Attachment.docx

LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR PAYUDARA / MAMAE

A.PENGERTIAN Tumor payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru- paru, hati, kulit, dan bawah kulit. Suatu keadaan di mana sel kehilangan kemampuannya dalam mengendalikan kecepatan pembelahan dan pertumbuhannya.Normalnya, sel yang mati sama dengan jumlah sel yang tumbuh. Apabila sel tersebut sudah mengalami malignansi/ keganasan atau bersifat kanker maka sel tersebut terus menerus membelah tanpa memperhatikan kebutuhan, sehingga membentuk tumor atau berkembang “tumbuh baru” tetapi tidak semua yang tumbuh baru itu bersifat karsinogen. (Daniele gale 2008). Ketika sejumlah sel di dalam payudara tumbuh dan berkembang dengan tidak terkendali, inilah yang disebut kanker payudara. Sel-sel tersebut dapat menyerang jaringan sekitar dan menyebar ke seluruh tubuh. Kumpulan besar dari jaringan yang tidak terkontrol ini disebut tumor atau benjolan. Akan tetapi, tidak semua tumor merupakan kanker karena sifatnya yang tidak menyebar atau mengancam nyawa. Tumor ini disebut tumor jinak. Tumor yang dapat menyebar ke seluruh tubuh atau menyerang jaringan sekitar disebut kanker atau tumor ganas. Teorinya, setiap jenis jaringan pada payudara dapat membentuk kanker, biasanya timbul pada saluran atau kelenjar susu (www.pitapink.com, situs resmi Yayasan Kanker Payudara Jakarta, diakses tanggal 28 Januari 2018).

B.ETIOLOGI Belum ada penyebab spesifik Tumor payudara yang diketahui, para peneliti telah mengidentifikasi sekelompok faktor resiko. Riset lebih lanjut tentang faktor-faktor resiko akan membantu dalam mengembangkan strategi yang efektif untuk mencegah Tumor payudara. Faktor-faktor resiko mencakup : 1.Tinggi melebihi 170 cm Wanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko terkena kanker payudara karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur genetik (DNA) pada sel tubuh yang diantaranya berubah ke arah sel ganas. 2.Anak perempuan dari ibu dengan kanker payudara (herediter) 3.Menarke dini. Resiko Tumor payudara meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun. 4.Nulipara dan usia maternal. Lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita yang melahirkan setelah usia 30 tahun lebih berisiko mengalami Tumor payudara. 5.Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun.

6.Hormon, diduga tidak adanya keseimbangan estrogen sehingga dapat menyebabkan Tumor mammae. Oleh sebab itu Tumor mammae lebih banyak perempuan dibandingkan dengan laki-laki 7.Pernah mengalami radiasi didaerah dada. C. Pathway

Mendesak

Mendesak Sel syaraf

Mendesak

Pembuluh

Menekan jaringan pada mammae

Interupsi sel saraf

Aliran darah terhambat

Nyeri Mensuplai nutrisi jaringan ca

hipoxia

Peningkatan konsistensi mammae

Hipermetabolis ke jaringan Patogen

Necrose jaringanke

Mammae membengkak

Bakteri

Suplai nutrisi jaringan lain Massa tumor mendesak ke jaringan luar

Infeksi

Berat badan turun

Ukuran mammae abnormal

Kurang

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Mammae asimetrik

cemas

Infiltrasi pleura parietale

Gg body image

pengetahuan

Expansi parumenurun

Perfusi jaringan terganggu

Ulkus

Gg pola nafas

D.MANIFESTASI KLINIS Pasien biasanya datang dengan benjolan/massa di payuidara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, kulit sekung (lesung), retraksi atau deviasi putting susu, nyeri tekan atau rabas khususnya berdarah, dari putting. Kulit Peau d’ orange, kulit tebal dengan pori -pori yang menonjol sama dengan kulit jeruk, dan atau ulserasi pada payudara keduanya merupakan tanda lanjut dari penyakit. Tanda dan gejala metastasis yang luas meliputi pembesaran kelenjar getah bening, nyeri pada daerah bahu, pinggang, punggung bagian bawah, atau pelvis, batuk menetap, anoreksi atau berat badan yang turun, gangguan pencernaan, pusing, penglihatan yang kabur dan sakit kepala. Tumor payudara dapat terjadi dibagian mana saja dalam payudara tetapi mayoritas terjadi pada kuadran atas terluar dimana sebagian besar jaringan payudara terdapat. Tumor

