Asma Lancet - Anneliese

PRECEPTORIA CLÍNICA MÉDICA “The mechanisms, diagnosis, and managment of severe asthma in adults” Lancet, agosto/2006

ANNELIESE – R1

INTRODUÇÃO ↑

prevalência da asma mundialmente  5-10% pacientes dç severa → gastos substancias para saúde  10% pacientes mantém-se sintomáticos apesar do tratamento (refratários) → qualidade de vida prejudicada

DEFINIÇÃO (American Thoracic Society) 

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 5. 6.

Asma severa/refratária: mal-diagnosticada, subdiagnosticada e subtratada Excluir baixa aderência ao tratamento (medo efeitos corticóides ou dificuldade uso correto dispositivo) e fatores desencadeantes exarcebações Características maiores Tto contínuo ou quase (> 50% do ano) com corticóide VO Necessidade de tto com altas doses de corticóide inalatório

DEFINIÇÃO (American Thoracic Society)

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Características menores Necessidade de tto adicional com medicações controle (β agonista longa duração, teofilina ou antagonista leucotrieno) Sintomas asma necessitando uso de β curta diário ou quase Uma ou mais consultas PS por asma por ano 3 ou mais períodos uso de corticóide oral por ano Pronta deterioração com redução <25% dose corticóide VO ou IV Antecedente de asma quase fatal

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Diag: 1 critério maior ou 2 critérios menores

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SUBFENÓTIPOS 

Maioria dos casos de asma leve/moderada estão associados com atopia → asma refratária é uma desordem heterogênea com características fisiopatológicas diferentes

Início infância: chiado persistente associado atopia

Início adulto: não alérgico, #al DPOC

• Objetivo classif subfenótipos: guiar tto e indicar prognóst • “asma frágil” - ↑ hiperreatividade ( severa broncoconst, F, jovem, atópica) e “asma pauci-infl” - ↓ infl / ↑ musc lisa

FATORES CONTRIBUINTES SEVERIDADE ASMA   3. 

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Múltiplos fatores Complexa interação com o meio ambiente Exposição ambiental Atopia está menos comumente associada com a asma severa → ENFUMOSA 60% pacientes apresentavam contato com alérgenos (poeira domiciliar, ácaros, fungos – Aspergillus e Alternaria) Poluição, exposição ocupacional Infecções virais TABAGISMO: + sintomas, exarcebações + severas e + freqüentes, perda fç pulm + acelerada, ↑ resist corticóides e ↑ resposta neutrofílica

FATORES CONTRIBUINTES SEVERIDADE ASMA Efeitos adversos à drogas  ß bloq, iECA, adenosina  AINEs e AAS (ENFUMOSA e TENOR): 500 pacientes → 52% corticóide oral e 24% inalatório  Intolerância-aspirina: tríade – rinite, rubor e asma→ ↑ leucotrieno-cisteína  AINEs(não seletivos): inibição Cox-1 → ↓ ef protetor PG E2 1.

FATORES CONTRIBUINTES SEVERIDADE ASMA 1.  3.     

Dç psíquica/psiquiátrica asma psíquicos (não aderência tto, alteração percepção sintomas asma) Fatores endócrinos Asma severa é 2-3 x mais comum F Cça: + comum M, adolescência F > M Forte relação com ciclo menstrual, melhora na gravidez Tireotoxicose Obesidade: fator risco asma (ppl F), perda peso melhor controle asma, leptina/adiponectina/resistina têm ações imune e inflamatórias

FATORES CONTRIBUINTES SEVERIDADE ASMA 1. 

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Comorbidades Rinite, pólipos nasais, sinusite → “one airway” (WHO ARIA) RGE: uso IBP melhor controle asma Apnéia obstrutiva sono e disfunções cordas vocais

FISIOPATOLOGIA Todos os casos de asma são tratados de maneira parecida, diferindo apenas na dose ou freqüência uso corticóide/β agonista de acordo com a severidade Identificação de subfenótipos → alterar esta visão

RESPOSTA CORTICÓIDES  

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Uso de corticóides é fundamental p/ controle asma Tto com corticóide é efetivo em apenas 70% asmáticos (pacientes com asma severa: resposta corticóide VO ou IN é < ) vários mecanismos: ativação citocinas pró-infl (interferem com translocação nuclear dos receptores corticóides), ↓ ativação de genes anti-infl e ativação de variantes dos receptores corticóides Alterações genéticas (polimorfismos): associadas refratariedade corticóides

