Bab_iii_edit[2.docx

BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Laporan Kasus 1. Pengkajian a.

Pengumpulan Data

1) Identitas klien dan Penanggung jawab a) Identitas Klien Nama

: Ny.A

Usia

: 18 Thn

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kp.LeuwiDinding Rt 01 / Rw 01 Tanjungsari,Jampang Tengah

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Suku/Bangsa

: Indonesia

Status perkawinan

: Belum kawin

No.RM/CM

: 602132

Tgl/Jam masuk

: 26 Febuari 2019

Tgl/Jam pengkajian : 27 Febuari 2019 Ruang

: Fatmawati L1

Diagnosa Medis

: Tuberculosis Paru

b) Identitas penanggung jawab Nama

: Ny.H

Umur

: 39 Thn

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Kp.LeuwiDingding Rt 01/ Rw 01 Tanjungsari ,Jampangtengah

Hubungan dengan klien : Ibu kandung b.

Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Klien Mengatakan Sesak 2. Riwayat Kesehatan sekarang Pada saat klien dikaji pada tanggal 27 Febuari 2019 Jam 09:00 Wib ,Klien mengatakan sesak, sesak yang dirasakan bertambah ketika tidur terlentang dan ketika sesak berkurang pada posisi setengah sesak dirasakan disertai batuk, klien mengeluh di setiap malam hari karena terganggu karena sering merasakan batuk dan sesak. 3. Riwayat kesehatan masa lalu Menurut klien dan keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan keluarga, tidak memiliki penyakit yang sama dengan yang dialami klien pada saat ini. Namun salah satu temen di sekolah dan di asramanya memiliki penyakit yang serupa dengan klien,

klien sering melakukan aktivitas bareng-bareng dengan temannya yang memiliki penyakit serupa.

4. Genogram

Gambar 2.2 Genogram Keluarga Ny.A Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Pasien

X

: Meninggal

.......... : Tinggal satu rumah

c.

Data Biologis Tabel 3.1

Pola kebiasaan

Sebelum sakit

Saat sakit

Pola Nutrisi Makan - Frekuensi

3x/hari

3x/hari

- Jenis

Nasi, lauk pauk, sayuran

Diet BBTKP

- Porsi

Habis 1 Piring dewasa

Habis 1/2 habis)

-Keluhan

Tidak ada keluhan

Tidak nafsu makan Dan ketika klien makan dibantu oleh keluarga

porsi (tidak

Minum - Frekuensi

6-7 gelas/hari

Klien hanya minum 3 gelas dalam sehari Ukuran aqua gelas

- Jumlah

-+1500cc

240ml

- Jenis

Air putih ,minuman yang Air putih berasa

- Kebiasaan

Tidak ada

Tidak ada

- Pantrangan

Tidak ada

Tidak ada

- Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

- Frekuensi

1x/Hari

1/hari

- Warna

Kuning khas fases

Kuning khas fases

- Bau

Bau khas fases

Bau khas fases

- Konsistensi

Lembek

Lembek

- Keluhan

Tidak ada

Klien dibantu keluarganya

- Frekuensi

4-6 x/Hari

-+5 x/Hari

- Warna

Warna khas urine

Warna khas urine

- Bau

Bau khas urine

Bau khas urine

- Keluhan

Tidak ada

Klien dibantu keluarga

60 menit/Har

Tidak tidur siang

Eliminasi BAB

oleh

BAK

Istirahat tidur - Lama tidur siang

oleh

5 jam - Lama tidur malam

8 Jam Tidak ada

- Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada - Kesulitan tidur

Klien tampak sulit tidur Tidak ada

- Kebiasaan pengguna obat tidur Tidak ada

Tidak ada

-Keluhan

Klien mengeluh tidak bisa tidur nyanyak dan terus terbangun karena batuk terus menerus sampe sesak.