payudara umumnya terjadi pda payudara sebelah kiri. Umumnya lesi tidak terasa nyeri, terfiksasi dan keras dengan batas yang tidak teratur. Keluhan nyeri yang menyebar pada payudara dan nyeri tekan yang terjadi pada saat menstruasi biasanya berhubungan dengan penyakit payudara jinak. Metastasis ke kulit dapat dimanifestasikan adanya Tumor payudara pada tahap lanjut

E.PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium meliputi: a.Morfologi sel darah b.Laju endap darah c.Tes faal hati d.Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma e.Pemeriksaan sitologik Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi 2.Mammagrafi Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi secara dini. Memperlihatkan struktur internal mammae untuk mendeteksi kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal. Mammografi pada masa menopause kurang bermanfaat karean gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak. 3.Ultrasonografi Biasanya digunakan untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada mammae ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit dengan kista. kadang-kadang tampak kista sebesar sampai 2 cm. 4.Thermography Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari mammae atau mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena peningkatan suplay darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi. 5.Xerodiography Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara pembuluh-pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor. 6.Biopsi Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas, dengan cara pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif terhadap massa dan berguna klasifikasi histogi, pentahapan dan seleksi terapi. 7.CT. Scan Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain 8.Pemeriksaan hematologi Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.

F.PENCEGAHAN Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya benjolan di payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi, payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan.

Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut : 1. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara. Biasanya kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak pada ketinggian yang sama. Perhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting susu tertarik ke dalam. Bila terdapat kelainan itu atau keluar cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter. 2. Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara. 3. Bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa lagi. 4. Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan sebuah bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jari-jari kanan. Periksalah apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa juga apakah ada benjolan atau pembengkakan pada ketiak kiri. 5. Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada umumnya kelenjar susu bila diraba dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah digerakkan. Bila ada tumor, maka akan terasa keras dan tidak dapat digerakkan (tidak dapat dipindahkan dari tempatnya). Bila terasa ada sebuah benjolan sebesar 1 cm atau lebih, segeralah pergi ke dokter. Makin dini penanganan, semakin besar kemungkinan untuk sembuh secara sempurna. Lakukan hal yang sama untuk payudara dan ketiak kanan

ASUHAN KEPERAWATAN

1.PENGKAJIAN Pengkajian pada klien dengan kanker payudara diperoleh data sebagai berikut: a. Aktifitas/istirahat: Gejala: kerja, aktifitas yang melibatkan banyak gerakan tangan/pengulangan, pola tidur (contoh, tidur tengkurap). b. Sirkulasi Tanda: kongestif unilateral pada lengan yang terkena (sistem limfe). c. Makanan/cairan Gejala: kehilangan nafsu makan, adanya penurunan berat badan. d. Integritas Ego Gejala: stresor konstan dalam pekerjaan/pola di rumah. Stres/takut tentang diagnosa, prognosis, harapan yang akan datang. e. e.Nyeri/kenyamanan Gejala: nyeri pada penyakit yang luas/metastatik (nyeri lokal jarang terjadi pada keganasan dini). Beberapa pengalaman ketidaknyamanan atau perasaan lucu pada jaringan payudara. Payudara berat, nyeri sebelum menstruasi biasanya mengindikasikan penyakit fibrokistik. f. Keamanan Tanda: massa nodul aksila. Edema, eritema pada kulit sekitar. g. Seksualitas Gejala: adanya benjolan payudara, perubahan pada ukuran dan kesimetrisan payudara. Perubahan pada warna kulit payudara atau suhu, rabas puting yang tak biasanya, gatal, rasa terbakar atau puting meregang. Riwayat menarke dini (lebih muda dari usia 12 tahun), menopause lambat (setelah 50 tahun), kehamilan pertama lambat (setelah usia 35 tahun). Masalah tentang seksualitas/keintiman. Tanda: perubahan pada kontur/massa payudara,

