Askep(b.wiwin).docx

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK PADA Sdr. A DENGAN POST ORIF FRACTUR CRURIS DEXTRA 1/3 DISTAL DI RSU MUNTILAN KOTA MAGELANG

Disusun oleh : 1. Mita Pratiwi

(P1337420717002)

2. Sukma Miranda

(P1337420717006)

3. Ulfah Rizki Nurjanah

(P1337420717011)

4. Ganis Riski Yulianti

(P1337420717017)

5. Hevin Nova Rahmawati

(P1337420717021)

6. Annisatul Ilzan

(P1337420717025)

7. Luqman Hakim

(P1337420717028)

8. Afrida Kurniasari

(P1337420717033)

9. Rika Zuliya Solikah

(P1337420717041)

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN MAGELANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG TAHUN PELAJARAN 2017/2018

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN Hari/Tanggal

: Kamis / 8 Februari 2018

RSU/Ruang/Kelas

: RSU Muntilan / Ruang Mawar / VIP

No Register

: 290371

A. DEMOGRAFI 1. Identitas pasien : Nama

: Sdr. A

Umur

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: Mahasiswa

Pekerjaan

: Mahasiswa

Status Perkawinan

: Belum kawin

Alamat

:Ngawen, Gunungpring, Muntilan

2. Identitas Penanggung Jawab : Nama

: Tn. G

Umur

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: Ngawen, Gunungpring, Muntilan

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat kesehatan sekarang : a. Keluhan Utama Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan nyeri dengan skala 5 saat menggerakkan kaki kanannya di sekitar luka operasi. Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk – tusuk. b. Riwayat Penyakit Keluarga Klien

mengatakan

tidak

mempunyai

penyakit

yang

berhubungan dengan tulang seperti yang dialami klien saat ini. Dan keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit menurun maupun menular. c. Riwayat Alergi Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap obat maupun makanan. 2. Penyakit yang pernah diderita Klien mengatakan belum pernah menderita suatu penyakit yang berat. 3. Kebiasaan merokok Klien mengatakan bukan perokok aktif. C. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON 1. Pola Manajemen Kesehatan Dan Persepsi Kesehatan Klien dan keluarganya mengetahui tentang arti kesehatan. Sehingga saat klien mengalami nyeri kaki kanan setelah terserempet sepeda motor klien langsung dibawa ke IGD RSU Muntilan untuk dilakukan pemeriksaan. 2. Pola Metabolik – Nutrisi Klien tidak melakukan program diet sebelumnya, sehingga makannya teratur. Klien biasanya makan 3 kali dalam satu hari dan minum 2 liter air setiap harinya. Selama Sdr. A mengalami sakit tidak terjadi penurunan nafsu makan. Berat badan dan tinggi badan klien ideal.

3. Pola Eliminasi Sebelum sakit : a. Frekuensi BAB Sdr. A 1x sehari b. Frekuensi BAK Sdr. A 5x sehari c. Sdr. A tidak mengalami nyeri saat BAB maupun BAK d. Sdr. A melakukan BAB dan BAK secara mandiri Setelah sakit: a. Frekuensi BAB Sdr. A 1x sehari b. Frekuensi BAK Sdr. A 4x sehari c. Sdr. A melakukan BAB dan BAK dibantu orang lain dan alat bantu. 4. Pola Aktivitas – Latihan Kemampuan perawatan diri

0

1

2

Makan/minum

√

Mandi

√ √

Toileting Berpakaian

√

Mobilitas di tempat tidur

√

Berpindah

√

Ambulasi/ROM

√

Keterangan: 0 = Mandiri 1 = Dengan alat bantu 2 = Dibantu orang lain 3 = Dibantu orang lain dan alat bantu 4 = Tergantung total

3

4

Kesimpulan : Sdr. A pada hampir semua kegiatan memerlukan bantuan orang lain, kecuali toileting yang memerlukan bantuan orang lain dan alat bantu. 5. Pola Istirahat – Tidur Istirahat klien sedikit terganggu karena klien merasakan nyeri dan kesemutan saat kaki kanannya digerakkan. Sdr. A tidur sekitar 3-4 jam semalam. 6. Pola Persepsi – Kognitif Daya raba klien berkurang terutama pada bagian distal fraktur tibia dan fibula, selain itu timbul nyeri saat pada saat kaki kanannya digerakkan. Sedangkan indera yang lain tidak mengalami gangguan. 7. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri Klien mengatakan percaya dan yakin bahwa penyakitnya dapat sembuh