Tidak ada

Personal hygiene - Mandi

2x/Hari

1x/Hari

- Mencuci rambut

2x/Minggu

1x/Minggu

- Gosok gigi

2x/hari

1x/Hari

- Mengganti pakaian

2x/Hari

1x/Hari

- Jenis pekerjaan

Pelajar

Terbaring di tempat tidur melakukan kegiatannya di bantu oleh ibu klien

- Waktu Pekerjaan

Pagi, Siang, Sore, Malam

Istirahat di tempat tidur di rumah sakit

- Lama Pekerjaan

12 jam

Istirahat full di tempat tidur rumah sakit

- Jenis Olah raga

Volly

Istirahat di tempat tidur

- Frekuensi Olahraga

2 jam/Minggu

Istirahat di tempat tidur

- Kegiatan diwaktu luang

Ngaji, ikut pengajian

Istirahat di tempat tidur

-Keluhan

Tidak ada

Lemes, tidak bisa melakukan aktivitas yang berat-berat.

Aktivitas

d.

Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum Keadaan dan penampilan umum klien tampak pucat dan berbaring di

tempat tidur. 2) Kesadaran : composmentis (GCS 15 = M6 V5 E4) Tanda Vital TD

: 90/70 mmHg

RR

: 27x/Menit

Nadi

: 92x/Menit

Suhu

: 36.3 c

BB

: BB sebelum sakit 40kg 1 bulan ke belakang (Januari 2019)

BB

: saat dikaji 35kg (28 Febuari 2019)

IMT

: Berat badan

=

(Tinggi badan2 x Tinggi badan)

35

= 17,8

1402 x 140

A) Sistem Pernapasan Hidung simetris, pergerakan dada simetris retraksi dinding dada menggunakan otot-otot pernapasan. Klien tidak terpasang O2, tidak ada nyeri tekan pada hidung tidak ada sianosis dan faringitis terdapat pernapasan cuping hidung, pada saat di palpasi terdapat getaran vocal premitus, pada saat di perkusi terdengar suara Ronchi.

B) Sistem kardiovaskuler : Tidak sianosis, bunyi jantung S1 dan S2 (lup dup) tidak terdengar suara tambahan, CRT <2detik, konjungtipa tidak anemis. C) Sistem Gastrointestinal Bagian perut klien bersih tidak ada luka atau bekas Oprasi, Warna kulit klien sawo matang, tidak ada benjolan, bising usus 6x/menit, ketika di perkusi suara timpani dan tidak ada nyeri tekan di semua kuadran abdomen. D) Sistem Integument Warna kulit klien sawo matang dan turgor kulit baik tidak ada udema. E) Sistem musculoskeletal A. Ekstermitas atas Bentuk simetris, klien tidak ada udema, klien tidak ada kekakuan sendi, ROM klien aktif ,terpasang infus di tangan kiri

5 5

B. Ekstermitas bawah Bentuk simetris, klien rentan gerak tidak terbatas, nilai kekuatan otot dapat menahan gravitasi dengan kekuatan penuh F) Sistem perkemihan Klien tidak terpasang cateter urine E. Data psikososial

1) Persepsi

5 5

Klien terlihat bicara baik hanya saja lemes dan suaranya pelan, klien kooferatif, klien terlihat tenang dengan menghadapi penyakit yang di rasakan saat ini dan klien berharap untuk cepet sembuh seperti sedia kala karena klien mau mengikuti ujian nasional tingkat SMA. 2) Peran diri Peran klien di keluarga yaitu anak pertama dari tiga bersaudara. Klien sebagai kaka perempuan dari dua adik laki-lakiny. 3) Identitas diri Klien yaitu seorang perempuan sebagai anak pertama dari dua adik laki-lakinya 4) Harga diri Klien berharap bisa cepet sembuh, ingin cepat pulang kerumah dan klien ingin cepat masuk sekolah. F. Data sosial dan budaya Klien bergaul dengan teman-teman baik, klien di lingkungan yang baik dengan petugas kesehatan baik, klien dan keluarga klien tidak memahami penyakit tetang TB paru, sehingga terjadi penularan penyakit yang dimiliki temannya klien. G. Data spiritual Klien beragama islam, sebelum sakit klien suka melaksanakan sholat 5 waktu bareng teman-teman di asramanya dan setelah sakit klien

melakukan sholat/ibadah di tempat tidur di rumah sakit klien juga terus berdoa ingin sembuh dan sekolah lagi untuk mengikuti Ujian Nasional. H. Pemeriksaan penunjang Pada tanggal 27 Febuari 2019 klien melakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil :

Tabel 3.1 Hail Laboratorium

Jenis

Hasil

Pemeriksaan HB

Nilai

Interpretasi

Normal

Hasil

11,4Gr%

13-16

Menurun

Jumlah leukosit

7.600/mm3

4000-11000

Normal

Trombosit

410.000/mm3

150000-400000

Meningkat

Hematokrit

35%

41-53

Menurun

(Hemoglobin)

j. Pengobatan/Therapy Tabel 3.3 Pengobatan therapy No

Tgl

1

Nama obat

Dosis

Cara

27-02- RL

22x/m

Infus

2019

Cefotaxime

2x1 gr

IV

Ranitidin

2x50mg

IV

Pagi

Siang

12 04

Malam

2

3

3

Pct

3x500mg

PO

20

NAC

3x200mg

PO

12

MP

3x62,5mg

PO

12

Omeprazole

2x100mg

PO

12

28-02- RL

22x/m

Infus

2019

Cefotaxime

2x1/m

IV

Ranitidin

2x50mg

IV

Pct

3x200mg

PO

NAC

3x200mg

PO

12

MP

3x62.5mg

PO

12

Omeprazole

2x100mg

PO

12

29-02- RL

22x/m

Infus

2019

Cefotaxime

2x1/m

IV

12

Ranitidin

2x50mg

IV

12

NAC

3x200mg

PO

12

MP

3x62.5mg

PO

Omeprazole

2x100mg

PO

01-03- RL

22x/m

Infus

2019

Cefotaxime

2x1/m

IV

Ranitidin

2x50mg

IV

NAC

3x200mg

PO

12

MP

3x62.5mg

PO

12

12 04 20

20 12

12 04

Omeprazole 4

2x100mg

PO

12

02-03- RL

20/m

Infus

2013

Cefotaxime

2x1/gr

IV

Ranitidin

2x50mg

IV

NAC

3x200mg

PO

12

MP

3x62,5mg

PO

12

OMZ

2x40mg

PO

12

Laxadin

3x/hari

PO

12

12 04

k. Analisa Data

NO Data 1 DS : Klien mengatakan sesak nafas dan batuk terus-terusan. DO : - Klien tampak sesak - Klien tampak batuk-batuk - Td : 90/70 S : 36.5oC RR : 26x/menit - Penurunan Suara respon - Hasil rongten perdapatan di paru kiri suspek efusi pleura kiri terlokalisir

Tabel 3.5 Analisa Data Etiologi Mycobacterium tuberculosis ↓ Droplet/inhalasi ↓ Masuk lewat jalan napas ↓ Menempel pada paru ↓ Menetap di jaringan paru ↓ Terjadi proses peradangan ↓ Tumbuh dan berkembang di sitoflagma makrofag ↓ Saran primer/afek primer ↓ Komplek primer ↓ Menyebar ke organ lain ↓ Pertahanan primer tidak adekuat

Problem

Bersihan nafas

jalan

2

DS : Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak karena terganggu oleh Batuk setiap tidur siang dan malam, jarang tidur siang karena suka banyak pengunjung. DO : - Klien tampak lemah - Klien tampak hitam - Malam tidur 5 jam - Siang jarang tidur

