Asuhan Perawatan Pd Tn S Dengan Dyspepsia.doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DYSPEPSIA RUANG PENYAKIT DALAM PRIA RSUD ULIN BANJARMASIN

I.

Data demografi. Nama

: Tn. S

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku / bangsa

: Banjar/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Status perkawinan

: Kawin

Alamat

: JL.Banjar raya rt.51

Tanggal mrs

: 10-11-2004

Tanggal wawancara

: 13-11-2004

No.register

: 54.79.07

Diagnosa medis

: Dyspepsia

Penanggung jawab

: klien sendiri

II.

Pola fungsional. A.Persepsi kesehatan dan penanganan kesehatan. 1.

Keluhan utama. Klien merasa mual dan ingin muntah jika makan, nyeri tekan pada ulu hati dan dada terasa terbakar serta terasa panas.

2.

Riwayat penyakit sekarang. Selama satu hari klien mengeluh nyeri pada ulu hati yang dirasakan secara tiba-tiba oleh klien pada pagi hari, sebelum berangkat bekerja.Nyeri sudah dirasakan sejak beberapa hari yang lalu namun tidak sehebat pada keluhan saat masuk rumah sakit.

3.

Penggunaan obat. IVFD RL 20 tetes/ menit Gastridin 20 x 1 amp Sesden

4.

3 x 1 tablet

Riwayat penyakit dahulu. Klien mempunyai penyakit maag yang dirasakan klien sejak 2 bulan yang lalu. Klien sering berobat kepuskesmas dan meminum obat yang diberikan dari puskesmas serta obat yang dibeli klien di warung.

5.

Riwayat penyakit keluarga. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit maag, atau penyakit saluran pencernaan lainnya.

6.

Upaya pencegahan.

7.

Prosuder bedah. Klien sebelumnya tidak pernah menjalani prosuder bedah apapun.

8.

Riwayat alergi. Klien tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat atau bahan alergen lainnya.

9.

Kebiasaan hidup yang mempengaruhi kesehatan. Klien adalah seorang perokok aktif, menghabiskan satu bungkus rokok dalam sehari. Klien tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun ketergantungan terhadap obat-obatan.

10.

Riwayat sosial. Klien seorang yang memiliki pergaulan yang baik dilingkungan kerja maupun tempat tinggal klien, selama dirawat dan dilakukan tindakan keperawatan klien juga sangat kooperatif.

11.

Laboratorium dan diagnostik. Protein

:+3

Leukosit

: 0-2 / LPB

Eritrosit

: 0-1/ LPB

Pemeriksaan urinalisa Warna kuning jernih. B.Pola nutrisi – metabolik. 1.

Masukan nutrisi sebelum sakit. Klien makan 3 kali dalam sehari, dengan menu nasi, lauk, sayur kadang ditambah buah. Klien lebih sering minum dengan air teh daripada minum air putih. Pada sore hari klien makan kue dan minum teh.

2.

Masukan nutrisi saat sakit. Dari satu porsi yang disajikan klien hanya dapat menghabiskan 2-4 sendok makan. Meminum sebanyak 250 ml air putih dalam waktu 12 jam, disebabkan oleh rasa mual serta rasa ingin muntah yang dialami klien pada saat menelan makanan atau minuman.

C.Pola eliminasi. 1.

Sebelum dirawat di rs. Bab klien sebanyak 1-2 kali dan bak 3-4 kali dalam sehari.

2.

Pada saat dirawat di rs. Selama 4 hari klien dirawat di RS klien belum ada bab. Bak klien tidak menggunakan alat bantu (kateter). Tetapi dengan frekuensi yang sering tetapi jumlah urine yang sedikit.

D.Pola aktivitas- latihan. Mobilisasi klien ditempat tidur masih dapat dilakukan klien secara mandiri, sedangkan berpakain dan toileting klien dibantu oleh keluarga dan perawat.Rentang gerak klien baik. E. Pola tidur – istirahat. Sebelum sakit klien tidur selama 7-8 jam dalam sehari.pada saat dirawat di rs klien hanya tidur selama 4-5 jam dalam sehari. Tidur klien tampak gelisah dan sering terbangun disebabkan rasa nyeri yang dirasakan oleh klien pada ulu hati. F. Pola kognitif-konseptual. 1.

Pendengaran. Fungsi pendengaran klien dalam batas normal.klien mau menoleh jika dipanggil nama klien.

2.

Penglihatan. Fungsi penglihatan klien dalam batas normal. Klien dapat melihat jari tangan serta tangan perawat dalam jarak 2 meter.

3.

Nyeri – ketidaknyamanan. Klien tampak gelisah,menahan rasa nyeri pada ulu hati.