asalkan

mendengarkan

dan

melaksanakan

nasihat

diberikan oleh dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya. 8. Pola Hubungan – Peran Hubungan klien dan peran klien sebagai anak dengan orang tua tetap terjalin dengan baik, sedangkan untuk hubungan dan peran klien sebagai mahasiswa mengalami gangguan karena sedang sakit. 9. Pola Reproduksi – Seksualitas Sdr. A belum memiliki istri dan anak karena belum menikah. 10. Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping Stress jangka pendek Klien dan keluarga merasa cemas ketika klien merasakan nyeri yang lama. Stress jangka panjang Klien bersiap untuk melakukan rehabilitasi agar dapat berjalan normal seperti sebelum sakit.

11. Pola Keyakinan – Nilai Sdr. A memiliki agama Islam, saat sakit aktivitas beribadah klien sedikit terganggu. Sehingga klien tidak leluasa saat beribadah karena

kadang-kadang

timbul

nyeri

dan

klien

memiliki

keterbatasan dalam bergerak. D. KOMPLIKASI a. Perubahan Metabolik Fraktur adalah letaknya tulang, biasanya disertai dengan cedera di jaringan sekitarnya. Adanya fraktur menyebabkan ganguan mobilitas yang dapat menganggu metabolisme secara normal, karena dapat menyebabkan turunnya kecepatan metabolisme tubuh.

Imobilitas tidak hanya

menyebabkan kehilangan kemampuan geraknya secara total, tapi juga mengalami penurunan aktivitas sehari-hari. Gangguan metabolik yang mungkin terjadi yaitu imobilsasi akibat fraktur menyebabkan kehilangan massa otot, terutama pada jaringan yang rusak. Imobilissasi menyebabkan ginjal mengalami hiperkalsemia yaitu eksresi kalsium dalam urin meningkat mengakibatkan resorpsi tulang. b. Perubahan Sistem Musculoskeletal 1. Gangguan muskulos : menurunnya masa otot sebagai dampak immobilitas, dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara langsung. Pada fraktur cruris ini akan mengakibatkan berkurangnya masa otot dan kekuatan pada kaki kanan akibat immobilisasi. 2. Gangguan skeletal : adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguan skeletal. Pada fraktur biasanya akan menyebabkan perubahan bentuk skeletal, terlihat dari cara berjalan setelah sembuh dari fraktur. c. Perubahan Perilaku Immobilisasi menyebabkan perubahan perilaku yang mungkin terjadi adalah klien merasa sedikit kesulitan saat beraktivitas dan merasa tidak percaya diri.

E. PEMERIKSAAN FISIK a. Mengkaji skelet tubuh Dari pengkajian yang dilakukan terjadi pemendekaan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. Selain itu, menyebabkan adanya deformitas yaitu adanya pergeseran fragmen tulang yang patah. b. Mengkaji tulang belakang Klien pada penderita fraktur cruris dextra tidak mengalami perubahan bentuk tulang belakang dalam jangka pendek. Skoliosi : tidak ada perubahan tulang belakang pada klien penderita fraktur cruris dextra. Lordosis : tidak ada perubahan tulang belakang pada klien penderita fraktur cruris dextra. Kifosis : terjadi perubahan tulang belakang pada klien penderita fraktur cruris dextra, karena ketika klien belajar berjalan posisi badan klien sedikit membungkuk untuk menyeimbangkan posisi berdiri klien. c. Mengkaji system otot Pemeriksaan fisik ekstrmitas yaitu kekuatan otot ekstremitas atas kanan 5/ kiri 5, pada ekstremitas kiri atas terpasang infus RL 500ml 20 tpm, sedangkan kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 5/ kanan 2, akral dingin, terdapat luka post operasi ORIF tibia dengan luas luka 10 cm dan fibula dengan luas luka 7 cm, pada bagian post operasi fractur cruris yaitu kaki kanan terpasang elastis verban. d. Mengkaji cara berjalan Cara berjalan klien agak sedikit abnormal, karena hanya bertumpu pada satu kaki yaitu kaki kiri dan cara berjalannya pun selangkah – selangkah. e. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer Pada pengkajian yang dilakukan bagian kaki yang terkena fraktur cruris dextra agak sedikit terasa panas dan mengalami edema. f. Mengkaji fungsional klien