↓ Pembentukan tuberkel ↓ Kerusakan membrane alveolar ↓ Pembentukan sputum berlebih ↓ Ketidak efektifan bersihan jalan napas. Mycobacterium tuberculosis ↓ Droplet/Inhalasi ↓ Masuk lewat jalan napas Gangguan pola ↓ istirahat tidur Menempel pada paru ↓ Menetap di jaringan paru ↓ Terjadi proses peradangan ↓ Tumbuh dan berkembang di sitosplasma makrofag ↓ Sarang primer ↓ Komplek primer ↓ Menyebar ke orang lain ↓ Radang tahunan di bronkus ↓ Berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitar ↓ Bagian tengah nekrosis ↓ Membentuk jaringan keju/tubekel ↓ Secret keluar saat batuk ↓ Batuk produktif ↓ Gangguan pola istirahat tidur

3

4

DS : Klien dan keluarga mengatakan tidak memahami tentang penyakit TB paru DO : - Klien dan keluarga klien terlihat bingung - Klien dan keluarga klien tampak bertanyatanya tentang penyakit TB paru DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan, saat makan tidak habis satu porsi DO : - Klien tampak lemas - BB klien 40kg sebelum sakit dan saat sakit BB klien 35kg. - IMT :

Udara tercemar mycobacterium tuberculosis ↓ Dihirup individu rentan ↓ Masuk ke paru-paru ↓ Kurang informasi ↓ Kurang pengetahuan

Mycobacterium tuberculosis ↓ Droplet/inhalasi ↓ Masuk lewat jalan napas ↓ Menempel pada paru ↓ Menetap di jaringan paru ↓ Terjadi proses peradangan ↓ Tumbuh dan berkembang di sitoplasma makrofag ↓ Sarang primer/afek primer ↓ Komplek primer ↓ Menyebar ke orang lain ↓ Berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitar ↓ Bagian tengah nekrosis ↓ Membentuk jaringan keju ↓

Kurangnya pengetahuan tentang penyakit TB paru

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Secret keluar saat batuk ↓ Batuk produktif ↓ Batuk berat ↓ Distensi abdomen ↓ Mual.muntah ↓ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. Diagnose keperawatan berdasarkan prioritas a. Bersihan napas berhubungan dengan penumpukan secret b. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan peningkatan sputu disertai batuk terus menerus. c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangya informsi d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah

3. Perencanaan keperawatan Perencanaan keperawatan Ny.A dengan TB paru di ruang fatmawati L1 RSUD SEKARWANGI

Table 3. Intervensi keperawatan Tanggal

Diagnosa

Perencanaan Tujuan Intervensi Rasional Bersihan jalan napas Tupan : Setelah di lakukan - Berikan posisi - Posisi fowler berhubung dengan 4X24jam asuhan keperawatan fowler/semi fowler memaksimalkan penumpukan secret pola nafas efektif. tinggi dan miring ekspansi paru dan Tupen : pada sisi yang sakit, menurunkan upaya Setelah dilakukan 1X24jam bantu klien latihan bernapas ventilasi asuhan keperawatan tidak ada napas dalam dan maksimal membuka penumpukan secret dengan batuk efektif. area atelektasi dan kriteria hasil : meningkatkan - Klien mampu gerakan secret untuk melakukan batuk jalan napas besar efektif . - Kaji fungsi dikeluarkan - Suara frekuensi pernapasan, catat - Distres pernafasan kedalam pernapasan kecepatan dan perubahan TTV berada pada batas pernapasan, dipsnea, dapat terjadi sebaga normal. sianosis dan akibat stres fisiologi - Pada pemeriksaan observasi TV dan nyeri atau dapat

rongtgen dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan dan bunyi napas terdengar jelas

menunjukan terjadinya syok akibat hipoksia.

-

-

-

Aukultasi nafas

bunyi

-

Bunyi nafas dapat menurun atau tidak ada pada area kolaps yang meliputi satu lobus,

-

Ekspansi paru menurun pada area kolaps. Devisiasi trachea sisi yang sehat pada tension pneumothoraks.Untu k evakuasi cairan atau udara dan memudahkan ekspansi paru secara maksimal.

-

Untuk mengurangi infeksi bakteri.

