Avaliacao Sist Emerg-casos Reais

AVALIAÇÃO DE SISTEMAS PARA EMERGÊNCIAS: ESTUDO DE CASOS REAIS Área: 1.3. Gestão Ambiental Sub-área: 1.3.2. Gestão Ambiental

SILVA, Vanderlei Alves REFAP - Refinaria Alberto Pasqualini S.A. [email protected]

TOZE, Marco Antônio Petrobras – Bahia [email protected]

QUELHAS, Osvaldo Luiz Gonçalves ,DSc, UFF - Universidade Federal Fluminense [email protected]

ABSTRACT This article presents a contribution for a prevencionist practice and risks managenment in Brazil. It was based on information obtained in reports of acidents occurred in petroleum plants. The authors intended to emphasize the focus that should be approached on planning, observing that de big accidents teach great lessons that should be learned by the scientific community, so that they would not be repeated. Key-words: emergency, assessment, environment.

RESUMO Este trabalho apresenta através da consolidação dos dados relativos aos relatórios de acidentes ocorridos em plantas petroquímicas, uma colaboração para a prática prevencionista e de gerência de riscos no Brasil. Ao analisar a questão, os autores chamam a atenção para os focos que devem ser abordados em planejamentos, ressaltando que os grandes acidentes ensinam grandes lições que devem ser aprendidas pela comunidade técnico-científica, de maneira a não permitir a sua repetição. Palavras-chave: emergência, avaliação, meio-ambiente. 1

INTRODUÇÃO

Os acidentes nas indústrias petroquímicas são uma realidade e mesmo com todo o avanço tecnológico e aperfeiçoamento das ferramentas de gerenciamento de risco com freqüência temos ocorrências em várias partes do mundo. Michel Llory em seu livro Acidentes Industriais – O Custo do Silêncio, ao fazer uma abordagem das causas de grandes acidentes, em determinado ponto deixa registrado que “Já ressaltamos diversas vezes: não se acaba Congresso Nacional de Excelência em Gestão - 22 e 23 de novembro de 2002 - Niterói, RJ Universidade Federal Fluminense - Centro Tecnológico - Escola de Engenharia - LATEC - Mestrado Profissional em Sistemas de Gestão

nunca com os acidentes”. Este é um pressuposto básico determinante no estabelecimento de sistemas para controle de emergências. Podemos estabelecer o controle de emergência como um processo (Campos, 1996) e os relatórios de acidentes como ferramenta importante para avaliar os resultados obtidos na medida que fornecem informações importantes de situações reais. Partindo de registros de resultados reais de acidentes no Brasil e no mundo foi possível efetuar uma análise do processo de controle de emergência. A análise foi dividida da seguinte forma: acidentes ocorridos em uma planta específica no Brasil (quatro relatórios), acidentes ocorridos em diversas plantas no Brasil (três relatórios) e acidentes ocorridos em plantas no mundo(três relatórios). 2

SELEÇÃO DE RELATÓRIOS

A investigação de acidentes sofre a interferência de aspectos éticos e psicológicos (Duarte, 2002) e seu grande objetivo é identificar as causas de sua ocorrência. Estes fatos podem de alguma forma justificar porque um grande número dos relatórios analisados não contêm um aprofundamento nas questões que envolvem o processo de controle da emergência. Em virtude desta dificuldade a seleção dos relatórios seguiu os seguintes critérios: Disponibilidade de relatório, tamanho da ocorrência e existência de ações de melhoria 3

