Bab 4.doc

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil 1. Gambaran Lokasi Pengambilan Data Lokasi pengambilan data yaitu di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa yang merupakan satu-satunya rumah sakit milik pemeritah Aceh yang memiliki predikat Rumah Sakit tipe B Pendidikan di kota Langsa. Pengambilan data dilakukan di Ruang RTa, Ruang RTA adalah salah satu ruangan yang terdapat di Rumah Sakit Umum Daerah Langsa. Kondisi ruang rawat inap di RTA tampak bersih, terdapat 9 kamar dan 34 tempat tidur serta dilengkapi 1 buah wastafel di setiap kamarnya. Fasilitas dirungan hanya terdapat AC tanpa televisi dikarnakan ruang tersebut ruangan yang baru. Situasi di ruang RTA tampak ramai namun perawat membatasi jumlah keluarga dan jumlah pengunjung untuk kenyamanan pasien serta memberlakukan jam berkunjung yaitu pagi dari jam 11.00 – 14.00 dan malam jam dari jam 18.00 – 21.00 2. Laporan Asuhan Keperawatan a. Pengkajian 1) Identitas diri klien Nama/inisial

: Tn. W

Umur

: 25 Tahun

Jenis kelamin

:Laki-laki

Pekerjaan

: Supir

Alamat

: Takengon Aceh Tengah

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Suku

: Gayo

Pendidikan

: SMA

Dx medis

: Close Fraktur Femur Destra

No. Register medis

: 0-65-66-46

Tgl masuk RS

: 25 Febuari 2019

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi :Ny. M

2) Status Kesehatan Saat ini a) Alasan kunjungan / keluhan utama : Tn.W Mengtakan “kaki bekas operasi terasa sakit dana sangat nyeri” b) Faktor pencetus

: Kecelakaan

c) Lamanya keluhan

: 24 jam

d) Timbulnya keluhan : [

] bertahap

: [ √ ] mendadak e) Faktor yang memperberat

: Apabila Tn. W bergerak

f) Riwayat perjalanan penyakit : pasien mengatakan saya pergi dari arah banda aceh menuju ke medan, kemudian ada mobil dari arah medan menuju banda aceh yang menyelip mobil didepannya sehingga Tn. W tertabrak dan dibawa kerumah sakit Idi, tetapi karna tidak sangup ditangani Tn. W dibawa ke RSUD langsa

Catatan / Data tambahan

: Tn. W mengatakan luka lecet pada kaki

sebelah kiri, lemas, tidak bisa tidur karena kakinya nyeri, dan semua aktivitas dibantu oleh keluarga. 3) Riwayat kesehatan yang lalu a) Penyakit yang pernah dialami a. Kanak – kanak : batuk, pilek, dan demam biasa b. Kecelakaan

: tidak pernah mengalami kecelakaan

c. Operasi : tidak pernah mengalami operasi sebelumnya b) Alergi : tidak ada alergi obat ataupun makanan c) Imunisasi : lengkap d) Pola Kebiasaan Sehari-hari : bawak mobil (1) Sebelum Sakit (a) Pola Nutrisi Frekwensi makan

: 3 x atau 4 x sehari

Jenis makanan

: nasi, sayur dan lauk pauk

Makanan yang disukai : semua makanan disukai Makanan yang tak disukai: tidak ada Makanan pantang

: tidak ada makanan pantangan

Nafsu makan

: Tn. W dapat menghabiskan porsi Makannya

(b) Pola Minum Jenis minuman

: air putih dan kopi

Minuman yang disukai: kopi

Minuman yang tak disukai: minuman yang beralkohol Minuman pantang

: tidak ada

Perubahan berat badan 3 bulan terakhir : bertambah/tetap /berkurang 80 kg (c) Pola Eliminasi : Buang Air Besar Frekwensi

: 1 x sehari

Penggunaan

pencahar : tidak ada Waktu

: pagi

Warna

: Kuning kecoklatan

Konsistensi : lembek Buang Air Kecil Frekwensi

: 5 – 6 x sehari

Warna

: kuning keruh

Bau

: bau amoniak

(d) Pola Tidur Dan Istirahat Waktu tidur (jam)

: 23.00 – 06.00 WIB

Lama tidur / hari

: 7 jam

Kebiasaan saat tidur : tidak ada Kesulitan dalam hal tidur : tidak ada kesulitan (e) Pola Aktivitas Dan Latihan Kegiatan dalam pekerjaan

