subaiguë – pseudo-tuberculeuse : perte de poids, transpirations, hémoptysies. 

Les examens radiologiques révèlent des : • Opacités nodulaires diffuses bilatérales évoluant rapidement, • Opacités lobaires (supérieures) évoluant lentement, cavitation.

Formes cutanées • Ulcères, • Abcès cutanés + lymphangite, adénopathies satellites. Septicémie • Abcès des organes internes : rate, reins, prostate, foie ; • Problèmes neurologiques : méningo-encéphalite, abcès cérébraux ; • Arthrite septique ; • Mortalité 90%. Évolution / Mortalité o 40% des cas en Thaïlande, o 14% en Australie. Diagnostic • Maladie fébrile chez le voyageur dans les régions endémiques • Identification de B. pseudomallei en culture (de l’expectoration, du sang, des secrétions cutanées) • Ressemble à Pseudomonas spp. • On recommande des milieux sélectifs, 113

•

• •

Si l’identification se fait dans des régions non-stériles, on peut suspecter une contamination. Anticorps par ELISA, IHA – positifs dans les régions endémiques chez plus de 50% de la population asymptomatique ; PCR – sensibilité faible.

Traitement  D’attaque (10-14 jours) : o Ceftazidime, o Méropénem, o Imipenème, o +/- Cotrimoxazole.  D’entretien (au moins 3 mois) : o Cotrimoxazole +/- Doxycycline.

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II.6. Tréponématoses endémiques (yaws, syphilis endémique, pinta)

Définition Maladies endémiques non-vénériennes, présentes dans certaines régions tropicales, provoquées par des spirochètes étroitement apparentées avec Treponema pallidum, qui se distinguent de la syphilis par leur distribution géographique, manière et âge d’acquisition et certaines manifestations cliniques. Étiologie Spirochètes strictement apparentées avec Treponema pallidum o T. pallidum sous-espèce pertenue (yaws), o T. pallidum sous-espèce endemicum (syphilis endémique), o T. carateum (pinta). Elles ont une morphologie et des caractères antigèniques identiques à T. pallidum. Deux d’entre elles sont considérées sous-espèces de T. pallidum, et la troisième est traitée distinctement uniquement parce que aucune souche n’a été disponible pour la réalisation d’études moléculaires/génétiques. Épidémiologie Après une baisse de la prévalence pendant la deuxième moitié du 20 ème siècle, on assiste aujourd’hui à une hausse de l’incidence de ces tréponématoses endémiques. Celles-ci sont signalées en : o Afrique de l’Ouest : Côte d’Ivoire, Togo, Bénin, Afrique Centrale : Nigeria, République Démocratique de Congo 115

o

Amérique du Sud : Haïti, Pérou, Colombie, Équateur, Brésil, Guyana, Surinam o Asie : Papouasie Nouvelle Guinée, Timor Oriental, Vanuatu, Laos, Cambodge, Indonésie Transmission :  Yaws, pinta: contact avec les lésions cutanées (pendant les jeux, le sommeil en commun)  Syphilis endémique : transmission intrafamiliale par le contact des muqueuses, l’utilisation en commun de la vaisselle, par l’intermédiaire des boissons

Tableau clinique Évolution chronique en trois stades : lésion primaire, secondaire, période de latence, stade tertiaire. Les stades primaire et secondaire se superposent fréquemment. À la différence de lues, il n’y a pas d’invasion du SNC et de transmission congénitale.

a. Yaws (pian, framboesia, bouba) Touche surtout les enfants de 2 à 15 ans qui vivent dans des milieux surpeuplés, dont l’hygiène est précaire. L’incubation moyenne est de 21 jours (9 – 90 jours). La phase primaire se caractérise par l’apparition d’une papule qui s’étend progressivement et qui ressemble à une framboise (framboesia), s’accompagnant d’adénopathie régionale. Elle évolue vers guérison spontanée en 6 mois. Un exanthème généralisé (maculaire, papuleux ou papillomateux) peut apparaître en même temps ou après la lésion primaire (jusqu’à 2 ans), s’accompagnant de polyadénopathie généralisée, fièvre, arthralgies – stade secondaire. La surinfection bactérienne des lésions secondaires est fréquente. Sa localisation au niveau plantaire peut gêner la démarche et toucher le 116

périoste en provoquant des douleurs osseuses, qui s’accentuent pendant la nuit. Le stade tertiaire peut se manifester par des gommes tégumentaires et osseuses, l’hyperkératose des paumes et des plantes, ostéite, arthrite. Les stades avancés provoquent des destructions osseuses et muqueuses étendues similaires à celles spécifiques à la lèpre ou à la leishmaniose.

b. Syphilis endémique (Bejel, siti, dichuchwa, njovera, skerljevo) C’est une infection chronique de l’enfance qui touche la peau, les cartilages et les os. La lésion primaire est rarement détectée, n’étant qu’une ulcération unique au niveau de la muqueuse buccale. Le stade secondaire se manifeste par de multiples lésions ulcératives au niveau de la muqueuse jugale et du pharynx, généralement non-douloureuses. Parfois peut survenir l’odynophagie ou la dysphonie. Celles-ci peuvent être accompagnées par des douleurs au niveau des os longs (périostite), surtout nocturnes, ou des exanthèmes maculo-papuleux généralisés ; la polyadénopathie généralisée est fréquente. L’évolution spontanée est souvent vers la guérison, et les rechutes sont rares. La période de latence est souvent longue. Les lésions tertiaires ressemblent à celles du Yaws et peuvent mener le plus souvent à la destruction du maxillaire, de la pyramide nasale ou du palais (gangosa).

c. Pinta (mal del pinto, carate, azul ou purupuru) C’est la plus bénigne tréponématose endémique, puisqu’il n’y a pas de lésions osseuses destructives. Elle est présente en Amérique Centrale et du Sud, touche les enfants et les adolescents qui vivent dans des conditions d’hygiène précaire. 117

La lésion initiale est une papule squameuse prurigineuse localisée sur le visage ou les extrémités. Elle s’étend, devient hyper-pigmentée, hyperkératosique et peut être accompagnée par des lésions satellites et d’adénopathies régionales non-douloureuses. Le stade secondaire survient quelques mois plus tard, représenté par des lésions papuleuses disséminées, prurigineuses, plus petites que la lésion initiale et dont la couleur va de rouge brique, au gris, noir, bleu-violacé. Celles-ci persistent pendant des années et peuvent avoir des recrudescences. Le stade tertiaire se manifeste par une série de modifications pigmentaires, surtout leucodermie et atrophie cutanée autour des lésions secondaires, sans lésions systémiques destructives. Diagnostic  Repose sur l’aspect clinique et l’appartenance à une région endémique ;  La microscopie à fond noir, d’habitude indisponible dans les régions endémiques, confirme le diagnostic.  Tests sérologiques – identiques à ceux effectués pour la syphilis o Non-tréponématosiques : VDRL, RPR o Tréponématosiques : FTA-abs, TPHA Traitement D’élection : une pénicilline retard en dose unique o Benzathine pénicilline G  600.000 UI pour les enfants de moins de 6 ans,  1.2 MU pour les enfants de 6-12 ans,  2.4 MU pour les adultes. Les lésions cutanées deviennent non-contagieuses après 24 heures. La thérapie ne mène pas à la rétrocession des lésions destructives tertiaires déjà installés. Alternatives : tétracycline, érythromycine.

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II.7. Tularémie

Définition : Zooanthroponose provoquée par Francisella tularensis, ayant souvent des manifestations cutanées et ganglionnaires, mais pouvant toucher plusieurs organes et évoluer vers le décès. La maladie est connue depuis le début du 19ème siècle. Elle doit son nom à la région Tulare (aux États Unis) où la bactérie a été cultivée pour la première fois et au Dr. Edward Francis, celui qui a découvert un rapport de causalité entre celle-ci et la maladie humaine. On estime que la maladie aurait un potentiel d’arme biologique. Étiologie  Petit coccobacille Gram négatif, aérobique, non-mobil, non-sporulé ;  La coloration Gram est difficile et il est mieux mis en évidence par la coloration Giemsa ou à violet de gentiane ; des méthodes immunoenzymatiques peuvent également être utilisées pour son identification ;  Il est dangereux pour le personnel de laboratoire qui a besoin de méthodes spéciales de protection pour l’examiner ou le cultiver ;  4 sous-espèces ont été décrites : o F. tularensis sous-espèce tularensis (type A) : la plus virulente (mortalité 5% sans thérapie), répandue surtout aux États-Unis ; o F. tularensis sous-espèce holarctica (type B) : est moins virulente et provoque des formes légères de la maladie ; la plupart des cas s’enregistrent en Europe et en Asie, mais sa présence a été aussi signalée sur le continent nord-américain ; o F. tularensis sous-espèce novicid et F. tularensis sous-espèce mediaasiatica : ont une faible virulence et sont rarement impliquées 119

dans la pathologie humaine, surtout en Asie. La bactérie est hautement résistante dans l’environnement, où elle peut survivre des semaines ou des mois dans la boue, les eaux ou dans les cadavres d’animaux. Épidémiologie Maladie répandue aux États Unis (surtout Arkansas, Oklahoma, Missouri), dans la péninsule Scandinave, en Europe Centrale et de l’Est et dans quelques régions de l’ancienne URSS (Ukraine, Sibérie). Elle a une prévalence élevée dans les zones rurales et parmi les hommes. Le réservoir animal est divers : lièvres, rongeures, écureuils, espèces d’oiseaux, moutons, castors, hamsters, chats. Ont été identifiés de nombreux moyens de transmission en fonction de la région géographique et du réservoir animal :  À l’aide des vecteurs: tiques (Amblyomma americanum, Dermacentor variabilis), mouches hématophages, moustiques ;  Par le contact direct des téguments ou des muqueuses avec les tissus infectés : écorchement des lièvres, de certaines espèces de rongeurs ; morsure du chat ;  Digestif : consommation d’eau ou de céréales contaminés par les souris, les cadavres des animaux infectés ;  Aérogénique : manipulation du foin, des produits agricoles contaminés. Tableau clinique L’infection peut être parfois pauci- /asymptomatique ou se manifester par :  La forme cutanée (ulcéro-ganglionnaire) – 60-85% des cas,  La forme oculaire (oculo-ganglionnaire) – 1% des cas,  La forme digestive (orale ou abdominale) – rare,  La forme pneumonique - jusqu’à 20% des cas,  La forme septicémique (typhoïdique). Une fois le microorganisme entré dans le corps humain (par ingestion, inhalation ou voie transcutanée), il y a une incubation de 2-10 jours après laquelle le début est dans la plupart des cas soudain, avec fièvre, frissons, céphalée, myalgies et arthralgies. 120

Forme cutanée (ulcéro-ganglionnaire) Elle est caractérisée par l’apparition initiale d’une papule prurigineuse ou douloureuse à la porte d’entrée de la bactérie, qui s’étend et se transforme en quelques jours en pustule et ulcération sur-dénivelée, bien délimitée, dont le centre est couvert au début par un exsudat jaune. Ensuite le centre se nécrose et devient noir. L’ulcération évolue lentement pendant quelques mois. Elle touche simultanément les ganglions régionaux qui grandissent considérablement, deviennent douloureux, et qui peuvent parfois devenir fluctuants et suppurer spontanément 1-3 mois après le début. La localisation la plus courante chez les enfants est la région cervicale, où elle touche les ganglions rétro-auriculaires, tandis que chez les adultes elle s’installe au niveau des membres inférieurs et touche les ganglions inguinaux. Dans un petit nombre de cas (5-15%) la lésion cutanée peut être absente (forme ganglionnaire), tandis que dans d’autres, les troubles ganglionnaires ne sont pas évidents (forme ulcéreuse). La symptomatologie générale (fièvre, frissons) peut être absente. Forme oculaire (oculo-ganglionnaire) La porte d’entrée est la conjonctive, les troubles étant unilatéraux avec prurit, larmoiement, douleur locale importante, photophobie, tuméfaction palpébrale auxquels s’ajoute l’adénopathie pré-auriculaire ou sous-mandibulaire. La conjonctive est enflammée et présente des petits nodules, des ulcérations et un exsudat grisâtre. Les complications possibles sont la perforation cornéenne et des troubles permanents de la vision. Forme digestive Elle est rare et survient lorsque la bactérie est ingérée par hasard. Peut se développer une angine nécrotique, avec extension locale et formation d’abcès au niveau du palais, associé avec de la fièvre et élargissement des ganglions régionaux. Les ulcérations peuvent apparaître aussi un niveau intestinal, accompagnées par des douleurs abdominales intenses, nausée, des vomissements, diarrhée, des hémorragies. La péritonite, l’ascite persistante sont des complications possibles. L’intensité des manifestations digestives est variable et il y a même des formes mortelles. 121