Kolaborasi untuk tindakan thorakosintesis atau jika perlu di WSD

Pemberian obat ceftriaxone 1X500mg dan Vit K

Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan peningkatan sputum disertai batuk yang terus menerus

Kurang pengetahuan penyakit TB paru berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tupan : Setelah dilakukan 4X24jam asuhan keperawatan istirahat tidur terpenuhi. Tupen : Setelah dilakukan 1X24jam asuhan keperawatan batuk berkurang, dengan kriteria hasil: - Klien mengatakan tidurnya nyenyak tidak terganggu batuk - Klien tampak segar

Tupan : Setelah dilakukan tindakan 4X24jam asuhan keperawatan maslah pengetahuan terpenuhi Tupen : Setelah dilakukan tindakan 1X24jam asuhan keperawatan

-

3X10mg/ml pada waktu pukul 12:00 WIB Ciptakan lingkungan yang nyaman dengan membatasi jumlah pengunjung.

-

Penurunan stimulus eksternal akan menurunkan RAS sehingga memungkinkan untuk mudah tidur.

-

Atur posisi tidur

-

Posisi nyaman membantu klien relaksasi sehingga menimbulkan ngantuk.

-

Ajarkan untuk minum susu hangat sebelum tidur

-

-

Kaji kemampuan klien untuk mengikuti pembelajaran Berikan intruksi dan informasi tertulis khusus pada pasien

-

Dapat meningkatkan relaksasi sehingga membuat rasa ngantuk pada klien Keberhasilan proses pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik emosional, dan lingkungan yang kondusif

-

Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah

kurang masalah pengetahuan terpenuhi dengan kriteria hasil : - Pasien dan keluarga pasien mengerti dengan informasi yang di sampaikan - Mengerti bagaimana cara penularan TB - Mengerti bagaimana cara pengobatan TB - Mengerti bagaimana cara pencegahan TB - Mengetahui penyebab TB - Mempengaruhi tanda dan gejala TB

-

Tupan : Setelah dilakukan 4X24jam asuhan keperawatan nutrisi klien terpenuhi. Tupen : Setelah dilakukan 1X24jam nafsu makan bertambah dengan kriteria hasil : - Nafsu makan meningkat - Menunjukan berat

-

-

Kaji bagaimana TB paru ditularkan dan bahaya reaktivitas Jelaskan penularan, pencegahan,penyeba b, tanda gejala dan mengapa pengobatan TB berlangsung dalam waktu lama.

-

-

-

-

Catat berat badan dan status nutrisi pasien Pastikan pasien biasa melakukan pola diet Dorong makan sedikit tapi sering. Pemberian obat omefrazole 1X40gr

-

-

- Informasi tertulis menurunkan hambatan pasien untuk mengingat sejumlah besar informasi. Pengetahuan dapat menurunkan risiko penularan atau reaktivitas ulang Mengingatkan partisipasi pasien dalam program pengobatan dan pencegahan putus obat karena kondisi fisik membaik sebelum jadwal therapy selesai. Berguna mengidentifikasi derajat atau luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat Berguna dalam mengidentifikasi kebutuhan atau kekuatan khusus

-

badan meningkat Dapat menghabiskan porsi makanan

pada waktu pukul 12:00 WIB

-

-

Mencegah obstruksi aspirasi penghisapan bila pasien tidk mampu mengeluarkan secret. Omefrazole untuk mengurangi asam lambung Vit K untuk mengurangi pendarahan.

4. Implementasi dan evaluasi No

Tgl/jam 27/03/2019 08:00 Wib

08.30 WIB

Implementasi 1.Melakukan pemeriksaan fungsi pernafasan, catat kecepatan pernapasan, dipsnia, sianosis, dan mengobservasi, tanda-tanda vital R/TD : 90/70 N : 91x/menit S : 36.3 R : 26x/menit 1.Memberikan posisi fowler/semi fowler tinggi dan miring pada sisi yang sakit, bantu klien latihan napas dalam dan batuk efektif R/klien mengatakan nyaman dengan posisi tidurnya sedikit nyaman saat bernafas dan mampu melakukan batuk efektif. 2.Mengauskultasi bunyi napas R/ suara napas ronchi 3.Melakukan pemeriksaan pengembangan dada R/ bentuk dada tidak simetris 4.Memberikan obat ceftriaxone 1x500mg R/ mengurangi infeksi bakteri.

