Atencion Inmediata Sin Huella.docx

Ministerio De Salud

Hospital “José Agurto Tello” de Chosica

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA SERVICIO DE NEONATOLOGIA

NOTAS DE ENFERMERIA – ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO REGISTRO DE ANTICIPACION DEL RECIEN NACIDO Fecha y Hora de ingreso:…………………………………………… Edad Gestacional:…… Apellidos Madre:……………………………………………………………………Edad:…………… Apellidos Padre:……………………………………………………………… Edad:………………… Datos Maternos: Nº de hijos vivos:…… Nº de hijos muertos:…… Causa:……………………………………………………Abortos:……… Nº Controles:…… Nº de Gestación:…… Antecedentes Familiares: Diabetes ( ) TBC ( ) Malformaciones ( ) Gemelares ( ) Infecciones Maternas: TBC activa ( ) Lúes ( ) TORCH ( ) ITU III Trim. ( ) Urocultivo + ( ) Germen ( ) Enfermedades Maternas: Pre eclampsia ( ) Eclampsia ( ) HTT ( ) Desnutrición ( ) Anemia ( ) Diabetes Mellitus ( ) Hipo – Hipertiroidismo ( ) Antecedentes de Riesgo Perinatal: Peso > 4000 ( ) Peso < 2500 ( ) Pre término ( ) Post término ( ) Muerte neonatal ( ) Natimuertos ( ) Indicación Cesárea: Cesárea previa ( ) Sufrimiento fetal ( ) Parto prolongado ( ) Hemorragia ( ) Eclamp Pre eclam ( ) ICP ( )

REGISTRO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA DEL RECIEN NACIDO: ATENCION INMEDIATA I. VALORACION DE ENFERMERIA Parto atendido por: Dr. Ginecólogo………………………………………. Obstetra………………………………. Int. ………………………………… R.N. recibido por: Enfermera….………………………….Pediatra….………………..……………..Otro ( ……….…..….) Maniobras aplicadas durante el parto: Kristeller ( ) Cordón circular: Si ( ) No ( )…………………………. Parto: Eutócico ( ) Distósico ( ) Presentación: Cefálico ( ) Podálico ( ) Transversa ( ) Lugar de Parto: Sala de Partos ( ) C. Quirúrgico ( ) Emergencia ( ) Domicilio ( ) Otro:……………………. Liquido Amniótico: Normal ( ) Fétido ( ) Meconial ( ) Sanguinolento ( ) Polihidramnios Oligohidramnios ( ) A. Datos Generales del R.N. Fecha de Nacimiento:………………………… Hora:………………….. Sexo:…………………………………….. Apgar: 1min ( ) 5min ( ) 10min ( ) Edad gestacional:…….…………… B. Valoración del R.N. Somatometria: Peso: _________ Talla: _________ PC: _______ PT: _______ Examen Físico a) Signos Vitales T ______ FR_______ FC______ PA________ SPO2_______ b) Piel: Color Rosado ( ) Cianótico ( ) Pálido ( ) Otros:…………………….. c) Cabeza: Fontanela: Normotensa ( ) Hundido ( ) Abombada ( ) Otros:……………………. Suturas: Moldeados ( ) Amplios ( ) Cabalgados ( ) Caput sucedáneo ( ) Cefalohematoma ( ) Orejas: Simetría ( ) Asimetría ( ) Implantación ( ) Ubicación:…………………… Otros:………………… Nariz: Permeabilidad coanas ( ) Otros:……………………………… Boca: Normal ( ) Paladar hendido ( ) Labio Leporino ( ) Otros:……………………. Cuello: Cilíndrico y móvil ( ) Torticoles ( ) Otros:…………………….. d) Tórax: Simetría ( ) Asimetría ( ) SILVERMAN: …………. Mamilas: Secreción ( ) Clavícula: Fractura ( ) Permeabilidad: Esofágico ( ) e) Abdomen: Cordón Umbilical: Vena ( ) Arteria Características del Abdomen: Blando ( ) Globuloso ( ) Depresible ( ) Otros:……………….. f) Genito urinario: ……………………………….. Observación:…………………………………. Permeabilidad anal ( ) Otros:…………………………………… Eliminación: Orina ( ) Meconio ( ) Otros:………………………….. g) Columna vertebral: Simetría de Vértebras ( ) Asimetría de Vértebras Otros:………………………….. h) Extremidades: Simetría ( ) Asimetría ( ) Normal ( ) Polidactilia ( ) Sindactilia ( ) Tono muscular Normal ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( ) Otros:………………………….. i) Cadera: Abducción total ( ) Ortolani ( ) Barlow ( ) j) Valoración neurológica: Llanto: Vigoroso ( ) Débil ( ) Irritable ( ) Reflejo de Búsqueda ( ) Reflejo presión plantar ( ) Reflejo de succión ( ) Reflejo Moro ( ) Reflejo de deglución ( ) Reflejo de Marcha automática ( ) Reflejo presión palmar ( ) Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………..

