Auditoria De Petrona Mamani Quispe 2018.docx

AUDITORIA N 00

– MINSA – 2018

A: DIRECTOR DE RED DE SALUD SAN ROMAN DE: EQUIPO DE AUDITORIA ASUNTO: MUERTE MATERNA FECHA DE INFORME: 31 – 12 -17 1.- ANTECEDENTES: Ficha de notificación de muerte materna 2.-TIPO DE AUDITORIA: Auditoria de caso 3.- ALCANCE AUDITORIA: Atención brindada en emergencias, hospitalización, UCI del Hospital Carlos Monge Medrano 4.- INFORMACION CLINICA:

ATENCIÓN DE EMERGENCIA – URGENCIA Nª HCL 00384175 - OBSTETRICIA NOMBRES Y APELLIDOS: P.M.Q Edad: 35 años Procedencia: sandia Fecha de atención: 22-06-2018 Fecha: 22-06-2018 Hora: 23:00 Motivo de consulta (anamnesis): Paciente gestante traída por personal de salud del Hospital de Huancané en ambulancia, llega en muy mal estado general con transtorno agudo del sensorio, no responde al interrogatorio, no tiene familiares. Personal de salud (medico ginecoobstetra) refiere que la trajeron del C.S. de Conima con el antecedente de convulsiones tonicoclonicas recibe tratamiento medico con 02 vias una con cloruro y otra con sulfato de magnesio, no traen resultados de laboratorio. FUR:10-10-17

F01 G4P3003

Examen físico preferencial: paciente en muy mal estado general, mal estado de hidratación , mal estado de nutrición. Boca: mordedura de lengua, ojo pupilas midriáticas. Abdomen ocupado por útero grávido. AU:27cm

MF:ausente

LCF:ausente

DU:ausente

SPP:LIC

Genitales:con sangrado vaginal, con sonda Foley hematúrica franca Neurologico: ECG: 8/15, babinsky (+), lado derecho ROT ausente. Funciones vitales: Presión: 130/90 Pulso:78x T:35.6°C FR:20x’ profundas Saturación:94% PESO:64kg Talla: 1.40cm Diagnostico presuntivo: 1.-multigesta 36 semanas

2.-eclampsia (O15.9) 3.-sindrome de HELLP 4.-Obito fetal 5.-cesareada anterior 6.-AVC hemorrágico Tratamiento:    

Paciente en trauma shock NaCl 9% 500cc a chorro (tibio) luego a 30 gotas Sulfato de magnesio (05 ampollas) + 1000cc de cloruro de sodio a 30 gotas Se prepara para SOP de emergencia

23:00hrs Interconsultas: medicina interna, anestesiología, servicio social. NOTAS DE ENFERMERIA: 22-06-2018 22:49 S:paciente no responde al interrogatorio O: ingresa al servicio de emergencia en camilla traída por el personal de salud del Hospital de Huancané con referencia coordinada con vía periférica en miembro superior del lado izquierdo infiltrada, con presencia de sangrado, con sonda vesical a declive permanente con diuresis de 20 cc con características hematúricas LETRA ILEGIBLE No responde al interrogatorio en MMEG, MEH,MEN, pupilas midriáticas, hipotérmica, comatosa, en boca se evidencia sangrado, lengua y labios, hipotérmica, hipertensión arterial, en miembros inferiores no edema, abdomen ocupado por útero grávido, en genitales se evidencia presencia de líquido sanguinolento con mal olor. Con FsVs: PA:130/90mmHg, FC:78x, T:35.6°C,FR:28x, Sat: 94%, GLASGOW:8/15 A: riesgo de perfusión cerebral ineficaz R/A lesión cerebral Riesgo de alteración de la vida materno fetal R/A eclampsia, óbito fetal, Riesgo de aspiración R/A perdida de conciencia. P:paciente se mejora el riesgo de perfusión cerebral LETRA ILEGIBLE I:Es evaluado por medico de turno se administra oxigenoterapia por CBN a un FiO2 30% Sat: 92%, se aplica paños tibio para calentarlos. 23:05 Se coordina con servicio social para la constatación del caso del paciente.

