Atonia Uteri.docx

Atonia Uteri Definis Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir (Prawirohardjo, 2016). Diagnosis Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak (≥ 500 ml), bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek (Prawirohardjo, 2016; Moegni and Ocviyanti, 2013). Faktor risiko (Prawirohardjo, 2016; Cunningham et al., 2018) 1. Distensi rahim berlebihan a. Fetus besar b. Fetus gemeli c. Polihidramnion d. Tertahan bekuan darah 2. Induksi persalinan 3. Anestesi atau analgesi a. Halogenated agents b. Conduction analgesia dengan hipotensi 4. Abnormalitas persalinan a. Persalinan cepat (rapid labor) b. Persalinan lama atau persalinan kasep c. Korioamnionitis 5. Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya 6. Kehamilan grande-multipara 7. Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyekit menahun 8. Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim

Pencegahan Untuk mengantisipasi terjadinya atonia uteri, dapat dicegah dengan: 

Melakukan secra rutin manajemen aktif kala III direkomendasikan pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteri. Manajemen aktif kala III meliputi pemberian uterotonika segera setelah bayi lahir, klem tali pisat setelah observasi terhadap kontraksi uterus (sekitar 3 menit), dan melahirkan plasenta dengan penegangan tali pusat terkendali, diikuti dengan masase uterus (Prawirohardjo, 2016; POGI, 2016).



Pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600 μg) segera setelah bayi lahir (Prawirohardjo, 2016).

Algoritma Tatalaksana Awal (Moegni and Ocviyanti, 2013) 1. Panggil bantuan tim/tenaga kesehatan lain 2. Pastikan ibu sudah mendapat tatalaksana aktif kala III 3. Berikan oksigen 4. Pasang dua jalur intravena dan ambil darah untuk periksa lab 5. Beri cairan infus (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) secepatnya (1 L dalam 15-20 menit), lanjutkan sesuai kondisi ibu 6. Kosongkan kandung kemih Tatalaksana Khusus Atonia Uteri (Moegni and Ocviyanti, 2013) 1. Lakukan pemijatan uterus 2. Pastikan plasenta lahir lengkap. 3. Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unitdalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti. 4. Bila tidak tersedia oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan ergometrin 0,2 mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM setelah 15 menit, dan pemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila diperlukan. JANGAN BERIKAN LEBIH DARI 5 DOSIS (1 mg). 5. Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit). 6. Lakukan pasang kondom kateter atau kompresi bimanual internal selama 5 menit 7. Siapkan tindakan operatif atau rujuk ke fasilitas yang lebih memadai sebagai antisipasi bila perdarahan tidak berhenti. 8. Di rumah sakit rujukan, lakukan tindakan operatif bila kontraksi uterus tidak membaik, dimulai dari yang konservatif. 9. Pilihan-pilihan tindakan operatif yang dapat dilakukan antara lain prosedur jahitan Blynch, embolisasi arteri uterina, ligasi arteri uterina dan arteri ovarika, atau prosedur histerektomi subtotal Catatan:  Jangan berikan lebih dari 3 liter larutan intravena yang mengandung oksitosin .  Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi berat/ tidak terkontrol, penderita sakit jantung dan penyakit pembuluh darah tepi.

Algoritma Atonia Uteri (POGI, 2017) Masase fundus uteri segera sesudah plasenta lahir (maksimal 15 detik)

Uterus kontraksi ?

Ya

Evaluasi rutin

Ya

 Pertahankan KBI selama 1-2 menit  Keluarkan tangan secara hati-hati  Lakukan pengawasan kala IV

Tidak

 Evaluasi/bersihkan bekuan darah/ selaput ketuban  Kompresi Bimanual Interna (KBI), maksimal 5 menit

Uterus kontraksi ?

Tidak

    

Ajarkan keluarga melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE) Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati Suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m. Pasang infus RL + 20 IU oksitosin, guyur Lakukan pemasangan kondom intrauterin

Uterus kontraksi ?