asimetris. Kulit cekung, berkerut, perubahan pada warna/tekstur kulit, pembengkakan,kemerahan atau panas pada payudara. Puting retraksi, rabas dari puting (serosa, serosangiosa, sangiosa, rabas berair meningkatkan kemungkinan kanker, khususnya bila disertai benjolan) h. Penyuluhan/pembelajaran Gejala: riwayat kanker dalam keluarga (ibu, saudara wanita, bibi dari ibu atau nenek). Kanker unilateral sebelumnya kanker endometrial atau ovarium. Pertimbangan Rencana Pemulangan: DRG menunjukkan rata-rata lama dirawat 4 hari. Membutuhkan bantuan dalam pengobatan/rehabilitasi, keputusan, aktivitas perawatan diri, pemeliharaan rumah.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre dan Post tes Operasi 

Nyeri Akut



Hambatan mobilitas fisik.



Harga diri rendah situasional



Intoleransi aktifitas



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx.1 Nyeri akut NOC Outcame untuk mengukur penyalesaian dari diagnosis: Tingkat Nyeri Kontrol Nyeri Outcame.tambahan untuk.mengukur tambahan.batasan karakteristik: 1. Tingkat kecemasan 2. Nafsu.makan 3. Kepuasan klien / manajemen nyeri 4. Kepuasan klien/control nyeri 5. Status kenyamanan 6. Tingkat ketidaknyamanan 7. Pergerakan 8. Keparahan mual muntah 9. Control gejala 10.

TTV

Outcame.yang.berkaitan.dengan.factor.yang.berhubungn.atau.outcame menengah : 1. pengetahuan manajemen nyeri

2. respon pengobatan 3. keparaan cedera fisik 4. manajemen diri,penyakit akut 5. tingkat stres. NIC 1. Akupresur  Aktivitas – aktivitas Lakukan skrining untuk mengetahui indikasi, misalnya adanya benturan ,jaringan parut, infeksi, kondisi jantung yang serius.  Putuskan asa akupresur yang dapat diaplikasikan untuk penanganan pada individu tertentu.  Tentukan tingkat kenyamanan psikologi individu dengan melakukan sentuhan.  Tentukan hasil yang diharap.  Jelaskan pada indivu bahwa anda akan mencari area yang lunak.  Observasi tanda verbal atau.yang.mengidentifikasi titik yang diharapkan atau lokasi yang diharapkan. 2. Pemberian Analgetik:  Tentukan.lokasi,karakteristik,kualitas dan keparahan myeri sebelum mengobati pasien.  Cek adanya alergi obat  Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan nyeri.  Berikan analgesic tambahan / pengobatan bila perlu. 3. Pengurangan.kecemasan.  Kaji untuk tanda tanda vital dan non verbal kecemasan  Control stimulus untuk kebutuhan klien secara cepat.  Gunakan pendekatan yang tenag dan menyenangkan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien yang mungkin akan dialami klien selama prosedur.  Berikan aktifasi pengganti yang bertujuan untuk mengurangi tekanan. 4. Manajemen lingkungan (kenyamanan) Aktivitas aktivitas  Tentukan tujuan pasien dalam mengelolah lingkungan dan kenyamanan yang optimal.  Monitor kulit terutama daerah tonjolan tubuh terhadap adanya tanda tanda tekanan atau iritasi  Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan .  Berikan atau singkirkan selimut untuk menin gkatkan kenyamanan terhadap suhu seperti yang diindikasikan.

