Artrosis Profesor

Sección de Reumatología Dr. LF Linares

ARTROSIS CONCEPTO La artrosis es una enfermedad degenerativa del cartílago hialino articular, de curso lento pero progresivo y cuya clínica se caracteriza por dolor articular, rigidez y limitación del movimiento articular. Puede afectar cualquier articulación aunque es más frecuente en las pequeñas articulaciones de la columna vertebral, rodillas, manos (articulaciones interfalángicas distales y base del pulgar) y caderas. Las manifestaciones clínicas son variables y es frecuente que no exista una buena correlación entre las manifestaciones clínicas y radiológicas (alrededor de un 90% de los mayores de 40 años presentan alteraciones radiográficas mientras que solo un 30% tienen síntomas) . CLASIFICACIÓN. La artrosis puede ser idiopática (primaria) o secundaria, según exista o no un factor local o sistémico identificable. Son numerosas las causas que favorecen la degeneración del cartílago y el desarrollo de una artrosis secundaria, entre ellas: Traumatismo, postinfecciosa, condrodisplasias, enfermedades endocrinas o metabólicas y artropatías inflamatorias evolucionadas. EPIDEMIOLOGIA Es la afección articular de mayor prevalencia en la edad adulta, lo que supone que sea la causa más frecuente de consulta reumatológica y la segunda causa de invalidez después del infarto de miocardio. La prevalencia depende de la localización y número de articulaciones que se estudien y de que se empleen criterios clínicos o radiológicos. Hasta los 35 años la artrosis es poco frecuente, pero su prevalencia aumenta con la edad. En los países occidentales más de la mitad de las personas mayores de 65 años presentan alteraciones radiográficas características de artrosis, y supera al 80% en los pacientes con más de 75 años. La incidencia por sexos es similar, en mujeres es más frecuente la afectación de rodillas y de interfalángicas y en el hombre las caderas y metacarpofalángicas. En ambos sexos la localización más frecuente de artrosis es en la columna vertebral. FACTORES DE RIESGO Es importante señalar que menos de la mitad de los pacientes que presentan alteraciones radiográficas de artrosis tienen síntomas. Por tanto hay que diferenciar entre los factores de riesgo de dolor e incapacidad funcional y los factores de riesgo causantes de las lesiones patológicas visualizadas en las radiografías. Existen varios factores de riesgo Edad: Es el factor de riesgo más importante. La frecuencia de artrosis y la gravedad de la misma aumentan con la edad, aunque esta correlación no es lineal y el incremento es exponencial a partir de los 50 años. Obesidad: Diversos estudios epidemiológicos y clínicos demuestran que la obesidad es un factor de riesgo para la artrosis de rodilla y en menor grado para otras articulaciones. El exceso de peso

en un adulto joven asintomático duplica el riesgo de padecer artrosis en los varones y lo triplica en las mujeres. Es importante animar a las personas obesas a que adelgacen, ya que si aún no han desarrollado artrosis pueden reducir notablemente el riesgo a contraerla (la pérdida de solo 5 Kg supone una reducción del 50% de las probabilidades de padecer artrosis de rodilla sintomática). Traumatismo y estrés reiterativo: Las fracturas y lesiones óseas que provocan una pérdida del alineamiento articular o de las estructuras de amortiguación (Ej: meniscectomía) incrementan el riesgo de artrosis. Por otra parte la degeneración articular también se asocia al uso reiterativo de una o más articulaciones en algunas profesiones o deportes (artrosis de codo en operarios con martillos neumáticos, gonartrosis en futbolistas, artrosis de hombros en jugadores de balonmano, etc...). Factores genéticos: La artrosis primaria generalizada, manifestada por artrosis de interfalángicas distales (nódulos de Heberden) y cambios degenerativos en otras articulaciones tiene un claro componente hereditario de tipo poligénico que muestra mayor predilección por las mujeres. Así, la hermana de una paciente nódulos de Heberden tiene el triple de posibilidades de presentarlos, que la hermana de una mujer sin artrosis. Algunas formas de artrosis familiar están relacionadas con diversas mutaciones en los genes que codifican los componentes estructurales y funcionales del cartílago articular, especialmente con el gen COL2A1 que codifica la síntesis de colágeno tipo II, que es el más abundante en el cartílago articular. ETIOPATOGENIA Los estudios anatomoclínicos demuestran que la degeneración del cartílago, se produce de forma gradual y se puede dividir en dos fases: FASE PRECLINICA (reversible). Se produce un engrosamiento y tumefacción del cartílago debido a un aumento del contenido de agua en la matriz. Este cambio se debe a la rotura de las fibras de colágeno, que permiten el desanclaje y liberación de los proteoglicanos y favorece el aumento de agua retenida en su interior. Estas alteraciones producen una activación y división de