Attachment.docx

SURAT PERNYATAAN MAMPU CALISTUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a

: ...................................................................

Jenis Kelamin

: ...................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

: .................................................../….Tahun

Pekerjaan/Jabatan

: ...................................................................

Alamat

: ................................................................... ...................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai kemampuan MEMBACA, MENULIS DAN BERHITUNG. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pemenuhan syarat menjadi Anggota kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara di TPS ….. Desa ………….. Kecamatan……………………. Kabupaten Tegal. ......................, .............................

Yang membuat pernyataan,

( …………………………………….. )