Auditoria Medica3
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- Words: 1,440
- Pages: 26
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
La Auditoria Técnico Administrativa Existen diferentes tipos de auditoría: La Auditoría Externa: Realizada en casos
especiales por profesionales ajenos a la institución. Auditoría Interna: es la más practicada
en los centros hospitalarios de nuestro país.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
La Auditoria Técnico Administrativa Auditoría
de Estructura: Estructura fundamentalmente referida a la acreditación de servicios y hospitales.
Auditoría
de Proceso: Proceso referida a los instrumentos que permitirán realizar el procedimiento de evaluación
Auditoría de Resultado: Resultado que planteará las
recomendaciones pertinentes sobre la base de los indicadores resultantes de la evaluación.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
Auditoria de la Historia Clínica
Elemento fundamental Pieza clave en toda auditoría médica. La historia clínica contiene datos acerca de
lo que se ha encontrado en un paciente lo que se ha pensado lo que se ha hecho. Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
Auditoria de la Historia Clínica
PROPÓSITOS: Es un instrumento para trasmitir la información acerca de un paciente, permitiendo su conocimiento por varios especialistas, convirtiéndose en relato sobre la biografía médica del paciente. 3.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
Auditoria de la Historia Clínica
PROPÓSITOS: 2. Un segundo propósito de la historia clínica es la investigación científica, sirviendo como elemento base para la colección de datos con respecto a diagnóstico, tratamiento, o procedimientos realizados.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
Auditoria de la Historia Clínica
PROPÓSITOS: 3. Se emplean además las historias clínicas en el campo administrativo, con muchos propósitos entre ellos la facturación de los servicios prestados, por ejemplo.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
Auditoria de la Historia Clínica
PROPÓSITOS: 4. La historia clínica es un instrumento médico legal, especialmente en casos derivados del ejercicio inadecuado de la profesión.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
La Auditoria Técnico Administrativa La
historia clínica es el instrumento más útil para valorar la calidad de atención médica brindada a los pacientes, pues es la biografía médica de ellos.
El
contenido tradicional de la historia clínica comprende diferentes tipos de datos:
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
CONTENIDO HISTORIA CLÍNICA Demográficos
(describe las características personales del paciente y su medio).
Datos clínicos (descripción de los síntomas y
signos físicos que se encuentran en el paciente). Datos
paraclínicos (resultados exámenes solicitados).
Aranzamendi Sergio M.
de
los
15/10/08
CONTENIDO HISTORIA CLÍNICA Datos terapéuticos (contiene la descripción de
las dietas, medicamentos, procedimientos, intervenciones, etc.), que se indican a los pacientes. Miscelánea administrativa
(incluye
la
información
Otros, por ejemplo evaluación social, que
complementan la información del paciente). Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
CONTENIDO HISTORIA CLÍNICA
La
Historia clínica debe estar pulcramente presentada, ordenada, ser legible, y contener una adecuada terminología.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
CONTENIDO HISTORIA CLÍNICA De acuerdo a esto, la misión de los
auditores será la calificación de dichas historias, asignándoles una puntuación de acuerdo a parámetros predeterminados, permitiendo de esta manera una visión cuantitativa con respecto a la calidad de los servicios brindados. Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
CONTENIDO HISTORIA CLÍNICA
Para evaluar la calidad de la historia
clínica desde el punto de vista de confección de la misma a los fines de calificar y aceptar la historia clínica como documento y ser utilizada como elemento informativo y/o documental, se describen baremos: Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR INSTRUCTIVO GENERAL LAS RESPUESTAS SE CONSIGNARAN POR EL SISTEMA SI-NO. LA INTERPORETACION DE LOS DATOS SERA
POR EL TIPO TODO-O-NADA, ESTO ES QUE LOS INTERROGANTES DEBEN QUEDAR SATISFECHOS EN SU TOTALIDAD NO ACEPTANDOSE RESPUESTAS “SI” PARCIALES. Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR CALCULOS ACEPTACION DEL RUBRO = TOTAL "SÍ" %
TOTAL OPCIONES X BAREMO ACEPTACION DE LA HISTORIA: SUMATORIA
DE LAS ACEPTACIONES POR RUBRO
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR
ESCALA SUGERIDA MENOR A 60 61 62 – 72 > 72
Aranzamendi Sergio M.
NO ACEPTADA MINIMA ACEPTACION ACEPTABLE BUENA
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR BAREMOS HOJA DE HOSPITALIZACION INTERROGATORIO EX. FISICO EVOLUCION INFORME DE ESTUDIO CLARIDAD PARTE OPERATORIO HOJA DE ENFERMERIA INFORME DE AUTOPSIA EPICRISIS Aranzamendi Sergio M.
