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ZOONOSES Doença do passado? Ameaça presente? Patrícia Pacheco FML – Janeiro 2009

RESUMO      

Definição de zoonose Considerações gerais Perspectiva histórica Zoonoses como armas biológicas Conceito de zoonoses emergentes Características clínicas de algumas zoonoses    



Brucelose Febre escaro-nodular Febre Q Leptospirose Leishmaniose visceral

Zoonoses Definição  Zoonose - doença infecciosa transmissível dos animais vertebrados ao homem e inversamente, de forma directa ou através de um artrópode vector.

 Antropozoonose – transmissível exclusivamente do animal ao homem

 Infecção transmitida

por artrópodes– infecções

transmitidas dos animais invertebrados ao homem.

Zoonoses Considerações gerais 

Desenvolvimento em condições adequadas de clima, geografia e actividade humana  Áreas geográficas definidas  Sazonalidade característica  População de maior risco (profissional/lazer)



A incidência de doença humana está directamente relacionada com a prevalência da infecção nos animais e com práticas que permitem a exposição de seres humanos a animais infectados ou aos seus produtos.



Transmissão via cutânea e/ou mucosa (digestiva, respiratória, conjuntival)

Zoonoses Considerações gerais 

Desenvolvimento em condições adequadas de clima, geografia e actividade humana  Áreas geográficas definidas  Sazonalidade característica  População de maior risco (profissional/lazer)



A incidência de doença humana está directamente relacionada com a prevalência da infecção nos animais e com práticas que permitem a exposição de seres humanos a animais infectados ou aos seus produtos.



Transmissão via cutânea e/ou mucosa (digestiva, respiratória, conjuntival)

Perspectiva histórica

Yersinia pestis

Perspectiva histórica

Peste Negra

Perspectiva histórica

SARS 2002-2003

Zoonoses como armas biológicas

Bacterial genomics: A plague o' both your hosts Stewart T. Cole and Carmen Buchrieser Nature 413, 467-470(4 October 2001)

Conceito de zoonose emergente 

OMS:   

reconhecida pela primeira vez previamente conhecida mas com novas formas previamente conhecida mas com maior incidência ou expansão geográfica, no hospedeiro ou vector.

Conceito de zoonose emergente  Combinação de factores determinaram a

emergência de zoonoses nos últimos anos:     



Turismo e transportes globais Economia global - Industria agro-alimentar Mudanças climatéricas Susceptibilidade do hospedeiro Adaptação microbiana …

ZOONOSE EMERGENTE SALMONELOSE Salmonella enteritidis Salmonella typhimurium 

Reservatório animal (aves domésticas)



Transmissão alimentar directa: ovos /carne contaminação cruzada: outros

 Quadro clínico Imunocompetente: Gastrenterite Imunocomprometido:Septicémia  Prognóstico Maior morbilidade/mortalidade no imunocomprometido

ZOONOSE EMERGENTE

 Na economia global, a alimentação para consumo

animal e humano deixou de ser produzida e consumida localmente.  Contaminação microbiana de alimentos exportados globalmente tornou-se cada vez mais frequente.

ZOONOSE EMERGENTE SALMONELOSE

Incidência de febre tifóide e salmonelose não tífica nos EUA - fonte CDC

Zoonoses Exemplos  Bacterianas    

      

Brucelose Febre escaronodular Febre Q Leptospirose Doença de Lyme Psitacose Listeriose Erlichiose Tifo murino Salmonelose ...

 Fúngicas 

Dermatofitoses/tinhas

 Parasitárias    

 

Larva migrans visceral Cisticercose Equinococose Leishmaniose Toxoplasmose ...

 Víricas    

Raiva Dengue Hantaviroses (Gripe)

 Priões 

...

BRUCELOSE

Febre ondulante mediterrânica = Febre de Malta = Febre de Gibraltar

BRUCELOSE em Portugal 1994 1243 casos

2004 111 casos (1,08/10 5 )

BRUCELOSE em Portugal  Plano de erradicação da brucelose nos pequenos

ruminantes em Portugal    

Identificação dos animais infectados (RB) Recolha e abate sanitário Vacinação dos animais jovens Medidas de compensação monetária aos agricultores/Sanções.