Evaluasi S : Klien mengatakan sesak dan batuk O: - Klien terlihat masi sesak - Klien mampu melakukan batuk efektif - Adanya penurunan rensonan vocal - Hasil rontgen perdapatan di paru kiri suspek efeusi pleura kiri terlokasir - R : 26x/menit - Menggunakan otot tambahan - Pola nafas tachypnea A : masalah belum teratasi P : Intervensi 1,2,3,4 dan 5 dilanjutkan.

Paraf

09:25 WIB

09:45 WIB

13:00 WIB

1.menciptakan lingkungan yang nyaman dengan membatasi jumlah pengunjung R/klien mengatakan nyaman dan tenang 2.Menganjurkan memposisikan tidur senyaman mungkin R/ klien mengatakan ingin memposisikan tidurnya senyaman mungkin agar tidak sering batuk 3.Menganjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur 1.Mengidentifikasi risiko penularan kepada orang lain seperti anggota keluarga, teman dekat, mengintruksikan kepada klien jika batuk atau bersin maka ludahkan ke tissue R/ klien mengatakan akan menutup mulut klien apabila batuk dengan tissue 2.Menganjurkan menggunakan tissue untuk membuang sputum. Riview pentingnya mengontrol infeksi, misalnya dengan menggunakan masker R/ klien mengatakan akan menggunakan masker. 3.Memonitor suhu klien 36.3 C 1,Melakukan pemeriksaan status nutrisi klien, catat berat badan R/ BB 35kg 2.Memberikan pola diet biasa klien diet BBTKTP 3.Mendorong makan sedikit dan sering dengan makan tinggi protein dan karbohidrat R/ klien makan habis ½ porsi

S : Klien mengatakan semalam tidurnya terbangun dan tidak nyenyak karena batuk terus menerus. O: - Klien tampak lemas - Kantung mata hitam A : masalah teratasi sebagian P : intervensi di lanjutkan S : Klien mengatakan sudah melakukan apa yang sudah di jelaskan dengan menutup mulut kliennya sendiri apabila batuk dengan menggunakan tissue O: - Klien tampak menutup mulutnya disaat batuk - Tidak ada tanda-tanda infeksi - Keluarga belum melakukan pemeriksaan kesehatan A : Masalah teratasi P : Intervensi di hentikan S : klien mengatakan sedikit nafsu makannya O: - Klien tampak lemah - Klien terlihat tidak nafsu makan - BB 35kg - Malam hanya ½ porsi makan

4.Membersihkan obat omefrazole R/klien - Diet BBTKTP merasakan nyaman setelah meminum obat - IMT dalam lambungnya A : Masalah teratasi P : Intervensi 1,2,3, dan 4 dilanjutkan I: 1,Melakukan pemeriksaan status nutrisi klien, catat berat badan R/ BB 35kg 2.Memberikan pola diet biasa klien diet BBTKTP 3.Mendorong makan sedikit dan sering dengan makan tinggi protein dan karbohidrat R/ klien makan habis ½ porsi 4.Membersihkan obat omefrazole R/klien merasakan nyaman setelah meminum obat dalam lambungnya R : intervensi di lanjutkan

5. Catatan Perkembangan Table catatan perkembangan No 1

Diagnosa keperawatan Tgl/jam Bersihan jalan napas berhubungan 27-03-2019 dengan penumpukan secret

Catatan perkembangan Paraf S : Klien mengatakan masih sesak dan Utari septia wahyuni batuk

O: -

08:25 WIB

-

08:30 WIB

Klien tampak batuk menerus Klien terlihat masih sesak Adanya penurunan rensonan vocal dan ronchi saat di aukultasi Hasil rontgen perpadatan di paru kiri suspek efusi pleura kiri terlealisir Klien mampu melekukan batuk efektif R : 24x/menit Menggunakan otot tambahan Pola napas tacypnea