Se empalma ClNa 9% a chorro 500cc precalentados. Se realiza interconsulta a medico de guardia y UCI Se traslada a trauma shock 22-06-2018 11:20 Paciente ingresa a trauma shock en MEG se evidencia en boca mordida de lengua Comatosa, hipotérmico, pupilas midriática. Abdomen ocupado por útero grávido, se evidencia anuria por sonda vesical con Cl Na 5cc hematúrica perfundiendo ClNa1000cc y ClNa 1000+ 5 ampollas de sulfato de magnesio . 11:22 Se conecta a monitor hemodinamico se comunica a laboratorio para muestra de sangre. Se realiza aspiración de secresiones obteniendo 15cc Secresion hematúrica por boca . se comunica a LETRA ILEGIBLE 11:20 Se realiza entubado con tubo endotraqueal Se coordina con banco de sangre para paquete globular. Se coordina con servicio Social por no tener familiares, vino con personal de Salud con hoja de referencia de Huancane con Dx de eclampsia, síndrome de HELLP, óbito fetal. Se realiza colocación de catéter venoso central sin éxito por medico de guardia. 11:55 Llega personal de policía de Juliaca Por no tener familiar se comunica con fiscalía pertinente. 00:05 Pasa a SOP, PA: 70/30 debil, SO2 48% con ambu, FC: 104x’ , Glasgow 7/15 Pasa en MEG, se realiza junta medica y familiar autorizan para SOP. 00:16 Sala de centro quirúrgico: Ingresa al paciente al servicio en MEG, en coma filtrando cloruro con oxigeno intubado, de forma inmediata se ingresa a sala de operación (1), donde se monitoriza en mesa de operaciones. Se canaliza via periférica y se procede a iniciar la cirugía. 01:48

Pasa a UCI c/tubo. HOJA DE REFERENCIA Establecimiento de origen: H. CAP HUANCANE Establecimiento de destino: H.C.M.M Juliaca Nª 302 Resumen de la Historia Clínica: paciente que es traída por personal de Salud del C.S. de Conima refiriendo que la paciente presento convulsiones tonicoclonicas. Examen físico: PA:144/115

FC:93

MMEG, no responde al interrogatorio , ojos midriáticos. MV pasa bien en ambos campos pulmonares , RCRR S1(-), abdomen AU: 30cm, feto LCD, tono aumentado, FCF ausente LETRA ILEGIBLE, orinas hematúricas. Diagnostico: 1.-eclampsia 2.-SD. HELPP 3.-Obito fetal 4.-gestante de 36 sem por FUR Tratamiento: CLNa 0.9% 1000cc via ClNa 0.9% + sulfato de Mg 100cc/H Destino de referencia: emergencia HOJA DE INTERCONSULTA Fecha:22-06-18 Interconsulta a : servicio social Al servicio de: ginecoobstetricia Diagnóstico: Gestante de 36 sem por FUR, Eclampsia, óbito fetal, síndrome de HELLP. Ss evaluación para fines de ley, comunicar al fiscal. Respuesta de interconsulta: 22-06-18 Resultados: a horas 11:13 del dia 22-6-2016, se comunica el caso al personal PNP Sr Carreño para que comunicara al fiscal de prevención del delito. Así mismo la Dra. Sandra Hurtado se comunica por via telefónica con la fiscal de turno. HOJA DE INTERCONSULTA: 22-06-18

Hora: 23:00 Interconsulta a: medicina interna De: ginecoobstetricia de emergencia. Diagnóstico: gestante de 36 semanas por FUR , eclampsia, síndrome de HELLP. Ss. Evaluación y manejo por especialidad Respuesta de interconsulta: No se registra HOJA DE INTERCONSULTA 22-06-18 Hora: 23:00 Consulta a: anestesiología De: ginecoobtetricia Diagnostico: gestante de 36.3 dias por FUR, eclampsia, Sd HELLP, óbito fetal, CID. Ss evaluación y manejo por especialidad. Respuesta a interconsulta: Resultados: 23:15 Se acude a pedido, se encuentra a paciente en muy mal estado general inconsciente, pupilas midriáticas bilateral, responde parcialmente a estimulo doloroso, babinsky (+) en lado izquierdo, hrs 23:20 se procede a intubación orotraqueal. Indicaciones: intervención quirúrgica Sugerencias: pasa a SOP con requisitos mínimos. HOJA DE INTERCONSULTA 22-06-18 23:00 Interconsulta a UCI Del servicio de Ginecoobstetricia Diagnóstico: óbito fetal, gestante de 36 semanas.3dias por FUR eclampsia, síndrome de HELLP, Ss. Evaluación y manejo por especialidad. Respuesta de interconsulta: Pasa a UCI REPORTE OPERATORIO Fecha:22-06-18