Forme pulmonaire Elle se présente comme une pneumonie atypique, qui évolue lentement (1 mois) et ne répond pas à la thérapie aux antibiotiques bêta-lactamiques. Elle apparaît après l’inhalation de la bactérie (dans le laboratoire ou l’environnement), mais aussi après la dissémination hématogène possible dans les formes cutanées (10-15%) ou typhoïdiques (50%). Les patients présentent de la toux sèche, de la fièvre, des douleurs thoraciques, de la dyspnée. L’examen radiologique fait ressortir des opacités nodulaires (parfois uniques), des consolidations lobaires, broncho-pneumoniques, des pleurésies ou des abcès. Forme typhoïdique Elle est rare à présent, s’associe avec n’importe quelle de porte d’entrée et peut avoir une évolution rapide, grave ou lente. La lésion cutanée est souvent absente, tout comme les adénopathies superficielles, et le diagnostic peut être parfois très difficile. Les patients ont des manifestations systémiques : forte fièvre qui persiste pendant plus de 14 jours (parfois 3-4 semaines), frissons, transpirations abondantes, céphalée intense, myalgies, arthralgies, état typhique, confusionnel. Ils peuvent même développer le choc. Peuvent apparaître des exanthèmes divers, noncaractéristiques, et la splénomégalie est détectée dans environ un tiers des cas. Les cas graves s’accompagnent d’ictère, de diarrhée aqueuse, d’insuffisance rénale et de troubles pulmonaires. Autres localisations exceptionnelles : (méninge, péricarde, le foie, endocarde, le système osseux) ont été signalées.

Évolution  La fièvre dure pendant 26 jours en moyenne, tandis que les adénopathies persistent pendant 3-4 mois ;  Le rétablissement est souvent lent, marqué par la persistance d’une asthénie débilitante ;  La mortalité, en présence du traitement antibiotique, est en dessous de 4% ;  F. tularensis peut persister sous une forme dormante, intracellulaire. 122

Diagnostic  Le diagnostic positif exige un haut degré de suspicion, soutenu par des manifestations cliniques, la zone géographique et la présence de facteurs de risque (chasseurs, agriculteurs, contact fréquent avec la nature, consommation d’eau ou de produits contaminés, piqûres d’insectes) ;  Le nombre de leucocytes peut être normal ou élevé, tout comme la VSH ; parfois on signale des niveaux élevés des ALAT, CPK, pyurie ; les tests d’urine ne révèlent pas de changements caractéristiques ;  F. tularensis est rarement détectée sur les frottis des produits biologiques ; elle peut être cultivée dans des milieux spéciaux et dans des conditions de biosécurité avancée en partant du sang, d’aspirât ganglionnaire, gastrique ou de l’expectoration.  Le PCR peut être une méthode utile de diagnostic rapide de la maladie, mais sa sensibilité n’est pas des meilleures et les résultats faussement négatifs ne sont pas rares ;  Le plus souvent le diagnostic est confirmé par des moyens sérologiques, par l’identification des anticorps spécifiques ; les méthodes standard sont l’agglutination en tubes et la microagglutination. Les anticorps IgM et IgG apparaissent simultanément, à partir de la 2 ème semaine de maladie, atteignent des concentrations maximales pendant les 4 ème et 5ème semaines et persistent ensuite durant plusieurs dizaines d’années. Le diagnostic est soutenu par l’identification de titres en hausse (4 x) ou de valeurs élevées après un prélèvement unique. On peut avoir des réactions croisées (résultats faussement positifs) avec Brucella spp., Proteus OX19, Yersinia spp.

Traitement  La streptomycine (1g/jour 7-10 jours) est extrêmement efficiente. Une alternative moins toxique et plus facile à administrer est la gentamycine (5mg/kc/jour 10-14 jours). On a déclaré des cas traités avec succès à la tétracycline, doxycyline ou les fluoroquinolones.  Pour les cas difficiles, on peut utiliser les associations d’antibiotiques.  Si le traitement est précoce, la fièvre disparait après 2 jours, et les lésions cutanées après environ 2 semaines. 123



Les cas diagnostiqués tard, avec suppurations ganglionnaires, exigent l’évacuation du pus par ponction ou incision.

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II.8. Infections à Bartonella spp. (Bartonelloses)

Ce sont des petits bacilles Gram-négatifs, facultativement intracellulaires, appartenant à la famille des Gamma Proteobacteria, apparentés avec les brucelles et de plus loin avec les rickettsies. In vivo, ils parasitent les hématies de l’homme ou de l’animal (réservoir). Ont été décrites 3 espèces d’intérêt pour la pathologie humaine :  Bartonella henselae – à diffusion universelle, l’agent étiologique de la Maladie des griffes du chat.  Bartonella quintana – à diffusion universelle, transmise par les poux de corps ; elle provoque la Fièvre des tranchées (de 5 jours) en présence des conditions socio-économiques précaires ou des calamités.  Bartonella bacilliformis – présente seulement dans les Andes péruviennes, transmise par le moustique ; elle provoque la Fièvre d’Oroya et les verrues péruviennes.

Maladie des griffes du chat (Bartonella henselae, Afipia felis, B. clarridgeiae) Définition Maladie provoquée (le plus souvent) par Bartonella henselae, à la suite des lésions cutanées résultant des griffures ou des morsures du chat qui se manifeste par adénite régionale satellite à la porte d’entrée et par une évolution lente, bénigne. Peuvent être impliquées également Afipia felis et B. clarridgeiae. 125

Épidémiologie La maladie a une diffusion universelle, ayant un caractère sporadique. Dans les régions tempérées elle semble avoir un caractère saisonnier d’automne-hiver et toucher surtout les moins de 20 ans. Ont été décrits des foyers familiaux, où les cas apparaissent à plusieurs semaines d’intervalle. Le réservoir de bartonella est le chat avec une infection chronique asymptomatique, bien que d’autres espèces d’animaux (chiens, singes) soient aussi incriminées. La voie de transmission est la morsure, griffure ou coups de langue donnés à une plaie préexistante par l’animal en question Chez les chats, bartonella est transmise par les poux. Incubation : 1-2 semaines (jusqu’à 8). Tableau clinique La maladie débute par l’apparition de la « réaction primaire », sous la forme d’une lésion cutanée à l’endroit d’inoculation - papule rouge, prurigineuse, qui dans 1-3 jours devient vésicule et ensuite pustule. Après quelques jours la pustule éclate. La croûte formée sera éliminée ultérieurement. La réaction primaire peut persister pendant 1-3 semaines. Quelques jours (ou semaines) après l’apparition de la lésion primaire, on constate la tuméfaction des ganglions satellites de la porte d’entrée. Ceux-ci deviennent sensibles, avec péri-adénite et d’habitude sans traînée de lymphangite. Plus de la moitié des patients sont sous-fébriles durant quelques jours. Un quart se plaignent d’asthénie, céphalée, odynophagie ; 5% peuvent présenter une éruption cutanée non-spécifique. Lors de l’apparition de l’adénopathie, seulement un tiers des patients présentent encore la réaction primaire. La tuméfaction ganglionnaire peut être impressionnante (aussi grande qu’un œuf de poule). Chez 40% des cas, l’inflammation aboutit à l’apparition de quelques ml de pus jaunâtre qui peut être aspiré. Celui-ci est abactérien. Un seul ganglion est touché dans presque 50% des cas. L’adénopathie persiste pendant 1 à 4 mois et rétrocède spontanément. 126

Manifestations atypiques (11%) :  Syndrome oculo-ganglionnaire Parinaud : conjonctivite granulomateuse + adénopathie pré-auriculaire ;  Hépatite, pneumonie atypique, endocardite, fièvre prolongée,  Endocardite,  Encéphalite : o 1-7% des infections peuvent s’associer à l’encéphalite. Celle-ci apparaît en général après l’installation des adénopathies. Quelque fois elles peuvent être absentes. o Les patients souffrent de céphalée intense et de forte agitation ; la fièvre peut être absente.  Neurorétinite : o Perte de l’acuité visuelle unilatérale, précédée par l’adénopathie ou par des manifestations pseudo-grippales ; o Œdème papillaire, exsudats maculaires en étoile.

Diagnostic Il est soutenu par les données cliniques et anamnestiques : présence de la réaction primaire, de l’adénite importante avec pus abactérien et du rapport avec une griffure ou une morsure du chat. Les patients ont une légère leucocytose avec neutrophilie et éosinophilie ; VSH élevée. Le laboratoire peut confirmer le diagnostic par PCR ou pas frottis colorés Warthin - Starry qui révèlent B. henselae dans le pus des ganglions. Les cultures sont possibles, mais difficiles, dans des milieux spéciaux (milieux du type BACTEC, système diphasique Septi- chek-Roche) et à incubation longue, de plus de 4 semaines. Le sérodiagnostic met en évidence des anticorps spécifiques, par ELISA ou immunofluorescence. On peut aussi employer l’intradermoréaction de Reilly ou de Hanger-Rose (avec antigène obtenu du pus ganglionnaire réchauffé durant 20 heures à 60° et dilué dans du sérum physiologique).

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Traitement  d’élection à la Doxycycline 200 mg/jour ou à l’Erythromycine 500-1000 mg 4 fois/jour (y compris des antibiotiques apparentés tels la Tétracycline, la Minocycline, l’Azithromycine, la Clarithromycine) ou au Chloramphénicol. La rifampicine et les aminoglycosides sont également recommandés.  La durée du traitement est de 2-3 semaines, mais elle peut se prolonger jusqu’à plusieurs mois en cas de septicémie avec manifestations viscérales chez les patients immunodéprimés.

Fièvre des tranchées (Fièvre de 5 jours) (B. quintana) Maladie fébrile provoquée par B. quintana, transmise par les poux de corps (tout comme le typhus exanthématique), associée avec la pauvreté et les calamités. Des cas isolés sont signalés à présent dans plusieurs régions du monde. Aucun réservoir animal n’est connu ; certains patients peuvent devenir porteurs chroniques du bacille. L’incubation dure entre 3 et 38 jours. Le début est soudain, avec forte fièvre et frissons, myo-arthralgies, douleurs tibiales antérieures, parfois exanthème non-spécifique qui dure 5 jours. Les phénomènes disparaissent pour quelques jours (cinq) et se répètent ensuite 5 à 8 fois. L’intensité des rechutes est souvent moindre. L’évolution est spontanément auto-limitative. Chez certains, l’évolution cyclique peut être absente, ces patients ayant de la fièvre persistante et débilitante qui dure plus d’un mois, parfois associée avec l’endocardite. Le diagnostic est sérologique ou plus rarement révélé par la détection du pathogène dans les hémocultures. La thérapie repose sur la doxycycline, en association avec la gentamycine dans les cas plus graves.

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Endocardite (B. quintana et B. henselae) B. quintana et B. henselae sont impliquées dans un grand nombre d’endocardites à hémoculture négative. Celles-ci sont diagnostiquées surtout chez les adultes, les alcooliques ou, en cas de morsure de chat ; elles touchent en général les valves natives. La fièvre est souvent absente, tandis que les phénomènes emboliques sont fréquents. Le diagnostic est mis par sérologie, PCR ou immuno-histochimie au niveau des valves cardiaques (après l’intervention chirurgicale). Les hémocultures d’environ 25% des patients sont positives, surtout si l’incubation est longue (4-6 semaines). Le traitement d’élection est la doxycycline associée à la gentamycine ou la rifampicine.