5% 13% 12% 13% 4% 10% 10% 8% 5% 20% 15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR
BAREMOS I
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
II
EVOLUCIÓN
III
INDICACIONES MEDICAS Y HOJAS DE ENFERMERIA
IV
EPICRISIS
Aranzamendi Sergio M.
38 20 12 30
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR I.- ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
38 1.-Datos de identificación del paciente (nombre y apellido al inicio de la hoja de anamnesis y de examen físico). 2.-Fecha de interrogatorio o ingreso, y de examen físico. 3.- Indicar claramente el motivo de internación. 4.Indicar expresamente el sexo. 5.-Reseña de la inspección general del paciente 6.-Detalle del examen físico por aparato, sistema o patología. 7.-La redacción, escritura y la terminología debe ser clara y comprensible 8.-Debe tener diagnóstico presuntivo de ingreso y/o comentario donde se plantean la orientación o alternativas diagnóstica. 9.-Volcar datos clínicos y/o de laboratorio que respalden razonablemente el diagnóstico de ingreso. 10.-Enunciar plan de estudio o tratamiento. 11.-Firma y aclaración del médico de planta o guardia que recoge la historia. No se considera aclaración al solo número de matrícula o a la aclaración ilegible del nombre.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR II.- EVOLUCIÓN 20
1.-Apellido, Nombre y número de historia clínica del paciente en todas las hojas. 2.-Actualización diaria, incluso los días no laborables. 3.-La actualización diaria debe ser suficientemente descriptivas de la evolución. 4.-La redacción escritura y terminología debe ser suficientemente clara y comprensible. 5.-Consignar los resultados de estudios complementarios e interconsultas patológicos o no pero de relevancia en el cuadro del paciente. 6.-Detallar el tratamiento indicado . 7.-Firma y aclaración del médico del staff que realiza la evolución. No se considera aclaración al solo número de matrícula o a la aclaración ilegible del nombre. 8.-Consignar Egreso Institucional y/o motivo de traslado o fallecimiento. 9.-Consignar Fecha de Egreso e identificación del RN y reconocimiento por parte de padre / madre o tutor con firma, aclaración y número de documento. 10.-Constar consentimiento por parte de padre / madre o tutor para el traslado para estudios y/o interconsultas o derivación a otra Institución. 11-Constar en caso de fallecimiento el pedido de autopsia y la aceptación o no por parte de los padres (Firma, aclaración y número de documento). 12.-Constar autorización por parte de padre / madre o familiar autorizado, para la realización de cada estudio, tratamiento o procedimiento invasivo. (Consentimiento informado).
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR III.-INDICACIONES MEDICAS Y HOJAS DE ENFERMERIA 12 1.Constar el Apellido y Nombre del paciente en todas las hojas. 2.Las anotaciones deben ser claras y legibles. 3.-Consignar las novedades en cada turno o la ausencia de ellas. 4.-Identificación de la enfermera actuante en forma clara y legible. 5.-Que conste registro de los parámetros comunes de control (registro de temperatura, signos vitales, diéresis, catarsis y alimentación y/o otros ingresos o egresos) durante todos los turnos y toda la estadía. 6.-Verificar que los registros de enfermería y las indicaciones médicas se hayan cumplido en su totalidad.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR IV.- EPICRISIS 30 1.-Datos de identificación del paciente (nombre y apellido al inicio de la hoja de anamnesis y de examen físico). 2.-Constar Fecha de Ingreso y Egreso. 3.-Resumen de Historia Clínica que permita interpretar cuadro de internación. 4.-Reseña de tratamientos instituidos. 5.-Diagnósticos de Egresos. 6.-Tratamientos e Indicaciones de alta. 7.-Firma y aclaración del médico del staff que realiza el alta. No se considera aclaración al sólo número de matrícula o a la aclaración ilegible del nombre.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
PRIORIDADES
SY
J NE
ISO OM PR N . OM IÓ , C AC AS EG RE DEL
MA
TA
O DE DE S EL CA LA AB R IN OR TAR FO AR , O RM Y E RG AC JE AN IÓ CU IZA N TA R, R.
"Definir bien es decidir bien"
LAS DECISIONES Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
Se debe armonizar el pensar bien, hablar
poco y hacer mucho. Toda tarea podemos esquematizarla,
ordenarla, organizaría y adecuarla al contexto según las necesidades Todo es mensurable, pero en medicina
tengamos mucha prudencia.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
Siempre respondemos a Políticas de Salud,
Nacionales, Provinciales o Institucionales, Recordar al patólogo alemán Virchow del
S.XIX: "LA
MEDICINA ES UNA CIENCIA SOCIAL, Y LA POLÍTICA NO DEBERÍA SER MÁS QUE MEDICINA EN GRAN ESCALA".