los condrocitos, que en condiciones normales están en estado quiescente, en un intento de reparar la lesión. Sin embargo los nuevos productos sintetizados, son cuantitativa y cualitativamente diferentes a los de la matriz cartilaginosa normal (aumento de condroitin sulfato 4 y disminución del keratansulfato) y son más propensos a la destrucción por los enzimas proteolíticos como proteinasas y colagenasas. Esta fase preclínica puede durar años o décadas. FASE LESIONAL (irreversible). Si el estrés mecánico sobre la articulación continua, termina por superar a los cambios reparativos y comienza la destrucción de zonas amplias del cartílago. Los condrocitos se necrosan, la concentración de proteoglicanos disminuye y se produce un reblandecimiento y adelgazamiento del cartílago. Al perderse la integridad del cartílago aparecen hendiduras verticales (fibrilación), que van aumentando en tamaño y profundidad, y permiten observar zonas desprovistas de cartílago con el hueso subyacente al descubierto. En un último intento reparador se produce engrosamiento del hueso subcondral y aparecen brotes conjuntivos procedentes de la médula ósea que se transforman en hueso y forman los osteofito. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos y síntomas de la artrosis están localizados en las articulaciones afecta, siendo característico la ausencia de manifestaciones sistémicas (fiebre, cuadro constitucional,..). En ocasiones existe una gran discrepancia entre la sintomatología y las alteraciones radiográficas observadas. El síntoma más frecuente es el DOLOR que tiene un ritmo mecánico (se produce después de utilizar la articulación y se alivia con el reposo). En fases avanzadas el dolor también aparece por un movimiento mínimo o incluso en reposo y en fases muy evolucionadas, es frecuente el dolor nocturno. El cartílago no tiene inervación y es insensible al dolor, por lo que este proviene de otras estructuras intra y periarticulares. Otros síntomas son: la RIGIDEZ ARTICULAR, que se produce tras un periodo de inmovilización prolongado y no suele sobrepasar los 15 minutos. La IMPOTENCIA FUNCIONAL (consecuencia del dolor, de la inestabilidad y de la limitación articular) es otro síntoma importante y depende de la gravedad y localización de la articulación lesionada. A la exploración se objetiva dolor a la movilización pasiva y activa, crepitación y crujidos al mover la articulación, limitación del arco de movimiento y deformidad articular. La atrofia muscular periarticular por desuso es un síntoma habitual y la debilidad muscular resultante puede contribuir a la incapacidad. En ocasiones existen brotes inflamatorios (bien por la propia artrosis o tras traumatismos u otras enfermedades asociadas), causante de hipertrofia sinovial y a veces de derrame articular. Mano. Los nódulos de Heberden son osteofito formados en la cara dorsolateral y medial de las articulaciones interfalángicas distales (IFD). Producen una deformidad "en porra" con desviación lateral o en flexión de la falange distal. En la mayoría de los casos, los nódulos de Heberden se desarrollan lentamente durante meses o años y pueden ser dolorosos al inicio. La formación de quistes gelatinosos puede preceder a la aparición del nódulo. Pese a las alteraciones estéticas producidas por los nódulos, no ocasionan pérdida de la destreza manual. Cuando estas alteraciones se localizan en las articulaciones interfalángicas proximales (IFP), se denominan nódulos de Bouchard. La afectación de la articulación trapeziometacarpiana (rizartrosis), genera dolor en la base del primer metacarpiano, puede ocasionar dificultad para realizar los movimientos de pinza y da un aspecto cuadrangular a la mano. La artrosis primaria de las articulaciones metacarpofalángicas o de los carpos es rara y cuando se observa obliga a descartar otras enfermedades. Rodilla. La artrosis de rodilla (gonartrosis), es más frecuente en mujeres. Suele ser secundaria a alteraciones del eje femoral tanto en el plano frontal (genu varo o valgo) como en el sagital (genu recurvatum o flexum). El dolor suele ser progresivo, se intensifica al dar los primeros pasos, con la deambulación prolongada y al subir o sobre todo bajar escaleras. La CONDROMALACIA ROTULIANA es mas frecuente en mujeres jóvenes, ocasiona un dolor localizado alrededor de la rótula, que aumenta en actividades como subir cuestas o escaleras. Se caracteriza por reblandecimiento y degeneración del cartílago rotuliano a consecuencia de microtraumatismos repetidos o alteraciones del movimiento rotuliano. Cadera. La artrosis de la cadera (coxartrosis), en el 80% de los casos, suele ser secundaria a trastornos congénitos o anomalías del desarrollo óseo (displasias, epifisiolisis, necrosis ósea....) y es más frecuente en los varones. Suele producir dolor de inicio insidioso que evoluciona en