Angiomatose bacillaire / Péliose (B. quintana et B. henselae) Maladie caractérisée par la prolifération vasculaire pseudo-tumorale au niveau de la peau, des ganglions lymphatiques ou d’autres organes (foie, rate, os, SNC) touchant les patients souffrant du SIDA avancé (CD4<100/mm3) ou d’autres causes d’immunodépression. Elle est caractérisée par l’apparition de lésions cutanées non-douloureuses, papulo-nodulaires (uniques ou multiples), rougeâtres-violacées (parfois de la couleur de la peau) ayant de quelques millimètres à quelques cm de diamètre. En évoluant, celles-ci peuvent s’ulcérer et éliminer des sécrétions séreuses ou sanguinolentes. Peuvent s’associer des adénopathies satellites. Certains patients développent des lésions osseuses douloureuses sous les lésions cutanées. Elles peuvent toucher les muqueuses (oro-pharyngiennes, intestinales) ou certains organes internes (foie, rate, cœur). Le diagnostic différentiel le plus fréquent est avec le sarcome Kaposi. La confirmation est histologique, par biopsie.

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La péliose est caractérisée par l’apparition au niveau du foie (ou de la rate) de formations pseudo-kystiques résultant de la prolifération des sinusoïdes hépatiques ; c’est un diagnostic histologique. Le traitement recommandé est la doxycycline ou l’érythromycine/ azithromycine pendant 8-12 semaines.

Fièvre d’Oroya et les verrues péruviennes (Bartonella bacilliformis)

Les deux maladies sont provoquées par l’infection à Bartonella bacilliformis. Le fait qu’elles ont un agent étiologique commun a été prouvé à la fin du 19ème siècle lorsqu’un étudiant en médecine (David Carriόn) s’est injecté du sang provenant d’une lésion de verrue péruvienne. Il est mort ensuite de fièvre d’Oroya (le nom de « maladie de Carriόn » est encore utilisé de nos jours). Leur diffusion est limitée aux Andes péruviennes (entre les latitudes 50 N et 0 16 S) à des altitudes de plus de 800 mètres, en Colombie, au Pérou et en Équateur. Bartonella bacilliformis est transmise par la piqûre de certaines mouches hématophages (sandflies) de l’espèce Lutzomyia - L. verrucarum, (et autres espèces). Le réservoir naturel semble être l’homme, avec des formes asymptomatiques ou des lésions chroniques de verrue. La fièvre d’Oroya débute après une période moyenne d’incubation de 3 semaines. Les formes légères se manifestent comme une maladie fébrile peu différenciée ; elles sont auto-limitatives dans environ une semaine. Les formes plus graves ont un début soudain, avec forte fièvre à évolution irrégulière (parfois pseudo-malarique) accompagnée d’asthénie prononcée, parfois de prostration et de douleurs intenses au niveau des os et des articulations, de céphalée, de spléno- et hépatomégalie. Dans cette phase survient une anémie macrocytaire grave, associée avec réticulocytose, leucocytose et neutrophilie. De nombreux bacilles 130

sont visibles à l’intérieur des érythrocytes. En absence du traitement antibiotique, l’évolution est mortelle dans jusqu’à 40% des cas (le décès survient pendant la 2 ème ou la 3ème semaine après le début). L’évolution peut être longue, avec persistance de la fièvre jusqu’à 3 mois, la phase fébrile étant suivie dans pas mal de cas par l’apparition de la pathologie cutanée – verrue péruvienne. La phase éruptive de l’infection à Bartonella bacilliformis (verrue péruvienne) survient en général 30-40 jours après la disparition de la fièvre (d’Oroya). Dans certains cas les manifestations fébriles initiales peuvent manquer. Le début consiste en la (ré)apparition de courte durée de la fièvre et des douleurs articulaires, phénomènes qui disparaissent avec l’installation des manifestations cutanées. Histologiquement, celles-ci ressemblent à l’angiomatose bacillaire, elles peuvent être nombreuses ou pas, de grandes dimensions, confluentes ou discrètes. Quelques-unes peuvent disparaître rapidement, tandis que d’autres grandissent, ensuite sèchent et se détachent sans laisser de cicatrice. En absence du traitement, les lésions persistent pendant des années. Deux formes ont été décrites :  Miliaire : nombreuses lésions petites sur les faces d’extension des extrémités et sur le visage, qui touchent fréquemment les muqueuses – s’associent la dysphagie, le méléna, l’hématurie.  Nodulaire : moins fréquente, mais ayant une évolution plus longue (23 mois), avec des lésions plus grandes mais moins nombreuses. Elles apparaissent groupées surtout dans la région des genoux et des coudes. Bartonella bacilliformis peut aussi envahir le système nerveux central et mener aux thromboses veineuses, aux hémorragies et à l’apparition de verrues glioépithéliales. Les symptômes sont ceux d’une méningo-encéphalite grave à mortalité élevé. Le diagnostic est mis par la détection des bacilles dans les frottis sanguins colorés Giemsa ou après l’examen histo-pathologique des verrues. B. bacilliformis peut être cultivée dans des milieux spéciaux, mais sa croissance dure entre 2 et 3 semaines. L’examen sérologique peut être utile lors des voyages dans les régions endémiques. Le traitement d’élection est le Chloramphénicol 2-4g/jour p.o., durant 1-2 semaines, grâce auquel la fièvre disparaît dans 48 heures, et les manifestations 131

hématologiques rétrocèdent rapidement. Certains auteurs recommandent l’association d’un antibiotique bêta-lactamique. Alternativement, on peut utiliser: la ciprofloxacine, la tétracycline, la streptomycine, le cotrimoxazole. La rifampicine peut être employée pour traiter la phase éruptive.

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CHAPITRE III MALADIES TROPICALES VIRALES III.1. Fièvres hémorragiques virales III.1.1. Arénaviroses III.1.1.1. Fièvre Lassa III.1.1.2. Fièvres hémorragiques Sud-Américaines III.1.2. Bunyaviridae III.1.2.1. Fièvre de la Vallée du Rift III.1.2.2. Fièvre hémorragique Crimée-Congo III.1.2.3. Infections aux hantavirus III.1.3. Filoviridae III.1.3.1. Fièvres hémorragiques Ebola et Marburg III.1.4. Infections provoquées par les Flavivirus III.1.4.1. Dengue III.1.4.2. Fièvre jaune III.1.4.3. Infection au virus West-Nile III.2. Fièvre Chikungunya III.3. Fièvre de la Ross River

III.1. Fièvres hémorragiques virales Définition Groupe de maladies fébriles ayant des manifestations hémorragiques semblables, provoquées par des virus inclus dans différentes familles, à transmission directe ou par piqûre d’arthropodes.

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Étiologie Famille Arenaviridae

Bunyaviridae

Filoviridae Flaviviridae

Maladie Fièvre Lassa Fièvres hémorragiques sud-américaines  Argentinienne (v. Junin)  Bolivienne (v. Machupo)  Brésilienne (v. Sabia)  Vénézuélienne (v. Guanarito) Fièvre de la Vallée du Rift Fièvre hémorragique Crimée-Congo Infections aux hantavirus Maladie Marburg Ebola Dengue Fièvre jaune Infection au virus West Nile

Distribution géographique Afrique de l’Ouest

Amérique du Sud

Afrique, Moyen Orient Europe, Afrique, Corée Afrique Amérique du Sud, Afrique, États Unis

Réservoirs naturels/Transmission La plupart des virus impliqués ont un réservoir animal qui reste en général asymptomatique. La transmission des virus est possible par le contact avec les :  Rongeurs : o Fièvre Lassa o Hantavirus  Moustiques Aedes : o Fièvre de la Vallée du Rift  Tiques : o Fièvre hémorragique Crimée-Congo Certaines fièvres hémorragiques (FH) (Lassa, Ebola, Marburg ou CriméeCongo) ont un potentiel de transmission interhumaine (par le sang ou autres secrétions).

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Pathogénie Les mécanismes pathogéniques diffèrent en fonction de l’étiologie. Certains restent inconnus. Ils incluent :  L’effet viral direct sur l’endothélium vasculaire (dysfonctions vasculaires),  Les troubles de coagulation (CID, thrombocytopénie, altération des fonctions thrombocytaires ou de la synthèse des facteurs de coagulation),  Une souffrance hépatique,  La libération de cytokines,  Altérations du système immun. Manifestations cliniques  sont variables. Il y a des formes légères – modérées – graves et mortelles o on voit souvent l’apparition d’un syndrome de perméabilité capillaire élevé qui provoque l’extravasation plasmatique dans le tissue interstitiel et mène :  à l’hypotension artérielle, allant jusqu’au choc,  aux œdèmes du visage, à la pleurésie, à la péricardite ou à l’œdème pulmonaire. o Manifestations hémorragiques : pétéchie, ecchymoses, épistaxis, gingivorragies, et, dans des cas graves, hémorragies au niveau du tube digestif ; o Fragilité capillaire élevée ; o Souffrance hépatique, rénale et/ou encéphalopathie. Évolution : variable, souvent bénigne Thérapie : le plus souvent seulement de soutien.

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III.1.1. Arénaviroses

Classification  De l’Ancien Monde (Afrique) a. Fièvre Lassa, b. Chorio-méningite lymphocytaire.  Du Nouveau Monde (Amérique du Sud) a. Junin – FH argentinienne, b. Machupo – FH bolivienne, c. Sabia – FH brésilienne, d. Guanarito – FH vénézuélienne. Virus ARN qui, lorsqu’ils sont analysés par microscopie électronique, semblent contenir des particules semblables aux grains de sable (« arena » – sable en latin).

III.1.1.1. Fièvre Lassa Étiologie  Virus ARN, arénavirus de l’Ancien Monde, découvert en 1969 – Nigeria  Les rongeurs de la famille Mastomys sont le réservoir naturel. Ils éliminent le virus par salive, urine et matières fécales. Transmission :  Respiratoire via aérosols, exige le contact avec - les rongeurs ou - les personnes malades ou leurs produits (sang, urine, liquide de vomissement)  Sexuelle (le sperme contient le virus au moins 6 semaines) 136

Épidémiologie o Maladie répandue dans l’ouest de l’Afrique, surtout Nigeria, Sierra Léone, Guinée, Libéria ; o 25 de cas de fièvre Lassa ont été enregistrés parmi les voyageurs depuis 1970, dont 7 mortels ; o On cite des cas mortels parmi le personnel médical soignant des patients atteints par cette maladie. Manifestations cliniques  La maladie touche tous les âges, les deux sexes ;  Rapport formes asymptomatiques/symptomatiques = 20/1 ;  Formes graves, mortelles: 5-20% des infections symptomatiques. Incubation : 5 – 21 jours (10 jours en moyenne) Début : insidieux, non-spécifique, avec fièvre, myalgies, pharyngite, toux ou manifestations digestives ; Période d’état (2-3 semaines)  Fièvre,  Myalgies,  Prostration - état (pathologique) d’indifférence totale envers le monde environnant, provoqué par l’affaiblissement extrême de la force physique et psychique ; impossibilité de réagir aux excitations externes ;  Phénomènes hémorragipares : hémorragies cutanéo-muqueuses, orificielles, internes (15-30% des cas); une fois les hémorragies survenues, les chances de survie sont minimes ;  Odynophagie – 66% des cas, parfois très intense,  Phénomènes digestifs : nausée, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales,  Phénomènes respiratoires : toux, douleurs rétrosternales,  Phénomènes SNC: méningite, encéphalite, convulsions. Dès la deuxième semaine de maladie, le patient peut développer un syndrome d’altération de la perméabilité capillaire accompagné par :  Œdème facial,  Oligurie, 137

 Pleurésie,  Ascite,  Accentuation des hémorragies. À la fin de la période d’état et pendant la convalescence une surdité temporaire ou permanente peut survenir (50%). Paraclinique  Leucopénie, ALT élevé, thrombocytopénie, dysfonction thrombocytaire ;  L’ARN viral est présent dans le sang, l’urine et l’exsudat pharyngien du patient pendant les 7 - 10 premiers jours de maladie; le pronostic est étroitement lié au degré de la virémie.  Anticorps IgM / IgG par IFI ou ELISA. Mortalité : 1 – 25% des cas hospitalisés. Traitement  Ribavirine iv: si elle est administrée pendant les premiers 7 jours de la maladie, réduit 10 fois la mortalité.  Rééquilibration volémique.