Kategori tingkat kemampuan aktivitas TINGKAT AKTIVITAS /

KATEGORI

MOBILITAS 0

Mampu merawat diri secara penuh

1

Memerlukan penggunaan alat

2

Memerlukan

bantuan

atau

pengawasan orang lain 3

Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan

4

Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpatisipasi dalam perawatan



Rentang gerak (range of motion-ROM) Bahu

GERAK SENDI

DERAJAT RENTANG NORMAL

Siku

Fleksi : Angkat lengan

150

bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu. Pergelangan Fleksi : Tekuk jari-jari tangan

80-90

tangan ke arah bagian dalam lengan bawah. Ekstensi

:

Luruskan

80-90

pergelangan tangan dari posisi fleksi. Hiperekstensi

:

Tekuk

70-90

jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin. Abduksi pergelangan

:

Tekuk tangan

ke

sisi ibu jari ketika telapak

0-20

tangan

menghadap

ke

atas. Adduksi

:

pergelangan

Tekuk tangan

30-50

ke

arah kelingking telapak tangan

menghadap

ke

atas. Tangan dan Fleksi : Buat kepalan jari

90

tangan. Ekstensi : Luruskan jari

90

Hiperekstensi

30

jari-jari

:

tangan

Tekuk ke

belakang sejauh mungkin. Abduksi : Kembangkan

20

jari tangan. Adduksi : Rapatkan jari-

20

jari tangan dari posisi abduksi. 

Derajat kekuatan otot SKALA

PERSENTASE

KARAKTERISTIK

KEKUATAN NORMAL () 0

0

Paralisis sempurna

1

10

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat

2

25

Gerakan otot penuh melawan gravitasi degan topangan

3

50

Gerakan

yang

normal

melawan gravitasi 4

75

Gerakan

penuh

yang

melawan

gravitasi

dan

melawan tahanan minimal 5

100

Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh



KATZ INDEX AKTIVITAS

KEMANDIRIAN

KETERGANTUNGAN

(1 poin)

(0 poin)

TIDAK

ADA Dengan

pemantauan,

pemantauan, perintah perintah, ataupun didampingi

pendampingan personal atau perawatan total

MANDI

(1 poin)

(0 poin)

Sanggup

mandi Mandi dengan bantuan

sendiri tanpa bantuan, lebih dari satu bagian atau

hanya tubuh,

masuk

dan

memerlukan bantuan keluar kamar mandi. pada

bagian

tubuh Dimandikan

tertentu

dengan

bantuan total

(punggung,genital, atau

ekstremitas

lumpuh) BERPAKAIAN

(1 poin)

(0 poin)

Berpakaian mandiri.

lengkap Membutuhkan bantuan

Bisa

jadi dalam berpakaian, atau

membutuhkan

dipakaikan baju secara

bantuan

untuk keseluruhan

memakai sepatu TOILETING

(1 poin) Mampu kecil

(0 poin) ke

kamar Butuh bantuan menuju (toilet), dan

keluar

toilet,

mengganti

pakaian, membersihkan sendiri

membersihkan genital atau

menggunakan

tanpa bantuan

telepon

PINDAH

(1 poin)

(0 poin)

POSISI

Masuk dan bangun Butuh bantuan dalam dari tempat tidur / berpindah dari tempat kursi tanpa bantuan. tidur ke kursi, atau di Alat bantu berpindah bantu total posisi bisa diterima

KONTINENSIA (1 poin) Mampu

(0 poin) mengontrol Sebagian

atau

secara

baik inkontinensia

perkemihan

dan dan bladder

total bowel

buang air besar MAKAN

(1 poin)

(0 poin)

Mampu memasukan Membutuhkan bantuan makanan ke mulut sebagian tanpa

bantuan. dalam

atau

total

makan,

atau

Pesiapan makan bisa memerlukan

makanan

jadi dilakukan oleh parenteral orang lain

Total Poin 6 = Tinggi (mandiri); 4 = Sedang; 2 = Gangguan fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat tergantung) 

Indeks ADL BARTHEL (BAI) NO 1

FUNGSI Mengendalikan

SKOR 0

rangsang pembuangan tinja

KETERANGAN Tak

terkendali

/

tak

teratur (perlu pencahar) 1

Kadang-kadang terkendali

tak (1

x

seminggu)

2

Mengendalikan

2

Terkendali teratur

0

Tak terkendali atau pakai

rangsang berkemih

kateter 1

Kadang-kadang

tak

terkendali (hanya 1x24 jam)

3

4

Membersihkan

diri

(seka

sisir

muka,

2

Mandiri

0

Butuh pertolongan orang lain

rambut, sikat gigi)

1

Mandiri

Penggunaan

0

Tergantung pertolongan

masuk

jamban,

dan

keluar

(melepaskan, memakai

orang lain 1

Perlu pertolongan pada

celana, membersihkan,

beberapa kegiatan tetapi

menyiram)

dapat

mengerjakan

sendiri

beberapa

kegiatan yang lain.