Hora:12:16 HCL:384178 Nombre: M.Q.P. Edad: 35 Sexo:F Servicio: emergencia Diagnostico preoperatorio: 1.- Sd de HELLP 2.-eclampsia 3.-Obito fetal 4.-ACV hemorrágico Diagnóstico postoperatorio: 1.-CID 2.-insuficiencia respiratoria aguda 3.-gestacion de 36 sem 4.-cesarea anterior 5.- post……… + subcapsular Operación: CST iterativo de emergencia + laparotomía exploratoria Tipo de anestesia: general recuento de insumos: completo Descripción de la técnica y procedimiento operatorio: 1.-AA+CCE 2.- incisión MII en exeresis de cicatriz antigua 3.-apertura manual por planos 4.-histerectomia de Kerr 5.-extraccion de producto en cefálica obitada + EMP + escobillonaje 6.-histrorrafia en 2 planos Hallazgos operatorios: 1.-sangrado libre en cavidad de 500cc 2.-utero pálido 3.-producto de sexo femenino obitado 4.-placenta 16*15*3cm

5.-liquido A. verde fluido 6.-SIO: 300cc Se llama a cirujano para verificación y LETR AILEGIBLE hepático. Estado del paciente: tolera procedimiento Destino del paciente:pasa a UCI intubado REPORTE OPERATORIO 22-06-2018 Hora:21:02 HCL:384175 Nombres y apellidos del paciente: P.M.Q. Edad: 35 Sexo: Femenino Servicio: cirugía general Diagnostico preoperatorio: 1.-sindrome de HELLP, eclampsia, óbito fetal, ACV hemorrágico. Diagnóstico postoperatorio: El mismo + hematoma subcapsular Operación: CST iterativa de emergencia + drenaje Cirugía de emergencia Hora de inicio: 1:30Am Hora de termino:2:00Am Tipo de anestesia: G-I Recuento de instrumentos: completo Examen patológico de pieza operatoria: No Descripción de la técnica y procedimiento operatorio: -Aspirado de líquido hemático -Revisión de cavidad abdominal -se realiza DPR *1 -En espacio de Morrison -cierre de pared por planos Hallazgos operatorios:

Nota: se acude al llamado de ginecología-obstetricia, abierta cavidad abdominal, liquido hemático +/-500cc libre, microhematoma multiple en hígado subcapsular. Hematoma en ligamento redondo Resto de órganos indemne Bazo S/P INFORME DE ANESTESIA Nombre: P.M.Q. Edad:35 Peso:+/-60kg Fecha: 23-06-2018 Servicio: obstetricia Sangre:O

Rh:+

PA:70/30

P:100x

Hb:12.6 R:intubado

ASA:V/VIE

Diagnostico preoperatorio: -S.HELLP -Eclampsia -ACV hemorrágico -óbito fetal -shock hipovolémico Operación propuesta: cesárea de emergencia Diagnostico postoperatorio: los mismos + hematomas subcapsulares hepáticos múltiples. Operación realizada: la propuesta Anestesia general inhalatoria Agentes y fármacos: sevorane ClNa 9%:2000cc,coloides:500cc, sangre:300cc Balance hídrico: +1200cc Pasa a recuperación intubado, pasa a UCI Complicaciones y observaciones: paciente ingresa a sala de operaciones a MMEG, GLASGOW: 6, pupilas midriáticas arreactivas, intubada con ventilación manual, PRONOSTICO MALO. EVOLUCION MEDICA: JUNTA MEDICA: 22-06-18

23:40 Paciente en muy estado general, reunidos los médicos de servicio, de anestesiología, de medicina interna, y servicio de ginecoobstetricia, se decide terminar la gestación a riesgo de compromiso de vida. ECOGRAFIA OBSTETRICA Fecha:22-6-18 Nombre: P.M.Q. Edad:30 años 2°-3° Trimestre DBP:82mm=33 sem1dias, LF:65mm=33sem 5 días CC:307mm, CA:314mm, ponderado fetal:2476gr LCF:0xmin, presentación: cefálica, derecha Placenta: Anterior, grado II, ILA: adecuado Conclusiones: 1.-gestacion de 34 semanas x ecografía 2.-obito fetal HEMOGRAMA WBC: 13.74 Neu: 88.1 Lyn: 7.9 Mon: 2.6 Eos :1.1 Bas 0.3 RBC: 4.57 HGB: 12.6 Grupo y factor: O positivo T de coagulación: 7’00’’, tiempo de sangría 3’30’’ EVOLUCIÓN Paciente post cesareada de 1 hora de evolución. ANTECEDENTE: referido del hospital de Huancane, acompañado de personal de Salud, sin familiares en estado de coma profundo en muy mal estado general.