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III.1.1.2. Fièvres hémorragiques Sud-Américaines    

 

Junin – FH argentinienne, Machupo – FH bolivienne, Sabia – FH brésilienne, Guanarito – FH vénézuélienne.

manifestations cliniques similaires ; taux de mortalité 15 – 30%.

Épidémiologie Réservoir : rongeurs Calomys laucha et C. musculinus ; Transmission :  Aérosols,  Contact avec les personnes malades ou les produits pathologiques,  Digestive. Junin (Argentine) est associées avec les activités agricoles, touche surtout les hommes entre février et août ; Machupo (Bolivie) plus fréquente entre avril et juillet. Manifestations cliniques Début insidieux, fièvre croissante, myalgies, malaise, vertiges. Peuvent apparaître :  Douleurs abdominales, nausée, vomissements, diarrhée ;  Œdème facial, congestion conjonctivale,  Érythème du thorax, exanthème pétéchial,  Énanthème pétéchial ou vésiculaire au niveau du palais,  Hypotension orthostatique.  Les phénomènes neurologiques sont fréquents : o Tremblement, o Hyporéflexie, o Troubles de démarche, 139

o Convulsions tonico-cloniques, o Coma.  La convalescence est longue (semaines). Elle peut s’accompagner de : o Alopécie, o Ongles à rainures horizontales, o Hypotension orthostatique. À la différence de Lassa, les phénomènes hémorragiques et neurologiques sont plus fréquents. Paraclinique  Leucopénie,  Thrombocytopénie,  PCR ARN viral dans le sang,  Antigènes viraux par des méthodes immuno-enzymatiques,  Anticorps du type IgM / IgG par IFI ou ELISA. Traitement  Transfusions de plasma de personnes convalescentes.  La ribavirine réduit la mortalité, mais elle provoque souvent des complications neurologiques.  Thérapie de soutien.

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III.1.2. FH provoquées par les Bunyaviridae

III.1.2.1. Fièvre de la Vallée du Rift

Décrite pour la première fois en Kenya, en 1931. Le virus appartient à la famille des Bunyaviridae, genre Phlebovirus. Épidémiologie Diffusion : Afrique Sub-saharienne, Égypte, Madagascar, Péninsule Arabique. Les épidémies sont généralement associées avec des chutes considérables de précipitations.  Réservoir naturel o Moustiques Aedes mcintoshi ; o Animaux domestiques grands : moutons, bovinés chez qui il provoque l’avortement.  L’homme est infecté de manière accidentelle, par : o Piqûres des moustiques, o Aérosols de produits biologiques d’animaux infectés, o Inoculation percutanée, o Consommation de lait non-pasteurisé. o L’infection n’est pas transmise par la consommation de viande provenant d’animaux infectés. Tableau clinique Les cas humains sont en général des maladies fébriles légères ou modérées, non-différentiées. Peuvent apparaitre : o Problèmes oculaires 0.5 -2% des cas, o Méningo-encéphalite <1% des cas, o Fièvre hémorragique<1% des cas. 141

Problèmes oculaires - 0,5-2%  Surviennent 1-3 semaines après le début ;  Se manifestent par rétinite maculaire, périmaculaire, vasculite ;  Les patients se plaignent de la baisse de l’acuité visuelle ;  50% des personnes souffrant de problèmes oculaires peuvent perdre définitivement leur vue ;  Le rétablissement dure 10 – 12 semaines en moyenne. Méningo-encéphalite<1%  Survient 1-4 semaines après l’apparition de la fièvre ;  Se manifeste par :  Céphalée intense,  Pertes de mémoire,  Hallucinations, désorientation,  Coma.  la mortalité est basse, mais des séquelles sont possibles. Fièvre hémorragique<1%  Associe d’habitude une hépatite ictérique grave,  Les manifestations hémorragiques surviennent 2-4 jours après le début de la fièvre :  Exanthème purpurique,  Hématémèse, rectorragies,  Ecchymoses,  Hémorragies muqueuses.  La mortalité est d’environ 50%. Paraclinique  Anticorps du type IgM (apparaissent 5-14 jours après le début) ;  Anticorps IgG ;  Détection d’antigènes (ELISA) ;  PCR. Traitement / Prophylaxie  Thérapie de soutient  Vaccin expérimental. 142

III.1.2.2. Fièvre hémorragique Crimée-Congo

Fièvre hémorragique décrite pour la première fois en 1940 lors d’une épidémie parmi les agriculteurs de Crimée ; les mêmes manifestations ont été constatées et le même virus (du genre Nairovirus) a été isolé plus tard (en 1956) au Congo. La maladie a été signalée sporadiquement en Europe de l’Est, Moyen Orient, Asie, Afrique, c’est-à-dire partout où vit son vecteur – des tiques du genre Hyalomma. C’est souvent une maladie professionnelle qui touche les agriculteurs, les éleveurs d’animaux, les soldats, les vétérinaires, le personnel médical en contact avec les malades. La transmission à l’homme est possible par : o La piqûre des tiques du genre Ixodes (Hyalomma), o Contact avec du sang des malades. Le réservoir de virus est représenté par : o De nombreuses espèces d’animaux sauvages, domestiques, o Des oiseaux (autruches); La transmission interhumaine est possible. La maladie est plus fréquente chez les hommes. La plupart des infections sont symptomatiques. Incubation : 1-3 jours après la piqûre de tique et 5-6 jours après le contact avec le sang. Tableau clinique Début soudain, avec fièvre, frissons, céphalée, myalgies ; les adénopathies et l’hépatomégalie douloureuse sont fréquentes. Les manifestations hémorragiques sont intenses et touchent le système digestif. Peuvent apparaître aussi des troubles psychiques (agressivité, confusion) ou hépatite ictérique. 143

Paraclinique  Thrombocytopénie grave, leucopénie ;  Hausse des niveaux de l’ALT, de la bilirubine, du CPK ;  Détermination d’antigènes viraux (ELISA) ;  Les anticorps IgM sont décelables en convalescence (chez les patients qui survivent). Mortalité : 20 – 35% Traitement/prophylaxie  L’administration iv de la ribavirine est recommandée ;  On a également essayé l’administration du sérum hyper-immun ;  Éviter les piqûres des tiques,  Précautions universelles.

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III.1.2.3. Infections aux hantavirus

Zooanthroponoses répandues dans plusieurs régions du monde, y compris l’Europe (Roumanie). Selon le sous-type viral et la région géographique, il y a : o La fièvre hémorragique avec syndrome rénal (HFRS), o Le syndrome pulmonaire provoqué par les hantavirus (HPS), o La néphropathie épidémique (NE). Étiologie  Virus ARN appartenant à la famille Bunyaviridae  On connaît au moins 21 sous-types d’hantavirus pathogènes pour l’homme (tableau VI) Épidémiologie (figure 4) Le réservoir d’agent pathogène est représenté par les rongeures (souris / rats) sauvages ou domestiques qui développent des formes chroniques de la maladie et éliminent le virus par leur matières fécales et l’urine. La transmission se fait par les aérosols contaminés et plus rarement par contact direct/morsure. La transmission interhumaine du virus n’est pas possible. En général, il y a des cas isolés, rarement de petites épidémies, qui touchent surtout les hommes jeunes (20-49 ans) qui entrent en contact avec la nature (pour des raisons professionnelles ou de loisirs). L’incidence la plus élevée est en mai et parfois en décembre.

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Tableau VI. Principales espèces d’hantavirus Espèce

Maladie

Réservoir principal

Distribution géographique

Hantaan (HTN)

HFRS

Apodemus agrarius

Chine, Russie, Corée

HFRS

Apodemus flavicollis

Balkans

HFRS

Rattus norvegicus

Dans tout le monde

Puumala (PUU)

HFRS

Clethrionomys glareolus

Europe, Russie,

Sin Nombre (SN)

HPS

Peromyscus maniculatus

États Unis, Canada

New York (NY)

HPS

Peromyscus leucopus

États Unis

Black Creek Canal

HPS

Sigmodon hispidus

Bayou (BAY)

HPS

Oryzomys palustris

Andes (AND)

HPS

Oligoryzomys longicaudatus

Argentine

Oran virus

HPS

“Oligoryzomys longicaudatus”

Amérique du Sud

Hu39694

HPS

Oligoryzomys. flavescens

Argentine

Laguna Negra virus

HPS

Calomys laucha

Amérique du Sud

Choclo virus

HPS

Oligoryzomys fulvescens

Amérique du Sud

Juquitiba virus

HPS

Oligoryzomys nigripes

Brésil

Araraquara virus

HPS

Bolomys lasiurus

Castelo Dos Sonhos virus

HPS

Oligoryzomyys ssp

Araucaria virus

HPS

Bolomys lasiurus ou Akodon ssp

Dobrava-Belgrade (DOB) Seoul (SEO)

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États Unis États Unis

Amérique du Sud (Brésil) Amérique du Sud (Brésil) Amérique du Sud (Brésil)

Figure 4. Distribution géographique des infections aux hantavirus La néphropathie épidémique provoquée par Puumala virus est plus fréquente en Europe. Pathogénie: Le virus touche les cellules endothéliales vasculaires et mène à la création des complexes immuns et des cytokines qui provoquent des troubles de perméabilité vasculaire. Tableau clinique : Varie en fonction du sous-type viral et de la région géographique, allant de formes asymptomatiques aux formes rapidement mortelles. Les infections à Hantaan virus, Amur virus, Dobrava-Belgrade virus provoquent des maladies graves, tandis que les infections à Seoul virus provoquent des formes modérées de maladie. Les infections à Puumala virus sont des cas légers. 

Formes hémorragiques (surtout en Corée) - Haantan, Seoul  Incubation qui dure 2-3 semaines en moyenne (2 jours – 2 mois)  Début fébrile, pseudo-grippal, avec congestion conjonctivale, lombalgies ;  Phase hémorragique  Hémorragies sous-conjonctivales (1/3 des patients),  Pétéchie axillaire, 147

    

 Hémorragies digestives graves,  Parfois CID. Phase hypotensive, Phase oligurique, Phase polyurique, Convalescence. Mortalité 7 – 15%.



Formes respiratoires (États Unis) : début pseudo-grippal avec accentuation rapide des symptômes respiratoires, insuffisance respiratoire et cardiaque ; mortalité jusqu’à 60%



Formes rénales (Europe): mortalité 0,1% o Incubation moyenne 15 jours ; o Début soudain, pseudo-grippal,  forte fièvre (39-40o), myalgies, céphalée, altération de l’état général ;  suivi par l’accentuation ou l’apparition d’un syndrome algique avec lombalgies, dorsalgies, douleurs abdominales ou thoraciques qui peuvent avoir un aspect pseudo-chirurgical ou simulent un syndrome méningé ;  il y a parfois des phénomènes digestifs : nausée, vomissements ;  sont spécifiques les troubles de la vue : myopie aiguë ou les troubles d’accommodation de durées variables : minutes ou heures ;  les manifestations hémorragiques sont modérées : épistaxis ou pétéchie ; leur apparition prévoit une forme grave de la maladie ;  dure 3-6 jours. o phase hypotensive – 2 jours, simultanément avec la thrombocytopénie ; o phase oligurique – 3-7 jours, rétention azotée et protéinurie ; o phase polyurique – quelques jours ou semaines, diurèse 6 litres/jour ; o convalescence.

