Aula Curitiba Final Bea- Maturidade Pulmonar

AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO DA DA MATURIDADE MATURIDADE PULMONAR PULMONAR FETAL FETAL

Beatriz Beatriz Maykot Maykot Kuerten Kuerten Gil Gil Prof Profaa Depto. Depto. Tocogi necologia necologia da da UFSC Florianópolis Florianópolis – Santa Catarina Catarina

MANUTENÇÃO MANUTENÇÃO // INTERRUPÇÃO INTERRUPÇÃO DA DA GESTAÇÃO GESTAÇÃO

MATURIDADE MATURIDADE DO DO SISTEMA SISTEMA RESPIRATÓRIO RESPIRATÓRIO Adaptação Adaptação anatômica anatômica ee funcional funcional

Sobrevivência Sobrevivência ao ao ambiente ambiente extra-uterino. extra-uterino.

GESTAÇÃO DE ALTO RISCO

Pleno Pleno desenvolvimento desenvolvimento dos dos órgãos órgãos eesistemas sistemas fetais fetais

COMPLICAÇÕES        

SDR SDR Infecção Infecção Enterocolite Enterocolite necrotizante necrotiz ante He Hemorragia morragia intraventricular intraventricular

COMPLICAÇÕES        

Displasia Displasia bronco-pulmonar bronco-pulmonar Infecção Infecção séptica séptica Estenose Estenose subglótica subglótica Enfise Enfisema ma pulmonar pulmonar

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EMBRIOLOGIA Células Células ácino ácino pulmonar pulmonar (24 (24 se semanas) manas)

SURFACTANTE PULMONAR (COMPOSIÇÃO FUNCIONAL)

90%

Pneumócito Pneumócito tipo tipo II

revestimento revestimento alveolar alveolar

Pneumócito Pneumócito tipo tipo IIII

corpos corpos lame lamelares lares

10% Fosfolipídios

SURFACT SURFACTANTE ANTE

Proteínas

Klaus Klaus MH. MH. Clements Clements JA.Havel JA.Havel RJ. RJ. Proc Proc Natl. Natl. Acad Acad Sci Sci ,1961 ,1961 Hallman Hallman et et cols. cols. Am. Am. J. J. Obstet Obstet Gynecol., Gynecol., 1976 1976

COMPORTAMENTO DO SURFACTANTE FUNÇÃO SURFACTANTE

Diminuir Diminuir aa tensão tensão superficial superficial do do alvéolo, alvéolo, permitindo permitindo sua sua fácil fácil distensão e impedindo distensão e impedindo oo colabamento colabamento na na expiração. expiração.

Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR)

Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR)

Atelectasia Atelectasia Progressiva Progressiva Morte Morte neonatal neonatal

Sobrevida Sobrevida neonatal neonatal Ede Edema ma

Ausência Ausência surfactante surfactante

Presença Presença surfactante surfactante

Hipóxia Hipóxia Decidual Decidual

Potter Potter & &Bohlender Bohlender 1941; 1941; Macklin Macklin et et cols cols 1954 1954 ee Pattk Pattk et et cols cols 1955 1955 AveryME& AveryME& Mead Mead J. J. Am Am JJ Dis. Dis. Child Child 1959 1959

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O O mome momento nto do do aparecimento aparecimento de de cada cada um um dos dos componentes componentes do do surfactante, surfactante, be bem m como como oo seu seu turnover turnover te tem m permitido permitido que que se se obtenha obtenha dados dados concretos concretos sobre sobre aa Maturidade Maturidade Pulmonar Pulmonar Fetal. Fetal.

““ É É necessário necessário fazer fazer aa avaliação avaliação da da maturidade maturidade ao ao invés invés de de sua sua mera mera presunção presunção ”” .. Schiff Schiff et et al, al, 1993 1993

Maturidade Pulmonar Fetal SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (SDR) ACELERADA ACELERADA

AT ATRASADA RASADA Incidência: 5,55% (IG: 28 e 35,5 se manas)

** RPM RPM *DHEG *DHEG *CIUR *CIUR

*Diabetes *Diabetes *D.colágeno *D.colágeno

Beinlich Beinlich et et cols. cols. 1999: 1999: Incidência Incidência SDR SDR 7% 7% (IG:29 (IG:29 ee 37 37 semanas) semanas) Goldenberg Goldenberg RL.Nelson RL.Nelson K.1975 K.1975 –– Intervenção Intervenção médica médica não não precedida precedida de de avaliação avaliação mais mais acurada acurada da da maturidade maturidade pulmonar pulmonar fetal fetal

Relação Lecitina/Esfingomielina ( L/E )   Prime Primeiro iro teste teste utilizado utilizado   Alta Alta sensibilidade, sensibilidade, eespecificidade, specificidade, VPP VPP ee VPN VPN   Tecnologia Tecnologia complexa complexa ee cara cara   Indisponível Indisponível em em alguns alguns centros centros Gluck L et al. Am J Obstet Gynecol, 1971; 109 (3): 440-5