ocasiones en cojera. El dolor se localiza en la ingle o en la cara interna del muslo, aunque en ocasiones puede ser referido y notarlo el paciente en la nalga, muslo o rodilla. La exploración física muestra pérdida del movimiento de la cadera, que al principio es más marcada en la rotación interna y en la extensión. Pie. La artrosis de la primera articulación metatarsofalángica (hallux rigidus) empeora con el uso de calzado apretado. Es posible palpar irregularidades en el contorno articular. El dolor es frecuente sobre todo si la bolsa situada en la cara medial de la articulación está inflamada. Columna vertebral. La artrosis de la columna vertebral de debe a la afectación de los discos vertebrales, cuerpos vertebrales o articulaciones interapofisarias posteriores. La artrosis del segmento anterior recibe el nombre de espondilosis, mientras que la artrosis de las articulaciones interapofisarias posteriores se denomina espondiloartrosis. a) Columna cervical. Los fenómenos degenerativos y la formación de osteofito en sus márgenes son mas intensas en los espacios C4-C5 y C5-C6 al ser las zonas que soportan mayor presión cervical. Los osteofito anteriores pueden llegar a tener un tamaño considerable e incluso formar puentes que se denominan sindesmofitos. Pese a que pueden tener un gran tamaño, solo producen síntomas leves, en ocasiones la formación de sindesmofitos ocasiona una disminución de la movilidad cervical y excepcionalmente una disfagia mecánica. Por el contrario, los osteofito posteriores, suelen ser más sintomáticos al favorecer la estenosis del canal raquídeo. La degeneración discal también favorece la aparición de alteraciones artrósicas en las apófisis unciformes (Uncoartrosis) también denominadas articulaciones de Luschka, estas apófisis forman la pared anterior y superior de los agujeros de conjunción y la formación de osteofito marginales puede producir la estenosis y compresión del compromiso de las raíces a la salida del agujero de conjunción. Los cambios artrósicos tanto del segmento anterior como del posterior son causa de dolores cervicales. Suele ser de inicio paulatino y de intensidad moderada, exacerbado por la posición erecta de la cabeza, las posturas forzadas de trabajo y posturas que aumenten la presión de las estructuras lesionadas. Los movimientos del cuello disminuyen de amplitud paulatinamente y el paciente además de dolor y de rigidez vertebral pude notar sensación de crepitación al deslizarse las superficies articulares entre sí. b) Columna lumbar. La artrosis es mas manifiesta en los espacios L3-L4-L5. Los síntomas son dolor lumbar ( a veces irradiado hasta nalga y muslo), rigidez y contractura de los músculos paralumbares. A veces puede existir compresión de las raíces nerviosas contiguas o de la médula espinal que pueden causar déficit neurológicos diversos. La estenosis vertebral, observada generalmente en la columna lumbar, es el resultado de la presencia de osteofito degenerativos, hernia discal, hipertrofia ligamentosa y espondilolistesis. Causa dolor irradiado a las extremidades inferiores, que puede ser constante o intermitente y se caracteriza por empeorar con el ejercicio, simulando una claudicación intermitente Otras articulaciones. La artrosis primaria es infrecuente en articulaciones como los codos, hombros o interfalángicas de los dedos del pie. Cuando la artrosis afecta a articulaciones inusuales, deben tenerse en cuenta posibles factores ocupacionales o enfermedades metabólicas. VARIANTES DE ARTROSIS.

Clásicamente se han definido algunas variantes de la artrosis, aunque en la actualidad algunos de ellos tienden a desaparecer o incluirse como enfermedades distintas: a) Artrosis primaria generalizada. Se asocia con una clara predisposición genética, especialmente para las mujeres. Presentan afectación de 3 o mas grupos articulares entre los que suelen encontrarse: las IF distales y proximales de las manos, la articulación trapeziometacarpiana, rodillas, caderas y articulaciones metatarsofalángicas. Las alteraciones radiológicas superan con frecuencia a los hallazgos clínicos, que son similares a los de la artrosis no hereditaria, aunque se diferencian en la precocidad, mayor número y gravedad de las articulaciones implicadas. b) Artrosis inflamatoria erosiva. Al igual que la anterior incluida clásicamente como un subgrupo de artrosis, en la actualidad se piensa que no es mas que una artrosis más agresiva y con mayor actividad inflamatoria. Afecta principalmente a las IF distales y aveces las proximales de las manos, las radiografías muestran erosiones óseas importantes. Cursa con dolor y. evoluciona en brotes inflamatorios intermitentes. c) Hiperostosis esquelética difusa (enfermedad de Forestier-Rotes Querol). No es una verdadera artrosis, aunque puede confundirse por presentar algunas alteraciones radiológicas similares Se caracteriza por una osificación de ciertos ligamentos, en especial del ligamento vertebral anterior y en menor grado en otras localizaciones: tendón rotuliano, crestas ilíacas, calcáneo, olecranon