5. Manajemen nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri dimasa lalu yang meliputi riwayat nyeri kronik individu atau keluarga atau nyeri yang menyebabkan dsisability,/ketidaknayamanan.  Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam interval yang spesifik.  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan pengalaman nyeri tehadap pasien.  Kolaborasi

dengan

pasien,orang.terdekat.petugas.kesehatan

lainnya

untuk

memilih.dan mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan. 6. Terapi.latihan.ambulasi  Monitor penggunaan kruk pasien atau alat bantu berjalan lainnya.  Bantu pasien berdiri dan ambulasi dengan jarak tertentu dan dengan jumlah staf tertentu.  Dorong ambulasi independen dalam batas aman.  Beri klien pakaian yang tidak mengekang  Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki yang memfasilitasi klien untuk berjalan dan mencegah cedera. 7. Terapy mobilisasi  Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi  Monitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri dan ketidaknyamanan selama aktivitas  Lakukan latihan rom pasif atau rom dengan bantuan sesuai indikasi  Kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan menerapkan sebuah program latihan. 8. Pengaturan posisi  Kaji ulang rom klien dan kestabilan sendi  Monitor posisi dan traksi alat yang sesuai  Berikan posisi operasi yang sesuai  Berikan balutan atau tahanan pada lengan jika dibutuhkan 9. Monitor tanda tanda Vital :  Monitor tekanan darah ,nadi, suhu, status pernafasan dengan tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda tanda vital  Auskultasi tekanan darah dikedua lengan dan bandingkan.  Identifikasi kemungkinanan penyebab poerubahan tanda tanda vital Dx. 2.Hambatan mobilitas Fisik NOC; Outcome untuk mengukur penyelesaian dari diagnosis:  Ambulasi  Pergerakan Outcome tambahan :  Adaptasi terhadap disabilitas fisik

 Keseimbangan  Penampilan mekanik tubuh  Cara berjalan  Pergerakan  Satatus persyaran Outcome yang berkaitan:  Toleransi terhadap aktifitas  Tingkat kecemasan  Tingkat depresi  Partisipasi latihan  Tingkat ketidaknyamanan  Daya tahan  Status nutris. NOC:  Manajemen Energi 1. Kaji status fisiologi pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai dengan konteks 2. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaannya secara verbal 3. Monitor intake mutris mengetahui sumber energy yang adekuat 4. Ajarkan pasien mengenai kelolaan kegiatan dan tehnik manajemen waktuuntuk mencegah kelelahan. 5. Monitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan yang dialami selama aktifitas. 6. Batasi stimuli lingkungan 7. Batasi jumlah dan gangguan pengunjung 8. Anjurkan tidur siang bila diperlukan  Manajemen Latihan 1. Singkirkan bahaya lingkungan 2. Singkirkan benda benda berbahaya dari lingkungan 3. Edukasi pasien dan pengunjung mengenai perubahan,pencegahan lingkungan yang direncanakan 4. Cegah kebisingan 5. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien  Manajemen Nyeri 1. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomuniaksi secara efektif 2. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri 3. Dorong klien untuk penggunaan obat obatan penurun nyeri yang adekuat 4. Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri bertambah berat 5. Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyeri sesuai kebutuhan 6. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan penerapan analgetik

Dx.3 Harga diri rendah situasional NOC :

Outcome untuk mengukur penyelesaian dari diagnosis  Harga diri Out come tambahan  Adaptasi terhadap disabilitas fisik  Kesadaran diri  Resolusi bersalah  Kerentanan personal Outcome yang berkaitan  Pemulihan terhadap kekerasan  Tingkat kecemasan  Citra tubuh  Koping  Reaksi terhadap sisi yang terkena dampak  Penampilan peran  Tingkat stress NIC : 1. Peningkatan citra diri tubuh 

Tentukan harapan citra diri pasien didasarkan pada tahap perkembangan



Gunakan bimbingan antisipasif menyiapkan pasien terkait dengan perubahan perubahan citra diri tubuh yang diprediksi



Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan perubahan yang disebabkan adanya penyakit atau pembedahan dengan cara yang tepat



Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritis diri



Monitor apakah paisen bisa melihat bagian tubuh mana yang berubah.