UNIDADE ANALISADA

Na unidade analisada foi possível entrevista com funcionários mais antigos visando identificar historicamente quais foram as maiores ocorrências passando posteriormente a pesquisa de relatórios. Muitos relatórios simplesmente não abordavam o processo de controle de emergência. Os relatórios com maior profundidade no escopo deste trabalho foram os seguintes: nuvem de gás (2 casos); incêndio em unidade de processo (1); explosão em rede oleosa (1) e Incêndio em sistema de tocha (1). 3.1.1 INCÊNDIO EM UNIDADE DE DESTILAÇÃO ATMOSFÉRICA No dia 14 de junho de 1.996 às 2:20h ocorreu um incêndio de grandes proporções em uma unidade de destilação que processa 20.000 m³/d de petróleo. O incêndio foi decorrente de vazamento ocorrido em bomba de recirculação da torre de destilação. O fogo exigiu um combate de 40 minutos para sua extinção. Registros obtidos: • Falta de iluminação nas casas de mangueiras; • Falta de canhão próximo ao corredor das bombas; • Material de primeiro combate inadequado para ser operado por duas pessoas; • Sistema de iluminação de emergência na área é deficiente; • Não existência de extintores de PQS de grande capacidade (P-100); • Necessidade de melhorar treinamento de combate a incêndio; • Importante ter um número mínimo de funcionários especializados em combate a incêndio. 3.1.2 INCÊNDIO NO SISTEMA DE TOCHA (FLARE) No dia 10 de julho de 1.998 ocorreu um grande incêndio em toda área do flare da planta petroquímicas exigindo da Organização de Controle de Emergência (OCE) um combate ao fogo de aproximadamente 45 minutos. O combate evitou a extensão dos danos que poderiam Congresso Nacional de Excelência em Gestão - 22 e 23 de novembro de 2002 - Niterói, RJ Universidade Federal Fluminense - Centro Tecnológico - Escola de Engenharia - LATEC - Mestrado Profissional em Sistemas de Gestão

acarretar emergência de grandes proporções devido a falta do flare. Registros obtidos: • Mangueiras furadas durante o combate; • Deficiência no sistema de hidrantes para alimentação de água para combate; • Componentes da brigada atrasaram devido a coleta de nafta; • Diferença na freqüência de rádios entre coordenador da emergência e brigadas. 3.1.3 EXPLOSÕES NA REDE DE DRENAGEM DE ÁGUAS OLEOSAS No dia 20/07/98 ocorreram várias explosões em caixas de drenagem de água oleosa decorrentes de ignição ocorrida durante a realização de serviço de solda próximo a uma das caixas. Registros obtidos: • • • • • • •

Inexistência de cópias atualizadas dos desenhos da rede de esgoto oleoso; Falta de identificação das caixas de esgoto; Inexistência de ferramentas que permitam a abertura das tampas das caixas; Inexistência de procedimento para emergências em caixas de drenagem de águas oleosas; Dificuldade de comunicação entre as brigadas; Inexistência de simulados de emergência; Dificuldade no sistema de tráfego na planta petroquímicas em situações de emergência.

3.1.4 VAZAMENTO DE GÁS NA ÁREA DE GLP No dia 14/02/89 ocorreu um vazamento de gás na área de GLP da planta petroquímica quando era efetuado o desraqueteamento da linha de sucção de uma bomba. Registros obtidos: • Queda de pressão na rede com necessidade de colocação manual de bomba de combate • O apito não foi bem ouvido pelo pessoal do prédio administrativo; • Operadores não dispunham de rádio; • Pessoas não envolvidas na emergência se aglomeravam no local expondo-se a perigos;

4

UNIDADES NO BRASIL

Foram analisados mais de 50 (cinqüenta) acidentes ocorridos até o ano de 1.990. Os acidentes analisados foram os seguintes: Incêndio em unidade de processo; Incêndio em tubovia e Incêndio em tanque. 4.1.1 EXPLOSÃO E INCÊNDIO EM UNIDADE DE CRAQUEAMENTO CATALÍTICO Em 26/05/81 numa unidade de craqueamento catalítico (UFCC), na limpeza operacional da torre do sistema de tratamento de gás com DEA, ocorreu violento vazamento de gás que entrou em ignição, com explosão e incêndio acarretando a morte de um operador e combate a incêndio de 4:45h, em virtude da grande vazamento de gás que ocorria. Registros obtidos: • Nível baixo do rio que alimentava a rede de água de combate • Boa atuação da equipe da OCE Congresso Nacional de Excelência em Gestão - 22 e 23 de novembro de 2002 - Niterói, RJ Universidade Federal Fluminense - Centro Tecnológico - Escola de Engenharia - LATEC - Mestrado Profissional em Sistemas de Gestão

• • • •

Rápido deslocamento; Coordenação perfeita entre as equipes envolvidas Não faltaram recursos humanos para o combate; Bons recursos materiais (oito canhões e seis viaturas)

