Aula De Dii

Doença Inflamatória Intestinal

Doença Inflamatória Intestinal

• Colite ulcerosa • Doença de Crohn

Aspectos epidemiológicos, genéticos, imunológicos, clínicos e terapêuticos comuns

Miguel Mascarenhas Saraiva

Desrregulação imunológica

Colite ulcerosa Mucosa do cólon com inflamação e ulceração superficiais, que atinge em continuidade o recto e várias partes do cólon proximal

Doença de Crohn Processo inflamatório crónico recidivante que atinge qualquer parte do tubo digestivo e que se caracteriza por ser frequentemente descontínuo, transmural, predispondo à fibrose e estenose e histologicamente por granulomas e fissuras da parede intestinal

Epidemiologia

Epidemiologia • Factores genéticos

• Norte de Portugal

Gradiente Norte /Sul

– DC: 0,9 / 100.000 – CU: 1,5/ 100.000

• Dinamarca – DC: 4,1 / 100.000 – CU: 8,1 / 100.000

• Maior incidência na raça branca e países ocidentalizados • A incidência da DC tem vindo a aumentar

– Risco aumentado nos familiares de 1º grau – Risco menos aumentado nos familiares menos próximos – Grande risco em gémeos homozigóticos (DC) – Associação com os marcadores HLA – Identificados genes associados à D Crohn

• Factores ambientais – Tabaco • Factor de risco para o desenvolvimento e recorrência da DC • Efeito benéfico na Colite Ulcerosa

– Contraceptivos orais • Efeito menos provado, mas, na mulher, parece aumentar a incidência da DC e da CU

– Dieta • Maior consumo de açúcar e alimentos préfabricados • Papel protector da dieta rica em fibras

– Factores sócio-económicos • Maior incidência nas áreas ocidentalizadas

1

Anatomopatologia Doença de Crohn

Etiopatogenia Fundamentalmente desconhecida

• Factores imunogenéticos • Factores imunológicos

– Colite ulcerosa • ANCA + (HLA-DR2) • ANCA - /HLA-DR4)

– Imunidade humoral • Ab anti-cólon na CU • hiperprodução de IgG1 pelas células imunológicas da lâmina própria na CU

• Agentes infecciosos ? – D Crohn

• Afecta todas as camadas da parede do tubo digestivo (desde a boca ao ânus) • Lesões iniciais: erosões e ulcerações da mucosa • Desenvolvimento de estenoses em múltiplos locais • Intestino normal entre as áreas afectadas (skip areas) • Fístulas entre as ansas intestinais e na região ano-rectal ou parede abdominal

– Imunidade celular

• m: paratuberculosis ?

• Estimulação das células “helper” CD4+ ?

– Vírus (Sarampo ?)

• Permeabilidade Intestinal

– Alterações das citoquinas


na DC (e em familiares)

• Alterações da função das células epiteliais

Estenoses no colon

 Interleucina 2 na DC  Interleucina 6 na DC  IL-1 na mucosa, na DC eCU

Fístula entero-cólica

Estenose do íleon terminal

Anatomopatologia Doença de Crohn

Anatomopatologia Colite ulcerosa

• Lesões iniciais: ulcerações aftóides • Ulcerações irregulares, longitudinais • Aspecto em calçada de pedra • Fissurações • Granulomas

• Contínua, a partir do recto • Lesão da mucosa • Inicialmente: hiperémia, aspecto granular da mucosa • Microulcerações, mucosa difusamente afectada • Ulcerações confluentes • Pseudopólipos

Granulomas

Fissurações

Anatomopatologia Colite ulcerosa • Distorção da arquitectura glandular • Infiltrado inflamatório que desaparece na muscularis • Deplecção de muco nas células caliciformes • Abcessos crípticos

Clínica 2

Gravidade das crises

Colite ulcerosa

Critérios de Truelove e Witts

Sintomas

• Ligeira

• • • •

Rectorragias Perda de muco Tenesmo Falsas vontades, imperiosidade de defecação • Proctite: transito intestinal normal obstipação • Diarreia muco-sanguinolenta • Cólicas abdominais

– menos de 4 dejecções/dia, algumas com sangue – Sem febre, taquicardia, bom estado geral

• Moderada – Entre 4 e 8 dejecções /dia, com sangue – Sem perturbações sistémicas

• Grave – Mais de 8 dejecções por dia, com sintomas sistémicos – Febre (> 38º C), anemia (Hb<10,5 g/dl), taquicardia, VS elevada, hipokalemia, mau estado geral

Colite ulcerosa

Doença de Crohn

Complicações

Sintomas

• • • •

Alterações hidroelectrolíticas Septicemia Tromboembolismo Dilatação aguda do colon (10%) - megacólon tóxico - COLITE FULMINANTE • Perfuração • Manifestações extraintestinais

