Asa

Aspirina y Antitrombóticos en SICA

Coordinador Dr. López Vega Dr. Pérez Vega R2C Dr. Acuña R1C

Cascada coagulación

Plaquetas Colágena Leucocitos

Factor tisular LMWH UFH Factor Xa LMWH UFH

Plaquetas Tromboxano ADP ASPIRINA

vWF

Clopidogrel

Activador plaquetas Protrombina

Enlaces fibrinógeno

Trombina

Fibrinógeno Inhibidoreas directos trombina

LMWH

Inhibidor GP IIb/IIIa

Agregación plaquetaria

Fibrina

Trombo Degradación Plasmina fibrina

Trombolíticos

ASA Mecanismo de Acción: Acetilación Residuo de serina

Ac Araquidónico

Inhibición irreversible Tromboxano A2

Ciclo-Oxigenasa-1 Lionel H. Opie. Fármacos en Cardiología. McGrawHill, 6a Edición. 2005

ASPIRIN, HEPARIN OR BOTH TO TREAT ACUTE UNSTABLE ANGINA. NEJM 1988; 319:1105-1111

Estudios Iniciales con ASA

8 hrs post angor

479 pacientes

Seguimiento por 6 días

ASA 325 mg 3%

Heparina 1,000 UI

Combinad o1.6%

0.8% NEJM 1988; 319:1105-1111

Estudios Iniciales con ASA

ASA

Mortalidad en IAM 12%

Redujo 4050% la mortalidad

Combinado

Heparina NEJM 1988; 319:1105-1111

SECOND INTERNATIONAL STUDY OF INFARCT SURVIVAL ISIS-2 Lancet l988;2:349-360

ASA- TBL Segundo estudio internacional de sobrevida de IAM ISIs-2 Justificación: En el estado post-TBL el vaso recién perfundido es más susceptible a agregación plaquetaria Grupos 17,000 pacientes 24 Hospitales T.Ventana máx 24 hrs

1. 2. 3. 4.

STPK l.5 MU/1hr ASA 160mg/día Combinado Placebo Lancet l988;2:349-360

ASA- TBL Segundo estudio internacional de sobrevida de IAM ISI-2 Placebo Combinado Mortalidad A 35 días 11.8% A 2 años 12%

ASA

STPK

p

<0.00005

9.4% 20%

9.2% 18%

8.0% 17%

El tratamiento combinado ofrece una reducción del 42% en la mortalidad del IAM Lancet. l988; 2:349-360

ASA- TBL Segundo estudio internacional de sobrevida de IAM ISI-2  El máximo beneficio de STK-ASA se vió en las primeras 4 hrs; mortalidad placebo 13% vs combinado 6.4% p <0.00005 (NNT 15)  Evitaría 25 muertes y l5 ReIAM por cada 1000 pacientes  El sangrado: Menor Combinado 3.9% Placebo 0.8%

Mayor

Combinado 0.6% Placebo 0.3%

Lancet. l988; 2:349-360

CANADIAN-AMERICAN TICLOPIDINE STUDY. Lancet. 1989; 1:1215-1220

Ticlopidina Estudio Canadinse-Americano de Ticlopidina CATS Inhibe de forma irreversible la transformación del receptor IIb-IIIa

Evita la interacción adherencia entre plaqueta y fibrinógeno

1,072 pcs  Diarrea 22%  Sangrado 15%  Anemia 6.3%  Neutropenia 2.4%  Hepatotoxicidad 4 %

Lancet. l989; 1:1215-1220

FINAL REPORT OF THE ASPIRIN COMPONENT OF THE ONGOING. N Engl J Med 1989; 321:129-135

ASA en Hospitalizados Profilaxis cardiovascular: Mortalidad Pacientes sin antecedentes cardiovasculares

P 0.02

% S/ingesta previa de ASA

32%

C/ingesta previa de ASA 7días

S/ASA

C/ASA

N Engl J Med 1989; 321:129135

A COMPARISN OF TOW DOSES OF ASPIRIN (30 mg VS 238 mg). N Engl J Med 1991;325:1261-6

Dosis efectiva de ASA FENÓMENO DE RESISTENCIA A ASA  Clínicamente el 20% de los pacientes no se verán beneficiados con el uso de ASA  Por estudios bioquímicos se ha podido identificar en 20% de los pacientes c/ASA, metabolitos de TxA2  Dosis hasta de 30-50 mg/día han demostrado efectividad “TIA”

N Engl J Med 1991;325:1261-6

IMPACT OF ASPIRIN ON PRESENTATION AND HOSPITAL OUTCOMES IN PATIENTS WHIT ACUTE CORONARY SYNDROMES. (GRACE) Am J Cardiol 2002;90:1056-1061

ASA en Hospitalizados Registro Global de Síndromes Coronarios Agudos 94 Hospitales GRACE 14 Paises (n/Mx) 11,388 pcs Jul 99-Jun 00 Pacientes c/ingesta previa de ASA -Riesgo de fallecer:

¿ Profilaxis ?

s/ASA

c/ASA

5.3%

2.8%

Am J Cardiol 2002;90:1056-1061

ASPIRIN DOSE AND SIX-MONTH OUTCOME AFTER AN ACUTE CORONARY SYNDROME JACC 2004;43:972-978

Dosis efectiva de ASA GUSTO IIb

PURSUIT

IAM c/s ST

2,000 pcs

A. inestable

Evolución a 6 meses ASA <150mg

TBL HBPM, IIb-IIIa

ASA >150mg JACC 2004; 43:972-978

Dosis efectiva de ASA No hubo diferencias significativas en el riesgo a MUERTE, IAM, EVC