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  Habilidade Habilidade do do surfactante surfactante eem m gerar gerar espuma espuma estável estável na na presença presença de de etanol. etanol. ●● Simple Simpless // rápido rápido // barato barato

   

●● Alta Alta taxa taxa de de falsos falsos imaturos imaturos

Lecitina Saturada Relação L/E PI PG

Kullovich, Hallman & Gluck. Am J Obstet Gynecol 1979, 135 (1): 57-63 Clements JA et al. New England J of Med. 1972; 286 (20): 1077-81

POLARIZAÇÃO FLUORESCENTE Método quantitativo da relação surfactante/albumina no LA

Aparelho Aparelho TDxFLx TDxFLx SchnitzkyM SchnitzkyM et et cols. cols. Britsh Britsh J. J. Obstet Obstet Gynaecol Gynaecol 1976 1976 Tait Tait JF. JF. Franklin Franklin RW RW .. Simpson Simpson JB JB et et col. col. Clin. Clin. Chem. Chem. 1986 1986

Kit Kit FLM FLM   IIII

CONTAGEM DOS CORPOS LAMELARES CONTAGEM CONTAGEM DOS DOS CORPOS CORPOS LAMELARES LAMELARES ATRAVÉS ATRAVÉS DE DE UM UM CONTADOR CONTADOR DE DE CÉLULAS CÉLULAS HEMÁTICAS HEMÁTICAS AJUSTADO AJUSTADO NO NO CANAL CANAL DE DE PLAQUETAS PLAQUETAS (2-20FL) (2-20FL)

CL (1 – 5 micras/1,7-7,3fl) Dubin Dubin SB. SB.Characterization Characterization of of amniotic amniotic fluid fluid lamellar lamellar bodies bodies bbyresistive-pulse yresistive-pulse counting: counting: Relationship Relationship to tomeasures measures of of fetal fetal lung lung maturity. maturity. Clin. Clin. Chem Chem 1989 1989

Avaliar Avaliar oo teste teste da da contagem contagem dos dos corpos corpos lamelares lamelares no no líquido líquido amniótico, amniótico, como como meio meio diagnóstico da maturidade pulmonar diagnóstico da maturidade pulmonar fetal, fetal, comparado-o comparado-o ao ao teste teste da da polarização polarização fluorescente fluorescente TDxFLM. TDxFLM.

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CONTAGEM DOS CORPOS LAMELARES (COULTER T-890)  Determinação da contagem dos CL (1-5 micras/1,7-7,3fl)  Metodologia da contagem através de pulsos elétricos  Equipamento de contagem de células hemáticas ajustado para o canal de plaquetas (2-20fl) Parâmetro: semelhante ao da contagem de plaquetas em amostra sanguínea Dubin Dubin SB. SB.Clin. Clin. Chem.1989 Chem.1989

CONTAGEM DOS CORPOS LAMELARES 0,5ml 0,5ml LA LA   homogeneização homogeneização   Centrifugação (3 minutos/500g)  Sobrenadante  COULTER (aspiração automática 0,18ml)  LEITURA Tempo médio: 15 minutos

DEFINIÇÃO DE POSITIVIDADE OU NEGATIVIDADE DO TESTE TESTE TESTE POSITIVO; POSITIVO; aquele aquele cujo cujo resultado resultado foi foi igual igual ou ou superior superior ao ao valor valor de de corte corte estipulado estipulado CCL: CCL: positivo positivo  30.000/µL 30.000/µL negativo negativo << 30.000/µL 30.000/µL TDxFLM: TDxFLM: positivo positivo  55mg/g 55mg/g negativo negativo << 55mg/g 55mg/g

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A contage m dos corpos lame lares apresentou maior capacidade discriminatória na seleção dos recé m-nascidos que realmente constituíram grupo de risco para imaturidade.

Valores da sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN), com seus respectivos intervalos de confiança, quando os testes da CCL e TDxFLM, são comparados entre si.

ALTO RISCO PARA IM ATURID ADE < 10.000/µl

Testes

BAIXO RISCO PARA IM ATURIDADE > 30.000/µl Dalence et cols., Obstet Gyneco,1995

S

E

VPP

VPN

CCL

100%

76,47%

20%

100%

TDxFLM

100%

64,70%

14,29%

100%

p=0,05

Autor

S

E

VPP

VPN

100%

89%

54%

100%

Dalence et cols.

96%

100%

50%

100%

Beinlich et cols.

100%

67%

50%

100%

92%

100%

50%

90%

100%

76,47%

20%

100%

Greenspoon et cols.

Revelo & Campoverde Beatriz Kuerten Gil

O teste da contage m dos corpos lamelares te m no mínimo igual precisão da relação L/E

Vantagens

MÉTODO DE PRIMEIRA ESCOLHA Wijnberger Wijnberger et et cols cols 2001 2001

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22oo ENCONTRO ANUAL DA SOCIEDADE DE MEDICINA M AT ERNO-FET AL New Orleans/EU A - 2002 O teste da contage m dos corpos lamelares apresenta alta sensibilidade e especificidade

Vantagens

Conclui-se que o te ste CCL, como meio diagnóstico da avaliação da maturidade pulmonar fetal, apresenta boa sensibilidade e bom valor preditivo negativo, e quando comparado ao teste TDxFLM apresenta maior especificidade e valor preditivo positivo.