Paraclinique  leucocytose avec un pourcentage élevé de polynucléaires ; hyper-éosinophilie dans 25% des cas ;  markers inflammatoires modérément élevés ;  thrombocytopénie, parfois grave ; 148

   

hépatocytolyse modérée (50%) ; protéinurie importante, hématurie microscopique ; syndrome de rétention azotée (55%), parfois exigeant la dialyse (5% des patients hospitalisés); la guérison est la règle ; Étiologique : o Détection des anticorps IgM et/ou IgG dans le sang ; les deux soustypes sont présents dans le sang des patients au moment de l’apparition de la symptomatologie; la présence isolée d’un sous-type d’anticorps exige le suivi et des nouveaux tests pour confirmer le diagnostic ; o RT-PCR.

Diagnostic  Clinique : syndrome grippal algique sévère associé avec des troubles de la vue et insuffisance rénale ;  Épidémiologique : contact avec rongeurs, forêt, sexe masculin ;  Laboratoire : détection des anticorps IgM et IgG. Diagnostic différentiel  Leptospirose (les tests sérologiques devraient être effectués simultanément). Traitement  Symptomatique.  La dialyse est parfois nécessaire.

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III.1.3. FH provoquées par les Filoviridae

III.1.3.1. Fièvres hémorragiques Ebola et Marburg

Définition Maladies rares, provoquées par deux filovirus, dont le début est soudain et comporte de la fièvre, des myalgies, la céphalée, qui évoluent rapidement vers la prostration, des manifestations hémorragipares, choc et des insuffisances multisystémiques, dont la mortalité est importante. Étiologie Virus à ARN filamenteux :  v. Marburg: 1 sous-type  v. Ebola: 5 sous-types o Zaïre, o Soudan, o Côte d’Ivoire, o Reston (Philippines), o Bundibugyo (Ouganda) Histoire/Épidémiologie Cibles : l’homme et d’autres primates (singes, chimpanzés, gorilles). Des épidémies parmi les primates ont été enregistrées, dont la source n’était pas bien définie au début. Ultérieurement, on a remarqué qu’ils entraient en contact avec les grottes et avec les chauves-souris qui vivaient là-dedans. Réservoir naturel : chauves-souris de l’espèce Rousettus aegyptiacus (fruit bats), famille des Pteropodidae.

150

a. Maladie Marburg Elle a été initialement dépistée en 1967 chez les singes verts africains importés en Europe (Allemagne) et qui ont transmis la maladie à leurs surveillants (25 cas humains primaires). Ensuite, on a également enregistré 6 cas secondaires et un total de 7 décès. La même année, 252 cas humains ont été diagnostiqués en Angola, dont la mortalité a été de 90%. Cette même maladie réapparaît en Angola, entre 1998 et 2000, autour d’une mine d’or. b. Ebola Maladie dont le nom dérive de la rivière Ebola, un affluent du fleuve Congo. Elle a été décrite pour la première fois en 1976, lors de deux épidémies simultanées : la première au Congo (318 cas, avec une mortalité de 88%) et la seconde dans le sud du Soudan (284 cas, avec une mortalité de 53%). Ensuite la maladie a apparemment disparu pour deux décennies. En 1995-1996 un nouveau sous-type viral a été décrit en Côte d’Ivoire, et des épidémies ont suivi au Congo et Gabon. Après 2000, de nouveaux cas sont apparus au Congo, Gabon, Ouganda. En 1989-1991, un nouveau sous-type viral a été découvert dans la ville de Reston (États Unis), qui a provoqué une épidémie dans un lot de singes cynomolgus importés de Manille, Philippines. Ce sous-type est hautement virulent pour les singes, mais l’infection n’a provoqué qu’une maladie sous-clinique chez les surveillants (4 cas confirmés). Ce virus a été ensuite détecté en Italie, en 1992, de nouveau aux États-Unis, en 1996, et aux Philippines, en 2009, où il a provoqué une épidémie parmi les cochons. Voies de transmission :  Contact de près avec le sang des singes malades ou avec les milieux de culture ;  Cas secondaires o Transmission au personnel médical en contact avec des malades ; taux de transmission interhumaine : 3 – 16% ; o Contact de près avec le patient, son sang ou d’autres liquides biologiques, la peau et les muqueuses ; o Aérosols : Uniquement pour le sous-type Reston. 151

Manifestations cliniques  Similaires pour les deux virus ;  Incubation : 3 – 16 jours ;  Début soudain : o Fièvre, myalgies, céphalée intense, o Manifestations digestives : exanthème vésiculaire au niveau pharyngien, vomissement, douleurs abdominales, diarrhée, o Manifestations respiratoires : douleurs pharyngiennes, rétrosternales, toux ; o Leucopénie, thrombocytopénie, ALAT élevées ;  Avec la progression de la maladie – syndrome de faiblesse, asthénie intense ;  Manifestations hémorragipares (40%): o Gencives, conjonctives, o Tube digestif, o Pulmonaires.  Manifestations neurologiques : hémiplégies, convulsions, coma, psychoses ;  La deuxième semaine de la maladie : o Amélioration et commencement de la convalescence ou o Aggravation :  Insuffisance hépatique,  Anurie,  Insuffisance multiple d’organe,  CID. Mortalité  Marburg:25% ;  Ebola: 80% ;  Le décès a lieu le 10ème jour de la maladie. Diagnostic  Contact avec des singes,  Leucopénie (parfois avec neutrophilie), thrombocytopénie, ALAT élevées ;  Parfois de grands lymphocytes au cytoplasme foncé ;  Évolution progressive, avec douleurs abdominales et diarrhée ;  Détermination des antigènes viraux (ELISA) ; 152

  

Cultures virales (cellules VERO) ; RT-PCR ; Séroconversion après 8-12 jours - Anticorps IgM et ensuite IgG (chez les survivants).

Traitement/Prophylaxie  Il n’y a pas de traitement étiologique ;  On a essayé : IFN, Ribavirine, transfusions de plasma de convalescents ;  Le traitement de soutien est essentiel.  Il n’y a pas de vaccin homologué.

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III.1.4. FH provoquées par les Flavivirus

Bien que la plupart des infections soient inapparentes, les flavivirus sont à l’origine des tableaux cliniques variés (l’évolution desquels a le plus souvent deux phases): • manifestations fébriles pseudo-grippales non-différentiées, parfois avec arthralgies ou éruptions cutanées, • fièvres hémorragiques, • méningo-encéphalites. Étiologie • le nom vient du latin « flavus » = jaune ; • ce sont des virus à ARN sphériques, • 30 sous-types viraux sont pathogènes pour l’homme, transmis par la piqûre des moustiques ou des tiques. Les sous-types les plus fréquents sont :  v. de la dengue,  v. de la fièvre jaune,  v. West Nile,  v. de l’encéphalite japonaise,  v. de l’encéphalite St. Louis,  v. de l’encéphalite de tique (de l’Europe Centrale et de l’Extrême Orient).

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III.1.4.1. Dengue

Arbovirose provoquée par le virus de la dengue, transmis par les moustiques, et caractérisée par la fièvre, douleurs généralisées et exanthème, qui peut mener à l’hémorragie et au choc. Elle est également appelée la « fièvre casse-os », Dengueros (démarche raide), Dyenga (crampe musculaire). C’est la plus fréquente fièvre hémorragique, considérée une maladie émergente majeure, vu les plus de 100 millions de cas déclarés chaque année et l’élargissement de son aire géographique de diffusion. Elle représente un vrai risque pour les voyageurs dans les régions endémiques. Étiologie  

4 sous-types : DENV1, DENV2, DENV3, DENV4 ; Sans immunité croisée entre les sous-types.

Épidémiologie Elle est transmise par les moustiques du genre Aedes, qui préfèrent le sang humain et dont la piqûre est presque imperceptible ; ils se nourrissent pendant la journée, étant les adeptes de la vie urbaine. Se reproduisent dans des eaux stagnantes (flaques), peuvent piquer plusieurs personnes en peu de temps. Ils sont extrêmement réceptifs au virus de la dengue. La maladie est répandue dans toutes les régions tropicales et subtropicales, entre les latitudes 300 N et 400 S, en allant de l’Amérique Centrale et du Sud à l’Afrique, l’Asie et l’Océanie. Incubation moyenne 4 – 7 jours (3 – 14), après la piqûre du moustique. Les infections inapparentes sont fréquentes (Rapport formes asymptomatiques/symptomatiques – 3/1). 155

Tableau clinique Chez l’enfant, l’infection se manifeste souvent comme une maladie fébrile non-différentiée. Le tableau classique s’enregistre surtout chez l’adulte. Le début est soudain, avec forte fièvre + céphalée considérable, asthénie invalidante. La température reste élevée pendant 4-5 jours et peut évoluer en deux phases. Apparaissent des myalgies et arthralgies importantes qui persistent 5-7 jours (fièvre casse-os). Le patient est anorexique, déprimé, affaibli. Peuvent s’associer :  Les éruptions cutanées maculo-papuleuses confluentes prurigineuses, qui touchent surtout les paumes et les plantes et accompagnent la défervescence ;  Facies congestionné (brûlure solaire) ;  Symptômes gastro-intestinales : odynophagie, modifications du goût, douleurs abdominales, constipation ;  Lymphadénopathies,  Bradycardie,  Hémorragies conjonctivales,  Syndrome hémorragipare mineur (pétéchie, gingivorragies),  Encéphalite. La convalescence de l’adulte peut durer quelques semaines et les syndromes asthéniques et dépressifs ainsi que la bradycardie peuvent persister. L’alopécie a été signalée aussi.

Formes cliniques • Forme fébrile non-différentiée, • Fièvre dengue hémorragique, • Fièvre dengue avec choc. a. Fièvre dengue hémorragique • Début classique • La disparition de la fièvre (après 4-7 jours) est marquée par l’apparition des manifestations hémorragipares + syndrome de perméabilité capillaire élevée • Signes prémonitoires  Douleurs abdominales + vomissements 156

•

•

•

 Agitation psychomotrice ou état de conscience modifié  Baisse soudaine de la fièvre, hypothermie Les degrés des manifestations de la fièvre dengue hémorragique  1er degré – test du tourniquet positif ;  2ème degré – hémorragies spontanées ;  3ème degré – choc ;  4ème degré – choc réfractaire. Paraclinique :  Thrombocytopénie prononcée,  Test du tourniquet positif. Celui-ci évalue la fragilité capillaire. La manchette du tensiomètre est gonflée jusqu’à une valeur allant de TAS à TAD. Elle reste gonflée pour 5 minutes. Ensuite on l’enlève et on regarde s’il y a des pétéchies. Test positif – plus de 20 pétéchies / 6 cm2  Hématocrite> 45%,  Hypo-protéinémie,  Pleurésie, ascite. Mortalité : 10 – 20%.

b. Fièvre dengue avec syndrome de choc • • • •

Baisse de la TAS < 90 mmHg, Pouls tachycardique, filiforme, L’évolution de la maladie est courte, le patient meurt après 12-24 heures. Mortalité – 40%.

Diagnostic positif  

  

Leucopénie, parfois thrombocytopénie. La détection de l’ARN viral par PCR est une méthode sensible pendant les premiers jours de la maladie (>90%); après le 7 ème jour, la sensibilité baisse à 10%. Culture virale ; Détection de l’Ag virale (NS1) (du premier jour au 4ème) ; Détection des anticorps IgM – après 4-5 jours du début, ils disparaissent après 3 mois ;

157





Détection des anticorps IgG – après le 10ème jour ; ils persistent toute la vie ; Peuvent survenir :  Des réactions croisées avec d’autres flavivirus,  Des réactions faussement positives dues au facteur rhumatoïde. L’étude de la dynamique des anticorps est importante pour la confirmation de la maladie.

