Askep.docx

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS Nama : Ny ‘’H’’

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH Ruang Rawat

: Ruang Az- Zahra

Umur

: 54 tahun

No. Rekam Medik : 70300117025

Pendidikan

: SMA

Tgl/Jam Masuk

Pekerjaan

: URT

WITA

Suku

: Makassar

Tgl/Jam Pengambilan Data : 25 Maret 2019 /

Agama

: Islam

14.00 WITA

Status perkawinan : Menikah Alamat

: 25 Maret 2019 / 08.00

Cara masuk : Kursi Roda

: Jln.Melati

Sumber Informasi : Pasien B. RIWAYAT KESEHATAN Keluahan Pada saat dikaji pasien mengatakan terdapat pembengkakan pada bagian Utama lehernya Keluhan saat ini

Pada saat dikaji pasien merasa lelah. Selain itu pasien memang sudah pernah opname dengan sakit yang berbeda tapi di rumah sakit yang sama, satu bulan lalu.

C. KEADAAN UMUM Kesadaran : Pada saat pengkajian kesadaran pasien yaitu Compos Mentis karena kesadaran normal, pasien sadar sepenuhnya, dan ketika diberi pertanyaan pasien dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik. Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : Pada saat pengkajian pasien mengatakan dia belum terlalu paham tentang penyakitnya. BB Sebelum sakit : 48 kg D. KEBUTUHAN DASAR RASA NYAMAN NYERI Pada saat dikaji suhu badan pasien ialah suhu 37oC dan pasien tampak gelisah serta merasa nyeri dengan skala nyeri 5 di bagian leher. Masalah Keperawatan : Nyeri

NUTRISI

KEBERSIHAN PERORANGAN

Tinggi badan pasien pada saat pengkajian yaitu 158 cm dengan berat badan 50 kg. Kebiasaan makan pasien sebelum di rawat di RS teratur yaitu 3x sehari Namun, setelah di rawat di RS meningkat menjadi 5x sehari

Pada saat dikaji pasien mengatakan pola kebersihan dirinya berubah.Sebelum dirawat di Rumah Sakit kebiasaan mandi pasien teratur yaitu 2x/hari, kebiasaan cuci rambut 1x/hari dan kebiasaan gosok gigi juga teratur yaitu 2x/hari. Sedangkan ketika dirawat kebiasaan mandi, cuci rambut dan gosok gigi tidak pernah dilakukan pasien sehingga keadaan rambut, kebersihan badan dan keadaan gigi menjadi kotor.

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan  Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan  Penurunan Rawat diri : kebersihan CAIRAN

AKTIVITAS & LATIHAN

Pada saat dikaji pasien mengatakan pemenuhan cairan tubuhnya berubah. Sebelum sakit pasien minum sebanyak 8 gelas perhari (1600cc) sedangkan selama sakit pasien minum sebanyak 2 gelas sehari (400 cc). Pasien juga dipasangi cairan infus sebanyak 20 tetes/menit.

Pada saat dikaji pasien mengatakan aktivitasnya berkurang. Sebelum sakit pasien sering main hp dan bebas bergerak melakukan kegiatan sehari-harinya sedangkan selama sakit pasien mengalami kesulitan bergerak sehingga pada saat ingin bergerak pasien dibantu oleh keluarga. Tangan sebelah kanan pasien juga terpasang infus dan pasien hanya bisa berbearing di tempat tidur saja sambil mengobrol dengan keluarga.

Masalah Keperawatan  Penurunan volume cairan

Masalah Keperawatan  Hambatan mobilitas fisik

ELIMINASI Pada saat dikaji pasien mengatakan eliminasi berubah. Sebelum sakit kebiasaan BAB pasien yaitu 1x sehari denga konsistensi bau khas dan warna kuning. Kebiasaan BAK pasien 5 – 6x sehari dengan konsistensi warna kuning dan jernih. Selama sakit pasien tidak pernah BAB dan kebiasaan BAK pasien menjadi 1-3x sehari.

OKSIGENASI Pada saat pengkajian Nadi 108/menit, Pernafasan 26x/menit dan tekanan darah 140/90 mmHg.