caderas... .Es característica la formación de grandes osteofito "en llama de bujía" y la formación de sindesmofitos entre cuatro o más vértebras contiguas. Se diferencia de la artrosis por no observarse pinzamiento discal ni afectación y de las articulaciones interapofisarias. HALLAZGOS DE LABORATORIO Y RADIOLÓGICOS En la artrosis no suelen existir alteraciones de los análisis de laboratorio. La velocidad de sedimentación globular (VSG) es normal en la mayoría de pacientes, pero puede estar ligeramente elevada en los casos de artrosis inflamatoria erosiva o generalizada. El análisis del líquido sinovial muestra un líquido sinovial de características NO inflamatorias, que se caracteriza por a) tener alta viscosidad y filancia, b) color amarillo pajizo y transparente y c) un recuento celular < 2000 células de predominio mononuclear. Pueden observarse detritus de cartílago articular. RADIOLOGÍA: No existe paralelismo entre la sintomatología y el grado de expresión radiológica (alrededor de un 90% de los mayores de 40 años presentan alteraciones radiográficas mientras que solo un 30% tienen síntomas). Las alteraciones más características son: -PINZAMIENTO ARTICULAR (por pérdida de cartílago). El cartílago no se puede ver en las radiografías, salvo que exista calcificación (condrocalcinosis) o fenómeno de vacío. Por lo que la disminución del grosor se aprecia en las radiografías por un pinza miento articular. -ESCLEROSIS DEL HUESO SUBCONDRAL -GEODAS SUBCONDRALES -OSTEOFITO -AUSENCIA DE OSTEOPOROSIS Y EROSIONES SUBCONDRALES

TRATAMIENTO Precisa de una combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas. El tratamiento debe individualizarse en función de los siguientes factores: - Existencia de factores de riesgo (obesidad, factores mecánicos predisponentes, actividad física) - Factores de riesgo generales (edad, comorbilidad, polifarmacia) - Grado de intensidad del dolor - Existencia de tipo de discapacidad, - Presencia de signos inflamatorios - Localización y extensión del daño estructural. a) Terapia física. Evitar el uso excesivo de las articulaciones lesionadas es una medida importante, sobre todo en el caso de articulaciones que soportan el peso. La presión que soportan las extremidades inferiores cuando andamos se triplica o cuadriplica al trasladar el peso de una pierna a otra. El uso de un bastón, en casos indicados, ayuda a proteger la articulación. La pérdida de peso es aconsejable, especialmente en los pacientes con obesidad importante. La aplicación de calor o baños templados puede aliviar el dolor. La rehabilitación (fisioterapia, termoterapia) alivia el dolor y la contractura muscular y mantiene y recupera el rango de movimiento articular. b) Terapia farmacológica. Los analgésicos como el paracetamol, administrados de forma regular deben ser el primer fármaco en utilizar en el tratamiento del dolor artrósico y mantenerlo si se confirma su eficacia. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), están indicados en caso de brotes inflamatorios o en pacientes que se controlan mal con paracetamol. En los pacientes con un riego aumentado de efectos secundarios gastrointestinales se deben asociar al AINE gastroprotectores (Inhibidores de la bomba de protones, misoprostol) o elegir AINE inhibidores selectivos de la COX-2 . Los analgésicos opiodes con o sin paracetamol están indicados cuando los AINE incluidos los COX-2 son ineficaces, están contraindicados o son mal tolerados La terapia oral o parenteral con corticosteroides no está indicada en el tratamiento habitual de la artrosis. No obstante, las infiltraciones intraarticulares de corticoesteroides pueden ser beneficiosas en el tratamiento de brotes articulares agudos si se utilizan con precaución. Las inyecciones han de ser poco frecuentes, especialmente en las articulaciones que soportan peso. Las inyecciones pericapsulares y ligamentosas (aplicadas fuera de la articulación) pueden ser útiles y presentan menos riesgos. En la actualidad han aparecido un grupo heterogéneo de fármacos denominados "condroprotectores" o SYSADOA (Symptomatic slow-acting drugs for OsteoArthritis) cuya acción es retardar la degradación del cartílago o estimular su síntesis. Entre estos fármacos se encuentran las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico, y la administración por diferentes vías de sulfato de glucosamina, condroitin sulfato, diacereina y S-adenosil-Lmetionina que han demostrado su efecto beneficioso en ensayos experimentales y humanos, aunque son precisos más estudios controlados y con un seguimiento a largo plazo para poder confirmar su eficacia y toxicidad potencial. c) Cirugía. La cirugia tiene su principal indicación en los casos con dolor refractario y discapacidad y que existen alteraciones radiológicas de artrosis. Los procedimientos de cirugía ortopédica empleados en el tratamiento de la artrosis son artroplastia, osteotomía, artrodesis y sustitución protésica total o parcial.