5

Makan

2

Madiri

0

Tidak mampu

1

Perlu

ditolong

memotong makanan

6

Berubah

sikap

dari

berbaring ke duduk

2

Mandiri

0

Tidak mampu

1

Bisa

(pindah)

dengan

kursi roda 2

Berjalan dengan bantuan 1 orang

7

Berpindah / berjalan

3

Mandiri

0

Tidak mampu

1

Bisa

(pindah)

dengan

kursi roda 2

Berjalan dengan bantuan 1 orang

8

Memakai baju

3

Mandiri

0

Tergantung orang lain

1

Sebagian dibantu (mis: memakai baju)

9

10

Naik turun tangga

Mandi

Total Skor Skor BAI 20

: Mandiri

12-19 : Ketergantungan ringan 9-11

: Ketergantungan sedang

5-8

: Ketergantungan berat

0-4

: Ketergantungan total

F. PEMERIKASAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan darah lengkap Nama

: Sdr. A

Tanggal

: 10 Februari 2018

Waktu

: 07.00

2

Mandiri

0

Tidak mampu

1

Butuh pertolongan

2

Mandiri

0

Tergantung orang lain

1

Mandiri

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai

Metode

Rujukan

Darah lengkap -Hemoglobin

14,4

g/dL

11,5-16,5

SLS

-Leukosit

10,9

10³/ul

4.00-11.00

Hidro dynamic

-Eritrosit

4,8

106/ul

3.80-5.80

Hidro dynamic

-Hematokit

39,4

%

37,0-47,0

Calculated

-Angka Trombosit

243

103/ul

150-450

Hidro dynamic

1

%

1-6

Laser FC

-Basofil

0,6

%

0-1

Laser FC

-Netrofil Segment

66

%

40-75

Laser FC

-Limfosit

26

%

20-45

Laser FC

-Monosit

5

%

2-10

Laser FC

-RDW-CV

12,6

%

11,7-14,4

Scaterad Light

-RDW-SD

37,3

FL

36,4-46,3

Scaterad Light

-LCR

37,0

%

9,3-27,9

Scaterad Light

-MCV

82,6

FL

76-96

Calculated

-MCH

30,2

Pg

27,5-32,0

Calculated

MCHC

32,5

g/Dl

30,0-35,0

Calculated

-Ureum

29,4

mg/dl

16,6-48,5

Kinetic Prease

Creatinin

0,74

mg/dl

0,67-1,17

Enzymatic

Jumlah Sel darah

Cuff Count Presentase -Eosinofil

Diameter Sel/Size

Calculated

Fungsi Ginjal

-Tanggal 09 Februari 2018 Pemeriksaan

Hasil

satuan

Nilai

Metode

Rujukan Koagulasi -Masa Pembekuan/CT

5

Menit

1-10

-Masa Pendarahan/BT

2

Menit

2-7

Terapi Obat -

Ranitidine 2x25 mg

: Menetralkan Asam Lambung

-

Ketoralac 3x80 mg

: Meredakan pembekakan dan rasa nyeri

-

Anukasin 2X500 mg

: Antibiotik

-

Cefazolin 3x1 g

: Antibiotik

-

Cernefil

:Suplemen untuk mencukupi kelrutan nutrisi

-

Infus RL

1x1 g

: Sumber elektrolit dan air untuk hidrasi

Hasil Februari 2018Pemeriksaan Radiologi tanggal 08 -

Fraktur comminutive 1/3 distal Tibia dan Fibula Dextra

Hasil Pemeriksaan Radiologi tanggal 10 Februari 2018 -

Post Orif : Kedudukan cneris dextra baik

Analisi Data Hari/tanggal

Data Fokus

Etiologi

Problem

Paraf

Kamis,

8 DS : Klien mengatakan Nyeri

Hambatan

Februari

kesulitan dalam melakukan

mobilitas

2018

aktivitas

fisik

terutama

saat

toileting dan aktivitas yang menggunakan kaki sebelah kanannya timbul rasa nyeri. P: Luka post op ORIF Cruris Q: Seperti ditusuk-tusuk R: Kaki kanan pada luka post op ORIF Cruris dextra S: Skala 5 T: apabila digerakkan DO: klien tampak kesulitan untuk posisi

membolak-balikkan tubuhnya.