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi 1,2,3,4 dan 5 di lanjutkan I: 1.Melakukan pemeriksaan fungsi pernafasan, catat kecepatan pernapasan, dipsnea, sianosis dan mengobservasi tanda-tanda vital R/TD : 90/70mmhg N : 91x/menit R : 24x/menit S : 37.1 C 2.Memberikan posisi Fowler/semi fowler tinggi dan miring pada posisi yang sakit, bantu klien latihan napas dalam bentuk dan batuk efektif R/ klien mengatakan

12:00 WIB

Gangguan istiraht tidur berhubungan dengan peningkatan sputum disertai batuk terus menerus.

08:45 WIB

nyaman dengan posisi tidurnya dan nyaman saat bernapas 3.Mengaukultasi bunyi napas R/ suara napas ronchi 4.Melakukan pemeriksaan pengembangan dada R/ bentuk dada tidak simetris 5.Memberikan obat ceftriaxone 1x2mg R/ mengurangi infeksi bakteri. E : klien mengatakan masih sesak R:-

S ; klien mengatakan semalam bisa tidur Utari septia wahyuni nyenyak batuknya sudah mulai berkurang O: - Klien tampak segar - Batuk mulai sedikit berkurang - Tidur malam dari jam 21:00-05:00 WIB A : Masalah teratasi P : Intervensi di hentikan I: 1.menciptakan lingkungan yang nyaman dengan membatasi jumlah pengunjung R/klien mengatakan nyaman dan tenang 2.Menganjurkan memposisikan tidur

senyaman mungkin R/ klien mengatakan ingin memposisikan tidurnya senyaman mungkin agar tidak sering batuk 3.Menganjurkan untuk minum susu hangat sebelum tidur Bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret

S : klien mengatakan sesak dan batuk berkurang O: - Klien tampak sesak - Klien terlihat masih sesak - Penurunan rensonan vocal, di akukultasi suara napas ronchi - Hasil rontgen perpadatan di paru kiri suspek efusi pleura kiri terlokalisir - R : 22x/menit - Pola nafas tachypnea berkurang. A : Masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4 dan 5 1.Melakukan pemeriksaan fungsi pernapasan, catat kecepatan pernafasan, dipsnea, sianosis dan mengobservasi tanda-tanda vital R/TD : 100/80 N : 90x/menit R : 22x/menit S : 36,5 C

3

Ketidak seimbangan nutrisi

2.Mengaukultasi bunyi napas R/ suara napas ronchi 3.Melakukan pemeriksaan pengembangan dada R/ bentuk dada tidak simetris. 4.Memberikan obat ceftriaxone 1x2mg R/ mengurangi infeksi bakteri. E : Klien mengatakan sesak dan batuk berkurang R:S : klien mengatakan nafsu makan mulai meningkat O: - Klien tampak segar - Klien makan habis 1 porsi - BB 35kg - IMT A : Masalah teratasi P : Intervensi 1,3, dan 4 dilanjutkan I: 1.Melakukan pemeriksaan status nutrisi pasie catat berat badan R/ BB 35kg IMT = 17,8 2.Mendorong makan sedikit dan sering dengan makan tinggi protein dan karbohidrat R/klien makan habis 1 porsi E : klien mengatakan nafsu makan meningkat R:-

1

Bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum

S : Klien mengtakan sudah tidak sesak dan batuk berkurang O: - Klien terlihat sesaknya berkurang - Klien terlihat nyaman dalam bernapas - R : 20x/menit A : Masalah teratasi P : Intervensi di hentikan. I: 1,Melakukan pemeriksaan status nutrisi klien, catat berat badan R/ BB 35kg 2.Memberikan pola diet biasa klien diet BBTKTP 3.Mendorong makan sedikit dan sering dengan makan tinggi protein dan karbohidrat R/ klien makan habis ½ porsi 4.Membersihkan obat omefrazole R/klien merasakan nyaman setelah meminum obat dalam lambungnya. R : interpensi di hentikan