_._berkas_kjp_c2c7b1a27871dfded2a074c5fb6cfe89.pdf

FORMULIR PENDAFTARAN KJP PLUS CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2018 I. DATA PRIBADI SISWA 1. NIK 2. No. KK 3. Nama 4. Jenis Kelamin 5. Tempat Lahir 6. Tanggal Lahir 7. Nama Ibu Kandung 8. Alamat 9. RT/RW 10. Provinsi 11. Kota 12. Kecamatan 13. Kelurahan 14. Kode Pos 15. Kelas

16. 17. 18. 19. 20. 21.

: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : Laki-laki Perempuan : …………………………………………………………… : *(Hari-Bulan-Tahun) : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : / : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : 1 4 7 10 2 5 8 11 3 6 9 12 NISN : …………………………………………………………… NPWP : …………………………………………………………… Masa Berlaku Identitas : ……………………….. Seumur Hidup No HP : …………………………………………………………… No Telepon : …………………………………………………………… Alamat Surat : Diambil Sendiri Dikirim

22. Tipe Alamat

:

23. Status Tempat Tinggal :

Alamat Rumah Alamat Kantor Alamat Kost Alamat Sesuai KK Bukan Milik Pribadi

Alamat Sesuai NPWP Alamat Rusun Alamat Panti

24. Agama

:

Hindu Budha

25. Pendidikan

:

SD SMK MA SMP MI PKBM A SMA MTS PKBM B Tuna Rungu ( Tuli) Tuna Netra (Buta) Tuna Wicara (Bisu) Tuna Daksa (Cacat Fisik) Tuna Grahita (Keterbelakangan Mental) Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri) Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)

26. Disabilitas (Untuk SLB) :

Protestan Islam

Milik Pribadi Katolik Lainnya PKBM C

II. DATA WALI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama Wali No. KTP/NIK Masa Berlaku KTP s.d. NPWP Kartu Keluarga Tempat Lahir Tanggal Lahir

: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………….. Seumur Hidup : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : -

*(Hari-Bulan-Tahun)

8. Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

9. Agama

:

10. Pekerjaan

:

Hindu Protestan Katolik Budha Islam Lainnya Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Pegawai Swasta Wiraswasta TNI/Polri Pensiunan Pegawai Negeri Lain-Lain

11. Nama Ibu Kandung Wali : …………………………………………………………… 12. Status Pernikahan

:

Lajang

Menikah

Janda/Duda

13. Pendidikan Terakhir

:

SD SMP SMA

D1 D2 D3

S1 S2 S3

14. Jabatan/Golongan

:

15. Alamat 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

RT/RW Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos Status Tempat Tinggal No. HP No. Telepon Tipe Alamat

Tetap Honorer Kontrak Tidak Kerja : …………………………………………………………… : / : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : Bukan Milik Pribadi Milik Pribadi : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : Alamat Rumah Alamat Kost

III. KONTAK DARURAT 1. Nama yang Dihubungi (Selain Wali) 2. No. Identitas 3. Hubungan

: ……………………………………………………………

4. Alamat

: ……………………………………………………………

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

: / : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………

RT/RW Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos No. Telepon

: …………………………………………………………… : Orangtua Kandung/Tiri/Angkat Ipar dari Istri/Suami Saudara Kandung/Tiiri/Angkat AnakKandung/Tiri/Angkat Suami/Istri Mertua Kakek/Nenek