Klien

tampak terbaring lemah di tempat

tidur dan dalam

melakukan aktivitas dibantu orang lain. DS:

Imobilisasi

Ketidakefekti

klienmengatakankakinyakes

fanperfusijari

emutankarenatidakdigerakk

nganperifer

an DO: warnakulitpucatdanbengkak padabagian

distal

ekstremitaskananbawahkare naterbalut

elastic

band

dantimbulnyerisaatdigerakk an. Luka tampakrembes.

DiagnosaKeperawatan No

DiagnosaKeperawatan

Tanggaldite

Tanggald

Par

mukan

iatasi

af

. Dx 1.

2.

Hambatanmobilitasfisikberhubungandeng

10 Februari

annyeri.

2018

Ketidakefektifanperfusijaringanberhubun

10

gandenganimobilisasi

Februari201 8

Intervensi Keperawatan Tang

No. Tujuan dan kriteria hasil

gal

dx

10

1.

Intervensi

Par af

Setelah dilakukan tindakan

1. Monitor lokasi dan

Febru

keperawatan selama 3x8 jam

kecenderungan

ari

diharapkan hambatan mobilitas

selama pergerakan /

2018

fisik dapat teratasi dengan out

aktivitas

come

2. Jelaskan pada klien

1. Pergerakan  

keluarga

Keseimbbangan

manfaat serta tujuan

tidak terganggu

melakukan

Gerakan otot tidak

sendi

terganggu 

dan

3. Lakukan

latihan

latihan

Bergerak dengan

ROM aktif dan pasif

mudah tidak

sesuai indikasi dan

terganggu 

Cara berjalan tidak terganggu

2. Ambulasi 

Berjalan dengan langkah efektif tidak terganggu



Berjalan dengan

rencana 4. Konsultasikan pada ahli

terapi

mengenai

fisik rencana

ambulasi 5. Terapkan/sediakan alat bantu 6. Bantu pasien untuk

pelan tidak

berdiri dan ambulasi

terganggu

dengan

jarak

tertentu

2.

Setelah dilakukan tindakan

1. Lakukan

penilaian

keperawtan selama 3x8 jam

sirkulasi

perifer

diharapkan masalah

secara komprehensif

ketidakefektifan perfusi teratasi dengan out come: 1. Edema perifer tidak ada 2. Parastesia tidak ada 3. Kulit terasa hangat 4. Warna kulit tidak pucat

2. Tinggikan kaki 20° atau

lebih

dari

jantung 3. Ubah posisi setiap 2 jam sekali 4. Dukung

latihan

ROM aktif dan pasif terutama

pada

ekstremitas bawah 5. Instrusikan

kepada

klien dan keluarga untuk

melindungi

ekstremitas trauma

Implementasi Keperawatan

dari

Tanggal/

No

jam

.D

Implementasi

Respon

Rasional

f

x 8 Februari 2018

1.

Para

1. Mengkaji lokasi

Ds

:

Klien Setelah

dan

mengatakan

kecenderungan

timbul rasa nyeri n

adanya nyeri dan

saat menggerakan pengkaji

ketidaknyamanan

kaki kanannya

selama

P : luka post op diketahui

pergerakan /

ORIF Cruris

aktivitas

Q

:

dilakuka

an dapat

respon

seperti klien

ditusuk-tusuk

terhadap

R : kaki kanan rasa pada

luka

op nyeri

ORIF Cruris

yang

S : Skala 4

dirasaka

T

:

Apabila n.

digerakan Do

:

wajah

ekspresi tampak

menahan

nyeri

saat kaki kanan digerakan Setelah 2. Menjelaskan

Ds : klien dan diberitah

kepada klien dan

keluarga

u tentang

keluarga manfaat

mengatakan

tujuan

dan tujuan

paham

melakukan

manfaat

latihan sendi

tujuan yang telah klien dan

tentang dan

disampaikan

dan manfaat

keluarga

Do : klien dan diharapk

keluarga tampak an kooperatif

menjadi lebih memaha mi tentang latihan persendi an

3. Melakukan

Ds

:

keluarga Setelah

latihan ROM

mengatakan

dilakuka

aktif dan pasif

hendak membantu n

(menganjurkan

klien

klien merubah

melakukan ROM latihan

posisi sesering

aktif

mungkin)