4.1.2 INCÊNDIO EM TUBOVIA EM TUBULAÇÕES No dia 04 de março de 1.983 ocorreu incêndio em uma tubovia próxima às bombas de produtos claros nas imediações da subestação, vindo a acarretar a morte de um encanador. Registros obtidos • Identificação diferenciada das equipes de emergência; • Isolar área sinistrada. • Pessoal não envolvido deve ficar no local de trabalho; • Coordenação do combate deve ficar junto ao caminhão de auto-resgate • Intensificar treinamento de combate a incêndio para pessoal de nível superior • Viabilidade de instalação de hidrante e canhão no local do incêndio; • Pessoal que for convocado para prestar auxílio deverá estar adequadamente vestido; • Reavaliar a norma de organização de emergência com base no relatório da ocorrência. 4.1.3 INCÊNDIO EM TANQUE DE NAFTA No dia 23/10/79 ocorreu um incêndio em tanque que armazenava nafta petroquímica e possuía selo de neoprene com enchimento de querosene. Registros obtidos: • Excesso de pessoal atuando no combate no incêndio • Não cumprimento de norma de uso de hidrante • Problema em canhão utilizado no combate; • Inexistência de sistema fixo de combate à incêndio para o tanque; • Sistema de comunicação deficiente; • Falta de rádios portáteis de comunicação; • Sinal de término de expediente quando permanecia o estado de emergência; • A não permanência dos empregados nos seus locais de • Colocar sistema automático de acionamento das bombas de incêndio; • Operação de guindaste por pessoal de turno habilitado. 5

MUNDO

Existem poucos relatos que abordam o processo de controle de emergência porém em dois relatórios podemos identificar referências importantes 5.1.1 INCÊNDIO EM UMA BASE DE CARREGAMENTO DE GLP NOS EUA No dia 05 de julho de 1.973 ocorreu um incêndio e a explosão de um tanque de gás liqüefeito de petróleo em Kingmman, Arizona, com a morte de doze bombeiros. Registros obtidos: • Planeje previamente todas as emergências possíveis; • Se as circunstâncias permitirem, não lute contra o fogo. Área de de risco de 900m; • Levar em conta a segurança do pessoal durante todo o tempo: • Aproximação dos tanques pelas laterais; • Na montagem inicial do equipamento forneça proteção com neblina de ângulo aberto; • Use barreiras disponíveis para proteger-se dos fragmentos projetados e radiação térmica; • Sempre que possível use equipamentos que dispensem operadores; • Mantenha sob observação as áreas sujeitas ao contato das chamas e a aplicação de água; Congresso Nacional de Excelência em Gestão - 22 e 23 de novembro de 2002 - Niterói, RJ Universidade Federal Fluminense - Centro Tecnológico - Escola de Engenharia - LATEC - Mestrado Profissional em Sistemas de Gestão

• Certifique-se de que os suprimentos de água, e as taxas de aplicação sejam adequadas; • Conheça e pratique as táticas de combate. 5.1.2 INCÊNDIO EM TANQUE DE TETO FIXO COM SELO FLUTUANTE DA STEUART PETROLEUM No dia 3 de janeiro de 1.993 no Terminal Steaurt Agip Evergreen na Flórida ocorreu um incêndio em um tanque de teto fixo com selo flutuante em virtude do trasbordamento de produto do tanque devido um erro de alinhamento. Registros obtidos no relatório do Corpo de Bombeiros de Jacksonville: • Possibilidade de acesso a suprimentos de LGE de unidades militares próximas ao local; • Utilização de plataforma aérea de 25 metros no combate; • Deficiência por parte da operação em definir o nível de produto no tanque; • Foram utilizados 160.000 litros de concentrado de espuma • Pré-planos de contingência devem tratar da procura de grandes quantidades de LGE; • Importante a atuação integrada bombeiros x iniciativa privada; • Importância do resfriamento do tanque • Importante a criatividade e inovação para superar os problemas • Segurança das equipes deve ser a preocupação principal • Movimentação de quantidades de suprimento de LGE deve ocorrer o mais cedo possível • Faça seus amigos antes de precisar deles e não hesite em chamá-los; • Deslocamento do comando do incêndio para fora do local do mesmo; • Envolver os fornecedores de produtos químicos • Planejar a drenagem de água de combate • Importante a participação de órgãos ambientais; 6