BRUCELOSE Na Europa

http://infection.thelancet.com vol 6 Feb 2006

BRUCELOSE No mundo

http://infection.thelancet.com vol 6 Feb 2006

BRUCELOSE Nos EUA

http://infection.thelancet.com vol 6 Feb 2006

BRUCELOSE Etiologia  Pequeno cocobacilo Gram negativo, não

fermentativo, aérobio, não toxinogénico.  Classicamente, dividido em 6 espécies, cada uma

com vários biovars. Homologia de DNA. Especificidade de hospedeiro típica das espécies de Brucella.  Lípido A do LPS da Brucella contém uma cadeia de

ácidos gordos de 16 C, (não uma cadeia de 14 C típica das Enterobacteriaceae). Daí menor pirogenicidade.

BRUCELOSE Etiologia Brucella spp.

Reservatório animal

Patogenicidade humana

B. melitensis

cabra, ovelha

elevada

B. suis

porco

elevada

B. abortus

vaca, bisonte

média

B. canis

cão

média

B. ovis

ovelha

nula

B. neotomae

roedores

nula

B. cetaceae B. pinnipediae

Mamíferos marinhos

Baixa ? (>1994)

Brucelose (B. melitensis)

BRUCELOSE No animal  Infecção por via respiratória/conjuntival – bacteriémia. Se o animal está

grávido ocorre crescimento bacteriano exuberante nos tecidos embrionários e trofoblástico - morte fetal e abortamento. Os produtos da concepção no momento do aborto/parto podem conter até 10 10 bactéria/grama tecido.  Quando o aborto séptico ocorre, a intensa concentração de bactérias e

a aerossolização de fluidos corporais infectados resulta frequentemente na infecção de outros animais e pessoas.  A infecção pode persistir no animal de forma subclínica/latente com

infecção persistente das glândulas mamárias e gânglios linfáticos regionais genitais/mamários, com eliminação intermitente das bactérias no leite e nas secreções genitais.  Fonte de infecção importante para o homem e animais jovens.

BRUCELOSE Sobrevivência de Brucella no meio ambiente  Capacidade de sobrevivência nos produtos lácteos até > 3

meses. Inactivadas por pasteurização/fervura (10 min).  A sobrevivência na carne é muito curta, excepto em carcaças

congeladas. Nº de bactérias /g de tecido muscular é baixo e diminui rapidamente com a diminuição do pH.  Em condições ambientais adequadas pode persistir vários

meses na água, madeira, material orgânico, roupas,... (pH >4, humidade elevada, temperatura baixa, ausência de luz solar directa)

Brucelose humana: Vias de transmissão

Transmissão inter-humana muito rara (contacto sexual, transfusão)

Transmissão recreacional/alimentar

Transmissão ocupacional

Brucelose -Fisiopatologia  Brucellae entram no hospedeiro humano através da pele

danificada e das mucosas  Fagocitose por PMN/macrófagos, drenagem para sistema

linfático regional, septicémia linfática com invasão dos orgãos do SRE (medula óssea, fígado, baço,...)  Nos macrófagos Brucellae pode inibir a fusão dos fagosomas e

lisossomas, replicando-se no fagosoma, destrói a célula hospedeira e infecta células adicionais. Também se pode replicar extracelularmente nos tecidos do hospedeiro (bactérias intracelulares facultativas)  Histologicamente, a resposta pode variar entre formação de

abcesso, infiltração linfocítica ou formação de granuloma com necrose caseosa.

Brucelose -Fisiopatologia

Brucelose -Fisiopatologia  Os mecanismos de defesa do hospedeiro

podem ser eficazes no controle da infecção  Imunidade humoral  Complemento, Acs contra LPS, Interferão gama/citocinas activadoras de macrófagos  Imunidade celular  Linfócitos T activados – citocinas  Macrófagos Fagocitose

Manifestações clínicas  Período de incubação variável (3 dias a várias semanas; média

3 semanas)  Manifestações clínicas diversificadas, de formas febris agudas a

infecção crónica insidiosa ou processo inflamatório localizado.  