Do

mengajari klien

mencoba

melakukan

melakukan ROM diharapk

latihan mobilisasi

dan

bertahap dengan

sedikit kesakitan fraktur

melatih klien

dan

menggerakan

menggerakan jari- dextra

jari-jari kaki,

jari

fleksi, elutensi

menggerakan

dan pergelangan

dengan

kaki.

ekstensi

dalam tindakan

ROM :

klien aktif dan pasif

nampak an

kaku

saat cruris

kaki, pada kaki

fleksi, klien

memutar

dan lebih cepat

pergelangan kaki membaik kanannya.

2.

1. Melakukan

Ds

:

klien Setelah

penilaian secara

mengatakan

dilakuka

kulasi perifer

kakinya

n

secara

kesemutan karena tindakan

komprehensif

terlalu lama tidak diharapk

(misal=mengecek

digerakkan.

nadi perifer,

Do : tampak pucat petugas

an

edema, warna dan pada daerah luka kesehata suhu kulit)

post

operasi n

karena

dibalut mendapt

elastic

band. kan hasil

Adanya edema di yang kaki

bagian akurat

bawah,

luka dari

tampak

tes

rembes tersebut.

dan kulit terasa dingin di tungkai kaki kanannya.

2. Meninggikan kaki Ds

:

klien Setelah

kanan klien 20°

mengatakan

atau lebih tinggi

merasa

dari jantung

nyaman

dengan

posisinya.

meletakkan bantal Do

dilakuka lebih n

dengan tindakan diharapk

:

kaki an

di bawah tungkai

kanannya tampak peredara

kaki kanannya.

ditinggikan

20° n

dengan

darah

klien

meletakkan bantal menjadi di bawah tumit.

3. Mengukur tandatanda vital

lancar.

Do : TD=120/70 Setelah mmHg,

S=36,8° dilakuka

C, N=88x/menit, n RR=16x/menit

tindakan diharapk an petugas kesehata n mendapa tkan hasil yang akurat dari

tes

tersebut

4. Berkolaborasi

Ds

:

setelah Setelah

dalam pemberian

diberikan injeksi dilakuka

terapi obat

analgesik

antibiotik dan

mengatakan nyeri tindakan

analgesik,

berkurang

ketorolac 30 mg,

Do

ranitidine 25 mg,

melaporkan

amikasin 500 mg,

penurunan

cefazolin 1000

nyeri.

mg

wajah

lebih berkuran

tenang

tidak g.

klien n

:

diharapk klien an nyeri yang skala dirasaka

Ekspresi n

klien

kesakitan setelah diberi terapi obat. 9

1.

1. Monitor lokasi

Ds

:

klien Setelah

Februari

dan

mengatakan rasa dilakuka

2018

kecenderungan

nyeri yang timbul n

adanya nyeri dan

saat menggerakan tindakan

ketidaknyamanan

kaki

kanannya diharapk

selama

sudah berkurang.

an nyeri

pergerakan/aktivit P = luka post yang as.

operasi

ORIF dirasaka

Cruris

n

Q

=

klien

seperti saat

ditusuk-tusuk

digerakk

R = kaki kanan an pada

luka

operasi

post berkuran ORIF g

Cruris S = skala 3 T

=

Apabila

digerakkan Do

:

ekspresi

wajah

masih

sedikit

menahan

nyeri

saat

kaki

kanannya digerakkan.

2. Melakukan

Ds

:

keluarga Setelah

latihan ROM

mengatakan

dilakuka

aktif (melatih dan

hendak membantu n

membantu

klien

menekuk lutut,

melakukan ROM diharapk

mengangkat kaki

aktif seperti yang an klien

semampunya dan

diajarkan.

mengayun-

Do

ayunkan kaki

mencoba

dengan posisi

melakukan ROM normal

duduk)

dan

dalam tindakan

:

dapat klien berjalan dengan

nampak kembali.

sedikit

berhati-

hati

dalam

menggerakannya.

2.