Diagnostic différentiel  Fièvre chikungunya  Paludisme, leptospirose Traitement  

Il n’y a pas de thérapie spécifique Ont combat les hémorragies, la fièvre, le choc

158

III.1.4.2. Fièvre jaune

Définition Arbovirose provoquée par le virus de la fièvre jaune, transmis par la piqûre des moustiques Aedes, qui peut rendre malades tant l’homme que les singes, caractérisée par la fièvre, des manifestations hémorragiques précoces et ictère en convalescence. Étiologie  Petit virus à ARN de la famille des Flaviviridae  Un seul sérotype et au moins 7 génotypes. Deux génotypes ont été complètement analysées et sur eux reposent les deux types de vaccin utilisés à présent : French (à Dakar, Sénégal) et Asibi (à Lagos, Nigeria). Épidémiologie  La maladie existe sous forme endémique et épidémique en Afrique Subsaharienne et en Amérique du Sud ;  Transmission par les moustiques (du genre Aedes aegypti en Afrique et haemogogus en Amérique du Sud) ;  Elle est considérée une maladie émergente, encore sous-déclarée (on estime 311 cas pour 1 cas reconnu officiellement) ;  28.264 cas ont été enregistrés à partir de 1985 à 2004, avec 7880 décès (OMS) ;  Les plus récentes épidémies ont été au Togo (2006), Brésil, Argentine et Paraguay (2008).  La maladie représente un danger pour les voyageurs non-immunisés. Tableau clinique Il est varié, allant de formes asymptomatiques (surtout parmi la population indigène) à des formes fulminantes et mortelles (surtout parmi les voyageurs). Chez les enfants, la maladie est généralement moins grave, dominée par l’ictère. 159

•

Incubation : 3 – 6 jours

•

Début soudain avec : o Forte fièvre, frissons, o Céphalée, myalgies généralisées, o Nausée, vomissement, o État général modifié. o Dans les formes graves, le malade peut présenter ictère scléral, les muqueuses sont sèches, il a la haleine mauvaise, des douleurs lombaires importantes. o Parfois fièvre + bradycardie – signe de Faget. Ce tableau dure approximativement 3 jours. Les signes cliniques s’accompagnent de leucopénie, la hausse des ALT le 2 èmeème 3 jour. Le virus est présent dans le sang 2-3 jours après l’infection et persiste 3-10 jours.

•

Deuxième étape – 24-48h o Dans la plupart des cas on constate l’amélioration des symptômes et de la fièvre, et la maladie s’arrête là. Dans ce cas elle est difficilement distinguée d’autres maladies fébriles virales.

•

Troisième étape (15% des cas) o On constate une détérioration clinique soudaine, o La fièvre, la nausée et le vomissement réapparaissent, o L’ictère apparaît ou s’accentue, o La diathèse hémorragique et l’hypotension artérielle apparaissent.

•

La convalescence peut être rapide (jours) ou elle peut durer quelques semaines

Mortalité o 20-50% des formes graves ; o Le décès survient généralement entre le 7ème et le 10ème jour de la maladie.

160

Diagnostic La phase de début se manifeste comme une maladie fébrile pseudo-grippale peu différenciée. Pourtant, un tel diagnostic doit être suspecté lorsqu’un voyageur dans une région endémique souffre d’ictère fébrile. • Identification du virus dans le sang (PCR, culture) est possible entre le 4 ème et le 12ème jour de la maladie ; • Détection des antigènes viraux (EIA) ; • Détection des anticorps IgM qui apparaissent après le 7 ème jour de maladie et persistent 1-2 mois ; des réactions croisées avec d’autres flavivirus sont possibles ; • Post-mortem: le virus peut être isolé dans le foie, le cœur, les reins. Traitement  Il n’y a pas de thérapie spécifique ;  Les médicaments ci-dessous ont une possible action favorable : o Sérum hyperimmune, o Interférons, o Ribavirine. Prophylaxie  les stratégies de contrôle du vecteur (moustiques) se sont avérées relativement peu efficientes ;  un vaccin vivant atténué a été utilisé dès les années 1930 (sous-type French), mais il a été abandonné en 1982 à cause de l’apparition d’effets indésirables nerveux (encéphalite) ;  le vaccin actuel est dérivé du sous-type 17D du virus et les effets secondaires graves (encéphalite, insuffisance multi-organe fébrile, réactions d’hypersensibilisation) sont rares ; le vaccin doit être administré avec précaution aux femmes enceintes et aux enfants de moins d’un an ;  l’immunité apparaît 10 jours après la vaccination et dure au moins 10 ans.

161

III.1.4.3. Infection au virus West-Nile

Définition Arbovirose transmise par les moustiques, dont l’homme est un hôte accidentel. L’infection asymptomatique est la plus fréquente. Quelquefois elle se manifeste comme une maladie fébrile non-différenciée et plus rarement avec atteinte neurologique (méningo-encéphalite, paralysie aiguë flasque). Étiologie  flavivirus isolé en 1937, dans la région du West-Nile, en Ouganda. Épidémiologie Maladie endémique dans plusieurs régions de l’Europe, du Proche Orient, de l’Afrique, l’Asie et de l’Amérique du Nord (États Unis, Canada). Bien que le virus ait été isolé aux oiseux et aux moustiques en Amérique Centrale (Mexique) et du Sud, on n’a pas enregistré cette maladie chez les hommes dans ces régions. Cette dernière décennie, la diffusion et la gravité de la maladie ont changé, ainsi que la fréquence des cas qui est en hausse (aux États-Unis : en 1999 – 62 cas/7 décès, en 2003 – 9862 cas/264 décès). En Roumanie, on a enregistré, en 2010, 49 cas à invasion neuro-méningée, 3 cas de maladie fébrile. Le nombre de cas est sous-déclaré à cause des manifestations cliniques parfois non-différenciées et des difficultés liées au diagnostic étiologique.  Vecteur : moustiques – 30 espèces, le plus souvent Culex ;  Le réservoir du virus est représenté par différentes espèces d’oiseaux sauvages ;  L’homme et le cheval sont des hôtes accidentels (cul-de-sac) du virus ;  Transmission (figure 5) 162

Figure 5. Transmission du virus West-Nile Manifestations cliniques a. b. c. d. e.

Infection asymptomatique – 80%, Maladie fébrile non-différenciée – 18%, Encéphalite– 1,2%, Méningite– 0,6%, Paralysie aiguë flasque – 0,2%. b. Maladie fébrile West-Nile (WN)  Incubation 4-14 jours ;  Début soudain, avec forte fièvre, céphalée, myalgies, asthénie prononcée ;  Phénomènes digestifs : nausée, vomissement, douleurs abdominales ;  Éruptions cutanées maculo-papuleuses non-prurigineuses passagères ;  Adénopathies ;  Évolution généralement bénigne. c. Encéphalite WN (65% des formes neurologiques)  Plus fréquente chez les personnes âgées, immunodéprimés ;  Fièvre, 163

    

État de conscience modifié, coma, Tremblements (asymétriques, de l’extrémité supérieure), myoclonies (du visage), convulsions, Syndrome extrapyramidal (rigidité, ataxie, bradykinésie), Paralysie des nerfs crâniens. Mortalité importante : 8 – 30%.

d. Méningite WN (30% des formes neurologiques)  Surtout chez les jeunes (35 ans) ;  Manifestations habituelles de méningite virale : fièvre, céphalée, vomissements, photophobie ;  Modifications du LCR: clair – 50-100 éléments/mm3, albuminorachie élevée, glycorachie normale ;  Évolution favorable. e. Paralysie aiguë flasque  Touche les neurones de la corne antérieure de la moelle épinière ;  Parésie/paralysie asymétrique des membres inférieurs, sans entraver la sensibilité ;  Peut être accompagnée par la parésie vésicale, de la motilité intestinale et parfois par la paralysie des muscles respiratoires ;  Peut survenir seule ou être accompagné par la méningite ou l’encéphalite. Paraclinique  Anémie, leucocytose – 40% ;  Thrombocytopénie – 15% ;  Hyponatrémie – 40% ;  LCR clair – 50-100 éléments/mm3, AR élevée, GR normale ;  EEG: ondes lentes anormales, surtout dans la partie antérieure ;  Tomodensitométrie, RMN d’habitude normales ;  Standard d’or – isolement du virus dans une culture du sang, du LCR ;  PCR à sensibilité et spécificité bonnes ;  Identification des anticorps IgM ou IgG dans le sang ou le LCR (en hausse dynamique): 164

o o o

IgM apparaissent pendant la première semaine de la maladie et persiste jusqu’à un an ; IgG quelques jours après les IgM (100% positif le 16ème jour) ; Il faut aussi prendre en considération l’histoire des vaccins reçus par le patient à cause des possibles réactions sérologiques croisées.

Complications    

L’asthénie et/ou la faiblesse musculaire peuvent persister longtemps ; Troubles de la mémoire ; Somnolence à long terme ; Ces manifestations semblent ne pas avoir de rapport avec la gravité de la maladie initiale.

Traitement  

Il n’y a pas de traitement spécifique ; On a essayé : o Ribavirine, o IFN alpha, o Immunoglobulines.

Prévention   

éviter les piqûres des moustiques ; il y a à présent un vaccin vétérinaire pour les oies et les chevaux ; le vaccin humain est en cours d’homologation.

165

III.2. Fièvre Chikungunya

Définition Maladie provoquée par le virus Chikungunya, transmis par différentes espèces de moustiques hématophiles, caractérisée par la fièvre, les polyarthralgies, l’exanthème et un potentiel de chronicisation des manifestations articulaires. 

Chikungunya = ce qui contorsionne/courbe en Kimakonde (une langue de l’Afrique de l’Est).

Étiologie  

Virus Chikungunya – ARN, genre Alphavirus, famille Togaviridae ; Identifié pour la première fois en Tanzanie en 1952–1953.

Épidémiologie La maladie a été dépistée tant en Afrique Centrale, du Sud ou de l’Ouest, qu’en Asie. Des épidémies ont été enregistrées : en 2004 au Kenya, l’Île Maurice, Seychelles et Madagascar, en 2006 à Réunion (a touché 266.000 des 770.000 habitants de l’île), en 2007 en Inde et Italie. Transmission : o En Afrique, dans les régions rurales boisées : par les moustiques de l’espèce Aedes (A. furcifer/taylori) ; o En Asie, dans les régions urbaines : par les moustiques de l’espèce A. aegypti et A. albopictus. La plupart des personnes infectées sont asymptomatiques. 166

Tableau clinique  Elle peut se manifester comme : o Maladie aiguë, o Maladie chronique. Phase aiguë – fièvre Chikungunya  

Incubation 3 – 6 jours ; Début soudain :  Forte fièvre, parfois à évolution à deux phases,  Polyarthrite invalidante,  Bilatérale, symétrique,  Touche surtout les petites articulations,  +/- œdème périarticulaire,  Ténosynovite ;  Manifestations cutanées,  Exanthème maculo-papuleux, pétéchial, vésiculaire ; hyperpigmentation périorale,  Épidermolyse bulleuse,  Hémorragies au niveau des muqueuses ;  Peuvent s’associer des manifestations digestives non-spécifiques ou l’affection du SNC (delirium).

Les symptômes disparaissent dans 2-3 semaines chez la plupart des patients. Chez 5-10% d’entre eux la maladie devienne chronique. Phase chronique : peuvent apparaître :   

Exacerbations passagères des symptômes pendant les 3 premiers mois après la maladie aiguë ; Rechutes tardives de la maladie aiguë ; Souffrance rhumatismale chronique :  Douleur articulaire chronique,  Dysfonctionnements mécaniques,  Modifications inflammatoires ;  Des troubles dépressifs (le suicide) peuvent s’associer ;  Phénomènes vasculaires – syndrome Raynaud ; 167

Diagnostic  Cette maladie est suspectée lorsqu’il y a une polyarthrite fébrile +/manifestations cutanées 10 jours après le retour d’une région endémique ou un rhumatisme polyarticulaire chronique.  En phase aiguë : o L’isolement du virus en culture cellulaire est le standard d’or, mais la sensibilité baisse après le 5ème jour de maladie ; o La virémie peut être dépistée par RT-PCR ; o les anticorps IgM anti-CKG apparaissent après le 5ème jour de la maladie, et les anticorps IgG anti-CKG après la 3ème semaine. Diagnostic différentiel (figure 6)  Paludisme,  Dengue,  Leptospirose,  Arthrites bactériennes,  Autres infections aux alphavirus (O Nyong Nyong, groupe Sindbis, Ross River, Mayaro, Barmah, Semliki),  Sdr. Reiter.