CLASSIFICAÇÃO DOS DADOS

Adotando os conceitos de qualidade total podemos definir o conjunto de ações de controle de emergência como um processo (Campos 1996). O Diagrama de Ishikawa (Campos 1996), uma das ferramentas da qualidade, pode ser utilizada na análise das ações de controle de emergência objetivando identificar as causas de desvios ocorridos neste processo. Podemos com critérios claros relacionar cada um dos registros obtidos nos relatórios, com uma das famílias de causas previstas no Diagrama de Ishikawa apresentado na figura 1. Matéria Prima (MatP)

Máquina (Máq)

Medida (Med)

EFEITO Meio-ambiente (MAmb)

Mão-de-Obra (MdO)

Método (Met)

CAUSAS Figura 1 – Diagrama de Ishikawa (Campos,1996) Congresso Nacional de Excelência em Gestão - 22 e 23 de novembro de 2002 - Niterói, RJ Universidade Federal Fluminense - Centro Tecnológico - Escola de Engenharia - LATEC - Mestrado Profissional em Sistemas de Gestão

6.1

MÁQUINA

Nesta família foram incluídos todos os equipamentos utilizados no processo de controle de emergência independente do cenário apresentado, isto é, uma nuvem tóxica, um incêndio, uma explosão, um derrame de óleo ou qualquer outro. Relacionamos alguns componentes que típicos desta família: Caminhões de combate a incêndio; Barreiras de contenção; Skim roll. Uma rede de incêndio apresentando pressão insuficiente para o processo de resfriamento de tanque de gasolina será classificado nesta família. 6.2

MATÉRIA PRIMA

Todos os insumos utilizados no controle de uma emergência podem ser incluídos nesta família e podem ser caracterizados como não reutilizáveis. Alguns exemplos dos itens que podem ser inclusos nesta família são: Água, vapor, Líquido Gerador de Espuma (LGE).A falta de barreiras absorventea para conter o derramamento de produto químico será classificado nesta família. 6.3

MÉTODO

Nesta família podem ser incluídos todos os procedimentos necessários para controle de emergência sendo os mesmos escritos ou existentes na organização em virtude de experiência adquirida na atuação de controle de emergência. São exemplos de registros classificados nesta categoria: Procedimentos de operação de caminhão de combate a incêndio; Plano de ação de emergência; Plano de emergência médica. A falta de coordenação entre a empresa e o corpo de bombeiros durante o processo de controle do incêndio será classificado nesta família 6.4

MEIO AMBIENTE

Nesta família podem ser incluídos todos os aspectos relacionados ao ambiente onde o processo de controle de emergência de desenvolve. Alguns registros típicos desta família: Sistema de drenagem do local, Iluminação disponível. Um sistema de drenagem da área afetada quenão permitiu o escoamento da água de combate à incêndio é um exemplo 6.5

MÃO DE OBRA

Esta família inclue o pessoal envolvido com o controle de emergência e podemos considerar como exemplo os seguintes: Bombeiros, operadores e enfermeiros, Treinamento. Um acionamento incorreto do canhão lançador de espuma será classificado nesta família 6.6

MEDIÇÃO

Esta família diz respeito aos sistemas de medição utilizados no controle da ocorrência podendo ser exemplificados por: Indicadores de proporção de LGE x água; detetores de gases sendo um exemplo um manômetro da pressão da rede de incêndio com indicação falsa 7

CONSOLIDAÇÃO DOS DADOS

Os registros das analises dos incidentes quanto ao numero de ocorencias anormais relacionado com cada causa foram levantados e consolidados em tabelas. Congresso Nacional de Excelência em Gestão - 22 e 23 de novembro de 2002 - Niterói, RJ Universidade Federal Fluminense - Centro Tecnológico - Escola de Engenharia - LATEC - Mestrado Profissional em Sistemas de Gestão