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
15/10/08
La Auditoria Técnico Administrativa Existen diferentes tipos de auditoría: La Auditoría Externa: Realizada en casos
especiales por profesionales ajenos a la institución. Auditoría Interna: es la más practicada
en los centros hospitalarios de nuestro país.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
La Auditoria Técnico Administrativa Auditoría
de Estructura: Estructura fundamentalmente referida a la acreditación de servicios y hospitales.
Auditoría
de Proceso: Proceso referida a los instrumentos que permitirán realizar el procedimiento de evaluación
Auditoría de Resultado: Resultado que planteará las
recomendaciones pertinentes sobre la base de los indicadores resultantes de la evaluación.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
Auditoria de la Historia Clínica
Elemento fundamental Pieza clave en toda auditoría médica. La historia clínica contiene datos acerca de
lo que se ha encontrado en un paciente lo que se ha pensado lo que se ha hecho. Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
Auditoria de la Historia Clínica
PROPÓSITOS: Es un instrumento para trasmitir la información acerca de un paciente, permitiendo su conocimiento por varios especialistas, convirtiéndose en relato sobre la biografía médica del paciente. 3.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
Auditoria de la Historia Clínica
PROPÓSITOS: 2. Un segundo propósito de la historia clínica es la investigación científica, sirviendo como elemento base para la colección de datos con respecto a diagnóstico, tratamiento, o procedimientos realizados.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
Auditoria de la Historia Clínica
PROPÓSITOS: 3. Se emplean además las historias clínicas en el campo administrativo, con muchos propósitos entre ellos la facturación de los servicios prestados, por ejemplo.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
Auditoria de la Historia Clínica
PROPÓSITOS: 4. La historia clínica es un instrumento médico legal, especialmente en casos derivados del ejercicio inadecuado de la profesión.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
La Auditoria Técnico Administrativa La
historia clínica es el instrumento más útil para valorar la calidad de atención médica brindada a los pacientes, pues es la biografía médica de ellos.
El
contenido tradicional de la historia clínica comprende diferentes tipos de datos:
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
CONTENIDO HISTORIA CLÍNICA Demográficos
(describe las características personales del paciente y su medio).
Datos clínicos (descripción de los síntomas y
signos físicos que se encuentran en el paciente). Datos
paraclínicos (resultados exámenes solicitados).
Aranzamendi Sergio M.
de
los
15/10/08
CONTENIDO HISTORIA CLÍNICA Datos terapéuticos (contiene la descripción de
las dietas, medicamentos, procedimientos, intervenciones, etc.), que se indican a los pacientes. Miscelánea administrativa
(incluye
la
información
Otros, por ejemplo evaluación social, que
complementan la información del paciente). Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
CONTENIDO HISTORIA CLÍNICA
La
Historia clínica debe estar pulcramente presentada, ordenada, ser legible, y contener una adecuada terminología.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
CONTENIDO HISTORIA CLÍNICA De acuerdo a esto, la misión de los
auditores será la calificación de dichas historias, asignándoles una puntuación de acuerdo a parámetros predeterminados, permitiendo de esta manera una visión cuantitativa con respecto a la calidad de los servicios brindados. Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
CONTENIDO HISTORIA CLÍNICA
Para evaluar la calidad de la historia
clínica desde el punto de vista de confección de la misma a los fines de calificar y aceptar la historia clínica como documento y ser utilizada como elemento informativo y/o documental, se describen baremos: Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR INSTRUCTIVO GENERAL LAS RESPUESTAS SE CONSIGNARAN POR EL SISTEMA SI-NO. LA INTERPORETACION DE LOS DATOS SERA
POR EL TIPO TODO-O-NADA, ESTO ES QUE LOS INTERROGANTES DEBEN QUEDAR SATISFECHOS EN SU TOTALIDAD NO ACEPTANDOSE RESPUESTAS “SI” PARCIALES. Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR CALCULOS ACEPTACION DEL RUBRO = TOTAL "SÍ" %
TOTAL OPCIONES X BAREMO ACEPTACION DE LA HISTORIA: SUMATORIA
DE LAS ACEPTACIONES POR RUBRO
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR
ESCALA SUGERIDA MENOR A 60 61 62 – 72 > 72
Aranzamendi Sergio M.
NO ACEPTADA MINIMA ACEPTACION ACEPTABLE BUENA
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR BAREMOS HOJA DE HOSPITALIZACION INTERROGATORIO EX. FISICO EVOLUCION INFORME DE ESTUDIO CLARIDAD PARTE OPERATORIO HOJA DE ENFERMERIA INFORME DE AUTOPSIA EPICRISIS Aranzamendi Sergio M.