• • • • • •

• Diarreia (70-90 %) • Rectorragias (30 %) - doença do colon • Dor abdominal (> 50 %) – tipo cólica - doença do delgado (com distensão abdominal) – Em moedeira - doença do cólon

• • • •

Sintomas sistémicos Náuseas e vómitos Manifestações extraintestinais Desnutrição, má-absorção (d delgado - lesões, prol bacteriana)

Doença de Crohn

Doença de Crohn

Exame objectivo

Modos de apresentação

Desnutrição, atraso de crescimento Clubbing Edemas Aftas orais Massa inflamatória na FID Lesões peri-anais (30 %) – Fissuras atípicas (múltiplas, laterais, profundas) – Fístulas complexas – Ulcerações ano-rectais

Local da doença Ileal

Cólon

Rectorragias

22 %

46 %

Dor abdominal

62 %

55 %

Desnutrição

19 %

22 %

Massa abdominal

8-30 %

0

Úlceras anais

Man Extraintestinais 1 % Aftas orais Fístula anal complexa

20 %

Quadro de apendicite aguda (10 % dos casos ileais) Sintomas crónicos de dor abdominal e alt hábito intestinal (# SII)

3

Investigação na Colite Ulcerosa • Exame de fezes:diferenciar de colite infecciosa (Salmonella, Shigella,

Investigação e diagnóstico diferencial

Campylobacter, Yersinia, E Hystolitica, Giardia); incluir pesquiza de toxina de Clostridium Difficile)

• Exames laboratoriais: anemia hipocrómica microcítica, trombocitose, elevação da prot C-reactiva, orosomucóide, hipoalbuminemia, alt hepáticas, serologia (Salmonella, Yersinia)

• Recto-sigmoidoscopia: sem preparação prévia. Perda padrão vascular, hiperemia, granularidade, friabilidade. Biópsia

• (Ileo)colonoscopia • Estudo radiológico

Diagnóstico (diferencial) Actividade Extensão da doença

Endoscopia na colite ulcerosa • Hiperémia • Hemorragias punctiformes • Friabilidade • Exudado muco-purulento • Ausência de rede vascular • Granularidade • Microulcerações • Ulcerações • Diminuição do peristaltismo • Aspectos cicatriciais: • Pseudopólipos • Pontes mucosas

 Lesões contínuas desde o recto na fase aguda (excepto se tratado com clisteres

Friabilidade. Hemorragias espontâneas, punctiformes

Mucosa normal

Granularidade e exsudado mucopurulento

Colite hemorrágica grave

Endoscopia na colite ulcerosa • Hiperémia • Hemorragias punctiformes • Friabilidade • Exudado muco-purulento • Ausência de rede vascular • Granularidade • Microulcerações • Ulcerações • Diminuição do peristaltismo • Aspectos cicatriciais: • Pseudopólipos • Pontes mucosas

 Lesões contínuas desde o recto na fase aguda (excepto se tratado com clisteres

Mucosa inflamada com ulcerações mais profundas

Início de remissão com áreas pálidas

Diminuição das haustrações

Pseudopólipos

4

Radiologia na colite ulcerosa

Radiologia na Colite Ulcerosa

Na crise severa: RX abdominal simples

• Aspecto granular (pequenas ulcerações) • Ulcerações mais profundas • Perda das haustrações e aspecto tubular • Pseudo-pólipos

• Ausência de fezes na área inflamada • Dilatação do cólon (megacolon tóxico se com mais de 6 cm de diâmetro • Ilhotas de mucosa

Clister opaco “instantâneo” (sem preparação e sem grande distensão)

Instant barium enema

Megacólon tóxico

Ausência de fezes

Padrão granular em todo o cólon

Radiologia na Colite Ulcerosa • Aspecto granular (pequenas ulcerações) • Ulcerações mais profundas • Perda das haustrações e aspecto tubular • Pseudo-pólipos

Radiologia na Colite Ulcerosa • Aspecto granular (pequenas ulcerações) • Ulcerações mais profundas • Perda das haustrações e aspecto tubular • Pseudo-pólipos

Radiologia na Colite Ulcerosa • Aspecto granular (pequenas ulcerações) • Ulcerações mais profundas • Perda das haustrações e aspecto tubular • Pseudo-pólipos

Diagnóstico diferencial da colite ulcerosa • D de Crohn – – – –

Distribuição segmentar Recto poupado Ulcerações profundas Mucosa entre as ulcerações aparentemente normal – Outras localizações – ANCA -

• Colite “indeterminada”

• • • • • • •

Colite isquémica Colite infecciosa Colite pseudo-membranosa Colite amibiana Colite por fármacos Colite por Virus (SIDA) Proctites: – Inespecífica – Sind de ulcera solitária do recto – Clisteres, supositórios