Cabeza: pupilas midriáticas no reactivas, sangrado de discurre por comisura labial derecho, herida de +/- 1.5 en lengua que podría corresponder a convulsiones tonico-clonicas. Equimosis de 6 x 7 en región esternal. Abdomen globuloso x útero grávido se evidencia cicatriz antigua de cesareada anterior. Genitales: por la sonda vesical permeable con hematuria franca, en bolsa colectora +/-300cc, extremidades +/+++, sangrado de vena cateterizado que moja accesorios en brazo izquierdo Neurológico: 7/15, babinsky (+) lado izquierdo 1.-gestacion 2.-insuficiencia respiratoria 3.-muerte cerebral 4.-eclmapsia 5-SD. De HELLP 6.-Coagulacion intravascular diseminada 7.-post cesarea inmediata 8.-probable ACV hemorragico 23-06-18 02:00 PA:56/37 PAM:33 Paciente referida del Hospital de apoyo Huanacane, traído por personal de Salud, sin familiares ,en estado de coma profundo, en muy mal estado general. Cabeza: pupilas, midriáticas no reactivas, sangrado que discurre por comisura labial derecha, herida contusa +/- 1cm en punta lengua que podría corresponder a convulsiones tonico clónicas. Equimosis de 8x6 cm en región esternal tercio medio. Herida quirúrgica con apósitos mojados que escurren en regular cantidad Extremidades: edematizadas +/+++ Neurológico: bajo efectos de anestesia con TOT en correcta posición. I.D: 1.-postcesareada inmediata 2.-muerte cerebral por probable ACV hemorrágico 3.-eclampsia 4.-SD. DE HELLP

5.-coagulacion intravascular diseminada 6.-shock hipovolémico 1.-ClNa 0.9% 1000cc

90cc/H

Oxitocina 10 UI (2) 2.-SO4Mg2 20% (5)

90cc/H

ClNa 0.9 % 1000cc 3.-omeprazol 40mg EV c/24 Hrs 4.-metoclopramida 10mg EV C/8hrs 5.-ceftriaxona 2gr EV c/24 hrs 6.-dexametazona 10mg EV C/12 Hrs 7.-alfa metildopa 1gr EV C/12Hrs (en caso de crisis hipertensiva) 8.-nifedipino 10 mg v.o. si PA Mayor igual a 160/110 9.-PFC perfundir 3 paquetes 10.-crioprecipitado , perfundir 03 paquetes 11.-tramadol 100mg EV C/8hrs 12.-retos de ClNa 9% 300cc si diuresis menor a 40cc/H 13.-control de sangrado permanente 14.-comunicar eventualidad 15.-transamin 1gr EV C/8Hrs 16.-dopamina 200mg (2)

titulable para PAM mayor igual 65mmHg

ClNa0.9% 100cc

iniciar c/7cc/H

17.-Noradrenalina 4mg (2)

titulable para PAM mayor igual 65mmHg =5cc/H

Dx 5% S.A. 100 18.-retos de ClNa 300cc si diuresis horaria menor igual 60cc/H 19.-vitamina K 10mg SC/EV C/12 horas Ss. Hg, Hb, G.U.C. (6Am), perfil hepático y de coagulación, TEM cerebral (mañana), Rx TORAX p.a. (mañana) NOTAS DE ENFERMERIA Continua con via periférica permeable y perfusión de vasoactivo 8/g indicación medica 8:00 Médicos se reúnen para junta medica y medico Sandra Hurtado refiere que esto continúe con médicos que están en el turno de la mañana.