1. Melakukan

Ds

:

klien Setelah

perawatan luka

mengatakan

dilakuka

post operasi

bersedia

ORIF

dilakukan

tindakan

perawatan luka

diharapk

untuk n

Do : melakuan an bekas perawatan

luka luka post

dengan

operasi

memberikan NaCl pada dan

betadine, klien

diberikan sufratus, kasa

tetap ditutup terjaga

steril

ditutup

dan kebersih

dengan annya.

elastic

band

kembali

luka

tampak

tidak

rembes.

2. Mengkaji

Ds

:

klien Setelah

penilaian sirkulasi mengatakan

dilakuka

perifer secara

sudah

komprehensif

timbul kesemutan tindakan sejak

jarang n

kakinya diharapk

sering digerakkan

an

rasa

Do : kaki kanan kesemuta bagian masih

distal n

yang

terlihat dialami

pucat,

oedema pada

sudah

sedikit kaki

berkurang

dan klien

suhu kulit masih sudah teraba dingin.

semakin berkuran g karena sering melakuk an latihan mengger akkan kakinya.

3. Mengukur tandatanda vital

Do : TD=120/80 Setelah mmHg,

dilakuka

N=84x/menit,

n

S=36,6° PR=18x/menit

C, tindakan diharapk an petugas kesehata n mendapa tkan data yang akurat dari tandatanda vital.

tes

4. Berkolaborasi

Ds

:

setelah Setelah

dalam pemberian

diberikan injeksi dilakuka

terapi obat

analgesik

antibiotik,

mengatakan nyeri tindakan

analgesik

berkurang

ketorolac 30 mg,

sebelumnya

ranitidine 25 mg,

Do

cefazolin 1000

melaporkan

klien n

dari diharapk

:klien klien

mg, cernevit 1000 penurunan mg

an nyeri

berkuran skala g.

nyeri.

Ekspresi

wajah

tampak

tenang dan tidak kesakitan setelah diberi terapi obat 10

1.

1. Monitor lokasi

Ds

:

klien Setelah

Februari

dan

mengatakan rasa dilakuka

2018

kecenderungan

nyeri yang timbul n

adanya nyeri dan

sudah berkurang tindakab

ketidaknyamanan

dari sebelumnya

selama

P = luka post diharapk

pergerakan/aktivit operasi as

n

ORIF an nyeri

Cruris

yang

Q = seperti di dirasaka tusuk-tusuk

n

klien

R = kaki kanan selama pada

luka

operasi

post sakit ORIF berangsu

cruris

r-angsur

S = skala 2

menghila

T

=

digerakkan

apabila ng.

Do

:

ekspresi

wajah

tampak

tenang dan ceria

2. Mengajarkan dan

Ds

:

klien Setelah

melakukan ROM

mengatakan akan dilakuka

aktif (melatih

belajar

berlatih n

cara berjalan

berjalan

dengan tindakan

dengan

kruk

menggunakan

Do

kruk dengan

kooperatif

dan dapat

pelan

berhati-hati

saat terbiasa

diharapk :

tampak an klien

melakukan latihan belajar berjalan

berjalan

menggunakan

dengan

kruk

menggun akan kruk tanpa bantuan orang lain

3. Mengkaji

Ds

:

klien Setelah

kemampuan klien

mengatakan

dalam bergerak

sudah

mulai n

melakukan aktivitas

dilakuka

tindakan secara diharpka

mandiri meskipun n masih

klien

kesulitan lebih

tetapi klien tetap mandiri berusaha

untuk

Do

:

skor beraktivi

mobilitas

1 tas.

(memerlukan penggunaan alat) skala

kekuatan

otot

2.

1. Monitor penilaian

Ds

:

klien Setelah

sirkulasi perifer

mengatakan

dilakuka

secara

sudah

komprehensif

merasakan

tindakan

kesemutan

diharapk

tidak n

Do : kaki kanan an bagian

rasa

distal kesemuta

masih

terlihat n

pucat,

oedema kaki

pada

sudah berkurang klien dari

sebelumnya menghila

dan

suhu

kulit ng.

teraba hangat.

2. Melakukan

Ds

:

klien Setelah

perawatan luka

bersedia

dilakuka

post operasi

dilakukan

n

ORIF

perawatan luka

tindakan

Do : melakukan diharapk perawatan dengan an bekas memberikan NaCl luka dan

betadine, pada

diberikan sufratus kaki ditutup kasa steril klien dan

ditutup tetap

dengan

elastic terjaga

band luka tampak kebersih tidak rembes.

