PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI PESANTUNAN 03 Alamat : Jl. Teuku Cik Ditiro No. 1 RT 2/7 Ds. Pesantunan Kec. Wanasari Kab. Brebes
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Nomor : 094/ 106/ 2019 1
Pejabat yang memberi tugas
Kepala Sekolah SD Negeri Pesantunan 03
Nama pegawai yang diperintahtugaskan: 1. .......................................... 2. .......................................... 3. .......................................... 4. .......................................... 5. .......................................... 6. .......................................... 7. .......................................... 8. .......................................... 9. .......................................... 10. .......................................... 11. .......................................... 12. .......................................... 13. .......................................... 14. .......................................... 15. ..........................................
Pangkat / Golongan Ruang: 1. .......................................... 2. .......................................... 3. .......................................... 4. .......................................... 5. .......................................... 6. .......................................... 7. .......................................... 8. .......................................... 9. .......................................... 10. .......................................... 11. .......................................... 12. .......................................... 13. .......................................... 14. .......................................... 15. ..........................................
6
Tempat yang dituju dari Ke Berangkat Tanggal Kembali Tanggal Kendaraan yang digunakan
7
Maksud perjalanan dinas
8
Lain – lain
SD Negeri Pesanatunan 03 ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................... ....... ..................................... ..................................... ............... ................................................................................................. .................................................................................................
4 5
Tanda tangan yang diperintahtugaskan 1. 3. 5. 7.
……… 2. ……… 4. ……… 6. ......
Dikeluarkan di : Pesantunan Tanggal : .....................2019
8..……… ………
9. ……… 10 ………
………
Kepala Sekolah
11. ….. 12………..
......
13. ...... 14. .....
Sumarni, S.Pd. NIP. 19600526 198201 2 005
Tanggal Acara yang dikunjungi Kedatangan
Kembali
........................
........................
........................
Tempat yang didatangi (Cap dan Tanda tangan)