Boletin Inscripcion V Slalom 2009

Nº BOLETIN DE INSCRIPCIÓN

V SLALOM DE ARICO 2009 Club

Nº Licencia

PILOTO

CO-PILOTO

Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Domicilio Localidad Provincia Codigo Postal Nacionalidad Telefono EMAILNif Licencia VEHÍCULO MARCA

GRUPO

MODELO

CILINDRADA

CLASE

La inscripciones se harán efectiva en la propia escudería al formalizar la inscripción o en la C/C de Caja Siete Nº: 30760070411005031123. Los derechos de Inscripción se fijan en: 130,00 €, aceptando la publicidad contratada por la organización. 220,00 €, si no se acepta la publicidad. 90,00 €, Trofeo Promoción El concursante suscrito declara aceptar el Reglamento Particular de la Prueba, al cual se somete sin ninguna reserva tanto por sí mismo, como por su piloto, y solicita su inscripción en la “V SLALOM ARICO 2009,

Fax: 922 54 32 50 En

a de Firma del Concursante o representante

2009.