8:05 Se envía I/C sala de operaciones suben médicos anestesiología. 8:20 Vino medico Cotacallapa al del Hospital 8:41 Vino medico cirujano LETRA ILEGIBLE y médicos SO , Calderon y otros. 8:43 Realizan junta medica La paciente continua en el servicio y no baja a quirófano 9:00 Es evaluado nuevamente por el Dr. Cerpa 9:20 Se baja a la paciente para TEM cerebral con el medico Cerpa, lic. De turno Victoria personal tec. Y otros se retorna a hrs. 9:45. Se instala la V.M. y conecta a monitor después de 10’ 10:05 Hace PCR se hizo reanimación básica y avanzada + desfibrilación lo realiza medico Cerpa y personal de turno. Luego queda con indicaciones medico administra adrenalina 1/1000 1 atropina 0.5mg cada 5’ con FC 43x’, PA:89/60mmHg. PAM. 70 Medico evalua y baja a UCI adulto para visita medica se evidencia sangre en bolsa de dren pen rose +/- 350cc hemático. Con PA 83/71 pese a que se administra atropina 0.5mg Se complico con administración de terapia presenta según Kardex. 10:50 Hizo el mismo cuadro anterior no hay PA ni FC se llamo a medico de turno evalúa y medico neurocirujano estuvo en el momento dio indicaciones en hoja de I/C 11: Am Dio por fallecido el Dr. Jesus Gomez indico pasar a la morgue. Se dio atención postmortem paso a la morgue No hay familiares para examen indicados de AGA y electrolitos se comunico a asistenta social de turno. JUNTA MEDICA 23-06-2018

08:48 Realizados en Servicio de UCI materna, en la presencia del Director del Hospital Dr. Cotacallapa, cirujano Dr. Herrera, Dr. Rigoberto Cerpa, Dr Rojas, Dr Tiburcio Taco, Dr. Maicol Cupi, en un debate amplio , se llega a la siguiente conclusión: 1.-falla multiorgánica 2.-muerte cerebral 3.-CID 4.-hemorragia intracerebral (ACV) 5.-Falla renal aguda 6.-Insuficiencia respiratoria Personal de laboratorio informa que por hemolisis no puede por corroborados los diagnósticos establecidos. Por tal motivo se tratara de estabilizar el paciente para luego tomar las decisiones que aparentemente NO SE ENCUENTRA APTO PARA UNA REINTERVENCION QUIRURGICA LOS PRESENTES FIRMAN. JUNTA MEDICA Hora:08:00Am En el servicio de UCI siendo horas 8 Am, nos reunimos bajo convocatoria del jefe de guardia Primero.- la Dra Laura informa sobre estado del paciente y reporte preoperatorio y postoperatorio (relato cronológico desde su llegada hasta su evolución actual) Segunda.- el Dr. Cutipa informa sobre hallazgos: microhematoma subcapsular Tercero.- el medico anestesiólogo Dr. Rosado y Dr. Calderon manifesta informarle otra vez a un paciente con coagulopatía no LETRA ILEGIBLE posible. sin embargo sala esta disponible para cualquier decisión. La Dra. Sandra sugiere que la junta medica la lleve el otro turno de médicos. Se ordena TEM cerebral y Rx torax (pendiente) Hora: 09:30 Paciente fue trasladado a TEM cerebral A su llegada luego de 10’ paciente PCR se realiza maniobras de RCP mas desfibrilación, lográndose pulso 43 lpm se administra atropina 5mg c/5 x 3 dosis, antes de la medicación se indica adrenalina 1/1000 c/5’ Al momento: FC:56, PAM: 70mmHg Pupilas anisocoricas con quemosis severa con TOT+VM continua secresion hemática de dren +/-350cc Pendiente resultado de TEM cerebral.

23-06-18 MEDICINA 10:20 Paciente post RCP -ClNa 0.9% 1000cc

xxx gotas = 90cc/H

Oxitocina 10 UI (2) -Omeprazol 40 mg EV C/24 Hrs -Metoclopramida 10 mg EV C/8 Hrs -Ceftriaxona 2gr c/24 hrs -Clindamicina 600mg EV C/8 hrs -Transamin 1gr EV c/8 Hrs -Dopamina 200mg (2) 16cc/H (titulable) ClNa0.9%100cc -Noradrenalina 4g (2) 12cc/H (titulable) Dx 5% 100cc -Vitamina K 10mg EV C/12Hrs -Ss Hg. Hb, perfil hepático, AGA y electrolitos 10:50 Paciente nuevamente hizo PCR en presencia de neurocirujano Falleciendo a horas 11:00 Atendido por médico de guardia 23-06-18 Hrs:11:00 Paciente que presenta paro cardiorespiratorio, se realiza RCP básico no responde, fallece, pasa a la morgue. 23-06-18 Paciente en paro 1.-adrenalina 1/1000 #03 2.-atropina 1gr