REMODELAMENTO 

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Maior dificuldade tto: ↓ fç pulm (↑ volumes pulm,↓ CV, hipoxemia), TC alta resolução (espessamento VA) → reversibilidade parcial β agonista Descoberta gene ADAM 33 (metaloproteinase 33 e desintegrina A): hiperreatividade e ↓ fç pulm

EXARCEBAÇÕES 

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Exarcebações são atividades agudas da doença com duração de 3 ou mais dias e que necessitam de intervenção médica, com intensificação tto e suspensão das atividades habituais do paciente. Asma severa: 2 ou mais exarcebações/ano

FATORES DESENCADEANTES   

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Exposição alérgenos Má aderência tto Infecções virais: refratariedade corticóides, asma severa = não asmáticos/ asma leve, processo defesa deficiente (↓ IFNβ ) Infecções bacterianas: Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae Poluentes ambientais

DIAGNÓSTICO 

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Novos algoritmos estão sendo testados p/ diag e fenotipagem → nenhum deles ainda foi validado Diag de asma através guidelines é simples → obstrução fixa fluxo, dç extensa peq vias aéreas, ↓ variabilidade diária → quantificar volumes pulm, RX, TC, citologia escarro, NO exalado Excluir outros diag: bronquiolite obliterante, aspergilose, rinossinusite, Churg Strauss ...

SEVERIDADE  

Classificada de acordo com a clínica e com fç pulm Qdo paciente já está recebendo tto → clínica + resposta ao tto clínico

Tratamento atual Intermitente Intermitente Persist leve Persist mod •Sintomas < 1x/sem •Exarcebações breves Intermitente Persist leve Persist mod •Sintomas noturnos < 2x/mês •Fç pulm nl entre episódios Persistente leve •Sintomas > 1x/sem < 1x/d Persist leve Persist mod Persist grave •Sintomas noturnos >2x/mês < 1x/sem •Fç pul nl entre episódios Persistente Moderada Persist mod Persist grave Persist grave •Sintomas diários •Exarcebações afetar atividades e sono •Sintomas noturnos pelo menos 1x/sem • 60% < VEF1 < 80% ; 60% < PFE < 80% Persistente grave •Sintomas diários Persist grave Persist grave Persist grave •Exarcebações freqüentes •Sintomas noturnos freqüentes •VEF1 < 60% ; PFE < 60%

IMPORTÂNCIA 

Preditor mortalidade – – – – – – – –

Severidade exarcebação História de exarcebação risco vida Hospitalização no último ano IOT Psicopatológicos Comorbidades Recente redução ou cessação corticóide Má aderência tratamento

TRATAMENTO Pacientes com sintomas de asma incontroláveis: – Sintomas refratários e perda da fç pulm (↓ VEF1) apesar ↑ doses βagonista + corticóide – Freqüente uso de corticóide oral – Uso regular de serviços de saúde Rever técnica inalação Escrito plano administração Reavaliação próxima consulta

não

CONFIANÇA

sim

Confirmar/verificar diagnóstico

TRATAMENTO Dç simulam asma Bronquiectasia Bronquiolite constritiva DPOC ICC Dfç cordas vocais Obstrução VAS Aspegilose Sd Chung-Strauss Pneumonia eosinofílica tireotoxicose

Condições associadas asma Rinossinusite RGE Ansiedade, pânico, depressão Dfç cordas vocais Obesidade SAOS

Desencadeantes não usuais Exposição ocupac Irritantes domésticos Infec respirat Drogas Alimentos Tabagismo Infl VAS Refluxo ácido estresse

TRATAMENTO POSITIVA

tratar condição e reavaliar na próxima consulta

NEGATIVA

Breve curso corticóide oral Resposta negativa

sim

Confirmar/verificar diagnóstico

não Corticóide oral de manutenção com < dose para controle sintomas Considerar adição de droga poupadora corticóide (azatioprina, MTX) Adicionar drogas para tratamento dos efeitos colaterais corticódes (osteoporose) Se incontrolável, considerar opções terapêuticas alternativas (anti IGE) Freqüentes reavaliações

Obrigada !!!!