Formas agudas septicémicas Formas agudas focalizadas/sub-agudas focalizadas Formas crónicas 

Infecção que persiste mais de 12 meses após o diagnóstico inicial – categoria complexa abrangendo doentes com recaídas/queixas pós-infecciosas do tipo de Sindroma de Fadiga crónica.

Manifestações clínicas Forma aguda Sinais/sintomas

Frequência (%)

febre

90-95

prostração

80-95

mialgias

40-70

sudação

40-90

artralgias

20-40

esplenomegália

10-30

hepatomegália

10-70

Manifestações clínicas Formas focalizadas (± 40%)  Osteoarticular  Coluna vertebral

   

(espondilodiscite lombar +) Sacroileíte Artrites periféricas Estruturas peri-articulares Osteomielite (rara)

 Genito-urinária

Pielonefrite/cistite (piúria estéril) - Orquiepididimite 

 Neuro-meníngea - meningoencefalite crónica - mieloradiculite

 Cardiovascular 

Endocardite

 Hepatoesplénica, pulmonar

cutrânea...

Espondilodiscite brucélica

Espondilodiscite brucélica

Espondilodiscite brucélica

Brucelose - diagnóstico  Avaliação analítica geral   

Leucograma normal ou leucopenia Elevação dos parâmetros inflamatórios Elevação ligeira das PFH

 Serologia  Reacção de Huddleson (método standard)  Identificação/Isolamento do agente PCR ou Isolamento em hemoculturas/mieloculturas/material de biópsia

Brucelose -Tratamento  Bactérias com crescimento intracelular, ritmo de replicação lento.  Tratamento com um único AB associado a elevada taxa de recaídas 

Combinação de antibióticos com boa penetração intracelular e prolongado no tempo.  

6 semanas: formas agudas não focalizadas 3 a 12 meses: formas focalizadas

Tratamento em situações especiais:  Endocardite: terapêutica tripla + substituição valvular precoce.  Discite: cirurgia adjuvante em algumas situações

Prevenção  Controle veterinário – vacinação dos sãos e abate dos    

infectados. Uso de máscaras e de luvas na manipulação de animais potencialmente infectados. Laboratórios com nível de segurança 2/3. Não existe vacina comercialmente disponível para o Homem. Evicção de produtos lácteos não fervidos/não pasteurizados

FEBRE ESCARO-NODULAR

FEBRE ESCARO-NODULAR  Agente: Rickettsia conorii (Gram-, IC obrigatório)  Vector/reservatório ( migração transovárica) : Ripicephalus

sanguineus (carraça do cão).  Homem como hospedeiro acidental - picada cutânea e/ou

contaminação mucosa com tecidos/sangue do artrópode  Doença endémica nos países orla mediterrânica, sazonalidade

estival típica. Frequência estável em Portugal –notificados ± 900 casos/ano. Probabilidade de contágio aumenta com permanência em meio rural ou proximidade com o cão doméstico.

FEBRE ESCARO-NODULAR  Fisiopatologia: 

multiplicação bacteriana no endotélio vascular local com reacção inflamatória perivascular (escara de inoculação). Posterior invasão da corrente sanguínea – vasculite sistémica (pele, pulmão, fígado, cérebro, coração e rim)

 Quadro clínico: 

Período de incubação médio=7 dias



Fase prodrómica: febre elevada, cefaleias, mioartralgias, prostração, injecção conjuntival (2 dias).



Fase de estado: febre+ exantema maculo-papulo-nodular generalizado com envolvimento palmo-plantar, de tom vermelho-arroxeado+ escara de inoculação (tache noir)

FEBRE ESCARO-NODULAR

Escara de inoculação 10% com ausência de escara (>90% R israelii)

FEBRE ESCARO-NODULAR  Diagnóstico 

Clínico  



tríade característica + epidemiologia compatível maior perícia nas formas atípicas (sem escara, exantema não nodular)

Laboratorial  

Indirecto – Serologia IFI (acs IgM/IgG) Directo - imunohistoquímica/cultura/técnicas de PCR em biópsia/soro

 Tratamento 

Doxiciclina 100 mg bid – 7dias (2ª linha ciprofloxacina; cloranfenicol nas crianças/grávidas)

 Prognóstico 

Sob AB é favorável com baixa tx mortalidade (2,5%). Maior gravidade em doença subjacente do hospedeiro, estirpes mais vireulentas e atraso no diagnóstico.