#05

3.-noradrenalina 4 g

#02

4.-dopamina 200mg

#02

5.-ClNa 0.9%1000cc

#01

6.-guante 7 ½

#06 pares

7.-jeringa descartable 20cc

#08

8.-jeringa descartable 10cc

#08 HEMOGRAMA

23-06-2018 06:40 WBC:13.37 NEU:82.5% LYN:14.7% MON:2.2% EOS:0.3% BAS:0.3% RBC: 2.88 x10 HGB:8.2 g/dl TP: 34 seg Abastonados: 5% BIOQUIMICO Urea:80mg/dl Creatinina:2.0mg/dl Fos. Alcalina:40 u/l TGO:2768u/l TGP:1425u/l LDH:10873 u/l BIL TOTAL:4.7mg/dl BIL DIRECTA:3.1 mg/dl BUN:3.1 mg/dl B.INDIRECTA:1.6mg/dl GLUCOSA:241mg/dl HOJA DE INTERCONSULTA 23-06-2018

A: neurocirugía De: UCI materno Diagnostico: 1.-muerte cerebral 2.-ACV hemorrágico RESPUESTA DE INTERCONSULTA 23-06-2018 05:30 am Paciente mujer de 35 años ingresa por emergencia el 22/06/18 22:49 Pm referido de Huancané con compromiso de la conciencia, hipertensión, cesarea x obito fetal. Al examen VM x TOT, pupilas dilatadas arreactivas a la luz, ECG AO:1, RV:1,RM:1 = 3/15 reflejo corneal abolido. TEM CEREBRAL: hematoma intraparenquimal occipital izquierdo, hematoma subdural frontal izquierdo, LETRA ILEGIBLE Diagnostico: 1.-muerte cerebral 2.-ACV hemorragico 3.-H.S.D. laminar frontal 4.-hemor….LETRA ILEGIBLE Plan: no neuroquirúrgico, soporte hemodinámico. HOJA DE INTERCONSULTA 23-06-18 A: anestesiologia De: UCI PO. Por antecedente de Sd. HELLP, eclampsia, hemorragia cerebral y a D/C ruptura hepática. Ss. Evaluación y posibilidad de sala. RESPUESTA DE INTERCONSULTA: 23-06-18 Estaremos atentos a decisión quirúrgica, Qx se encuentra disponible.

OBSERVACION N°1 SUMILLA: Manejo inadecuado la norma N°105-MINSA/DGSP.V.01 “NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD MATERNA” CONDICION: Se evidencia en la HCL 00416788 en folio en historia clínica de emergenciasobstetricia se registra paciente gestante que ingresa por el servicio de Emergencias en muy mal estado general, MEH,REH, al examen físico preferencial paciente en muy mal estado general, inconsciente, no responde al interrogatorio, pupilas midriáticas, anisocoricas, no reactiva a la luz, GLASGOW 5-6/15, abdomen útero grávido, no se ausculta latido, con funciones vitales: presión arterial de 160/120mmHg , pulso: 135 lat/min, Temperatura de 37°C, frecuencia respiratoria: 36 ciclos por minuto, saturación: 80%. CRITERIO: Paciente ingresa en condiciones críticas al hospital con el diagnostico de gestación de 33 semanas, eclampsia y con diagnostico post operatorio de síndrome de HELLP, hemoperitoneo, DPP con mal pronóstico; paciente fallece inevitablemente en el servicio de UCI; no encontrándose incongruencias en las atenciones brindadas por el hospital; la eclampsia es una patología prevenible en el primer nivel de atención deacuerdo a las normas vigentes CAUSA: Inobservancia de la NTS N°105-MINSA/DGSP.V.01 “ NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD MATERNA” EFECTO: Paciente mal controlada con los signos de alarma presente no fue evaluada correctamente en el primer nivel de atención por lo cual llega en condiciones críticas al hospital posteriormente llegando a fallecer CONCLUSION: No se evidencia adherencia a la norma tecnica N°105-MINSA/DGSP.V.01 “ NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD MATERNA” RECOMENDACIONES: El director de la red de salud San Román tendrá que socializar y monitorizar la adherencia de la NORMA TECNICA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD MATERNA” en todos los establecimientos de salud, Correspondientes a su jurisdicción en un plazo no mayor a los 15 días calendario.