Ocorrência Iluminação casa mangueiras Canhão de combate à incêndio Adequação de material para duas pessoas Iluminação deficiente na área Inexistência de extintor Melhoria de treinamento Número mínimo de pessoas Mangueiras furadas Deficiência em hidrantes Atraso de pessoal Freqüência de rádios Cópia da rede de água oleosa Identificação da rede de esgoto Equipar VCI Procedimento de combate Freqüência de rádios Realizar simulados Reavaliar tráfego Efetuar análise de risco Queda de pressão da rede de incêndio Apito não foi ouvido Operadores sem rádio Pessoal deslocando para área de risco

Total Percentual do total

MatP

Mét

MAmb

MdO

Med

Máq

0

10

0%

42%

3 12%

2 8%

0 0%

9 38%

Tabela 1 – Síntese das ocorrências na unidade analisada Nos cinco relatórios analisados foram identificados 24 desvios. Deste total podemos perceber a preponderância de ocorrências anormais ligadas aos procedimentos e métodos utilizados durante as ações de controle, seguida das ocorrências vinculadas a causas ligadas a falha ou operação inadequada de equipamentos. Em menor número foram também identificadas ocorrências ligadas ao meio ambiente e a mão de obra. Podemos perceber que com relação à matéria-prima e medição nenhum desvio foi evidenciado. As questões de Método e Máquina representam 80% dos desvios registrados. Ocorrência Nível baixo no rio Deslocamento de forma rápida Coordenação de forma rápida Recursos humanos adequados Bons recursos de equipamentos Identificação de equipes Isolamento da área Pessoal envolvido deve ficar no local Coordenação ficar junto a viatura Intensificar treinamento Instalar canhões Pessoal deve estar equipado Reavaliar norma de combate à incêndio Excesso de pessoal Excesso de equipamentos Não cumprimento de norma Problema em canhão

MatP

Mét

MAmb

MdO

Med

Máq

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Ocorrência Inexistência de sistema fixo Comunicação deficiente Falta de rádios Sinal de término de emergência Não permanência no local de trabalho Sistema automático de combate à incêndio Habilitar equipe em operação de guindaste

Total Percentual do Total

MatP

Mét

MAmb

MdO

Med

Máq

1

10

0

5

0

8

4%

42%

0%

21%

0%

33%

Tabela 2 – Síntese das ocorrências em outras unidades no Brasil Nos registros dos três relatórios foi possível identificar 24 questões relativas ao processo de controle de emergência e a exemplo dos resultados obtidos na unidade analisada a preponderância é da questão método e máquina que representaram 75% do total de registros. Foi possível identificar um registro devido matéria prima e 5 de mão de obra. Ocorrência Planeje todas emergências Combata somente em condições favoráveis Leve em conta a segurança do pessoal Aproximação pelas laterais Proteger com neblina Proteger de fragmentos Utilizar equipamentos q. dispensem operador Observar área sujeita a chama Suprir adequadamente água e espuma Conhecer e praticar táticas de combate Acesso a LGE de militares Utilizar plataforma de combate Estoque de 160.000 de LGE Pré-planos de contingência Atuação integrada Resfriar tanques Utilizar criatividade e inovação Garantir a segurança das equipes Suprimento de LGE Faça amigos antes Comando fora do local Treinamento nos equipamentos Drenagem de água Participação de órgãos ambientais

Total Percentual do Total

MatP

Mét

MAmb

MdO

Med

Máq

3

14

0

3

2

2

4%

42%

0%

21%

0%

33%

Tabela 3 – Síntese das ocorrências no mundo Nos dois relatórios analisados foi possível identificar 24 registros relacionados a emergência e podemos verificar que o método foi o grande fator registrado correspondendo a quase 60% de todos registros identificados. Os demais ficaram praticamente divididos igualmente exceto a questão de meio ambiente que não se observou nenhum registro.

