Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan - Distributor.docx

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA Jl. Walang Permai No.39 Jakarta Utara Telp. (021) 4367168, 43908443 Fax.4358809 Kode Pos : 14260 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : ................................. Pada hari ini : .........; tanggal : .................; bulan : .............; tahun : ..................; yang bertanda tangan dibawah ini : I. Dari Pihak Pemilik Pekerjaan - PIHAK PERTAMA Nama : dr. Indra Gunawan Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Tugu Koja Alamat : Jl. Walang Permai No. 39, Kecamatan Koja – Jakarta Utara II. Dari Pihak Pelaksana/Penugasan - PIHAK KEDUA Nama :Jabatan :Alamat :Nomor DPA

: 843/DPA/2018, Tanggal 31 Desember 2018.

Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai :  Surat Pesanan  Surat Perintah Kerja  Surat Kontrak Nomor : .........................., tanggal .................... kepada PIHAK PERTAMA. Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, maka Pelaksanaan Pekerjaan atau Penyerahan Pekerjaan oleh PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi 100% dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. .....................,(terbilang :................................).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK PERTAMA Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Tugu Koja

PIHAK KEDUA Nama Distributor

dr. Indra Gunawan NIP 197405262006041015

........................ Penanggung Jawab (Ka.Cab / Direktur)

Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : ...................... Tanggal : ......................

No.

Uraian Pekerjaan

1 2 3 4 5 6

Jumlah Satuan

Keterangan Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Jakarta, .................................2019 Nama Distributor

Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Tugu Koja

........................ Penanggung Jawab (Ka.Cab / Direktur)

dr. Indra Gunawan NIP 197405262006041015