Berita Acara Bhp.docx

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN Jl. .Ki Mas Jong No. 11 Serang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN Nomor : 027.1 / /PKM nyompok/BAPPHP-bhp/III/2017 Pada hari ini, jumat tanggal tiga puluh satubulan maret tahun dua ribu tujuh belas bertempat di Puskesmas Nyompok Kab Serang, kami yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nur Rahayuningsih W. NIP

: Pejabat penerima hasil pekerjaan : 19933112.201502.2.001

Selanjutnya disebut PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN 2. Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama perusahaan Alamat

: Abdul Aziz : Direktur : CV. BUANA CAHAYA ABADI : Jl. Komp. Taman Krisan Blok k2 No.4 RT 01/RW O14, Cipocok Jaya

Selanjutnya disebut PENYEDIA Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Nomor , bersama-sama dengan PENYEDIA telah memeriksa barang/Pekerjaan dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang diiserahkan oleh PENYEDIA, berdasarkan surat pesanan (SP) tentang Paket Pekerjaan BELANJA PENGADAAN BHP Nomor 027.1/ /PKM NYOMPOK/SP-bhp/III/2017 tanggal 31 Maret 2017, dengan kesimpulan : DAPAT DITERIMA sesuai daftar rincian terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 31 Maret 2017 PEJABAT PENERIMA

PENYEDIA

HASIL PEKERJAAN

CV. BUANA CAHAYA ABADI

Nur Rahayuningsih W.

Abdul Aziz

NIP. 19933112.201502.2.001

Direktur

LAMPIRAN

: BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR

: 027.1/

Tanggal

: 31 Maret 2017

No

/PKM Nyompok/BAPPHP-bhp/III/2017

Jenis Barang

Satuan

Kuantitas

Keterangan

1.

Stik HB Quick Check

Box

4

Memenuhi syarat

2.

Pot 10 cc

Pcs

100

Memenuhi syarat

3.

Underpad

Pcs

2

Memenuhi syarat

4.

Antiseptic gel

Pcs

10

Memenuhi syarat

5.

Sarung tangan

Box

20

Memenuhi syarat

6.

Umbilical klem

Box

24

Memenuhi syarat

7.

Kasa

Pcs

100

Memenuhi syarat

8.

Pempers

Pcs

2

Memenuhi syarat

9.

Manset

Pcs

1

Memenuhi syarat

10.

Blood lancet

Box

10

Memenuhi syarat

11.

Klip 7x10

Box

10

Memenuhi syarat

12.

Kertas puyer

Pcs

6

Memenuhi syarat

13.

Thermometer digital

Pcs

10

Memenuhi syarat

14.

Tespack

Pcs

1

Memenuhi syarat

15.

Tabung EDTA

Pcs

1

Memenuhi syarat

16.

Alkohol Swab

Pcs

5

Memenuhi syarat

17.

Stick asam urat nesco

Box

2

Memenuhi syarat

18.

Stik kolesterol nesco

Box

3

Memenuhi syarat

19.

Sarung timbangan

Pcs

1

Memenuhi syarat

Serang, 31 Maret 2017 PEJABAT PENERIMA

PENYEDIA

HASIL PEKERJAAN

CV. BUANA CAHAYA ABADI

Nur Rahayuningsih W.

Abdul Aziz

NIP. 19933112.201502.2.001

Direktur

Keterangan : *diisi oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN Jl. .Ki Mas Jong No. 11 Serang

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 027.1/

/PKM NYOMPOK/BAP- bhp/III/2017

Pada hari ini, jumat tanggal tiga puluh satu bulan maret tahun dua ribu tujuh belas yang bertandatangan dibawah ini: Nama

: dr Siti Mulhaidah

Jabatan

: Kepala Puskesmas Nyompok Kab Serang

Alamat

: Jl. Raya Cikande – Nyompok Km 3 Ds Nyompok Kec.Kopo Kab.Serang 42178

Untuk selanjutnya disebut KPA Nama Jabatan

: Abdul Aziz : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan : CV. BUANA CAHAYA ABADI Alamat : Jl. Komp. Taman Krisan Blok k2 No.4 RT 01/RW O14, Cipocok Jaya Selanjutnya disebut PENYEDIA Mengadakan kesepakatan Pembayaran Paket Pekerjaan BELANJA PENGADAAN BHP A. Berdasarkan : 1. Surat Pesanan (SP) Nomor 027.1/ /PKM NYOMPOK/SP- bhp/III/2017 tanggal 31 Maret 2017 2. Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaaan Nomor 027.1/ /PKM NYOMPOK/BAPPHP- bhp/III /2017 tanggal 31 Maret 2017 3. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor 027.1/ /PKM NYOMPOK/BAP- bhp/III /2017 tanggal 31 Maret 2017 B. Sesuai point Syarat-Syarat umum Kontrak (SSUK) maka PENYEDIA berhak menerima Pembayaran dari KPA sebesar total Nilai Kontrak Rp. 5.000.000- ( Lima Juta Rupiah) C. PENYEDIA sepakat dibayarkan langsung secara tunai. Demikian berita acara Pembayaran ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 31 Maret 2017 PENYEDIA

Pejabat Pembuat Komitmen

CV. BUANA CAHAYA ABADI

Puskesmas Nyompok

Abdul Aziz

dr. Siti Mulhaidah

Direktur

NIP.19783110.201001.2.010