5

Colite isquémica

Colite pseudomembranosa

Investigação na Doença de Crohn

Colite rádica

• Exame das fezes - Microbiológico e parasitológico. Esteatorreia • Exames laboratoriais - Anemia (microcítica, dimorfa, macrocítica), trombocitose, elevação da VS, proteína C-reactiva. Despistar má absorção (hipoalbuminemia, dim Fe, Vit B12, cálcio) Serologia (ASCA)

• Exame proctoscópico - lesões peri-anais. Biópsia do recto. • Ileocolonoscopia - doença do cólon, doença ileal. • Rx do intestino delgado – Transito – Enteroclise

• • • • •

Enteroscopia por cápsula endoscópica Enteroscopia de duplo-balão Clister opaco TAC, ultrassonografia - abcessos, espessamento da parede. Cintigrafia com neutrófilos autólogos marcados (111In)

Endoscopia na Doença de Crohn • Ulceras aftóides dispersas

• Ulcerações serpiginosas

• Pseudopólipos

Crises oclusivas

Radiologia na Doença de Crohn

Tumefacções inflamatórias

Segmentos com estenoses Ulcerações profundas

Fístulas

• Ulcerações profundas irregulares

• Fissurações com padrão tipo “cobblestone”

• Estenoses e fístulas Megacolon tóxico

6

Enteroscopia por cápsula endoscópica • • • •

Se suspeita clínica, e radiologia negativa Para avaliação da extensão Para “follow-up” Risco de retenção da cápsula !

Diagnóstico diferencial da Doença de Crohn • • • • •

Colite ulcerosa Tuberculose intestinal Doença de Behçet Ileítes: Yersinia, Campylobacter Linfomas e outros tumores do delgado

Manifestações Extraintestinais da Doença Inflamatória intestinal • Associadas com doença activa • Não associadas com a actividade da doença • Complicações da ressecção intestinal ou da doença activa do intestino delgado

Cintigrafia com neutrófilos autólogos marcados com Índium-111 • Actividade da doença • Extensão • Avaliação das manifestações articulares

Manifestações ExtraIntestinais

Manifestações Extra-Intestinais • Cutâneas – Eritema Nodoso – Pioderma gangrenoso

• Articulares – Artropatia assimétrica transitória, não deformante – Sacroileíte – Espondilite anquilosante

• Oculares – Uveíte anterior – Episclerite – Conjuntivite

• Hepatobiliares – Colangite esclerosante Primária – Colangiocarcinoma – Litíase vesicular – Cirrose biliar primária – Esteatose hepática

• Amiloidose (AA) – Renal – Hepática

• Litíase urinária • Doença tromboembólica

7

Medicações utilizadas no tratamento da DII

Tratamento

• Salazopirina (5-Asa+Sulfapiridina) • Antibióticos; Metronidazol • Ácido 5-amino.salicílico (5-ASA) – via oral – Via tópica: clisteres, supositórios

• Corticosteróides – Via endovenosa – Via oral – Via tópica: supositórios, clisteres

• Imunossupressores e imunomoduladores – (Azatioprim, 6-mercaptopurina, infliximab)

• Terapêutica Nutricional

Doença de Crohn

Colite ulcerosa •

Tratamento da crise: – Corticóides (tópico, oral ou IV) – Reforço do 5-ASA (tópico, oral)

•

Proctite – 5-ASA tópico + 5-ASA oral (3g/dia) – Corticóide tópico (Pred, Budesonide) – Corticóide oral

•

Colite, crise moderada – 5-ASA 3g/dia – Corticóide (Pred, 40 mg/d)

•

Manutenção em fase de recidiva – Salazopirina, 1,5 g/dia – 5-ASA, 1,5 g/dia

• Colite severa – – – – –

Hospitalização Corticóides IV Nutrição entérica ou parentérica Antibióticos Cirurgia urgente se não responde ao fim de 5-7 dias; Ciclosporina ?

• Doença crónica activa – Corticoide (até 15 mg/dias alternados, não > 6 meses) – Imunossupressores – Corticóides não absorvidos (?) – CIRURGIA

• Risco de Cancro DO CÓLON – Se displasia severa - CIRURGIA

• Manutenção – 5-ASA - 3g/dia

• Fistulas – – – – –

Metronidazol Nutrição (ENT/NPT) 6-MP Ciclosporina ? Infliximab

• Colite – semelhante à CU, mas: – Metronidazol – EVITAR CIRURGIA

• Crises suboclusivas – Corticoides – Cirurgia

• D crónica activa – Imunossupressores – Infliximab

• Tratamento das complicações – Intestino curto – Desnutrição – Diarreia

8