G.Pola persepsi-konsep diri. Klien tampak gelisah dan selalu bertanya tentang penyakit yang diderita. Klien menanyakan kapan diperbolehkan pulang dan ingin dirawat jalan saja, agar dapat mulai bekerja untuk dapat membiayai kedua anak dan keluarganya. Biaya perawatan untuk sementara ditanggung oleh klien sendiri dan akan diganti oleh perusahaan tempat klien bekerja. H.Pola peran-hubungan. Klien bekerja sebagai seorang karyawan perusahaan swasta. Keperdulian keluarga mengenai perawatan klien baik, keluarga selalu menunggui klien secara bergantian selama dirawat di RS. I. Pola seksualitas-reproduksi. Klien berjenis kelamin laki-laki mempunyai satu orang putera serta seorang putri. J. Pola koping – toleransi stres. Klien merasa bingung tentang penyakit yang diderita ditandai dengan klien selalu menanyakan tentang diagnosa penyakitnya. Lamanya masa penyembuhan dan kemungkinan rawat jalan.hal-hal diatas yang menjadi faktor penyebab stres pada diri klien semua keputusan mengenai perawatan ditentukan bersama keluarga.

III.

Pemeriksaan fisik. A.

Keadaan umum. Penampilan klien tampak lemah, kesadaran composmentis. Tanda vital (13-12-2004) TD

: 110/ 70 mMhg

Nadi

: 70 x / menit

RR

: 20 x / menit

Temp : 37 0 C B.

Kepala. Bentuk kepala simetris, pada kulit kepala tidak ada kotoran atau ketombe. Pertumbuhan rambut merata, warna rambut hitam.

C.

Kulit. Warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis dan ikterik.turgor kulit jelek (kembali < 2 detik jika dicubit). Kelembaban kulit kurang karena intake cairan yang kurang.

D.

Penglihatan-mata. Fungsi penglihatan klien dalam normal, klien dapat melihat jari dan tangan perawat pada jarak 2 meter. Reflek pupil terhadap cahaya baik, konjungtiva anemis, tidak ada ikterik pada sklera.

E.

Penciuman-hidung. Fungsi penciuman klien dalam batas normal, klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol tidak terddapat peradangan/polip.

F.

Pendengaran-telinga. Daun telinga tampak simetris, fungsi pendengaran klien dalam batas normal. Klien dapat mendengar pada saat nama klien disebutkan.

G.

Mulut. Tampak bersih pada gusi tidak ada lesi atau berdarah. Pada gigi tidak ada caries atau plag. Tidak ada peradangan pada tonsil, lidah bersih, fungsi pengecapan klien baik, mukosa kering.

H.

Leher. Tidak ada benjolan maupun rasa nyeri, leher tampak bersih tidak ada keterbatasan pada gerak leher klien, klien dapat berbicara dengan lancar.

I.

Dada-pernafasan. Bentuk dan pergerakan dinding dada simetris. Irama pernafasan teratur tidak terdapat kelainan serta nyeri tekan pada daerah dada. Frekuensi pernafasan 24 X permenit.

J.

Abdomen. Bentuk simetris, tidak ada edema maupun pembesaran hepar. Bising usus 6 kali dalam satu menit. Tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium.

K.

Ekstrimitas atas dan bawah. Tidak ada keterbatasan gerak, fraktur, edema, varises atau kelainan lain pada ekstrimitas atas dan bawah, skala kekuatan otot 5 (normal). Klien dapat melakukan gerakan dengan tahanan dan gaya gravitasi.

IV.

Data fokus. A.

Dada-pernafasan. Klien merasa panas pada dada (heart burn) tidak terdapat nyeri pada dada.

B.

Abdomen. Klien merasa nyeri pada ulu hati, nyeri bertambah jika ditekan pada abdomen. Klien selalu merasa mual serta ingin muntah jika menelan makanan. Klien hanya mampu makan 2-3 sendok makan dari porsi disajikan karena makanan yang ditelan kembali (refluks) keluar, skala nyeri 2 (sedang).

V. No. 1.

Analisa data. Hari/Tanggal Selasa 14 Desember 2005

Data Ds- Klien mengeluh nyeri pada ulu hati.

Etiologi Nyeri yang hilang

Masalah Nyeri akut

timbul.

sehubungan dengan

Do-klien tampak gelisah.

penyakitnya.

-skala nyeri 2 (sedang). Risiko tinggi 2.

Selasa 14 Desember 2005

Ds-klien mengatakan

Pembatasan

terhadap

Frekuensi bak sering

cairan

kekurangan volume

Tetapi jumlah urine

berhubungan

cairan.

Hanya dalam tetesan.

dengan mual dan

-klien mengatakan takut

muntah.

merasa mual dan muntah jika minum. Do-membran mukosa Kering. -turgor kulit jelek (kembali > 2 detik) -tanda vital: Td

110 /70 mMhg

Nadi 70 x / menit RR

20 x / menit

Temp 370C Perubahan nutrisi 3.

Selasa 14 Desember 2005

Ds-klien mengatakan tidak

Pembatasan diet

kurang dari

Makan .

berhubungan

kebutuhan tubuh.

-klien selalu merasa

dengan mual dan

mual dan ingin muntah

muntah.

jika menelan makanan. Do-Dari satu porsi yang Disajikan klien hanya Mau makan 2-4 sendok Makan. 4.

Selasa

Ds-klien menyatakan

Kurang Klien selalu

pengatahuan

14 Desember 2005

Ketidaktahuan tentang

bertanya setiap

tentang kondisi,

Mengenai penyakitnya.

kali dilakukan

prognosis

tindakan

serta kebutuhan

perawatan.

pengobatan.

Do klien selalu Menanyakan tentang: -diagnosa penyakitnya -fungsi dari pengobatan yang diberikan. -makanan yang di pantang.