: menyetir mobil

Olah raga : Jenis : tidak ada Frekwensi : tidak ada Kegaiatan diwaktu luang

: berkumpul dengan keluarga dan

membawa anak jalan-jalan Kesulitan / keluhan dalam hal aktivitas dan latihan : tidak ada Kesulitan (f)

Personal Hygiene : Tn. W mandi dan ganti baju 2 x sehari dan menggosok gigi

(g) Pola bekerja

: tidak menentu

2) Selama sakit (a) Pola nutrisi Frekwensi makan

: 3 x sehari

Jenis makana

: nasi, ikan dan lauk pauk

Makanan yang disuka i

: semua makanan disukai

Makanan yang tak disukai

: tidak ada makanan yang tidak disukai

Makanan pantang

: tidak ada makanan pantangan

Nafsu makan

: Tn. W menghabiskan porsi makannya

(b) Pola minum Jenis minuman

: air putih dan kopi

Minuman yang disukai

: kopi

Minuman yang tak disukai

: minuman yang beralkohol

Minuman pantang

: tidak ada pantangan

Perubahan berat badan 3 bulan terakhir : tetap 80 kg (c) Pola eliminasi : Buang Air Besar Frekwensi

: 1 x sehari Penggunaan pencahar : tidak ada

Waktu

: pagi

Warna

: kuning kecoklatan

Konsistensi

: lembek

Buang Air Kecil Frekwensi : Tn. W memakai kateter Warna

: kuning pekat

Bau

: amoniak

(d) Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam)

: 23.00 – 05.00

Lama tidur / hari

: 6 jam

Kebiasaan saat tidur

: tidak ada

Kesulitan dalam hal tidur

: Tn. W mengatakan susah tidur dan

sering terbangun ketika tidur karena kakinya terasa nyeri (e) Pola aktivitas dan latihan Kesulitan / keluhan dalam hal aktivitas : Tn. W mengatakan tidak bias beraktivitas, semua kegiatan dibantu keluarga

(f) Personal Hygiene Tn. W diseka keluarga setiap pagi Catatan / Data tambahan........................................ 4) Aspek Psikososial a) Pola pikir dan persepsi terhadap penyakitnya : Tn. W mengatakan ikhlas dengan keadaannya sekarang karena ini merupakan ujian dari ALLAH SWT untuk menguji kesabarannya b) Konsep diri Citra tubuh : Tn. W menyukai semua bagian anggota tubuhnya termasuk bagian tubuhnya yang patah Harga diri

: Tn. W merasa harga diri rendah karena saat ini tidak bisa mencari nafkah untuk keluarganya

Peran diri

: Tn. W berperan sebagai suami dan ayah bagi anakanaknya

Ideal diri

: Tn. W berharap dirinya segara sembuh supaya dapat mencari nafkah untuk kelurganya

Identitas diri : Tn. W sebagai kepala keluarga merasa kecewa dan tidak puas dengan keadaannya sekarang yang tidak bisa mencari nafkah untuk keluarganya c) Pertahanan koping (1) Pengambilan keputusan

sendiri/ dibantu orang lain sebutkan :

istrinya Ny. M (2) Yang disukai tentang diri sendiri : Tn. W tidak pernah putus asa dan pekerja keras

(3) Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tn .W ingin menjadi manusia lebih baik lagi yang senantiasi berbakti kepada Allah (4) Yang dilakukan jika stres : [ √ ] Pemecahan masalah [

] Makan

[

] Tidur

[

] Makan obat

[ √ ] Cari pertolongan [

] Lain –lain ( misal, marah, diam dll sebutkan)

d) Sistim nilai – kepercayaan (1) Siapa atau apa sumber kekuatan : ALLAH SWT dan keluarganya (2) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : Sangat penting (3) Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekwensi) sebutkan : selama dirumah sakit Tn. W tidak melakukan kegiatan agama karena keterbatasannya dalam bergerak (4) Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirumah sakit, sebutkan : sholat e) Hubungan / komunikasi (1) Bicara

Bahasa utama : Bahasa Indonesia

[ √ ] jelas [

] relevan

[

] mampu mengepresikan

Bahasa Daerah : Bahasa gayo

[

] mampu mengerti orang lai

(2) Tempat tinggal [

] sendiri

[ √ ] bersama orang lain, Yaitu : istri dan anak-anaknya (3) Kehidupan keluarga Adat istiadat yang dianut : adat istiadat gay Pembuatan keputusan dalam keluarga : secara bermusyawarah Pola Komunikasi : menggunakan bahasa gayo Keuangan : [ √ ] memadai