Método de primeira escolha

Avaliação da maturidade pulmonar fetal no LA, colhido via vaginal, nos casos de RPM.

Desconforto Respiratório (n=7)  Intencional

 Não Probabilística 71,42%  CCL < 30.000/µL

n=28

42,85%  TDxFLM < 55mg/g n=08

pre maturidade : maior susceptibilidade ao desconforto respiratório Maternidade HU/UFSC

Clínica e Maternidade Saint Patrick

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PERFIL DO DESENVOLVIMENTO PULMONAR

CORPOS CORPOS LAMEL LAMELARES ARES (SURFACTANTE) (SURFACTANTE)

EST ESTÁGIOS ÁGIOS

COMPOSIÇÃO COMPOSIÇÃO QUÍMICA QUÍMICA

Tipo Tipo II (14-18sem) (14-18sem)

 Estruturas Estruturas não-lamelares não-lamelares (pré-surfactante) (pré-surfactante)

Tipo Tipo IIII (30sem) (30sem)

 Síntese Síntese do do surfactante surfactante (lecitina/PI) (lecitina/PI)

Tipo Tipo III III (34-36sem) (34-36sem)  Concentração Concentração máxima máxima (lecitina/PI) (lecitina/PI) Tipo Tipo IV IV (36sem) (36sem)

 Aparecimento Aparecimento PG PG (< (< 1%) 1%)

Tipo Tipo V V (36sem) (36sem)

 MATURAÇÃO MATURAÇÃO PULMONAR PULMONAR (PG (PG >> 1%) 1%)

Oulton Oulton et et cols. cols. Pediatr. Pediatr. Res. Res. 1980; 1980; 14(5):722-8 14(5):722-8

ELIMINADO ELIMINADO DOS DOS PULMÕES PULMÕES VIA VIA CAVIDADE CAVIDADE BUCAL BUCAL

LÍQUIDO LÍQUIDO AMNIÓTICO AMNIÓTICO

CONT CONTAGEM AGEM PARA PARA AVALI AVALIAR AR M MATURIDADE ATURIDADE PULMONAR PULMONAR FET FETAL AL

 Estudo transversal, analítico, controlado  Gestantes HU/UFSC e CSP  Março/2002 a Dezembro/2003

Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC – Processo 001/2002 Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos Resoluções 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde

Caracterização da Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) (“PADRÃO OURO”)  Banco de Dados – Excel Microsoft ®  Software Statistica® 5.0  Medidas descritivas: média, DP, tabelas de freqüência/

AUSENTE

PRESENTE

diagramas de dispersão  Sensibilidade e Especificidade, Valor Preditivo

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO: . . . .

Manifestações clínicas Gasometria arterial Evidências radiológicas Necessidade de oxigenioterapia

Positivo (VPP) e Valor Preditivo Negativo (VPN)  Nível de significância (p=0,05)

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Distribuição dos corpos lamelares no líquido amniótico

Corte 10.000/µL Sensibilidade = 100% Especificidade = 91,18% VPP = 40% VPN = 100%

“Ocorre um paralelismo entre o tempo de evolução do concepto e a maturidade dos vários sistemas orgânicos, entre eles o pulmonar”. Cosmi EV. DiRenzo GC, 1989

Correlação entre corpos lamelares e idade gestacional no momento da coleta do líquido amniótico. SDR não ocorreu quando a CCL foi superior ao valor de corte de 30.000/µL.

Correlação entre TDxFLM e idade gestacional no momento da coleta do líquido amniótico. SDR não ocorreu quando TDxFLM foi superior ao valor de corte de 55mg/g.

Correlação entre CCL e TDxFLM. Os respectivos valores de corte estão representados pelas linhas pontilhadas.

Características perinatais de acordo com o resultado da CCL Parâmetro

CCL < 30.000 CCL  30.000 (n=10) (n=26)

p-valor

Peso ao nascer (média em gramas)

2012

3475

% abaixo de 1500g

2/10

0

0,0249*

% de Apgar de 1min < 7

1/10

1/26

0,4756

% de Apgar de 5min < 7

1/10

0

0,1112

Incidência de SDR

2/10

0

0,0249*

Uso de corticóide

4/10

1/26

0,0082*

** estatisticamente estatisticamente significante significante para para alfa alfa == 0,05 0,05 Peso Peso variou variou entre entre 940 940 ee 4395g 4395g

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Características perinatais de acordo com o resultado do TDxFLM TDxFLM < 55mg/g

TDxFLM ≥ 55mg/g

Peso ao nascer (média em gramas)

2513

3282

% abaixo de 1500g

2/14

0

0,0769

% de Apgar de 1min < 7

1/14

1/22

0,7429

Parâmetro

p-valor

0

1/22

0,4014

Incidência de SDR

2/14

0

0,0770

Uso de corticóide

1/14

4/22

0,3570

% de Apgar de 5min < 7

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