2. Peningkatan koping 

Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang tepat



Beri suasan penerimaan



Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah dengan cara yang konstruktif



Keanli latar belakang budaya



Eksplorasiakn pencapaian pasien sebelumnya



Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat

3. Peningkatan harga diri  Monitor pernyataan pasien mengenai harga diri  Tentukan lokus control pasien  Jangan mengkritisi secara negative  Monitor tingkat harga diri dari waktu kewaktu dengan tepat  Monitor frekuensi verbalisasi negative terhadap diri  Intruksikan orang tua untuk menetapkan harapan yang jelas 4. Peningkatan sosialisasi  Anjurka peningkatan keterlibatan dalam hubungan yang sudah mapan  Anjurkan kesabaran dalam mengembangkan hubungan

 Tingkatkan masalah umum dengan orang lain  Anjurkan partisipasi dalam bentuk kelompok  Minta dan harapkan komunikasi verbal  Berikan umpan menegnai perbaikan balik dalam perawatana penampilan pribadi atau dalam kegiatan kegiatan lainnya.

DX.4.Intoleransi aktifitas NIC : Outcome  Toleransi terhadap aktifitas  Daya tahan  Energy psikomotor  Tingkat ketidaknyamanan  Status perawatan diri  TTV NIC:  Terapi aktifitas a) Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui aktifitas spesifik. b) Monitor respon emosi social,spiritual, terhadap aktifitas c) Intruksikan keluarga untuk memberikan pujian setelah melakukan aktifitas  Manajemen energi a) Kaji status fisiologi pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai dengan konteks b) Anjurkan pasien mengungkapkan perasaannya secara verbal c) Monitor intake mutris mengetahui sumber energy yang adekuat d) Ajarkan pasien mengenai kelolaan kegiatan dan tehnik manajemen waktuuntuk mencegah kelelahan. e) Monitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan yang dialami selama aktifitas. f) Batasi stimuli lingkungan g) Batasi jumlah dan gangguan pengunjung h) Anjurkan tidur siang bila diperlukan  Terapi latihan; a) Intruksikan pasien untuk memposisikan diri sepanjang proses perpindahan b) Dorong ambulasi independen dalam batas aman c) Beri pakain yang tidak mengekang

DX.5. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NIC ; Outcomemengukur penyelesaian diagnosis  Status nutrisi  Asupan nutrisi  Status nutrisi bayi Outcome tambahan :

 Nafsu makan  Eliminasi usus  Status nutrisi  Pengetahuan diet sehat Outcome yang berkaitan ;  Perilaku patuh  Tingkat depresi  Kontrol diri terhadap kelainan makan  Fungsigatrointestinal NOC : 1. Manajemen diare  Anjurkan pasien menghindari makanan pedas dan yang menimbulkan gas dalam perut  Monitor tanda dan gejala diare  Tentukan riwayat diare  Berikan makan dalam porsi sedikit dan lebih sering dan tingkatkan porsi secara bertahap. 2. Manajemen nutrisi  Intruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi  Anjurkan keluarga untuk membawa makanan faforit klien  Monitor kecenderungan terjadinya penurunan atau peningkatan berat badan. 3. Terapi nutrisi  Motivasi klien untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalsium sesuai kebutuhan  Anjurkan untuk menghindari makanan yang mengandung laktosa  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang sesuai  Tawarkan herbal dan rempah sebagai pengganti garam.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall (2005), Buku saku diagnosa keperawatan dan dokumentasi, edisi 4, Alih Bahasa Yasman Asih, Jakarta, EGC C. J. H. Van de Velde (2006), Ilmu bedah, Edisi 5, Alih Bahasa “ Arjono” Penerbit Kedokteran, Jakarta, EGC Carpenito, Lynda Juall (2008), Buku saku diagnosa keperawatan, edisi 8, alih Bahasa Monica Ester, Jakarta, EGC Daniell Jane Charette (2006), Ancologi Nursing Care Plus, Elpaso Texas, USA Alih Bahasa Imade Kariasa, Jakarta, EGC Theodore R. Schrock, M. D (2007), Ilmu Bedah, Edisi 7, Alih Bahasa Drs. Med Adji Dharma, dr. Petrus Lukmanto, Dr gunawan. Penerbit Kedokteran Jakarta, EGC Thomas F Nelson, Jr M. D (2007), Ilmu Bedah, edisi 4, Alih Bahasa Dr. Irene Winata, dr. Brahnu V Pendit. Penerbit Kedokteran, Jakarta, E G C Swanson,Elizabeth.pengukuran outcome,nursing intervention,nanda 2018-2020