Bank Draft Application

Bank Draft Application

SYNERGY WorldWide

Solicitud para el Cobro de Giros Bancarios

Instructions: To apply for this bank draft service please, 1. Fill out your section of this form. 2. ATTACH A VOIDED CHECK! (This application will NOT BE ACCEPTED WITHOUT A VOIDED CHECK.) 3. This service is only available to Distributors who are currently on Autoship. 4. Submit completed form and voided check to: Synergy WorldWide / Bank Draft Applications 5152 N. Edgewood Dr. Suite 200 Provo, UT 84604

Date/Fecha

Instrucciones: Para solicitar este servicio de transferencias bancarias, por favor siga los siguientes pasos: 1. Llene la sección correspondiente de este formulario. 2. Llévelo al banco y pídale a un oficial bancario que llene la información de la institución, y fírmelo. 3. Este servicio solo está disponible para Distribuidores que actualmente tienen envoi automático. 4. Envíe el formulario lleno y el cheque anulado a: Synergy WorldWide / Bank Draft Applications 5152 N. Edgewood Dr. Suite 200 Provo, UT 84604 Distributor ID#/Número de cuenta de distribuidor

Name/Nombre

Bank Information/Información del banco Name of bank/Nombre del banco

Branch, if applicable/Sucursal, si se aplica

Address of bank/Dirección del banco

City/Ciudad

9 digit Routing Number/Número de ruta

Zip/Código Postal

State/Estado

Bank Telephone/Teléfono del banco

Checking account number (attach a voided check)/Número de la cuenta de cheques (adjunte un cheque anulado)

Customer(s) Signature(s)/ Firma(s) de Cliente(s) White/Blanca Copy-Synergy Corporate Office / Oficina Central de Synergy Yellow/Amarilla Copy-Customer / Cliente

REV1104

What is a Bank Draft and what are its benefits? A bank draft works much like a personal check, except that Synergy World Wide makes out the “draft” to pay for your order. This will be done with an electronic draft that bills your account through an ACH (Automatic Clearing House). The benefit of the “Bank Draft” service is to give you the ability to place an order by FAX or phone and pay for it out of your checking account and not have to wait for your order and check to be delivered by mail. Terms Upon approval of this completed form, Synergy will allow you to pay for purchases out of your checking account using bank drafts. There is a 10-day processing period from the day we receive the completed form at Synergy Corporate Office before you can begin using this service. If for any reason a bank draft is returned by your bank, this privilege will be revoked. A $20 returned payment fee will be applied to your account. Participation in this program is voluntary and can be terminated with written notification to Synergy World Wide.

CHECKING ACCOUNTS ONLY ¡Solamente las cuentas de cheques!

You are hereby authorized, until otherwise instructed, to pay and charge my (our) checking account all bills for product purchases, rendered against the undersigned by Synergy WorldWide of Provo, Utah. Por este medio autorizo, hasta que dé instrucciones en contrario, que se paguen y se carguen a mi cuenta corriente todas las facturas por compras de productos entregados al suscrito por Synergy WorldWide de Provo, Utah.

¿Qué es una transferencia bancaria y cúales son sus beneficios? Una transferencia bancaria funciona en forma similar a un cheque personal, con la excepción de que Synergy World Wide emite el “cheque” para pagar por los pedidos que usted hace. Esto se hará por medio de una transferencia electrónica que se deduce de su cuenta por medio de la Cámara de Compen-saciones Automática (Automatic Clearing House, ACH). Los beneficios del servicio de “transferencias bancarias” consisten en darle a usted la habilidad de hacer pedidos por fax o por teléfono, y pagarlos de su cuenta corriente sin tener que esperar que su pedido y cheque lleguen a Synergy por correo. Términos Al aceptar este formulario lleno, Synergy le permitirá a usted pagar sus pedidos con fondos de su cuenta corriente usando transferencias bancarias. Sin embargo, habrá un período de tramitación de 10 días a partir de la fecha en que recibamos su formulario lleno en la Oficina Corporativa de Synergy antes de que usted pueda empezar a usar este servicio. Si por cualquier razón el banco rechaza una de sus transferencias bancarias, este privilegio sera suspendido. Se aplicará un cargo de $20 a su cuenta por cheques devueltos. La participación en este programa es voluntaria y puede cancelarse por medio de una notificación escrita a Synergy World Wide.