FEBRE ESCARO-NODULAR Prevenção e controlo  Controlo e detecção atempada do vector tanto nos

animais domésticos como no homem  Papel da profilaxia pós-exposição  Vigilância epidemiológica

FEBRE Q

FEBRE Q  Agente:  

Coxiella burnetii (Gram-, IC obrigatório). Fase de esporo – capacidade de resistência à dissecação e calor, transporte em partículas aerossolizadas.

 Reservatório: 



gado caprino e ovino +++, outros animais domésticos (cães, gatos,...) possível. Infecção no animal é assintomática. Excreção das bactérias nos produtos biológicos (urina, fezes, leite, produtos de concepção). Aerossóis gerados a partir da fonte durante semanas a meses, sendo transportados pelo vento até 18 Km.

 Distribuição mundial, manifestações clínicas variáveis em diferentes

regiões geográficas.

FEBRE Q  Homem como hospedeiro acidental 

via respiratória+++/digestiva+

 Fisiopatologia:  Infecção através das mucosas respiratória/digestiva – invasão sanguínea – captação pelos fagócitos mononucleares – replicação bacteriana no interior dos fagolisosomas macrofágicos – lise celular – tecidos com inflamação granulomatosa, fenómenos de hemorragia e necrose.

FEBRE Q  Quadro clínico: • Agudo  Síndrome febril auto-limitado, tipo gripal (febre elevada, mialgias e cefaleias intensas) - frequente  Síndrome febril com focalizações hepáticas (hepatite granulomatosa) e/ou pulmonares (pneumonia atípica) e/ou neurológicas.  Pode ocorrer exantema macular discreto evanescente em qualquer das formas de apresentação (4-18%) •

Crónico (raro)  Endocardite – doentes com patologia valvular ou imunocomprometidos

FEBRE Q Diagnóstico  Avaliação analítica geral/Rx  elevação dos parâmetros inflamatórios, Trombocitopénia (25%) /trombocitose (na recuperação)  elevação moderada das provas de função hepática  (No caso de pneumonia o Rx PA tórax com infiltrado intersticial bilateral ou condensações parenquimatosas arredondadas 

Métodos serológicos – Imunoflurescência indirecta (IgG/IgM)  



Doença aguda - subida de anticorpos contra fase II em intervalo de 3 semanas Doença crónica – anticorpos fase I em excesso em relação aos fase II

Biópsia hepática(eventual)  Hepatite granulomatosa (Cultura –não realizada normalmente)

FEBRE Q  TRATAMENTO  

Doxiciclina: 100 mg bid, 14 a 21 dias Na endocardite realizar terapêutica dupla (por ex. ciprofloxacina e doxiciclina) durante tempo prolongado (1 a 3 anos) ± cirurgia de substituição valvular.

 PREVENÇÂO

 Fervura e pasteurização do leite  Áreas hiperendémicas: Vacinação de animais e pessoas em

risco.

LEPTOSPIROSE 



LEPTOSPIROSE  Leptospira spp.   

Leptospira interrogans ; Leptospira biflexa (>200 serovares, 20 serogrupos, ex: L.icterohemorrhagiae, canicola, pomona,...) Virulência sem relação com serovares. Importância epidemiológica.

 Distribuição mundial, infecção humana endémica em áreas tropicais,

sobretudo após períodos de elevada precipitação. Portugal cerca 60 casos/ano notificados.  Reservatórios: roedores (+++), mas também bovinos, suínos, equinos

e canídeos.  Bactérias sobrevivem meses nos rins dos animais infectados e são continuamente excretadas pela urina. No meio ambiente podem sobreviver semanas com condições externas favoráveis (temperatura alta, pH neutro).  Trabalhadores agrícolas, trabalhadores de limpezas de esgotos, actividades recreativas água doce

LEPTOSPIROSE FISIOPATOLOGIA  Transmissão ao homem por contacto cutâneo-mucoso com o animal

infectado ou material contaminado com a sua urina.  Penetração da barreira cutâneo-mucosa (Pele com soluções de

continuidade ou mucosas íntegras) - disseminação hematogénea – adesão às celulas endolteliais dos pequenos vasos – processo de vasculite sistémica. (Orgãos mais afectados: rins, fígado, pulmão, músculo).