Figure 6. Diagnostic différentiel de la fièvre Chikungunya [ 62] 168

Traitement Symptomatique :  AINS,  Stéroïdes,  Autres antalgiques,  Physiothérapie.

169

III.3. Fièvre de la rivière Ross (Ross River fever)

Définition Maladie endémique dans certaines régions de l’Australie et de la Papouasie Nouvelle Guinée provoquée par le virus de la rivière Ross (RRV), transmis par les moustiques, manifestée par la fièvre, l’exanthème et l’arthrite. Étiologie  Virus de la rivière Ross, virus à ARN de la famille des Togaviridae ;  Isolé pour la première fois en 1959 à Townsville, près de la Ross River, North Queensland, Australie ;  Le virus Barmah Forest est un autre togavirus apparenté, transmis par les mêmes moustiques, à distribution géographique et manifestations cliniques similaires. Parfois les deux virus déclenchent des épidémies mixtes. Épidémiologie  Maladie répandue en Australie et Papouasie Nouvelle Guinée, présente également en Nouvelle Calédonie et dans les Îles Fidji, Samoa ou Cook ;  Transmise par les moustiques Aedes vigilax (et autres) ;  Le réservoir naturel est représenté par les kangourous, les opossums, les oiseux et les renards volants ;  La transmission homme-moustique-homme est possible ;  Elle est considérée la plus fréquente arbovirose en Australie. Tableau clinique  Touche surtout les adultes âgés de 25 à 39 ans ;  Incubation : 3 – 29 jours ; 170



Caractérisée par la triade : Fièvre + chroniques (des mois).

Exanthème + Arthralgies, parfois

L’ordre de l’apparition des symptômes peut varier. Fièvre :    

Chez 1/3 – 1/2 des patients, Dure peu : 1-3 jours ; Est accompagnée de myalgies, asthénie prononcée ; Les adénopathies sont possibles.

Exanthème :  Apparaît chez 50% des patients,  Est généralement maculo-papuleux,  Surtout sur le tronc et les membres.  Dure 5-10 jours. Manifestations articulaires :  Ont un début aigu ; en général, elles sont les premières manifestations de la maladie ;  Arthralgies et/ou arthrite :  Sont symétriques,  Touchent surtout les petites articulations,  Ont une intensité variable. Les formes cliniques sont légères ou modérées, et uniquement 10-20% des patients ont besoin d’hospitalisation.

Évolution  Guérison après 1 – 4 semaines ou  Complications  Persistance des douleurs articulaires,  Impotence fonctionnelle jusqu’à 1 an après l’épisode aigu.  L’évolution est parfois oscillante, avec rémissions partielles et rechutes.

171

Diagnostic  Le virus est présent dans le sang seulement pendant les premiers jours de la maladie, quand il peut être dépisté par PCR.  Détection des anticorps IgM et IgG et identification d’une hausse significative des titres d’anticorps ;  Parfois on peut obtenir des réactions faussement positives (v. Barmah Forest). Traitement  Symptomatique - AINS.

172

CHAPITRE IV MALADIES TROPICALES FONGIQUES IV.1. Mucormycose IV.2. Histoplasmose IV.3. Coccidioïdomycose

IV.1. Mucormycose Définition Infection provoquée par des champignons de l’ordre Mucorales, qui crée des problèmes sinusaux, orbitaires, cérébraux, pulmonaires, digestifs ou disséminés chez les personnes immunodéprimées. Étiologie  Champignons ubiquitaires de l’ordre Mucorales ;  Ils se trouvent sur la matière organique en décomposition (y compris le pain, les fruits, les matières fécales, les sols) ;  Ils forment de grands hyphes irréguliers ;  On connaît 3 sous-types pathogènes pour l’homme :  Rhizopus,  Mucor,  Absidia. Les infections touchent surtout le sexe masculin. Elles surviennent chez les personnes immunodéprimées par : le diabète sucré, leucémie, lymphome, corticothérapie, chimiothérapie, brûlures, neutropénie, malnutrition, SIDA. 173

Manifestations cliniques  sont variées, parfois peu caractéristiques ;  Forme rhino-sino-orbito-cérébrale :  Débute comme une sinusite aiguë qui touche les sinus maxillaires, ethmoïdaux ou sphénoïdaux: fièvre, douleurs faciales, céphalée, rhinorrhée purulente ;  L’infection avance vers l’orbite (unilatéralement) avec ophtalmoplégie, œdème, exophtalmie, chémosis, troubles de la vue.  Peuvent apparaître :  La thrombose du sinus caverneux,  Des abcès épiduraux,  Des problèmes des nerfs crâniens,  Des abcès cérébraux.  Au début, les tissus touchés sont rouges, ensuite violacés et finalement noirs, une fois la nécrose installée. 

Forme pulmonaire :  Surtout chez les patients à neutropénie due à la chimiothérapie des lymphomes ;  Pneumonie primaire compliquée avec abcès pulmonaire ou infarctus pulmonaire, pleurésie ;  Manifestations cliniques : Fièvre, frissons, hémoptysie.



Forme gastro-intestinale:  Chez les patients souffrant de malnutrition extrême ;  Douleurs abdominales, diarrhée, hémorragies digestives, infarctus mésentérique, péritonite



Forme cutanée :  Lésions nodulaires ;  Infection d’une plaie.

Diagnostic Les manifestations cliniques ne sont pas spécifiques, mais les morbidités associées peuvent être évocatrices. Les produits pathologiques provenant des régions touchées (surtout des régions qui sont d’habitude stériles) peuvent être examinés à microscope et peuvent être cultivés. 174

La détection de ces champignons dans un produit pathologique doit tenir également compte de leur grande diffusion dans l’environnement.

Traitement  Le diagnostic précoce de la maladie est vital.  Administration locale et systémiques d’antifungiques :  Amphotéricine B,  Posaconazole.  Le débridement chirurgical est parfois nécessaire.

175

IV.2. Histoplasmose

Définition Maladie provoquée par des champignons du genre Histoplasma, à transmission aérogène, endémique dans certaines régions géographiques et aux manifestations souvent auto-limitatives, pouvant déclencher des infections systémiques graves chez les patients immunodéprimés. Étiologie  On connaît deux sous-types qui provoquent des infections humaines : H. capsulatum var. capsulatum et H. capsulatum var. duboisii ;  Ils ont le même aspect dans la culture ; des techniques de biologie moléculaire sont nécessaires pour les différentier.  Champignons dimorphes : o Sous forme de mycéliums dans l’environnement extracellulaire (température ambiante) avec des macroconidies et des microconidies (particule infectante) ; o Sous forme de levure dans les macrophages et autres cellules du système phagocytaire de l’organisme infecté (37 oC). Épidémiologie H. capsulatum var. capsulatum est répandu aux États Unis (la vallée du Mississippi et de la rivière Ohio), en Afrique, Amérique du Sud (Guyana), aux Antilles, en Inde et en Asie du Sud-est. H. capsulatum var. duboisii est répandu uniquement en Afrique soussaharienne, entre le Tropique du Cancer et le Tropique du Capricorne et dans l’île de Madagascar.

176

Les excréments des oiseux et les chauves-souris sont des milieux propices au développement de ces champignons. Les oiseux sont porteurs du champignon sans en tomber malades ; les chauves-souris et d’autres espèces de mammifères peuvent souffrir de la maladie symptomatique. La transmission est aérogène, par l’inhalation des spores telluriques. Elle est directement proportionnelle à la dimension de l’inoculum (épidémies liées aux démolitions, à la construction des bâtiments ou aux travaux agricoles); des cas exceptionnels de transmission percutanée (personnel de laboratoire) ont été enregistrés. La transmission interhumaine de la maladie n’est pas possible.

Manifestations cliniques  Dépendent du degré d’exposition au champignon et du degré d’immunocompétence de l‘hôte ;  Il y a des formes asymptomatiques et des formes qui mettent en danger la vie du malade. H. capsulatum Il y a de nombreuses formes asymptomatiques (avec ou sans changements radiologiques). En cas d’exposition massive du sujet immunocompétent, après une incubation de 2-4 semaines, apparaissent des manifestations pseudo-grippales : forte fièvre, frissons, transpirations, céphalée intense, toux sèche, point de côté, dyspnée. D’habitude, une radiographie thoracique révèle des infiltrats réticulonodulaires bilatéraux accompagnés d’adénopathies médiastinales. Dans la plupart des cas, l’évolution est auto-limitative dans un délai d’environ 3 semaines. Parfois l’infection peut avoir une dissémination hématogène et provoquer l’hépato-splénomégalie (avec une légère hausse des transaminases) et la suppression médullaire. Chez 5-10% des patients s’associent des douleurs ou la tuméfaction articulaire et un érythème noueux. Les ganglions lymphatiques hilaires ou médiastinaux peuvent se nécroser et former des masses médiastinales qui compriment les structures voisines (parfois fistuliser). 177

Parfois la maladie aiguë peut être suivie par le développement d’une fibrose progressive autour des ganglions médiastinaux (uni- ou bilatéralement). Elle peut comprimer la veine cave ou les vaisseaux pulmonaires, mèner à la toux, à la dyspnée ou à une maladie obstructive pulmonaire. Chez les patients ayant des cavités pulmonaires préexistantes (emphysème bulleux), le champignon peut s’insinuer dedans, s’y développer et déclencher des formes chroniques de la maladie, qui évoluent lentement vers la destruction du poumon touché ; la fièvre n’est pas trop élevée, est accompagnée par la perte de poids et transpirations nocturnes, un tableau clinique ressemblant à la tuberculose. La radiographie thoracique montre des infiltrations ou des cavités surtout dans les lobes supérieurs ou de la pachypleurite. Chez les patients immunovulnérables (SIDA, âges extrêmes, traités à méthotrexate, anti TNF alpha, corticoïdes) la maladie se manifeste sous une forme disséminée, progressive. Parfois, la maladie peut évoluer rapidement vers le décès, à cause des infiltrats réticulo-nodulaires pulmonaires qui provoquent l’insuffisance respiratoire aiguë, choc, des troubles de coagulation, MODS. Si l’immunodépression est modérée l’évolution est subaiguë et comprend de la fièvre, de la perte de poids, de l’asthénie prononcée, des symptômes respiratoires, des hépato-splénomégalies, des adénopathies, des ulcérations buccales et intestinales, ou l’insuffisance surrénale. Le SNC peut être touché aussi (méningoencéphalite, histoplasmome cérébral ou spinal). Des problèmes oculaires (uvéite ou panophtalmie) peuvent survenir en association avec la forme disséminée de l’infection ou séparément, sous forme de choroïdite ou uvéite, associant des calcifications thoraciques et des preuves sérologiques/antigéniques de l’infection. H. duboisii (Histoplasmose africaine) L’histoplasmose africaine touche moins le poumon. Ces trois manifestations principales sont :  Cutanées : papules et nodules bruns faciaux, avec ombilication centrale ; lésions ulcératives ou psoriasiformes.  Osseuse, pseudo-tuberculeuse, avec géodes et abcès froids formés surtout au niveau du crâne, des côtes et des vertèbres.  Adénomégalie volumineuse, sans signes inflammatoires. On a également décrit des formes disséminées, avec multiples atteintes muqueuses et viscérales. 178