A.PATERNO:…………………..…………………………. A. MATERNO:………………..…………………………… N° CUNA:………..……….. SERVICIO: …………………………………………………………………………………… HISTORIA CLINICA:…………………….

Ministerio De Salud II.

Hospital “José Agurto Tello” de Chosica

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA SERVICIO DE NEONATOLOGIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ( ) 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con obstrucción de las vías aéreas evidenciada por líquido amniótico, secreciones excesivas. ( ) 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con cambios ambiente térmico neutral, deshidratación. ( ) 00006 Hipotermia R/C ………………………………………………………………………………………………. ( ) 00029 Disminución del gasto cardiaco relacionado con deterioro cardiovascular, distocias en trabajo de parto, trabajo de parto prolongado evidenciado por bradicardia o taquicardia, disminución de la presión venosa. ( ) 00039 Riesgo de aspiración relacionada con secreciones excesivas en cavidad orofaringe. ( ) 00032 Patrón respiratorio ineficaz relacionado con disminución de la ventilación alveolar evidenciado por aleteo nasal, disnea, apnea, otros. ( ) 00030 Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con disminución de la ventilo perfusión, al cambio de la membrana alveolo capilar evidenciado por distres respiratorio, alteración de la saturación de oxígeno, cianosis. ( ) 00179 Riesgo del nivel de glicemia inestable relacionado con trastorno metabólico secundario a madre diabética, macrosomía fetal, RN PEG, prematuro. ( ) 00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz relacionado con inadecuado transporte de oxigeno secundario a anemia, hipoxia, asfixia al nacer.

( ) 00036 Riesgo de lesión relacionado con fragilidad músculo esquelético secundario a trauma obstétrico. ( ) 00013 Lactancia materna ineficaz R/C…………………..……………………………………………………………………. ( ) 00058 Riesgo de deterioro de la vinculación relacionado con sentimientos de rechazo al RN. ( ) 00016 Afrontamiento ineficaz de los padres relacionado con ……………………………………………………… ( ) 00017 Interrupción de la Lactancia Materna r/c enfermedad materna y/o del RN evidenciado por separación. ( ) 00018 Interrupción de la relación madre/hijo (contacto precoz) R/C …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Otros:_________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ III. PLANEAMIENTO: Objetivos 1. El RN mantendrá un buen proceso respiratorio con el apoyo del equipo de salud. 2. El RN mantendrá temperatura corporal adecuada con el apoyo del equipo de salud. 3. El RN tendrá una lactancia materna exitosa con el apoyo de la enfermera. 4. El RN realizara el contacto piel a piel con el apoyo de la enfermera. 5. Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………………… IV.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Aspiraciones de secreciones buco nasales ( ) Lavado gástrico ( )color:…………………, y .........cc Secado ( ) Canalización vía EV. ( ) Lugar__________ Profilaxis cordón umbilical ( ) Soporte de O2________ VPP________ Profilaxis ocular ( ) RCP: Básico______ Avanzado_________ Somatometria ( ) Otros:____________________________ Adm. de Vit. K 1mg ( ) 0.5mg ( ) Hemoglucotest: hora: …………. Valor……………... Contacto piel a piel 15( ) 20( ) 30+ ( ) UCIN: motivo ………………………………………………… ____________________________________ L. M. Precoz ( ) A/C ( ) FR ( ) Vestido ( ) Derivación a: ………………………………………………………. V. Evaluación del cuidado: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ _________________________ ………………………………………………………………………………. Nombre y Apellidos, Firma y sello de enfermera (o)

A.PATERNO:…………………..…………………………. A. MATERNO:………………..…………………………… N° CUNA:………..……….. SERVICIO: …………………………………………………………………………………… HISTORIA CLINICA:…………………….