 Produção de anticorpos específicos com ospsonizção e fagocitose com

remoção das espiroquetas da circulação.

LEPTOSPIROSE  Apresentação Clínica variável 

formas assintomáticas, subclínicas



Formas sintomáticas 



90% leptospirose anictérica

10% leptospirose ictérica (doença de Weil)

 Curso clínico bifásico

período de incubação (+/-10 dias)

fase leptospirémica ou septicémica (febre, cefaleias, mialgias, injecção conjuntival) (4-7 dias) período assintomático (1-3 dias) fase leptospirúrica ou imune (4-30 dias) – febre, mialgias, cefaleias, com ou sem manifestações neurológicas (meningite asséptica), cutâneas ou oculares.

LEPTOSPIROSE Leptospirose ictérica (doença de Weil)  Icterícia+ IRA + diátese hemorrágica  Mecanismos imunológicos/ infecciosos

 Probabilidade de evolução para choque/falência multiorgânica



LEPTOSPIROSE 

Diagnóstico laboratorial  

  



 

Penicilina G : 6-8 milhões UI/dia – 5 a 7 dias Doxiciclina 100 mg bid – 7dias (2º linha) Tratamento médico de suporte na Doença de Weil - UCI

Prognóstico 



Doença de Weil (hiperbilirrubinémia + azotémia ± alt. coagulação) Serologia IFI (acs IgM/IgG) contra os diferentes serogrupos Exame directo/cultura de produtos biológicos pouco utilizado

Tratamento 



Elevação dos parâmetros inflamatórios (PCR, WBC), elevação discreta das PFH. Formas anictéricas (CPK+++)

Elevada mortalidade na Doença de Weil (sobretudo se idade>50 anos). Rara a IR sequelar. Imunidade duradoura específica de serogrupo.

Prevenção  

uso de luvas/máscara em actividades de risco Campanhas de desratização.

LEISHMANIOSE

LEISHMANIOSE  Protozoários do género Leishmania  3 formas clínicas:  Leishmaniose visceral ou kala-azar  Leishmaniose cutânea americana  Leishmaniose cutânea do velho mundo  Transmissão através da picada de insectos

hematófagos  Leishmaniose visceral:  Leishmania donovani infantum (Portugal) ;  Leishmania donovani donovani (India e Africa)

LEISHMANIOSE – género/espécies

LEISHMANIOSE – ciclo de vida

LEISHMANIOSE

promastigotas

amastigotas

LEISHMANIOSE - transmissão  Reservatório – cão e outros canídeos  Vector – Insectos do género Phlebotomus  Picada de insectos hematófagos  Contágio Inter-Humano possível  Partilha de seringas entre toxicómanos  Transfusões sanguíneas  Transmissão materno-fetal

LEISHMANIOSE - fisiopatologia  Picada na pele  Introdução na corrente sanguínea (promastigotas)  Captação pelos macrófagos circulantes

(amastigotas)  Orgãos SRE (fígado, baço, MO, gg linfáticos)  Multiplicação intra-celular e invasão de novas células  Infecção intracelular limitada pelos mecanismos de

resposta imunitária do hospedeiro (imunidade celular++) – pode permanecer quiescente, assintomática até ocorrer depressão imunitária

LEISHMANIOSE- Quadro Clínico  Assintomático  Sintomático (insidioso, evolução prolongada) 

Sintomas:  Febre ondulante  Astenia  Perda ponderal progressiva



Sinais  Esplenomegália volumosa  Hepatomegália moderada  Linfadenopatia periférica (comum em algumas regiões)

LEISHMANIOSE - diagnóstico 

Exames Analíticos gerais    



Elevação dos parâmetros inflamatórios (VS, PCR) Pancitopénia (mais precoce trombocitopénia) Hipergamaglobulinémia (activação policlonal dos linfócitos B) Aumento ligeiro das provas de função hepática