[

] kurang

(4) Kesulitan dalam keluarga [

] hubungan orang tua

[

] hubungan sanak keluarga

[

] hubungan perkawinan

(tidak ada)

(5) Kebiasaan seksual Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : [ ] fertilitas

[

] menstruasi

[ ] libido

[

] kehamilan

[ ] ereksi

[

] alat kontrasepsi

(tidak dikaji)

5) Pengkajian Fisi a)

Keadaan umum

: Tampak lemas

b)

Tingkat kesadaran

: Composmentis, Nilai GCS: V: 4 E : 5 M : 6

c)

Vital sigh

: TD : 120/80 mmhg, Respirasi : 22 x/m Pols: 80 x/m, Temp: 36,5 ’C x/m

d)

Inspeksi/ palpasi/percusi/auskultasi (1) Rambut : bersih, kasar dan berwarna hitam (2)

Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada luka, tidak ad massa dan tidak ada deformitas

(3)

Wajah : Simetris, tampak meringis dan tidak ada luka disekitar wajah

(4)

Mata

:

Ukuran pupil

: isokor

Reaksi terhadap cahaya

: positif

Akomudasi

: baik

Bentuk

: simetris

Konjungtiva

: merah muda (tidak anemis)

Fungsi penglihatan

: baik

Tanda – tanda radang

: tidak ada perdangan

Kaca mata

: tidakmemakai kaca mata

(5)

Hidung

:

simetris, tulang hidung simetris, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik Sinus

: tidak nyeri tekan pada sinus

Perdarahan

: tidak ada perdarahan

(6) Telinga Serumen

: simetris : tidak ada

Pendengaran

: baik

(7) Mulut dan Tenggorok : Gigi geligi lengkap dan berkarang Kesulitan / gangguan bersuara : tidak ada kesulitan Kesulitan menelan (8) Leher

: tidak ada kesulitan : simetris, tidak ada pembengkakan

(9)

Thorax bentuk dada simetris, takstil premitus normal, dan ekspansi dada normal Suara paru

: vesicular

Pola nafas

: efektif

Batuk

: tidak ada

Sputum

: tidak ada

Nyeri

: tidak ada

Batuk darah

: tidak ada

(10) Abdomen : simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan (11) Ext. Superior : simetris, terpasang infus ditangan sebelah kira Trisep : kekuatan otot 5 Bisep : kekuatan otot 5 (12)

Ext. Inperior

: simetris, kaki sebelah kanan

terdapat fraktur dan kaki sebelah kiri terdapat luka lecet sekitar 10 cm

:

Reflek patella

: uji reflek patella kaki sebelah kanan abnormal disebabkan kaki sebelah kanan mengalami fraktur disertai dengan luka dengan kekuatan otot 0, dan refleks patella kaki sebelah kiri normal dengan kekuatan otot 5

Reflek achiles : terdapat masalah refleks achiles pda kaki sebelah kanan, refleks achiles kaki sebelah kiri normal (13) Sirkulasi

: CRT < 3 detik, Nadi 80 x/m

Distensi fena jugularis

: tidak ada pembesaran vena jugularis

Suara Jantung

: lup-dup

Suara Jantung tambahan

: tidak ada

Nyeri

: tidak ada

Udema

: tidak ada

Palpitasi

: tidak ada Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll)

Clubbing

: tidak ada

(14) Nutrisi : Jenis diet

: M2

Nafsu makan

: baik

Rasa mual

: tidak ada

Muntah

: tidak ada

Intake cairan

: 2000 cc/hari

(15) Eliminasi

:

Kostipasi

: tidak ada

Diare

: tidak ada

(BAK) Incontenesia

: tidak ada

Infeksi

: tidak ada

Nematuri

: tidak adaa

Kateter

: terpasang kateter

Urine out – put : 1500 cc/hari (16) Muskulosskeletal

:

Nyeri

: kaki sebelah kanan

Kekakuan

: pada kaki sebelah kanan

Pola latihan gerak

: miring kiri miring kanan

(17) Kulit : Warna

: hitam

Integritas

: kering

Turgor

: baik

Catatan / Data tambahan

:

6) Pemeriksaan Penunjang Data Laboratorium Jenis pemeriksaan

: hasil

satuan

rujukan

Haemoglobin

11,0

g/dl

12,3-13,2

Haematocryt

27,8

%

40-52

Hematologi

Erythrocyte

3,22

Leucocyte

23,96

/UIx1000

3,8-10,6

Thrombocyte

285

/UIx1000

150-440

Rontgen

/UIx1000000

4,4-5,9

:

Foto : Femur Dekstra

kesan:

Posisi frktur baik

posisi fraktur baik

Garis fraktur masih terlihat

garis fraktur masih terlihat

Callus (-)

callus (-)

Platte terpasang

plate terpasang

Pemeriksaan Diagnostik lain : EKG 7) Therapi medis : No

Nama Obat

Dosis

1

IVFD RL

2

Inj. Asam traneksamat 1a/12jam

3

Inj. ketorolac

1a/8jam

4

Inj. cefotaxime

1gr/12jam

Efek

Ket

20 tts/i

IDENTIFIKASI DATA A. Data Subjektif 1. Tn. W mengatakan “ kaki bekas operasi terasa sakit dan sngat nyeri “ 2. Tn. W mengatakan “ tidak bisa beraktivitas dan semua aktivitas dibantu keluarga ” 3. Tn. W mengatakan ” terdapat luka lecet dikaki kiri dan kanan ” 4. Tn. W mengatakan “ tidak bisa tidur karena kakinya terasa nyeri”

B. Data objektif 1. Tn. W tampak memegangi bagian yang sakit 2. Tn. W tampak menahan rasa sakit 3. Tn.W tampak lemas 4. Tn. W tampak gelisah 5. Tn. W tampak meringis 6. Terdapat luka bekas operasi di kaki sebelah kanan 7. Tn. W tampak takut menggunakan kakinya yang patah 8. Tn. W tampak dibantu keluarga dalam beraktivitas 9. Tampak fraktur femur dextra 10. Tampak membatasi gerak bagian fraktur 11. Tampak adanya luka lecet 10 cm disebelah kiri dan kanan 2 cm di kaki sebelah kiri 12. Lingkar mata Tn. W tampak hitam 13. Tn. W tampak tidak bersemangat 14. Tn. W tampak lesu 15. Reflek patella sebelah kanan abnormal 16. Kekuatan otot kaki sebelah kanan 0

Analisa Data Tabel 4.1 Analisa Data pada Tn. W Dengan Fraktur Femur Dekstra Di Ruang Traumatologi A Rumah Sakit Umum Daerh Langsa Tahun 2019 No

DATA

MASALAH

1.

DS: 

Tn. W mengatakan “ kaki bekas operasi terasa sakit dan sangat nyeri”.

DO: 

Tn. W tampak meringis



Tampak memegangi bagian kaki yang sakit



Tampak menahan rasa sakit



Skala nyeri 2



Tampak fraktur femur dekstra



TTV: - TD : 120/80 mmHg - P : 82 x/m - RR : 22 x/m - T : 36 oC

Nyeri akut b/d Rusaknya kontinuitas tulang

2.

DS: 

Tn. W mengatakan sulit beraktivitas dan semua aktivitas dibantu oleh keluarganya

DO: 

Tn. W tampat dibantu keluarga dlam beraktivitas



Refleks patella dalam respon tidak normal dikarnakan frktur femur dekstra



Tn. W tampak takut menggerakkan kakinya yang sakit



Tampak membatasi pergerakkan area yang sakit



Kekuatan otot kaki sebelah kanan 0

Gangguan mobilitas fisik

3.

DS 

Tn. W mengatakan “terdapat luka lecet di kaki kiri dan kanan”

DO 



Tampak kemerahan di area luka yang lecet

Resiko tinggi terhadap

Terdapat luka operasi di

kerusakan integritas kulit

ph sebelh kanan 

Tampak fraktur femur dekstra



Tn. W tampak memperlihatkan area kakinya yang lecet

4.

DS 

Tn. W mengatakan tidak bisa tidur setelah operasi karena kakinya yang terasa sakit Gangguan pola tidur

DO 

Lingkar mata Tn. W tampak hitam



Tn. W tampak tidak bersemangat



Tn. W tampak lesu



Tn. W tampak gelisah

b. Diagnosa Keperawatan 1.

Nyeri Akut b.d rusaknya kontinuitas tulang

2.

Gangguan Mobilitas Fisik

3.

Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit

4.

Gannguan pola tidur