TIDUR DAN ISTIRAHAT Pada saat dikaji pasien mengatakan sulit tidur. Sebelum sakit kebiasaan tidur pasien pada mlm hari 8 jam. Pada saat sakit kebiasaan tidur menurun menjadi 5 jam. Masalah Keparawatan Ö gangguan pola tidur E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN 1. Bahasa dominan (khusus) : Bahasa Indonesia 2. Informasi yang telah disampaikan :  Pengaturan jam besuk  Hak dan kewajiban pasien  Tim / petugas yang merawat 3. Masalah yang telah dijelaskan ;



Kondisi penyakit

F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Hb : 11,8 g/dl Leukosit : 5200 set/mm3 Eritrosit : 4,1 juta/mm3 Kolestrol total 208 mg/dl 2. Terapi Tgl 25-03-2019 Inj ceftriaxsone 2x1 g/iv/12 jam Inj. Ranitidine 25 mg, 3x1/iv/8 jam

KLASIFIKASI DATA Nama / umur : Ny “H’’ / 54 tahun Ruang / kamar : Ruang Az-Zahra / 11 No

DATA SUBJEKTIF

1

Pada saat dikaji suhu badan pasien ialah suhu 37oC

2

Pasien tampak gelisah

3

DATA OBJEKTIF BB Sebelum sakit : 48 kg

Pasien merasa nyeri dengan skala nyeri 5 di bagian leher Tinggi badan pasien pada saat pengkajian Kebiasaan makan pasien sebelum di yaitu 158 cm dengan berat badan 50 kg rawat di RS teratur yaitu 3x sehari Namun, setelah di rawat di RS meningkat menjadi 5x sehari

4

Pasien dipasangi cairan infus sebanyak 20 tetes/menit

Pasien mengatakan pola kebersihan dirinya berubah.Sebelum dirawat di Rumah Sakit kebiasaan mandi pasien teratur yaitu 2x/hari, kebiasaan cuci rambut 1x/hari dan kebiasaan gosok gigi juga teratur yaitu 2x/hari. Sedangkan ketika dirawat kebiasaan mandi, cuci rambut dan gosok gigi tidak pernah dilakukan pasien sehingga keadaan rambut, kebersihan badan dan keadaan gigi menjadi kotor

5

Pada saat pengkajian Nadi 108/menit, Pernafasan 26x/menit dan tekanan darah 140/90 mmHg

Pasien mengatakan pemenuhan cairan tubuhnya berubah. Sebelum sakit pasien minum sebanyak 8 gelas perhari (1600cc) sedangkan selama sakit pasien minum sebanyak 2 gelas sehari (400 cc)

6

Pasien mengatakan aktivitasnya berkurang. Sebelum sakit pasien sering main hp dan bebas bergerak melakukan kegiatan sehari-harinya sedangkan selama sakit pasien mengalami kesulitan bergerak sehingga pada saat ingin bergerak pasien dibantu oleh keluarga. Tangan sebelah kanan pasien juga terpasang infus dan pasien hanya bisa berbearing di tempat tidur saja sambil mengobrol dengan keluarga

7

Pasien mengatakan eliminasi berubah. Sebelum sakit kebiasaan BAB pasien yaitu 1x sehari denga konsistensi bau khas dan warna kuning. Kebiasaan BAK pasien 5 – 6x sehari dengan konsistensi warna kuning dan jernih. Selama sakit pasien tidak pernah BAB dan kebiasaan BAK pasien menjadi 1-3x sehari

8

Pasien mengatakan sulit tidur. Sebelum sakit kebiasaan tidur pasien pada mlm hari 8 jam. Pada saat sakit kebiasaan tidur menurun menjadi 5 jam

ANALISA DATA Nama / umur : Ny “H’’ / 54 tahun Ruang / kamar : Ruang Az-Zahra / 11 No

DATA

1

Kebiasaan makan pasien sebelum di rawat di RS teratur yaitu 3x sehari Namun, setelah di rawat di RS meningkat menjadi 5x sehari

2

Pasien mengatakan sulit tidur. Sebelum sakit kebiasaan tidur pasien pada mlm hari 8 jam. Pada saat sakit kebiasaan tidur menurun menjadi 5 jam

Etiologi

Masalah Keperawatan

Gangguan kebiasaan makan

Berat badan lebih berhubungan dengan gangguan kebiasaan makan

Hambatan lingkungan

Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan dibuktikan dengan mengeluh sulit tidur

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama / umur : Ny “H’’ / 54 tahun Ruang / kamar : Ruang Az-Zahra / 11 No 1

2

Diangnosa Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan

Berat badan lebih berhubungan dengan gangguan kebiasaan makan

-

Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan dibuktikan dengan mengeluh sulit tidur

-

-

Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapat mempengaruhi berat badan Jelaskan faktor risiko berat badan lebih dan berat badan kurang

Identifikasi faktor penganggu tidur Modifikasi lingkungan