Pengawasan kala IV

Ya

Tidak  Rujukan siapkan laparotomi  Lanjutkan pemberian infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan  Selama perjalanan dapat dilakukan Kompresi Aorta Abdominal atau Kompresi Bimanual Eksterna

Ligasi arteri uterine dan atau hipogastrika B-Lynch method

Perdarahan berlanjut

Histerektomi

Perdarahan berhenti

Pertahankan uterus

Penanganan Atonia Uteri di Fasilitas Terbatas A. Kondom kateter (Moegni and Ocviyanti, 2013) Alat-alat : 1. Kateter Foley no. 24 2. Kondom 3. Larutan Nacl 0,9% 4. Selang infus atau sepuit 50 ml Langkah-langkah pemasangan kondom kateter : 1. Baringkan ibu dalam posisi litotomi. 2. Cuci tangan. 3. Gunakan sarung tangan steril. 4. Masukkan kateter ke dalam kondom. 5. Ikat dengan tali dekat dengan mulut kondom. 6. Pertahankan buli dalam keadaan kosong dengan kateter Foley. 7. Masukkan kondom yang sudah terikat dengan kateter ke dalam rongga uterus. 8. Biarkan ujung dalam kateter di dalam kondom. 9. Ujung luar kateter dihubungkan dengan set infus. 10. Kondom dikembangkan dengan 250-500 ml larutan NaCl 0,9 %. 11. Observasi perdarahan.Jika berkurang, hentikan pengembangan kondom lebih lanjut. 12. Ujung luar kondom dilipat dan diikat dengan tali. 13. Kontraksi uterus dipertahankan dengan drip oksitosin sampai setidaknya 6 jam setelah prosedur. 14. Pertahankan posisi kondom dengan kasa gulung yang dimapatkan di dalam vagina atau kembangkan kondom lainnya di dalam vagina. 15. Kondom kateter dipertahankan selama 24 jam dan setelah itu dikempiskan bertahan (10-15 menit) dan dikeluarkan 16. Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal: 

Ampisilin 2 g IV DAN metronidazol 500 mg IV



ATAU sefazolin 1 g IV DAN metrodinazol 500 mg IV

17. Jika ada tanda infeksi berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas demam selama 48 jam:



Ampisilin 2 g IV tiap 6 jam



DAN gentamisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam



DAN metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam

Catatan: - Perhatikan kondisi pasien selama tindakan dan pasca salin. - Pastikan posisi balon kondom tetap di dalam kavum uteri - Komplikasi yang dapat terjadi adalah infeksi

B. Kompresi Bimanual (Moegni and Ocviyanti, 2013) 1. Masukkan tangan dalam posisi obstetri ke dalam lumen vagina, ubah menjadi kepalan, dan letakkan dataran punggung jari telunjuk hingga kelingking pada forniks anterior dan dorong segmen bawah uterus ke kranio-anterior. 2. Upayakan tangan luar mencakup bagian belakang korpus uteri sebanyak mungkin. 3. Lakukan kompresi uterus selama 5 menit dengan mendekatkan telapak tangan luar dan kepalan tangan dalam. 4. Tetap berikan tekanan sampai perdarahan berhenti dan uterus berkontraksi. 5. Jika uterus sudah mulai berkontraksi, pertahankan posisi tersebut hingga uterus berkontraksidengan baik, dan secara perlahan lepaskan kedua tangan lanjutkan pemantauan secara ketat. 6. Jika uterus tidak berkontraksi setelah 5 menit, lakukan kompresi bimanual eksternal oleh asisten/anggota keluarga. 7. Tekan dinding belakang uterus dan korpus uteri di antara genggaman ibu jari dan keempat jari lain, serta dinding depan uterus dengan kepalan tangan yang lain. 8. Sementara itu: 

Berikan ergometrin 0,2 mg IV.



Infus 20 unit oksitosin dalam 1 L NaCL/Ringer laktat IV 60 tetes/menit dan metil ergometrin 0,4 mg.

Catatan: -

Bila 5 menit pasca kompresi bimanual interna tidak berkontraksi maka tindakan dilanjutkan dengan kompresi bimanual eksterna dalam persiapan rujukan.

-

Komplikasi yang dapat timbul adalah robekan pada dinding vagina.

Daftar Pustaka Cunningham, F.G., Leveno., K.J., Bloom, S.L., Dashe, J.S., Hofman, B.L., Casey, B.M. and Spong, C.Y., 2018. Williams Obstetrics. 25th ed. New York: McGraw-Hill. Moegni, E.M. and Ocviyanti, D., 2013. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. 1st ed. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. POGI, 2016. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran: Perdarahan Pasca-Salin. Perkumpulan Obstertri dan Ginekologi Indonesia. POGI, 2017. In-ALARM International: A Program to Reduce Maternal Mortality and Morbidity. 2nd ed. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Prawirohardjo, S., 2016. Buku Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. 4th ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.