JACC 2004; 43:972-978

Sulfinpirazona • Inhibicion reversible y competitiva la ciclo-oxigensa • Requiere multiples tomas: c/8hrs •FDA: Unica indicacion: Artritis gotosa Hay un reporte de 800mg/día donde redujo la incidencia de Tromboembolia pumonar Potencializa: -Warfarina - Insulina - Sulfonilureas

Lionel H. Opie. Farmacos en Cardiologia. McGrawHill, 6a Edidicon. 2005

THE CLOPIDOGREL IN UNESTABLE ANGINA TO PREVENT RECURRENT EVENTS TRIAL INVESTIGATORS. (CURE)

N Engl J Med 2001;3245:494-502

ASA - Clopidogrel Muerte, IAM, EVC 11.4%

ICC, Isquemia , RVM 18%

9.3%

P< 0.001

16%

P 0.003

N Engl J Med 2001;3245:494502

N Engl J Med 2001; 3245:494-502

ASA - Clopidogrel

N Engl J Med 2001; 3245:494-502

Clopidogrel Riesgo de Sangrado Clopidogrel vs Placebo 3.7% vs 2.7% Sangrado mortal

p 0.00l

2.2% vs 1.8

Riego de requerir transfusión

l/1,000 pacientes a 6 meses

Yusuf, Wittes, Friedman. Overview of results of randomized clinical trials in eart disease. JAMA. 1988; 260:2259-63

Long-Term Cost-Effectiveness of Clopidogrel given for up to one Year in Patiens With Acute Coronary Syndrome Without STSegment Elevation. J Am Coll Cardiol 2005;45

Clopidogrel CostoBeneficio

Objetivo: Evaluar costo-beneficio de Clopidogrel por 9 meses 12,500 pcs

CURE

Dic 98-Sept 00 28 Países

ASA 325mg

Clopidogrel

Placebo

1 año

300mg-75mg/dia J Am Coll Cardiol 2005; 45

Clopidogrel

Beneficio:

CostoBeneficio Placebo

Clopidogrel

Riesgo de muerte

10%

9.3%

Riesgo de IAM

6.7%

5.2%

Riesgo de EVC

1.2%

1.4%

Riesgo de Sangrado

0.9%

1.5%

J Am Coll Cardiol 2005; 45

Clopidogrel CostoBeneficio Costo: Reducción de costos c/Clopidogrel: $4,900-$6,000 dll/año

J Am Coll Cardiol 2005; 45

Clopidogrel CostoBeneficio Limitaciones del estudio:  Diferencias económicas en la atención de distintos países  Costos de hemorragia muy discrepantes  No toma en cuenta rehabilitación  Considera a todos los pacientes económicamente productivos  No toma en cuenta las diferencias raciales y étnicas J Am Coll Cardiol 2005; 45

CONCLUSIONES

Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation (CURE)

N Engl J Med 2001;345:494-502

12,562 pacientes (SCA SEST) dentro de las 24 hrs después de iniciado los síntomas

6259 Clopidogrel 300 mg inmediatamente , seguidos de 75 mg diarios + aspirina

6303 placebo + aspirina

N Engl J Med 2001;345:494-502

Resultado primario de: muerte , IAM o EVC durante 12 meses estudio N Engl J Med 2001;345:494-502

Resultado primario de: muerte , IAM o EVC durante los 30 primeros días. Demostró efecto N Engl J Med 2001;345:494-502

Impact of aspirin on presentation and Hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes The global registry of acute coronary (GRACE)

Am J Cardiol 2002;90:1056-1061

Conclusiones GRACE: •

•

Pacientes EAC + previo ASA, fué menos probable que presentaran IAM CEST ó de muerte durante su hospitalización, comparado con los que no tomaban ASA previamente Pacientes sin EAC + previo ASA, tuvieron menor riesgo de desarrollar IAM CEST

Am J Cardiol 2002;90:1056-1061

Conclusiones GRACE: 3. Estos resultados demuestran que pacientes EAC que se presentan con SCA, a pesar de previo uso ASA, tienen una presentación clínica menos severa, pocas complicaciones en el hospital y bajos rangos de muerte en el hospital, comparado con los pacientes que no tomaban ASA previamente.

Am J Cardiol 2002;90:1056-1061

Aspirin dose and six-month outcome after an acute coronary syndrome

J Am Coll Cardiol 2004;43:972-8

RESULTADOS

J Am Coll Cardiol 2004;43:972-8

Conclusiones: No hubo diferencia en el riesgo de muerte, IAM o EVC con dosis de aspirina < 150 mg ó > 150 mg

J Am Coll Cardiol 2004;43:972-8

Task Force

Tratamiento farmacológico del IAM no complicado Antiagregantes plaquetarios Recomendaciones Clase I. Aspirina con dosis diaria de 75 a 325 mg ISIS-2 evalúa el uso de aspirina, disminuye la mortalidad, el reinfarto y el EVC a los 35 días, en los pacientes con IAM aun si no recibieron trombolítico

Félix Hoffmann (1868-1948)

- Hipócrates recomendaba mascar corteza de Sauce - c/seg se consumen 2,500 tbs - 350 billones desde 1897 -Medicamento en la NASA