Paraclinique L’examen des frottis des produits pathologiques (coloration Gomori à la méthénamine (GMS) ou coloration Grocott) peut mettre en évidence les levures caractéristiques dans les histiocytes ou cellules géantes, mais en même temps il peut avoir des résultats faussement positifs. La culture des champignons du genre Histoplasma est le test le plus spécifique, pourtant son sensibilité est modérée ; elle est positive dans environ 2/3 des cas d’histoplasmose disséminée ou de la forme pulmonaire chronique. Elle est lente et dure jusqu’à un mois. On peut cultiver l’expectoration, l’aspiré bronchoalvéolaire, le pus des lésions cutanées, la moelle osseuse, les biopsies cutanées ou d’organe. L’identification (ELISA) d’un antigène polysaccharidique spécifique à l’histoplasma dans le sang, l’urine, LCR est un test dont la sensibilité est bonne (7590%); il y a des réactions croisées avec les blastomyces, coccidioidomyces, paracoccidioidomyces, Penicillium marneffei. L’examen sérologique peut détecter les anticorps spécifiques par RFC et immunodiffusion (ID). Ceux-ci apparaissent environ un mois après le début des symptômes. La sensibilité des tests sérologiques est de 90-100% chez les patients immunocompétents en cas d’infection aiguë non-disséminée ou chronique pulmonaire, mais elle baisse à environ 75% chez les immunodéprimés souffrant d’infection disséminée. La présence des anticorps chez les patients provenant de régions endémiques peut être due à des infections asymptomatiques et une hausse quadruple de leur titre est nécessaire pour confirmer une infection aiguë. L’utilisation des techniques de biologie moléculaire pour l’identification de l’histoplasma n’est pas encore commerciale. Certains tests non-spécifiques, tels la hausse de LDH en dessus de 600 UI/ml ou de la ferritine pourraient être évocateurs dans un contexte clinique adéquat. Diagnostic différentiel : le plus fréquent – la tuberculose. Traitement La thérapie antifongique n’est pas indiquée pour la plupart des formes légères ou modérées de maladie aiguë pulmonaire chez les immunocompétents, car la guérison survient spontanément dans environ 3 semaines. Elle est indiquée pour la forme aiguë pulmonaire grave, avec dyspnée et hypoxémie, la forme pulmonaire chronique et la forme disséminée. 179

Pour le traitement d’attaque on préfère l’Amphotéricine B lipidique 3–5 mg/kg/jour ± glucocorticoïdes pour 1-2 semaines. Ce traitement est continué par l’administration d’itraconazole 400 mg/jour pour 12 semaines. Pour la forme pulmonaire chronique, on recommande l’Itraconazol 400 mg/jour pour 12 mois.

180

IV.3. Coccidioïdomycose

Définition Maladie provoquée par des champignons du genre Coccidioides, endémique dans certaines régions des deux Amériques, dont le spectre clinique va d’infections asymptomatiques aux problèmes pulmonaires pseudo-grippaux ou à l’infection disséminée progressive chez le patient immunodéprimé. Étiologie  Champignons dimorphes, telluriques, du genre Coccidioides ;  Les études génétiques en ont identifié deux espèces : C. immitis et C. posadasii. La maladie qu’ils provoquent a les mêmes caractéristiques et ils ne peuvent pas être différenciés par les tests courants de laboratoire ;  Ils se développent au niveau du sol et dans le milieu de culture sous formes de mycéliums filamenteux qui relâchent des cellules individuelles viables arthroconidies, de petites dimensions (2 × 5 μm). Elles constituent l’élément infectant que les courants d’air entraînent.  Au niveau de l’organisme humain, les arthroconidies grandissent, deviennent cloisonnées et produisent des endospores qui propagent l’infection au niveau régional.  Arrivé une nouvelle fois dans la nature, le champignon reprend sa forme de mycélium. Épidémiologie  Maladie endémique dans des régions arides du Sud-ouest des États Unis, du Nord du Mexique et dans certaines régions de l’Amérique Centrale et du Sud (Argentine, Paraguay, Venezuela, Bolivie).  La transmission est aérogène, par l’inhalation des arthroconidies ; 181



Les infections sont souvent mises en relation avec des travaux de constructions ou des fouilles archéologiques.

60% des cas sont asymptomatiques. Tableau clinique Incubation : 1-4 semaines. L’infection pulmonaire est souvent prise pour une pneumonie lobaire ou à caractère pseudo-grippal. Elle se manifeste par : o Fièvre, céphalée, o Toux sèche, o Douleurs thoraciques, o Myalgies, arthralgies, o Asthénie prononcée, o Manifestations cutanées :  Exanthème maculeux (pendant les premiers jours de maladie),  Érythème noueux,  Érythème multiforme (rare), Dans la plupart des cas, la maladie évolue vers la guérison. Parfois l’infection aiguë progresse vers une forme chronique de maladie : la fièvre, la toux persistent, sont associées avec des transpirations abondantes, perte de poids et élargissement des modifications radiologiques. Les patients avec infection pulmonaire chronique peuvent présenter aussi une infection disséminée. Celle-ci apparaît surtout chez le patient immunodéprimé. N’importe quel organe peut être touché (la peau et l’os sont les plus fréquents). Paraclinique D’habitude, la radiographie thoracique montre des infiltrats pulmonaires irréguliers et une adénopathie hilaire unilatérale (qui peut également survenir séparément). De petites collections liquidiennes peuvent apparaitre (10%). Le pneumothorax et l’apparition d’abcès sont possibles. L’hyperéosinophilie est présente dans le sang périphérique. Souvent, la maladie peut être diagnostiquée par l’examen microscopique du crachat après coloration PAS, KOH, Papanicolau ou méthénamine argent qui montre la présence des sphérules caractéristiques pour les Coccidioides. 182

La culture du champignon est la méthode de diagnostic la plus spécifique, car Coccidioides poussent dans 3-7 jours sur plusieurs milieux, y compris agar-sang, à 370C. Le diagnostic sérologique est souvent utilisé. Les anticorps du type IgM ou IgG peuvent être dépistés à l’aide de l’ELISA, RFC, immunodiffusion en tubes. Les anticorps IgM apparaissent vite après les symptômes et persistent quelques semaines ; ils n’ont pas de rapport avec l’évolution de la maladie. Les concentrations d’anticorps du type IgG (RFC ou ELISA) peuvent être utilisées pour suivre l’évolution de l’infection. Diagnostic  Exposition à la poussière dans les régions endémiques,  Pneumonie aiguë associées avec l’asthénie prononcée, les transpirations abondantes, l’hyperéosinophilie, les adénopathies hilaires,  Confirmation par les tests sérologiques ou par la mise en évidence microbiologique du champignon. Traitement Le traitement antifongique est indiqué dans les cas graves ou chez les patients ayant des facteurs de risque de dissémination (immunodéprimés). Tous les patients doivent être surveillés 1-2 ans après l’infection aiguë pour identifier à ses débuts la tendance de dissémination ou de chronicisation de l’infection. La médication de première intention recommandée chez les immunocompétents est un azole oral: kétoconazole 400 mg/jour, fluconazole 400– 800 mg/jour, itraconazole 400 mg/jour pour 3-6 mois. Pour les patients immunodéprimés avec infection disséminée, on recommande l’Amphotéricine B au début, suivie d’un traitement d’entretien avec un azole pour au moins un an. L’amphotéricine B est recommandée aussi pour les femmes enceintes.

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Index alphabétique

A Absidia · 173 Aedes mcintoshi · 141 Albendazole · 59, 62, 71 Ameobome · 25 amibiase · 23 Amoebose · 23 Amur virus · 147 Angiomatose bacillaire · 129 Ankylostoma duodenalis · 60 Ankylostomiase · 60 Apicomplexa · 10 Arénaviroses · 136 Artéméther · 20 Artésunate · 20 arthroconidies · 181

B Babesia · 10 Bartonelloses · 125 bilharziose · 63 Brugia malayi · 44 Bundibugyo · 150 Bunyaviridae · 141 Burkholderia pseudomallei, · 111

C Calomys laucha · 139 carate · 117 cellules VERO · 153 Cestodoses · 76 Chloroquine · 19 Choléra · 102 Clonorchis sinensis · 69 Coccidioïdomycose · 181 Cryptosporidium · 10 Crysops · 51, 53 Cysticercose · 85

D Dasypus novemcinctus · 94 Dengue · 155 Diéthylcarbamazine · 47, 52 Dobrava-Belgrade virus · 147 Dracunculose · 53 Dracunculus medinensis · 53

E Ebola · 150 Échinococcose alvéolaire · 81

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Échinococcoses · 76 Echinococcus granulosus · 76 Echinococcus multilocularis · 76 Eltor · 103 Entamoeba histolytica · 23 erythema necroticans) · 99 Espundia · 33

I Inaba · 103 Iodoquinol · 29 Ivermectine · 47, 50, 52, 59

J F Fasciola hepatica · 70 Fièvre Chikungunya · 166 Fièvre d’Oroya · 130 Fièvre de la rivière Ross · 170 Fièvre de la Vallée du Rift · 141 Fièvre des tranchées · 128 Fièvre hémorragique Crimée-Congo · 143 Fièvre jaune · 159 Fièvre Lassa · 136 Fièvre récurrente · 107 fièvre tierce bénigne · 11 fièvre tierce maligne · 10, 16 Filarioses · 44 Filoviridae · 150 Flavivirus · 154 Francisella tularensis · 119

G goutte épaisse · 17 Guanarito · 139

H Hantaan virus · 147 hantavirus · 145 Hikojima · 103 Histoplasmose · 176 Histoplasmose africaine · 178 hydatidose · 77 hypnozoïtes · 11

Junin · 139

L larva curens · 59 Larva migrans cutanée · 61 Leishmaniose · 30 Lèpre · 94 liver flukes · 69 Loa loa · 44, 51 Loase · 51

M Machupo · 139 Maladie de Chagas · 41 Maladie des griffes du chat · 125 Maladie du sommeil · 37 maladie Kala-azar · 34 Malarone · 19 Mansonella ozzardi · 56 Mansonella pertrans · 55 Mansonella streptocerca · 55 Marburg · 150 Mastomys · 136 Méfloquine · 19 Mélioïdose · 111 Mérozoïtes · 11 Mucor · 173 Mucormycose · 173 Mycobacterium leprae · 94

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N Necator americanus · 60 nématodes · 44 neurocysticercose · 85

O Œdème de Calabar · 52 Ogawa · 103 Onchocerca volvulus · 44 Onchocercose · 48 Opisthorchis · 69 Ornithodoros · 107

P Paludisme · 10 Paragonimiase · 73 Paragonimus westermani · 73 Paromomycine · 29 Péliose · 129 Peste · 88 Phénomène Lucio · 99 Pinta · 117 Plasmodium falciparum · 10 Plasmodium malariae · 11 Plasmodium ovale · 11 Plasmodium vivax · 11 Primaquine · 21 protoscolex · 78 Pulex irritans · 90 purupuru · 117 Puumala virus · 147

R Rattus rattus · 90 Reston · 150 Rhizopus · 173 Ridley-Jopling · 96

Rousettus aegyptiacus · 150

S S. intercalatum · 64 S. japonicum · 64 S. mansoni · 64 S. mekongi · 64 Sabia · 139 Schistosoma haematobium · 64 Schistosomiase · 63 schizogonie · 11 sdr. Katayama · 65 signe de Faget · 160 sporogonie · 11 Strongyloïdose · 57 swimmer’s itch · 65 syndrome de Weingarten · 46 Syphilis endémique · 117

T Taenia solium · 84 Togaviridae · 166, 170 Toxoplasma · 10 Trématodoses · 63 Tréponématoses endémiques · 115 Trypanosoma brucei gambiensis · 37 Trypanosoma brucei rhodesiense · 37 Trypanosoma cruzi · 41 Trypanosomiases · 37 Tularémie · 119

V verrues péruviennes · 130 virus Barmah Forest · 170 virus West-Nile · 162

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W Wolbachia · 48 Wuchereria bancrofti · 44

Y Yaws · 116 Yersinia pestis · 88

X Xenopsylla cheopis · 90

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