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7.1

RESUMO DA CLASSIFICAÇÃO

Os diversos relatórios pesquisados permitiram identificar 72 ocorrências relacionadas ao processo de controle de emergências. Uma síntese do número de registros obtidos esta apresentada na tabela 4. Em todas podemos identificar a preponderância da questão método. Área Avaliada Refinaria Analisada Outras Unidades Mundo Total Percentual do Total

MatP 0 1 3 4 6%

Mét 10 10 14 34 47%

MAmb 3 0 0 3 4%

MdO 2 5 3 10 14%

Med 0 0 2 2 3%

Máq 9 8 2 19 26%

Tabela 4 – Resumo da classificação

14 12 10 8 6 4 2 0

R efinaria A nalis ada

O utras unidades

M atéria

0

1

M undo 3

M étodo

10

10

14

M eio

3

0

0

M ão de O bra

2

5

3

M edição

0

0

2

M áquina

9

8

2

Gráfico 1 – Classificação pelo Diagrama de Ishikawa 8

CONCLUSÃO

A pesquisa em relatórios considerando o controle de emergência como um processo permite o fornecimento de informações importantes que são abordados a seguir. 8.1 DADOS EM RELATÓRIOS A grande maioria dos acidentes é extremamente pobre na análise dos sistemas que foram utilizados no controle da emergência. Muitos relatórios consultados apesar de investigarem com profundidade as causas básicas de sua ocorrência aborda de forma superficial a questão do controle da emergência. Os dados, quando disponíveis, carecem de riqueza de detalhes que permitam subsidiar outras organizações a melhorar seus sistemas de controle de emergência. Sugerimos que os análises de acidentes abordem de forma mais criteriosa e separadamente o processo de controle da emergência identificando possibilidades de melhorias nos Planos de Contingência. Congresso Nacional de Excelência em Gestão - 22 e 23 de novembro de 2002 - Niterói, RJ Universidade Federal Fluminense - Centro Tecnológico - Escola de Engenharia - LATEC - Mestrado Profissional em Sistemas de Gestão

8.2 MÉTODO DE CONTROLE A avaliação efetuada permite identificar que 47% (quarenta e sete por cento) dos registros identificados estão relacionados ao método onde estão inclusos principalmente os procedimentos de controle de emergência. A importância destes documentos quando da ocorrência de um grande acidente fará diferença na extensão dos danos gerados. Muitas vezes a implementação de planos estruturados e testados somente ocorre após a ocorrência de um grande acidente. As organizações devem concentrar seus esforços no estabelecimento e teste de seus planos de emergência, aspecto este reforçado no sistema de gestão, visto ser item específico das normas certificáveis ISO 14001 e OHSAS 18001. O estabelecimento de um plano sem o seu teste não terá um efeito determinante no sistema. 8.3 MÁQUINA Seria uma surpresa se a questão dos recursos necessários para o controle de uma emergência não estivesse entre os mais importantes. No levantamento ele representa quase 30% do total dos levantamentos. Podemos perceber que no mundo apesar do pequeno número de levantamentos efetuados a questão de recursos é de menor impacto. Os procedimentos de verificação e avaliação destes recursos é tão vital como sua disponibilização, algo que ficou marcante no acidente de Bhopal. Quantas vidas seriam salvas se a neblina de proteção tivesse operado eficientemente? A cortina estava lá porém não foi testada e avaliada. Certamente o investimento neste sistema deve ter sido considerável, porém sua avaliação teria garantido um maior sucesso no controle da emergência. 8.4 CONSIDERAÇÕES FINAIS O estudo em relatórios permitiu verificar que a necessidade de abordagem mais criteriosa do processo de controle de emergência visando não desperdiçar a oportunidade de aprendizagem que em muitos casos custam vidas humanas e elevadas perdas materiais e ambientais. Foi possível identificar também a elevada importância dos planos de uma organização que em muitas situações não exige um alto investimento e impacta de forma substancial no controle de uma emergência. Podemos perceber a importância dos equipamentos e a necessidade de mantê-los em condições adequadas para utilização. 9

REFERÊNCIAS

CAMPOS, Vicente Falconi – TQC Controle da Qualidade Total (no estilo japonês). 6a ed. Belo Horizonte: Bloch Editores, 1992. LLORY, Michel – Acidentes Industriais – O Custo do Silêncio.. Rio de Janeiro: Multiação Editorial Ltda, 2001 . DUARTE, Moacyr – Riscos Industriais – Etapas para a Investigação e a Prevenção de Acidentes. 1a ed. Rio de Janeiro: FUNENSEG, 2002 .

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