3. Mengukur tandatanda vital

annya.

Do : TD=120/70 Setelah mmHg,

dilakuka

N=86x/menit,

n

S=36,8° RR=20x/menit

C, tindakan diharapk an petugas kesehata n mendapa tkan data yang akurat dari pengukur an tandatanda vital.

Evaluasi Tgl / jam

No.dx

15

1.

paraf

S = Klien mengatakan dalam aktivitasnya masih

Desember

dibantu oleh ibunya dan timbul nyeri saat

2016

menggerakan kaki kannnya P = luka post op ORIF Cruris Q = seperti ditusuk-tusuk

R = kaki kanan luka post of ORIS Cruis S = skala 4 T = apabila digerakan O = skor moblitas 2 (klien memerlukan bantuan dari orang lain) kekuatan otot 5255. Ekspresi wajah tampak menahan nyeri saat kaki kannya digerakan dank lien sangat berhati-hati saat menggerakan. Klien

tampak

berlatih

menggerakan

jari-jari

kakinya. Menggerakan dengan gerakan fleksiekstensi dan memutar pergelangan kakinya. A = masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P = lanjutkan intervensi. Kaji kemampuan klien dalam bergerak dan latihan mobilitas secara bertahap 2.

S = Klien mengatakan kakinya masih kesemutan karena terlalu lama tidak digerakan O = tampak pucat dan bengkak di daerah kaki kanan bagian distal. Terbalut elastic band. Luka tampak rembes Tanda-tanda vital : TD = 120/70 MmHg

S=

36,4֯c N = 84 x/menit

RR =

19 x/menit A = masalah ketidakefektifan perfusi jaringan belum teratasi P = lanjutkan intervensi

16

1.

S = Klien mengatakan dalam aktivitasnya masih

Desember

dibantu oleh ibunya dan rasa nyeri yang timbul saat

2016

menggerakan kaki kannnya sudah berkurang P = luka post op ORIF Cruris

Q = seperti ditusuk-tusuk R = kaki kanan luka post of ORIS Cruis S = skala 3 T = apabila digerakan O = skala kekuatan otot 5255. skor moblitas 2 (klien memerlukan bantuan dari orang lain). Ekspresi wajah masih sediki menahan nyeri saat kaki kannya digerakan dan klien sangat berhati-hati saat menggerakan. Klien tampak berlatih menekuk lutut,

mengangkat

mengayun-ayunkankan

kaki

semsmpunys,

kakinya

dengan

dan posisi

duduk A = masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P = lanjutkan intervensi dengan kaji kemampuan kllien dalam bergerak dan ajarkan klien latihan mobilitas secara bertahap. 2.

S = Klien mengatakan sudah jarang kesemutan karena sudah sering digerakkan. O = masih tampak pucat di daerah kaki kanan bagian distal. Oedema sedikit berkurang di tungkai kaki kanannya. Suhu kuliat teraba dingin di daerah distal kaki kanannya, luka sudah tidak rembes. Tanda-tanda vital : TD = 115/70 MmHg

S=

36,6֯c N = 80 x/menit

RR =

18 x/menit A = masalah ketidakefektifan perfusi jaringan belum teratasi P = lanjutkan intervensi 17 Desember

1.

S = Klien mengatakan sudah enak dan mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain tetapi

2016

masih dengan bantuan aktat saat berjalan. Nyeri yang dirasakan sudah berkurang dari sebelumnya. P = luka post op ORIF Cruris Q = seperti ditusuk-tusuk R = kaki kanan luka post of ORIS Cruis S = skala 2 T = apabila digerakan O = klien tampak berusah menyesuaikan/ belajar berjalan dengan kruk. skala kekuatan otot 5355. skor

moblitas

1

(membutuhkan

alat

dalam

aktivitasnya ) A = masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian P = lanjutkan intervensi dengan kaji kemampuan kllien dalam ambulasi dan mobilisasi 2.

S = Klien mengatakan sudah tidak merasakan O = masih tampak pucat. Oedema sedikit berkurang di tungkai kaki kanannya. Suhu kulit teraba hangat. Terbalut elastic band dan tidak rembes di daerah luka pos op. Tanda-tanda vital : TD = 120/80 MmHg

S=

36,6֯ N = 84 x/menit

RR =

20 x/menit A = masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian P = lanjutkan intervensi