5% 13% 12% 13% 4% 10% 10% 8% 5% 20% 15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR
BAREMOS I
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
II
EVOLUCIÓN
III
INDICACIONES MEDICAS Y HOJAS DE ENFERMERIA
IV
EPICRISIS
Aranzamendi Sergio M.
38 20 12 30
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR I.- ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
38 1.-Datos de identificación del paciente (nombre y apellido al inicio de la hoja de anamnesis y de examen físico). 2.-Fecha de interrogatorio o ingreso, y de examen físico. 3.- Indicar claramente el motivo de internación. 4.Indicar expresamente el sexo. 5.-Reseña de la inspección general del paciente 6.-Detalle del examen físico por aparato, sistema o patología. 7.-La redacción, escritura y la terminología debe ser clara y comprensible 8.-Debe tener diagnóstico presuntivo de ingreso y/o comentario donde se plantean la orientación o alternativas diagnóstica. 9.-Volcar datos clínicos y/o de laboratorio que respalden razonablemente el diagnóstico de ingreso. 10.-Enunciar plan de estudio o tratamiento. 11.-Firma y aclaración del médico de planta o guardia que recoge la historia. No se considera aclaración al solo número de matrícula o a la aclaración ilegible del nombre.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR II.- EVOLUCIÓN 20
1.-Apellido, Nombre y número de historia clínica del paciente en todas las hojas. 2.-Actualización diaria, incluso los días no laborables. 3.-La actualización diaria debe ser suficientemente descriptivas de la evolución. 4.-La redacción escritura y terminología debe ser suficientemente clara y comprensible. 5.-Consignar los resultados de estudios complementarios e interconsultas patológicos o no pero de relevancia en el cuadro del paciente. 6.-Detallar el tratamiento indicado . 7.-Firma y aclaración del médico del staff que realiza la evolución. No se considera aclaración al solo número de matrícula o a la aclaración ilegible del nombre. 8.-Consignar Egreso Institucional y/o motivo de traslado o fallecimiento. 9.-Consignar Fecha de Egreso e identificación del RN y reconocimiento por parte de padre / madre o tutor con firma, aclaración y número de documento. 10.-Constar consentimiento por parte de padre / madre o tutor para el traslado para estudios y/o interconsultas o derivación a otra Institución. 11-Constar en caso de fallecimiento el pedido de autopsia y la aceptación o no por parte de los padres (Firma, aclaración y número de documento). 12.-Constar autorización por parte de padre / madre o familiar autorizado, para la realización de cada estudio, tratamiento o procedimiento invasivo. (Consentimiento informado).
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR III.-INDICACIONES MEDICAS Y HOJAS DE ENFERMERIA 12 1.Constar el Apellido y Nombre del paciente en todas las hojas. 2.Las anotaciones deben ser claras y legibles. 3.-Consignar las novedades en cada turno o la ausencia de ellas. 4.-Identificación de la enfermera actuante en forma clara y legible. 5.-Que conste registro de los parámetros comunes de control (registro de temperatura, signos vitales, diéresis, catarsis y alimentación y/o otros ingresos o egresos) durante todos los turnos y toda la estadía. 6.-Verificar que los registros de enfermería y las indicaciones médicas se hayan cumplido en su totalidad.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
ITEMS DE LA HISTORIA CLÍNICA A VALORAR IV.- EPICRISIS 30 1.-Datos de identificación del paciente (nombre y apellido al inicio de la hoja de anamnesis y de examen físico). 2.-Constar Fecha de Ingreso y Egreso. 3.-Resumen de Historia Clínica que permita interpretar cuadro de internación. 4.-Reseña de tratamientos instituidos. 5.-Diagnósticos de Egresos. 6.-Tratamientos e Indicaciones de alta. 7.-Firma y aclaración del médico del staff que realiza el alta. No se considera aclaración al sólo número de matrícula o a la aclaración ilegible del nombre.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
PRIORIDADES
SY
J NE
ISO OM PR N . OM IÓ , C AC AS EG RE DEL
MA
TA
O DE DE S EL CA LA AB R IN OR TAR FO AR , O RM Y E RG AC JE AN IÓ CU IZA N TA R, R.
"Definir bien es decidir bien"
LAS DECISIONES Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
Se debe armonizar el pensar bien, hablar
poco y hacer mucho. Toda tarea podemos esquematizarla,
ordenarla, organizaría y adecuarla al contexto según las necesidades Todo es mensurable, pero en medicina
tengamos mucha prudencia.
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
Siempre respondemos a Políticas de Salud,
Nacionales, Provinciales o Institucionales, Recordar al patólogo alemán Virchow del
S.XIX: "LA
MEDICINA ES UNA CIENCIA SOCIAL, Y LA POLÍTICA NO DEBERÍA SER MÁS QUE MEDICINA EN GRAN ESCALA".
Aranzamendi Sergio M.
15/10/08