Exames Microbiológicos 

Aspirado Medular  



Exame directo (mielograma) – macrófagos com amastigotas Exame Cultural (mielocultura em meio NNN)

Biópsia (fígado ou baço) (sensibilidade 98%, mas risco de hemorragia)



Serologia 

IF indirecta – subida do título em 3 semanas; falsos negativos nos imunocomprometidos

Coinfecção Leishmania/HIV  Importante infecção oportunista em HIV+  Em áreas onde ambas as infecções são endémicas (maioria relatada no sul da Europa)  é diagnosticada em estado avançado de imunossupressão, TCD4+ < 200/mm3

 Leishmaniose em doentes co-infectados pode

representar:  

Primoinfecção Reactivação de infecção latente

Tratamento  Antimoniais pentavalentes (20mg/kg/dia)  Antimoniato de meglumina (Glucantime®)  Prolongamento do intervalo Q-T e arritmias (ECG’s seriados durante o tratamento)  Nefrotoxicidade  Hepatotoxicidade

 Anfotericina B Lipossómica  Menor nefrotoxicidade  Elevado custo económico

 Miltefosina (50-100mg/dia, via oral)

 Terapêutica acessória: suplementos vitaminicos, factores de

crescimento medular

Zoonoses

Casos Clínicos

Caso clínico I  Sexo masculino  20 anos  Estudante de Veterinária  Recorre ao SU por quadro com 1 semana de

evolução de febre (38-39ºC) de predomínio vespertino, hipersudorese nocturna e prostração. Sem queixas referentes a outros orgãos ou sistemas.  Antecedentes médicos irrelevantes. Negava consumo de produtos lácteos não pasteurizados. Referia ter assistido a parto de uma cabra 3 semanas antes numa aula prática.

Caso clínico I  Exame objectivo: 

Febril, prostrado, hepatomegália 1 cm

 Exames complementares de diagnóstico   

Hemograma normal Aumento ligeiro das transaminases Aumento dos parâmetros inflamatórios (PCR)

Caso clínico I  Hipóteses de diagnóstico  

  

Leptospirose Salmonelose Febre escaro-nodular Brucelose Febre Q

Caso clínico I  Hipóteses de diagnóstico  

  

Leptospirose Salmonelose Febre escaro-nodular Brucelose Febre Q

Caso clínico I  Exames complementares de diagnóstico  

Hemoculturas: Brucella spp. Serologias: reacção de Huddleson positiva

 Diagnóstico: 

Brucelose aguda não focalizada

 Tratamento: 

doxiciclina + rrifampicina 6 semanas

 Evolução: 

cura

Caso Clínico II    

Sexo masculino 35 anos Professor Casado

 Recorre ao SU dia 30.08.08 por quadro com 4 dias de evolução

de febre (38-39ºC), mialgias e cefaleias. Sem queixas referentes a outros orgãos ou sistemas.  Antecedentes médicos irrelevantes. Negava consumo de produtos lácteos não pasteurizados. Negava contacto com animais domésticos. Referia actividades lúdicas no campo na zona da Lousã nesse Verão (campismo/ passeios). Viagem recente à Ilha do Sal em Cabo-Verde.

Caso Clínico II  Exame objectivo: 

Febril, prostrado, exantema maculo-paulonodular violáceo com envolvimento palmoplantar.

 Exames complementares de diagnóstico   

Hemograma normal, trombocitopenia ligeira Aumento ligeiro das transaminases Aumento dos parâmetros inflamatórios (PCR)

Caso Clínico II  Hipóteses de diagnóstico  

  

Leptospirose Malária Febre escaro-nodular Brucelose Febre Q

Caso Clínico II  Hipóteses de diagnóstico  

  

Leptospirose Malária Febre escaro-nodular Brucelose Febre Q

Caso Clínico II  Exames complementares de diagnóstico  

Hemoculturas: negativas Serologia para FEN positiva

 Diagnóstico: 

Febre escaro-nodular

 Tratamento: 

doxiciclina 7 dias

 Evolução: 

Cura, sem sequelas